Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 226
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI
Trần Hữu Thành*, Cao Thỉ**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thần kinh trên vai (TKTV) có vai trò rất quan trọng ở vùng vai. Xác định đặc điểm giải phẫu
TKTV là điều cần thiết.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm giải phẫu của TKTV về nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh và
mối tương quan của TKTV với một số cấu trúc lân cận.
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 30 mẫu vai từ 15 xác tươi (9 nam, 6 nữ) được phẫu tích và các dữ
liệu được ghi nhận.
Kết quả: TKTV có nguyên ủy từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. Nó có hai nhánh vận động cho cơ
trên gai và cơ dưới gai và có hai nhánh cảm giác, nhánh khớp trên cho khớp cùng đòn và dây chằng quạ cánh tay
với tỉ lệ 73,3%, nhánh khớp dưới cho bao khớp vai sau với tỉ lệ 100%. TKTV tại khuyết trên vai cách bờ ngoài
mỏm cùng vai trung bình 61,4 mm, cách đỉnh mỏm quạ trung bình 49,5 mm, cách...
14 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 13/07/2023 | Lượt xem: 165 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 226
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI
Trần Hữu Thành*, Cao Thỉ**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thần kinh trên vai (TKTV) có vai trò rất quan trọng ở vùng vai. Xác định đặc điểm giải phẫu
TKTV là điều cần thiết.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm giải phẫu của TKTV về nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh và
mối tương quan của TKTV với một số cấu trúc lân cận.
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 30 mẫu vai từ 15 xác tươi (9 nam, 6 nữ) được phẫu tích và các dữ
liệu được ghi nhận.
Kết quả: TKTV có nguyên ủy từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. Nó có hai nhánh vận động cho cơ
trên gai và cơ dưới gai và có hai nhánh cảm giác, nhánh khớp trên cho khớp cùng đòn và dây chằng quạ cánh tay
với tỉ lệ 73,3%, nhánh khớp dưới cho bao khớp vai sau với tỉ lệ 100%. TKTV tại khuyết trên vai cách bờ ngoài
mỏm cùng vai trung bình 61,4 mm, cách đỉnh mỏm quạ trung bình 49,5 mm, cách bờ trên ổ chảo trung bình 31,7
mm. TKTV tại khuyết ổ chảo gai vai cách bờ sau ổ chảo trung bình 19,9 mm. Qua đó xác định được các khoảng
cách an toàn cho phẫu thuật vùng vai.
Kết luận: Xác định đặc điểm giải phẫu TKTV và vùng an toàn giúp các phẫu thuật viên tránh làm tổn
thương TKTV hoặc tiếp cận TKTV một cách dễ dàng trong phẫu thuật vùng vai.
Từ khóa: thần kinh trên vai, dây chằng ngang trên vai, dây chằng quạ vai trước, dây chằng ổ chảo gai vai
ABSTRACT
STUDY ON APPLIED ANATOMY OF THE SUPRASCAPULAR NERVE
Tran Huu Thanh, Cao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 226 - 231
Background: The suprascapular nerve plays a very important role in the shoulder. Characterization of
anatomy is essential to assist surgeons in shoulder surgery.
Objectives: Determing the anatomical characteristics of the suprascapular nerve regarding origin, pathway,
branching and correlations of SSN with some neighboring structures.
Materials – methods: 30 specimens from 15 fresh cadavers (9 males and 6 females) were dissected and data
were recorded.
Results: The suprascapular nerve arises from the upper trunk of the brachial plexus. The nerve has two
motor branches for supraspinatus and infraspinatus muscles and two sensory branches, the superior articular
branch for acromioclavicular joint and coracohumeral ligament about 73.3%, the inferior articular branch for the
posterior joint capsule about 100%. The average distance from the nerve at the suprascapular notch to the
acromion lateral border is 61.4 mm, from the nerve to the tip of corocoid is 49.5 mm, and from the nerve to the
superior rim of the glenoid is 31.7 mm. The average distance from the nerve at the spinoglenoid notch to the
posterior rim of the glenoid is 19.9 mm. Thereby determing the safe distances for shoulder surgery.
Conclusion: Determination the anatomical characteristics of the suprascapular nerve and the safe zone
allows surgeons to avoid the nerve injury and to approach it easily.
