Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Vũ Trí Thanh*, Nguyễn Hoàng Định*, Nguyễn Anh Dũng** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) đã trở thành phương pháp chuẩn hóa trong điều trị bệnh mạch vành. Thời gian thông suốt của cầu nối rất quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Mục tiêu: (1) Xác định kết quả nghiên cứu: tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ thông nối của mảnh ghép và tỷ lệ tử vong trung hạn. (2) Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y và nhóm nối với động mạch chủ. (3) Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu xa của mảnh ghép động mạch quay vào nhánh của động mạch vành trái và nhóm nối vào động mạch vành phải. Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca, được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2010. Kết quả: Có 147 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó Nam giới chiếm tỉ lệ 74,83%. Độ tuổi trung bình 63± 10,02 tuổi. Có 72,8% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp; 40,1% từng bị nhồi máu cơ tim; 29,9% mắc đái tháo đường; 35,4% có rối loạn chuyển hóa lipid; 12,9% có tiền sử bệnh động mạch ngoại vi; 4,8% bị suy thận; 4,1% từng bị tai biến mạch máu não và 49,7% bệnh nhân có hút thuốc lá. Đánh giá trước mổ, 40,1% bị nhồi máu cơ tim, 90,5% có đau thắt ngực, 1,4% bị choáng tim, 5,4% bị rối loạn nhịp tim. Phân độ CCS II là 72,8%, CCS III là 12,3%. Phân độ NYHA II là 72,5%, NYHA III là 16,3%. 147 bệnh nhân đều được sử dụng mảnh ghép động mạch quay với 160 cầu nối được thực hiện, trong đó, ĐM quay nối với các nhánh thuộc động mạch vành trái 128 trường hợp chiếm 87,07% và nối với các nhánh thuộc động mạch vành phải 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,93%. Biến chứng sau mổ: Chảy máu 2,04%; Không có TH nào bị nhồi máu cơ tim hay tắc cầu nối sớm sau mổ; Nhiễm trùng vết mổ 7,48%; Viêm phổi 13,61%; Nhiễm trùng huyết 4,08%; Suy thận 2,72%. Không có trường hợp nào bị tử vong sớm trong thời gian 30 ngày sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 4,6 ± 0,4 năm (từ 3,7 đến 6,7 năm); tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Kết luận: Sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV cho kết quả và tỷ lệ thông nối tốt. Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an toàn và hiệu quả. Có thể linh động sử dụng ĐMNT phải hoặc ĐM quay như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược sử dụng toàn cầu nối động mạch trong PTBCĐMV. Từ khóa: động mạch quay, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT RESEARCH USE OF RADIAL ARTERY GRAFT IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Vu Tri Thanh, Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 138 ‐ 147 * Bộ môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch, khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Vũ Trí Thanh ĐT: 0913747348 Email: [email protected] Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Background – Objectives: CABG has become standard treatment for CAD. The patency rates is very important to evaluate the surgical results. The radial artery in CABG was introduced by Carpentier in 1971 and widely applied more and more in the world. Aims of Study: Evaluate the results of perioperative complications, recurrent angina pectoris and coronary artery stenosis rate and mid‐term mortality. Compare the results of proximal anastomosis of the radial artery to the side of the internal thoracic artery or the aorta. Compare the results of distal anastomosis of the radial artery to left coronary arteries or right coronary artery. Methods: Prospective study of describing case series. Researched from January 2007 to December 2010, in University Medical Center of Ho Chi Minh City and Tam Duc Heart Institute. Results: 147 patients were operated (74.83% Males). The average age was 63±10.02 years old. Postoperative complications: bleeding 2.04%, wound infection: 7.48%, pneumonia: 13.61%, septicaemia: 4.08%, renal failure: 2.72%. No postoperative myocardial infarction and early mortality attributable to radial artery bypass was observed. About the history, there are 72.8% hypertension; 40.1% previous myocardial infarction; 29.9% Diabetes; 35.4% hyperlipidemia; 12.9% peripheral vascular disease; 4.8% chronic kidney failure; 4.1% cerebral vascular accident and 49.7% smoking history. Preoperative evaluation, 40.1% patients had acute myocardial infarction, 90.5% stable angina, 5.4% arrhymia, 1.4% cardiogenic shock. CCS II 72.8%, CCS III 12.3%. NYHA