* Bệnh viện Bưu Điện Tp.HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên lạc: BS. Trần Hữu Thành, ĐT: 0983626800, Email: drtranhuuthanh@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 227
Keywords: suprascapular nerve, superior tranverse scapular ligament, anterior coracoscapular ligament,
spinoglenoid ligament
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thần kinh trên vai (TKTV) chi phối vận động
cho cơ trên gai và dưới gai, là hai cơ thuộc nhóm
cơ chóp xoay. Nó nhận các nhánh cảm giác chi
phối 70% cảm giác vùng vai. Xác định đặc điểm
giải phẫu của TKTV về nguyên ủy, đường đi, sự
phân nhánh và mối tương quan của TKTV với
một số cấu trúc lân cận là điều cần thiết để hỗ trợ
các phẫu thuật viên.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Phẫu tích 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt
Nam không phân biệt tuổi tại Bộ môn Giải phẫu,
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu
Bộc lộ nguyên ủy TKTV tại đám rối thần
kinh cánh tay, bóc tách lần theo đường đi của
TKTV và ghi nhận sự hiện diện các nhánh vận
động, cảm giác, các cấu trúc liên quan tại khuyết
trên vai và khuyết ổ chảo gai vai: dây chằng quạ
vai trước, dây chằng ngang trên vai, mạch máu
trên vai, dây chằng ổ chảo gai vai và mối tương
quan của TKTV và các cấu trúc này. Đo khoảng
cách từ TKTV tại khuyết trên vai và khuyết ổ
chảo gai vai đến các mốc giải phẫu cố định: bờ
ngoài mỏm cùng vai, đỉnh mỏm quạ, bờ trên ổ
chảo, bờ sau ổ chảo (hình 2).
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 30 mẫu (15 trái và 15
bên phải), với tuổi trung bình 64,93 tuổi, trong
đó nam giới chiếm 60% và nữ chiếm 40%.
Nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của
TKTV
TKTV có nguyên ủy từ thân trên đám rối
thần kinh cánh tay trong tất cả các mẫu, nó đi
sau xương đòn ở tam giác cổ sau và song song
với bụng dưới của cơ vai móng, tiếp tục đi sâu
vào cơ thang.
Hình 1: Thần kinh trên vai
Hình 2: Khoảng cách từ khuyết trên vai và khuyết ổ
chảo gai vai đến các mốc giải phẫu.
A: khuyết trên vai – bờ trên ổ chảo, B: khuyết ổ chảo
gai vai – bờ sau ổ chảo, C: khuyết trên vai – bờ ngoài
mỏm cùng vai, D: khuyết trên vai – đỉnh mỏm quạ
Sau đó nó đi hướng theo bờ trên xương bả
vai, đi qua khuyết trên vai và vào hố trên gai.
TKTV cho nhánh vận động đến cơ trên gai ở hố
trên gai và nhánh vận động đến cơ dưới gai ở hố
dưới gai. TKTV cho nhánh cảm giác thứ nhất
tách ra từ thân chính tại khuyết trên vai đến dây
chằng quạ cánh tay, khớp cùng đòn, túi hoạt
dịch dưới mỏm cùng vai (nhánh khớp trên)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 228
trong 22/30 mẫu (73,3%), nhánh cảm giác thứ hai
tách khỏi thân chính ở khoảng gai vai đến bao
khớp vai sau (nhánh khớp dưới) trong 30/30
mẫu (100%).
Mối tương quan của TKTV với các cấu trúc lân
cận
Dây chằng quạ vai trước. Chúng tôi không
thấy dây chằng quạ vai trước ở bất cứ mẫu
nào (0%).
Dây chằng ngang trên vai. Khi phẫu tích tại
vùng khuyết trên vai theo đường đi của thần
kinh trên vai, chúng tôi thấy sự hiện diện của
dây chằng ngang trên vai trong tất cả các mẫu
(30/30 vai). Không tìm thấy bất cứ mẫu nào có
dây chằng ngang trên vai bị vôi hóa hoàn toàn.
Không ghi nhận thấy bất cứ trường hợp nào dây
chằng ngang trên vai có nhiều hơn 1 bó.
Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu trên
vai và dây chằng ngang trên vai. TKTV luôn đi
dưới dây chằng ngang trên vai tại khuyết trên
vai. Mạch máu trên vai đi trên dây chằng trong
24/30 mẫu (loại I) tỉ lệ 80%, đi cả ở trên và dưới
dây chằng trong 4/30 mẫu (loại II) tỉ lệ 13,3%,
đều đi ở dưới dây chằng cùng với thần kinh
trong 2/30 mẫu (loại III) tỉ lệ 6,7%.
Dây chằng ổ chảo gai vai. Tại khuyết ổ chảo
gai vai, có sự hiện diện dây chằng ổ chảo gai vai
trong tất cả các mẫu (30/30 vai).
Khoảng cách từ TKTV tại khuyết trên vai và
khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu cố
định – Vùng an toàn
- Khoảng cách từ bờ trên ổ chảo đến
khuyết trên vai (khoảng cách A) đo được
trung bình là 31,7 mm (26,9-39,5) và từ bờ sau
ổ chảo đến khuyết ổ chảo gai vai hay gốc gai
vai (khoảng cách B) đo được trung bình là 19,9
mm (18,4-22,8).
- Khoảng cách từ khuyết trên vai đến bờ
ngoài mỏm cùng vai (khoảng cách C) đo được là
61,4 mm (54,7-69,5).
- Khoảng cách từ thần kinh trên vai tại
khuyết trên vai đến đỉnh mỏm quạ (khoảng cách
D) trung bình là 49,5 mm (45,9 – 52,7).
BÀN LUẬN
Nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của
TKTV
TKTV cho nhánh vận động đến cơ trên gai ở
hố trên gai và nhánh vận động đến cơ dưới gai ở
hố dưới gai. Điều này phù hợp với mô tả trong y
văn. Về phân khánh, nhánh cảm giác thứ nhất,
Horiguchi(12) và Ajmani(1) đều ghi nhận nhánh
này phân phối đến tận da khác với nghiên cứu
chúng tôi ghi nhận nhánh này chỉ đến dây chằng
và vùng khớp. Ở các nghiên cứu khác: Vorster(23)
và Ebraheim(8) mô tả nó như một nhánh khớp
với đường đi tương tự, xuất hiện với tỉ lệ 87.1% ở
mẫu dân số Nam Phi(23) và 100% ở mẫu dân số
Mỹ(8). Họ không mô tả bất cứ nhánh cảm giác
nào đến tận da, điều này giống như nghiên cứu
của chúng tôi. Tỉ lệ hiện diện khác nhau nhiều
cho thấy nhánh này đến tận da rất hiếm gặp so
với tỉ lệ các nhánh này chỉ đơn thuần chi phối
đến khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn.
Nhánh cảm giác thứ hai, Vorster(23) tìm thấy với tỉ
lệ 74.2%, ít hơn chúng tôi. Ebraheim(8) tìm thấy
nhánh này 100%, tương tự như nghiên cứu của
chúng tôi. Điều này cho thấy nhánh cảm giác thứ
hai là thường gặp.
Mối tương quan của TKTV với các cấu trúc lân
cận
Dây chằng quạ vai trước. Chúng tôi không
tìm thấy dây chằng quạ vai trước ở bất cứ mẫu
nào. Ở các nghiên cứu khác, Avery(2) mô tả đầu
tiên về dây chằng này và thấy nó xuất hiện
60% trong dân số Mỹ. Bayramoglu(3) và
Gurses(11) tìm thấy nó lần lượt là 18.8% và 32%
trong dân số Thổ Nhĩ Kỳ. Polguj(17) cho thấy tỉ
lệ xuất hiện là 51.2% trong dân số Ba Lan.
Piyawinijwong(14) ở Thái Lan ghi nhận dây
chằng này xuất hiện 28% Sự khác nhau về tỉ lệ
hiện diện dây chằng quạ vai trước có lẽ do sự
khác nhau về dân số và cỡ mẫu. Rõ ràng rằng
kết quả nghiên cứu trong dân số Thái Lan, dân
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 229
tộc ở Đông Nam Á gần với Việt Nam, tỉ lệ hiện
diện thấp hơn nhiều dù cỡ mẫu lớn hơn khi so
sánh với các tác giả Âu-Mỹ. Có lẽ dây chằng
này là hiếm gặp ở người Đông Nam Á.