II 72.5%, NYHA III 16.3%. The radial artery was used in 147 pts with 160 grafts. The distal anastomoses of the RA grafts to the LCX or the diagonal artery of left coronary artery and the RCA are 87.07% and 12.93%, respectively. Median follow‐up was 4.6 ± 0.4 years, recurrent angina pectoris rate 9.86%; patency rate of left ITA and RITA, radial artery and safen vein graft is 98.77%, 92.85 and 82.5% respectively; mid‐term mortality ratio is 4.76%. Conclusions: The results of present study were satisfactory with acceptable morbidity and mortality. The RA should preferably be harvested as a pedicle graft and should be used to bypass critically stenosed (≥ 70%) coronary artery or arteries. The prophylaxis against spasm of RA graft by the non‐touch technique for radial artery harvesting and using of calcium channel blocker resulted in excellent quality of our harvested conduits. The use of radial artery bypass is safety and efficacy, contribute to increasing the chance of total arterial revascularization and to decreasing the occurrence of remote cardiac events or cardiac deaths. Keywords: radial artery, coronary artery bypass graft MỞ ĐẦU đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một bệnh nhân tương tự. Năm 1981, Christophe trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện đến lịch sử y học. Thời gian thông suốt của cầu một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân. Một nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc dụng trong lúc mổ lấy động mạch quay và sử vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch mổ. Kết quả lâm sàng và chụp động mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối. Sử vành sớm sau mổ cho thấy kết quả rất tốt, với dụng động mạch quay để làm cầu nối động tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu năm. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho tiên vào năm 1971. Năm 1975, Curtis và các kết quả tương tự. Ở nước ta, phẫu thuật bắc đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối cầu động mạch vành được triển khai lần đầu động mạch quay. Tỷ lệ thất bại này cao hơn tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt 140 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Đức, Hà Nội, năm 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy mg hàng ngày bắt đầu trong vòng 1 ngày sau và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí mổ và tiếp tục vô hạn định. Nifedipine bằng Minh. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước đường uống đã được bắt đầu ngày đầu tiên và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh sau mổ và tiếp tục trong thời gian sau mổ. Đối ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu với bệnh nhân không dung nạp Nifedipine, có động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây thể thay thế bằng Diltiazem hoặc Amlodipi. đều cho rằng động mạch quay là một mảnh Điện tâm đồ liên tiếp được thực hiện trước mổ ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này trong và ngày 1 và 5 sau mổ. phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều Kỹ thuật mổ ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn Kỹ thuật phẫu tích động mạch quay còn tranh luận, vì vậy chúng tôi tiến hành Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng và bàn tay để nghiên cứu đề tài này. ngửa. Rạch da ở giữa mặt trước cẳng tay dọc theo đường đi của động mạch quay. Khi phẫu MỤC TIÊU tích động mạch, không cặp nhíp hay kéo căng 1. Xác định kết quả nghiên cứu: tỷ lệ biến động mạch quá mức, không cặp clip lên thành chứng trong và sau mổ, tỷ lệ đau ngực tái phát, mạch để tránh gây tổn thương không hồi phục. tỷ lệ thông nối của mảnh ghép và tỷ lệ tử vong Tránh đốt các nhánh gần clip vì sẽ làm bỏng trung hạn. động mạch. Cần cắt các nhánh bằng kéo hay đốt 2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần xa các clip. Bơm xịt Papaverin lên cuống mạch của mảnh ghép động mạch quay với động mạch và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy ngực trong trái kiểu Y và nhóm nối với động của cuống mạch. Nếu máu đầu xa không chảy, mạch chủ. phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do 3. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu xa thiếu máu. của mảnh ghép động mạch quay vào nhánh của Kỹ thuật phẫu tích động mạch ngực trong động mạch vành trái và nhóm nối vào động Mở ngực đường dọc giữa xương ức. Dùng mạch vành phải. bộ banh ngực Couetil (Delacroix‐Chevalier) để ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nâng nửa bản xương ức bên trái, bộc lộ giường ĐMNT. Dùng gạc nhỏ đẩy tách màng phổi tạng Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. và mô liên kết lỏng lẻo. ĐMNT có thể được phẫu Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những tích cùng với tĩnh mạch và cân cơ thành một bệnh nhân hẹp ĐM vành được sử dụng ĐM cuống hay phẫu tích trần. quay bắc cầu ĐM vành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Kỹ thuật phẫu tích tĩnh mạch hiển trong Đức từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010. Có tất cả Chọn bên chân không có giãn tĩnh mạch, 147 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Chúng không nhiễm trùng hay loét. Rạch da từ phía tôi đã loại trừ 18 bệnh nhân được mổ trước mắt cá trong theo đường đi của tĩnh PTBCĐMV nhưng không sử dụng mảnh ghép mạch hiển ở mặt trong cẳng chân qua mặt ĐM quay hoặc có kèm với phẫu thuật thay van trong gối lên đến đùi. Phẫu tích tĩnh mạch ĐMC. khỏi mô mỡ dưới da, cần nhẹ nhàng, không Sau mổ, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch được kéo hay làm căng tĩnh mạch để tránh gây Nitroglycerin 10‐10μg /kg/ phút trong 24 giờ tổn thương nứt nội mạc. Cột kẹp và cắt các đầu sau mổ. Các chất gây co mạch như nhánh bên. Tránh gây tổn thương cho thần Norepinephrine và Neosynephrine tránh sử kinh hiển gây dị cảm sau mổ. dụng. Bệnh nhân được cho uống Aspirin 81 Kỹ thuật PTBCĐMV có sử dụng máy tim phổi Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Mở ngực đường giữa xương ức. Thiết lập Độ A Thông hoàn toàn tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặt ống hút máu từ Độ B Hẹp dưới 50% cầu nối thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Nhiệt Độ O Tắc hoàn toàn cầu nối độ cơ thể có thể giữ ở 37oC hay hạ nhẹ xuống Xử lý dữ kiện o 32 C. Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung Các bộ câu hỏi sau khi đã được thu thập dịch liệt tim có máu. Khi tim ngưng đập, làm xong sẽ được kiểm tra lại tính đầy đủ và tính miệng nối xa giữa ĐMNT trái với nhánh phù hợp. Nhập dữ kiện bằng phần mềm xuống trước trái; làm miệng nối xa giữa ĐM Epidata 3.1. Phân tích dữ kiện bằng phần mềm quay với nhánh mũ hoặc các nhánh xuyên Stata 12.0. thuộc ĐM vành trái; làm miệng nối xa giữa tĩnh mạch hiển và các nhánh còn lại. Chọn vị Phân tích dữ kiện trí làm miệng nối gần trên gốc động mạch chủ Thống kê mô tả hay nối vào ĐMNT trái kiểu Y. Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến Chọn lựa mảnh ghép làm cầu nối số định tính. Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, động Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các mạch ngực trong trái được sử dụng tái tưới biến số định lượng. máu cho động mạch xuống trước trái cần được Thống kê phân tích xem xét ưu tiên hàng đầu. Cầu nối này được Xác định mối liên quan giữa biến độc lập và (15) xem là cầu nối tiêu chuẩn . Tĩnh mạch hiển biến phụ thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình dễ lấy, dễ ghép, nên có thể được sử dụng trong phương hoặc kiểm định Fisher chính xác nếu tỷ một số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có lệ các ô có vọng trị < 5 là quá 20%. nguy cơ phẫu thuật cao. Ở bệnh nhân trẻ dưới Mức độ kết hợp giữa biến phụ thuộc và biến 65 tuổi, thường sử dụng động mạch ngực độc lập được xác định bằng tỉ số tỷ lệ hiện mắc trong phải như là một mảnh ghép quan trọng PR với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). thứ 2, thường là cho nhánh mũ, và ĐM quay được sử dụng như 1 mảnh ghép bổ sung thứ 3. Kiểm soát các yếu tố gây nhiễu với phân tích Trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy phân tầng và hồi quy đa biến. cơ (tuổi > 65, béo phì, đái tháo đường, bệnh KẾT QUẢ ‐ BÀN LUẬN phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu trong phải ít được sử dụng hơn, và động mạch quay thường được sử dụng như là mảnh ghép Tuổi và giới chọn lựa thứ 2, đặc biệt là nối với nhánh mũ Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh hoặc nhánh động mạch vành xuống sau. nhân có tuổi trung bình là 63 ± 10,02 tuổi, trong Những mảnh ghép bổ sung bao gồm ĐM quay đó dưới 70 tuổi là 101 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ thứ 2 hoặc tĩnh mạch hiển. 68,7%, trên 70 tuổi là 46 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ Chụp mạch vành sau mổ 31,3%. Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu trong nước (0,24). Nam giới chiếm tỷ lệ Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (MSCT) 74,83%. Các nghiên cứu ở trong nước, Nam giới có cản quang hoặc chụp động mạch vành chọn chiếm tỷ lệ 67‐ 75,2% (0,24). Theo các nghiên cứu ở lọc sau mổ có khả năng đánh giá chính xác hẹp nước ngoài, nhận thấy bệnh mạch vành thường hoặc tắc nghẽn cầu nối mạch vành. Vì vậy, gặp ở nam giới hơn nữ giới (3, 31, 35). chúng tôi sử dụng một trong hai phương pháp này để đánh giá sự thông suốt của cầu nối. Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành Bảng 1: Đánh giá sự thông suốt của cầu nối (13) Triệu chứng lâm sàng thường gặp và cũng Độ thông suốt Tiêu chuẩn là những nguyên nhân làm cho người bệnh 142 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học đến bệnh viện là đau thắt ngực. Có 133 trường Có 84,3% bệnh nhân được phẫu thuật theo hợp có triệu chứng đau thắt ngực được ghi chương trình, số trường hợp phẫu thuật bán cấp nhận, chiếm tỷ lệ 90,5%. Phần lớn bệnh nhân chiếm 15%, trường hợp cấp cứu chỉ chiếm 0,7% có cơn đau thắt ngực ổn định (66,4%), tỷ lệ cơn (1 ca). 34% bệnh nhân được ghi nhận có nhồi đau thắt ngực không ổn định là 33,6%. Đa số máu cơ tim bán cấp; 28,6% đau thắt ngực không bệnh nhân (72,8%) có cơn đau thắt ngực độ II, ổn định/ NSTEMI; 6,8% hẹp khít thân chung, 2% biểu hiện đau thắt ngực độ I và III tương biểu hiện choáng tim, 0,7% thủng vách liên thất. đương nhau, chiếm 12,3%, cơn đau độ IV ít Kết quả khảo sát số cầu nối được sử dụng, tỷ lệ được ghi nhận hơn, 2,7% (theo Hiệp hội Tim bệnh nhân được bắc 2 cầu nối, 3 cầu nối lần lượt mạch Canada). Có 72,5% bệnh nhân suy tim là 58,5% và 34,7%; 49,7% bệnh nhân được phẫu độ II, 16,3% bệnh nhân có biểu hiện suy tim độ thuật bắc 1 cầu nối tĩnh mạch; 31,9% được bắc 2 III (theo Hiệp hội tim mạch New York). Tỷ lệ cầu nối tĩnh mạch. này cũng tương tự với các tác giả khác trong Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM nước(25,26). Các triệu chứng đi kèm được ghi quay trong PTBCĐMV nhận trong nghiên cứu này gồm rối loạn nhịp Nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân tim và choáng tim. Khảo sát về tiền sử, có (2,04%) cần được mổ lại do chảy máu, trong đó 72,8% có tăng huyết áp; 40,1% từng bị nhồi có 1 trường hợp chảy máu ở thành ngực bên trái, máu cơ tim; 29,9% mắc đái tháo đường; 35,4% nơi bóc tách ĐMNT trái và 2 trường hợp chảy có rối loạn chuyển hóa lipid; 12,9% có tiền sử máu xương ức; Có 1 trường hợp bị chảy máu ở bệnh động mạch ngoại vi; 4,8% bị suy thận; vết mổ cẳng chân cần được khâu lại 2 mũi cầm 4,1% từng bị tai biến mạch máu não. Theo các máu; Có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ ở tác giả, trong số các bệnh nội khoa kèm theo cẳng chân, nơi lấy tĩnh mạch hiển, chiếm tỷ lệ tăng huyết áp thường gặp nhất, kế đến là rối 1,36%; Có 2 trường hợp có biểu hiện rối loạn loạn lipid máu và đái tháo đường(0). nhận thức thoáng qua sau đó tự hồi phục, chiếm Đặc điểm về cận lâm sàng tỷ lệ 1,36%; Có 13 trường hợp bị xẹp phổi và Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành trên viêm phổi sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,84%; Có 4 các bệnh nhân có phẫu thuật cho thấy: trường hợp bị suy thận, chiếm tỷ lệ 2,72%, trong ‐ Về số nhánh ĐMV tổn thương: Có 83,7% đó 3 trường hợp điều trị nội khoa, và 1 trường bệnh nhân có 3 nhánh động mạch vành bị tổn hợp cần phải lọc thận. Không có trường hợp nào thương, 16,3% bệnh nhân có 2 nhánh động mạch bị tử vong, không có trường hợp nào bị nhồi bị tổn thương. Có 66,7% bệnh nhân có biểu hiện máu cơ tim trong thời gian 30 ngày sau mổ. So hẹp thân chung trên 50%, số trường hợp này gấp sánh với các tác giả khác (Bảng 2). đôi so với hẹp khít thân chung nặng trên 90%. Tỷ Bảng 2: Tỷ lệ tử vong sau PTBCĐMV lệ này cũng tương đồng với báo cáo của một số Tác giả Tỷ lệ tử vong sau tác giả, số nhánh ĐM vành bị tổn thương, hẹp > PTBCĐMV (%) (24) 50% hoặc tắc 3 ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đó là Nguyễn Hoàng Định 5,1 Hồ Huỳnh Quang Trí (0) 0,7 hẹp/tắc 2 ĐMV và hẹp > 50% thân chung trái(25). Dương Đức Hùng (12) 4,3 ‐ Phân suất tống máu thất trái: Trong nghiên Đỗ Kim Quế (1) 1,38 cứu của chúng tôi, 46,9% bệnh nhân có phân Nalysnyk L (23) 2,1 suất tống máu (EF) trên 60%; 39,5% có EF từ Wael H (34) 1,36 40%‐60%. Trong các báo cáo khác, 82‐ 88% bệnh Chúng tôi 0 nhân có phân suất tống máu trên 40%. Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật quay trong PTBCĐMV Nghiên cứu của chúng tôi, có 74 bệnh nhân Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 được chụp cắt lớp 64 lát cắt và 7 bệnh nhân được Kaplan-Meier survival estimate chụp thông tim can thiệp để khảo sát mạch 1.00 vành, kết quả chung tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM 0.75 quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Đây là kết quả rất khả quan về mảnh 0.50 ghép ĐMNT và ĐM quay. Khảo sát biến cố tử vong trung hạn, chúng tôi nhận thấy không có 0.25 sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở nam giới và nữ 0.00 giới (p>0,05). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ≥70 tuổi 0 20 40 60 analysis time chiếm 2,2%, cao hơn so với bệnh nhân dưới 70 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý Biểu đồ 1: Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống nghĩa thống kê, p>0,05. Tương tự như vậy, tình còn theo thời gian sau khi xuất viện tính bằng tháng trạng đau ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất Việc sử dụng thuốc ức chế canxi như khuyến tống máu, hoàn cảnh phẫu thuật ở bệnh nhân cáo của Fremes đóng vai trò rất quan trọng ngăn không có liên quan đến tử vong ở bệnh nhân, ngừa co thắt mạch. Một sự xuất hiện ngẫu nhiên p>0,05. vừa co thắt mảnh ghép và và hẹp đọan nối đầu Bảng 3: Kết quả tỉ lệ thông suốt của mảnh ghép ĐM xa 8% (24/320) được ghi nhận trong nghiên cứu quay của Fitzgibbon và cộng sự. Sarabu và Blanche đã Tác giả (TLTK) (Năm) Tổng số cầu nối Mảnh ghép báo cáo các trường hợp co thắt sau PTBCĐMV ĐM quay được ĐM quay còn đánh giá thông nối với mảnh ghép ĐMNT trái dẫn đến huyết động Acar và cs(2) (1992) 56 56 (100%) không ổn định. Chính yếu tố dễ bị co thắt do cấu Califiore và cs(10) (1995) 76 75 (98,7%) trúc mô học của lớp áo giữa dày, lớp cơ trơn Brodman và cs(9) (1996) 89 87 (97,8%) chiếm ưu thế và đáp ứng mạnh với các chất gây (21) Manasse và cs (1996) 18 18 (100%) co mạch, vì vậy, bên cạnh việc hoàn chỉnh các kỹ (30) Sundt và cs (1991) 62 51 (82%) thuật lấy mảnh ghép, cần phải sử dụng các Bhan và cs(7) (1999) 62 60 (96,8%) (19) thuốc chống co thắt mảnh ghép. Có nhiều phác Iaco và cs (2001) 74 73 (98,6%) Chúng tôi 84 78 (92,85) đồ sử dụng thuốc chống co thắt, sử dụng ngay trong mổ và sau mổ. Bảng 4: Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả Tác giả (TLTK) (Năm) Thuốc trong mổ/ Liều lượng Thuốc duy trì/ Liều lượng Thời gian điều trị Califiore và cs(10) (1995) Diltiazem TTM 4mg/g Diltiazem 60mg, uống 3 lần/ ngày 1 tháng Borger và cs(8) (1998) Nitroglycerin 0,5- 4,0µg/kg/phút Nifedipine 10mg, uống mỗi 6 giờ, 30 6 tháng mg/ngày Possati và cs(27) (1998) Diltiazem 120mg, uống 1 lần/ ngày Lâu dài Sundt và cs(30) (1999) Diltiezem, chích TM Diltiazem uống 6 tuần Moran và cs(22) (2001) Nitroglycerin 1,0 µg/kg/phút Diltiazem 180mg, uống 1 lần/ ngày 1 năm Tatoulis và cs(32) (2002) Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Amlodipin uống 5- 10 mg, uống 1 6 tháng Milrinone 0,1 µg/kg/phút lần/ngày Chúng tôi Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Amlodipin uống 5- 10 mg, uống 1 Lâu dài lần/ngày Đánh giá kết quả nối đầu gần ĐM quay được nối với ĐMC cho kết quả thông nối rất (10) với ĐM ngực trong trái kiểu Y tốt. Tuy nhiên, Calafiore và cộng sự đã lý luận rằng mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp Kết quả nghiên cứu của Carpentier và cộng vào ĐMC lên có thể là đặc biệt nhạy để tiến sự trong đó, đầu gần mảnh ghép ĐM quay triển tăng sinh lớp nội mạch do ảnh hưởng 144 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học trực tiếp dòng chảy áp lực cao của ĐMC. Với Kaplan-Meier survival estimates lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay 1.00 vào ĐMNT trái kiểu Y có thể tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh được 0.75 hẹp cầu nối. Lý thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ, tuy nhiên vẫn còn 1 nhóm tác giả vẫn 0.50 nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC. Tỷ lệ thông nối gần như tương đương giữa 2 kỹ thuật nối 0.25 này. Kỹ thuật nối kiểu Y đã cho phép mở rộng 0.00 0 20 40 60 việc sử dụng ĐMNT trái đồng thời thuận tiện analysis time cho những bệnh nhân có bệnh lý của ĐMC. noichuy = khong noichuy = co Tác giả Sundt và cộng sự đã chứng minh Biểu đồ 2: Đường Kaplan – Meier biểu hiện tỷ lệ rằng có thể thực hiện PTBCĐMV sử dụng toàn đau ngực tái phát sau ra viện của nhóm sử dụng cách động mạch với ĐMNT trái và ĐM quay nối kiểu nối Y và nhóm không sử dụng Y. Có 649 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong mổ là 0,2%, tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu là 5%, Chúng tôi nhận thấy việc nối mảnh ghép có 2% trường hợp có giảm cung lượng tim tạm ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm thời. Theo dõi 1‐ 35 tháng, tỷ lệ cầu nối còn chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết thông là 100% đối với ĐMNT trái và 82% đối với ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp ĐM ĐM quay (30). Tector và cộng sự đã đạt được tỷ lệ quay vào ĐM chủ. Nhiều tác giả đã nghiên cứu 91% cầu nối còn thông với kỹ thuật nối ĐM và có cùng kết luận với chúng tôi, đó là tỷ lệ quay vảo ĐMNT trái kiểu Y. Calafiore và cộng thông của cầu nối động mạch quay không phụ sự đã đạt được tỷ lệ 93% cầu nối còn thông với thuộc vào việc động mạch quay được nối trực kỹ thuật nối ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. tiếp từ động mạch chủ vào động mạch vành hay từ động mạch ngực trong vào mạch vành kiểu Chúng tôi thực hiện nối mảnh ghép ĐM ghép Y(19). quay với ĐMNT trái kiểu Y cho 30 bệnh nhân. So sánh giữa 2 nhóm nối đầu gần động mạch Đánh giá chỉ định chọn ĐM vành đích để quay – động mạch ngực trong trái kiểu Y với nối với đầu xa của mảnh ghép ĐM quay nhóm nối động mạch quay – động mạch chủ về Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định mạch các đặc tính: tuổi, giới, tình trạng bệnh đái tháo vành đích phù hợp cũng như mức độ ảnh đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn hưởng của mạch vành đích bị hẹp với tỷ lệ tính, bệnh động mạch ngoài tim, tình trạng đau thông nối của mảnh ghép ĐM quay. Một số tác thắt ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu giả cho rằng tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM của bệnh nhân, không có sự khác biệt về kết quả quay tốt nhất nếu được nối với ĐM vành xuống với p> 0,05. trước trái hoặc các nhánh của nó và thông nối Kết quả chúng tôi nhận thấy các đặc tính: giảm đáng kể nếu nối với ĐM vành phải hoặc thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều các nhánh của nó. Trước đây, vị trí mạch vành trị hồi sức ở bệnh nhân, cũng như biến chứng đích đã được đánh giá là một yếu tố quan trọng thần kinh, suy thận cấp, suy đa cơ quan sau mổ, cho tỷ lệ thông nối của cả mảnh ghép TM hiển viêm xương ức, viêm trung thất cũng không có và ĐMNT. Trong số 19 trường hợp trong nghiên sự khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05. So sánh cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp đoạn gần giữa 2 nhóm về tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc của mảnh ghép ĐM quay từ chỗ nối với ĐMNT cầu nối và tỷ lệ tử vong trung hạn, sự khác biệt trái đến miệng nối đầu xa bị tắc, tuy nhiên, đoạn không có ý nghĩa thống kê. xa vẫn còn thông. Không có sự khác biệt giữa 2 Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhóm nối đầu xa động mạch quay ‐ động mạch nhận trong nhiều kết quả thông của cầu nối vành trái và nhóm nối động mạch quay ‐ động tĩnh mạch. Buxton và cộng sự cũng báo cáo tỷ mạch vành phải về các biến chứng thần kinh, lệ thông nối khi nối mảnh ghép ĐMNT phải suy thận cấp, suy đa cơ quan sau mổ, viêm vào ĐM vành phải kém hơn khi nối vào hệ xương ức hay viêm trung thất (p>0,05). So sánh thống ĐM vành bên trái. Một số tác giả khác giữa 2 nhóm về tỷ lệ đau ngực tái phát và tỷ lệ đã báo cáo tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM tắc cầu nối, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong trung hạn ở nhóm nối động quay giảm đi khi nối với những nhánh ĐM mạch quay – động mạch quay vành phải cao vành sau bên hoặc sau dưới. Tuy nhiên theo hơn nhóm nối động mạch quay – động mạch tác giả Mario Gaudino, vị trí nối đầu xa của quanh vành trái và sự khác biệt này có ý nghĩa ĐM quay không ảnh hưởng đến kết quả thông thống kê. Tuy nhiên số liệu của chúng tôi khá ít, nối lâu dài về hình ảnh học và những mảnh để có kết luận khách quan, chúng tôi cần nghiên ghép ĐM quay được dùng để nối vào nhánh cứu số lượng lớn hơn. mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của ĐM Kaplan-Meier survival estimates vành trái có kết quả thông nối tương tự với 1.00 mảnh ghép nối trực tiếp vào những nhánh ĐM vành sau bên hoặc sau dưới. Theo hầu hết các 0.75 tác giả (27), yếu tố duy nhất có ảnh hưởng rõ nét 0.50 nhất tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay là mức độ hẹp của mạch vành đích. Thực tế, sự 0.25 tắc nghẽn của mảnh ghép ĐM quay thường xảy ra khi nối với những mạch vành đích 0.00 0 20 40 60 analysis time không bị hẹp nhiều. Mảnh ghép ĐM quay F150 = trai F150 = phai được đề nghị ghép với ĐM vành bị hẹp trên 70% nhằm tránh nguy cơ cạnh tranh dòng Biểu đồ 3: Đường Kaplan – Meier biểu hiện tỷ lệ chảy và tránh diễn tiến hẹp lan tỏa của mảnh đau ngực tái phát sau ra viện của nhóm đầu nối ghép và tạo dấu hiệu sợi dây (string sign). ĐMQ – ĐMV trái và nhóm đầu nối ĐMQ – ĐMV Những mạch vành đích thường được nối là phải nhánh mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của Huddleston và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ ĐM vành trái hoặc nhánh ĐM vành phải. Tuy thông nối của mảnh ghép ĐMNT khi nối với nhiên, rất nhiều những nghiên cứu đã được ĐM vành xuống trước trái cao hơn khi nối với xuất bản đã cho thấy tỷ lệ thông nối giảm những nhánh còn lại. Tương tự, Paz và cộng đáng kể nếu nối với nhánh ĐM vành phải. sự đã cho thấy tỷ lệ thông nối của mảnh ghép Nếu nối kiểu liên tục (sequential), miệng nối ở TM hiển khi nối với ĐM vành xuống trước trái giữa có xu hướng ít bị hẹp hơn so với miệng cao hơn khi nối với những nhánh còn lại. Khối nối ở đầu tận. lượng cơ tim được cung cấp máu bởi ĐM vành KẾT LUẬN xuống trước trái và các nhánh của nó được cho là dòng chảy mạnh hơn và do đó có tỷ lệ thông Sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong nối cao hơn. Có lẽ sự phân bố giường mạch PTBCĐMV cho kết quả và tỷ lệ thông nối tốt. máu nhỏ của ĐM vành phải giải thích cho tỷ lệ Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an toàn và hiệu quả. Có thể linh động sử dụng thông nối tương đối kém của nó được ghi ĐMNT phải hoặc ĐM quay như là mảnh ghép 146 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược outcome:Angiographic follw‐ up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 yearsʺ, J sử dụng toàn cầu nối động mạch trong Am Coll Cardiol, 28, pp 616‐ 26. PTBCĐMV. Việc nối mảnh ghép ĐM quay vảo 14. Fukui T, Tabata M, Manabe S, Shimokawa T, Takanashi S ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của (2010), ʺGraft selection and one‐year patency rates in patients undergoing coronary artery bypass graftingʺ, Ann Thorac động mạch đủ để nối với hầu hết ĐM vành Surg, 89(6), pp 1901‐ 5. PubMed PMID: 20494046. Epub đồng thời tránh phải nối trực tiếp ĐM quay vào 2010/05/25. ĐM chủ, tuy nhiên tỷ lệ thông của cầu nối động 15. Gaudino M, Prati F, Possati G (2006), ʺRadial artery graftingʺ, Multimedia manual of Cardio‐ thoracic Surg, Volume 2006, Issue mạch quay không phụ thuộc vào việc động 0109. mạch quay được nối trực tiếp từ động mạch chủ 16. Hayward PA, Hare DL, Gordon I, Matalanis G, Buxton BF (2007), ʺWhich arterial conduit? Radial artery versus free right vào động mạch vành hay từ động mạch ngực internal thoracic artery: six‐year clinical results of randomized trong trái vào mạch vành kiểu ghép Y. controlled trialʺ, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 84, pp 493‐ 7. 17. Hillis D, Smith P, Anderson J, Bittl J, Bridges C, Byrne J, et al TÀI LIỆU THAM KHẢO (2011), ʺACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass 1. Acar C, et al (2006), “Arterial Grafting for Coronary Artery Graft Surgeryʺ, J. Am. Coll. Cardiol. Published online Nov 7, Bypass Surgery”, Springer‐Verlag Berlin Heidelberg, pp 157‐ 169. 2011; doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.009 2. Acar C, Jebara V, Portoghese M, Deloche A, Carpentier A, et 18. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, al (1992), “Revival of the radial artery for coronary artery Phạm Nguyễn Vinh (2004), “Kết quả bước đầu của phẫu bypass grafting”, Ann Thorac Surg, 54, pp 652‐ 660. thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Viện Tim”, Thời sự Tim 3. Achouh P, Boutekadjirt R, Toledano D, Hammoudi N, Pagny mạch học, số 67, tr 8‐11. JY, Goube P, et al (2010), “Long‐term (5‐ to 20‐year) patency of 19. Iaco A, Teodori G, Di Giammarco G, Di Mauro M (2001), the radial artery for coronary bypass grafting”, J Thorac ʺRadial artery for myocardial revascularization: long term Cardiovasc Surg, 140(1), pp 73‐79. PubMed PMID: 19944433. clinical and angiographic resultsʺ, Ann Thorac Surg, 72, pp 464‐ Epub 2009/12/01. 9. 4. AHA (2010), “Heart Disease and Stroke Statistics ‐ 2010 20. Kim WS, Lee J, Lee YT, Sung K, Yang JH, Jun TG, et al. (2008), Update”, Circulation, 121, e46‐ e215 ʺTotal arterial revascularization in triple‐vessel disease with 5. Barner H, Sundt T, Baily M, Zang Y (2001), “Midterm results off‐pump and aortic no‐touch techniqueʺ, Ann Thorac Surg, of complete arterial revascularisation in more than 1000 86(6), pp 1861‐ 5. PubMed PMID: 19021996. Epub 2008/11/22. patients using an internal thoracic artery/ radial artery T 21. Manasse E, Sperti G, Suma H, et al (1996), ʺUse of the radial graft”, Ann Surg, 234, pp 447‐53. artery for myocardial revascularizationʺ, Ann Thorac Surg, 62, 6. Benedetto U, Angeloni E, Refice S, Sinatra R (2010), “Radial pp 1076‐ 82. artery versus saphenous vein graft patency: Meta‐analysis of 22. Moran S, Baeza R, Guarda E, al e (2001), ʺPredictors of radial randomized controlled trials”, J Thorac Cardiovas Surg, 139, pp artery patency for coronary bypass operationsʺ, Ann Thorac 229‐31. Surg, 72, pp 1552‐ 6. 7. Bhan A, Gupta V et al (1999), “Radial artery in CABG: could 23. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds M, et al (2003), ʺAdverse the early results be comparable to internal mammary artery events in coronary artery bypass graft trials: a systematic graft?”, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 67, pp1631‐6 review and analysisʺ, Heart, 89, pp 767‐ 72. 8. Borger M, Cohen G, Buth K, et al (1998), “Multiple arterial 24. Nguyễn Hoàng Định (2012), “Nghiên cứu chỉ định phẫu grafts: Radial versus right internal thoracic arteries”, thuật bắc cầu mạch vành bằng động mạch ngực trong trái”, Circulation, 98(Suppl 19):II‐7‐14. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 9. Brodman R, Frame R, Camacho M, Ha E, Chen A, HollingerI 25. Phạm Hữu Minh Nhựt (2007), “Đánh giá kết quả sớm phẫu (1996), ʺRoutine use of unilateral and bilateral radial arteries thuật bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân tổn thương ba for coronary artery bypass graft surgeryʺ, J Am Coll Cardiol, nhánh động mạch vành”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y 28, pp 959‐63. Dược TP Hồ Chí Minh. 10. Calafiore A, Di Giammarco G, Teodori G, D’Annunzio E, 26. Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định (2006), “Phẫu Vitolla G, Fino C, et al (1995), “ Inventors Radial artery and thuật cầu nối mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP Hồ inferior epigastric artery in composite grafts: improved Chí Minh, phụ bản của số 1/2006(10), tr 137‐ 143. midterm angiographic results”, Ann Thorac Surg, 58, pp 185‐ 27. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, al e (1998), ʺMidterm 190 clinical and angiographic results of radial artery grafts used 11. Đỗ Kim Quế, Chung Giang Đông (2010), “Kết quả phẫu thuật for myocardial revascularizationʺ, J Thorac Cardiovas Surg, 116, cầu nối động mạch chủ ‐ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh pp 1015‐ 21. động mạch vành”, Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 11/2010, tập 28. Ramadan A, Stefanidis C, N’Gatchou W, El Oumeiri B, 375, tr 194‐ 199. Jansens J, De Smet J, et al (2010), ʺFive years follow‐up after Y‐ 12. Dương Đức Hùng (2008), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật graft arterial revascularization: on pump versus off pump; bắc cầu chủ ‐ vành trong điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ”, prospective clinical trialʺ, Interact Cardiovasc Thorac Surg, pp Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 423‐ 7. 13. Fitzgibbon G, Kafka H, Leach A, Keon W, Hooper G, al e 29. Simek M, Marcian P et al (2013), ʺEndoscopic radial artery (1996), ʺCoronary bypass graft fate and patients harvesting for coronary artery bypass grafting. A single center evolving experienceʺ, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Olomouc Czech Repub, 157 (1), pp 64‐ 9. et al. (2010), ʺShort term outcomes of total arterial coronary 30. Sundt III T, Barner H, Camillo CJ, and Gay WA (1999), ʺTotal revascularization in patients above 65 years: a propensity arterial revascularization with an internal thoracic artery and score analysisʺ, J Cardiothorac Surg, 5, pp 25. radial artery T graftʺ, Ann Thorac Surg, 68, pp 399‐ 405. 35. Zacharias A, Schwann T, Riordan C, Durham S, Shah A, 31. Tatoulis J, Buxton B, Fuller J, Meswani M, Theodore S, Powar Habib R, et al. (2009), ʺLate results of conventional versus all‐ N and Wynne R (2009), ʺLong‐term patency of 1108 radial arterial revascularization based on internal thoracic and arterial‐coronary angiograms over 10 yearsʺ, Ann Thorac Surg, radial artery graftingʺ, Ann Thorac Surg, 87, pp 19‐ 26. 88, pp 23‐ 30. 32. Tatoulis J, Royse A, Buxton B, et al (2002), ʺThe radial artery in coronary surgery: A 5‐years experience clinical and angio‐ Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 graphic resultsʺ, Ann Thorac Surg, 73, pp 143‐ 8. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 33. Văn Hùng Dũng (2013), “Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”, Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 34. Wael H, Hegazy Y, Albert A, Ennker I, Rosendahl U, Bauer S, 148 Chuyên Đề Ngoại Khoa