Dây chằng ngang trên vai. Chúng tôi tìm
thấy sự hiện diện của dây chằng ngang trên vai
trong tất cả các mẫu. Tuy nhiên, chúng tôi lại
không tìm thấy bất cứ mẫu nào có dây chằng
ngang trên vai bị vôi hóa hoàn toàn. Khác với kết
quả nghiên cứu của chúng tôi, tại Việt Nam, tác
giả Dương Văn Hải(7) nghiên cứu thấy tỉ lệ xuất
hiện của dây chằng này vôi hóa hoàn toàn (type
IV phân loại khuyết trên vai của tác giả) là 2,1%
trong 192 mẫu xương vai khô. Điều khác biệt
này có thể giải thích do cỡ mẫu trong nghiên cứu
của chúng tôi không đủ lớn và tỉ lệ hiện diện
biến thể này trong dân số Việt Nam là hiếm gặp.
Tỉ lệ dây chằng ngang trên vai bị vôi hóa hoàn
toàn thay đổi khác nhau ở nhiều nơi(7,9,13,16,19).
Trong một vài dân số, nó rất hiếm, như người
Eskimo ở Alaska là 0,3%(13), nhưng ở một số nơi
khác có thể xuất hiện thường xuyên hơn như ở
Braxin là 30,8%(19). Sự giải thích cho sự đa dạng
này thì chưa có. Ngoài biến thể dây chằng ngang
trên vai vôi hóa hoàn toàn, chúng tôi không ghi
nhận thấy bất cứ trường hợp nào dây chằng
ngang trên vai có nhiều hơn 1 bó. Khi xuất hiện
biến thể này, không gian cho thần kinh trên vai
đi qua tại khuyết trên vai càng giảm đi, làm tăng
nguy cơ xảy ra chèn ép thần kinh trên vai. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho thấy biến thể này của
dây chằng ngang trên vai là trường hợp hiếm,
xuất hiện với tỉ lệ rất nhỏ nên có thể khó tìm thấy
trong nhiều nghiên cứu trên thế giới.
Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu trên
vai và dây chằng ngang trên vai. Kết quả chúng
tôi có TKTV luôn đi dưới dây chằng ngang trên
vai tại khuyết trên vai. Mạch máu trên vai đi trên
dây chằng chiếm 80%, đi cả ở trên và dưới dây
chằng 13,3%, đều đi ở dưới dây chằng cùng với
thần kinh 6,7%. Kết quả của nhiều tác giả đều
giống nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ loại I
chiếm phần lớn, tiếp đến là loại II và ít gặp nhất
là loại III. Phần lớn các trường hợp mẫu vai có
mạch máu trên vai đi phía trên dây chằng ngang
trên vai và thần kinh trên vai đi dưới dây chằng
này khi chúng đi qua khuyết trên vai, phù hợp
với mô tả thường thấy trong y văn.
Dây chằng ổ chảo gai vai. Chúng tôi có sự
hiện diện dây chằng ổ chảo gai vai trong tất cả
các mẫu. Ticker(21) cho biết tỉ lệ này là 14%. Một
số tác giả ghi nhận sự hiện diện dây chằng ổ
chảo gai vai với một tỉ lệ rất thấp, trái ngược với
kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số tác
giả khác 80% - 100%(5,6,15). Trong sự đồng thuận
với các tác giả khác, chúng tôi tin rằng sự hiện
diện của dây chằng ổ chảo gai vai rất thường gặp
và sự khác biệt kết quả các nghiên cứu này liên
quan trực tiếp với việc chuẩn bị các mẫu xác
phẫu tích. Mô xác không được bảo quản với kỹ
thuật đông lạnh có khuynh hướng dễ vỡ, làm
cho việc phẫu tích tỉ mỉ, chính xác trở nên khó
khăn hơn. Trong mối tương quan giữa thần
kinh, mạch máu trên vai và dây chằng ổ chảo gai
vai, chúng tôi cũng như các tác giả khác đều
thống nhất thần kinh và mạch máu trên vai đều
đi dưới dây chằng ổ chảo gai vai trong tất cả
trường hợp khi có sự hiện diện dây chằng này.
Khoảng cách từ TKTV tại khuyết trên vai
và khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu
cố định – Vùng an toàn. Khoảng cách từ bờ trên
ổ chảo đến khuyết trên vai trung bình là 317 mm
(26,9-39,5) và từ bờ sau ổ chảo đến khuyết ổ chảo
gai vai hay gốc gai vai là 199 mm (18,4-22,8). Từ
kết quả này, chúng tôi xác định một vùng an
toàn ở mặt sau cổ ổ chảo, khoảng 26mm từ mức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 230
bờ trên ổ chảo và khoảng 18mm từ mức bờ sau ổ
chảo ngang gai vai. Kết quả các phép đo và vùng
an toàn của một số tác giả đưa ra có khác biệt với
chúng tôi(4,10,18). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu
và chủng tộc nghiên cứu. Nhìn chung khi so
sánh với các nghiên cứu trên, cỡ mẫu nghiên cứu
của chúng tôi là nhỏ nhất, đồng thời ghi nhận về
giá trị khoảng cách A nhỏ nhất và khoảng cách B
nhỏ nhất cũng lớn hơn các tác giả khác nên
chúng tôi ghi nhận một vùng an toàn cũng lớn
hơn của họ. Trong khả năng giới hạn của đề tài,
chúng tôi chỉ mô tả một vùng an toàn cho người
Việt Nam dựa theo kết quả chúng tôi đo được và
có thể vùng an toàn thực sự nhỏ hơn nữa. Với
khoảng cách từ khuyết trên vai đến bờ ngoài
mỏm cùng vai đo được là 61,4 mm (54,7-69,5)
chúng tôi xác định một khoảng cách an toàn nhỏ
hơn 54mm đo từ bờ ngoài mỏm cùng vai. Kết
quả của 2 tác giả Terra (20) và Tom (22) khá tương
đồng với kết quả của chúng tôi. Từ đây, chúng
tôi cho rằng có thể xác được vị trí thần kinh trên
vai tại khuyết trên vai cách bờ ngoài mỏm cùng
vai một khoảng xấp xỉ 61mm. Khoảng cách từ
thần kinh trên vai tại khuyết trên vai đến đỉnh
mỏm quạ trung bình là 49,5 mm (45,9-52.7). Từ
kết quả này, chúng tôi cho rằng một khoảng cách
nhỏ hơn 45mm đo từ đỉnh mỏm quạ có thể là an
toàn để không làm tổn thương thần kinh trên vai
ở người Việt Nam. Phép đo này chưa được ghi
nhận trong nghiên cứu của các tác giả khác trong
y văn.
KẾT LUẬN
TKTV có hai nhánh vận động cho cơ trên gai
và cơ dưới gai và có hai nhánh cảm giác, nhánh
khớp trên tỉ lệ 73,3%, nhánh khớp dưới với tỉ lệ
100%. TKTV tại khuyết trên vai cách bờ ngoài
mỏm cùng vai trung bình 61.4 mm, cách đỉnh
mỏm quạ trung bình 49,5 mm, cách bờ trên ổ
chảo trung bình 31,7 mm. TKTV tại khuyết ổ
chảo gai vai cách bờ sau ổ chảo trung bình 19,9
mm. Có thể tham khảo các thông số này khi
phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật tại vùng vai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ajmani M L (1994), "The cutaneous branch of the human
suprascapular nerve". J Anat, 185 (Pt 2), p. 439-42.
2. Avery B W, Pilon F M, Barclay J K (2002), "Anterior
coracoscapular ligament and suprascapular nerve
entrapment". Clin Anat, 15 (6), p. 383-6.
3. Bayramoglu A, Demiryurek D, Tuccar E (2003), "Variations in
anatomy at the suprascapular notch possibly causing
suprascapular nerve entrapment: an anatomical study". Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11 (6), p. 393-8.
4. Bigliani L U, Dalsey R M, McCann P D, April E W (1990), "An
anatomical study of the suprascapular nerve". Arthroscopy, 6
(4), p.301-5.
5. Cummins C A, Anderson K, Bowen M, Nuber G, Roth S I
(1998), "Anatomy and histological characteristics of the
spinoglenoid ligament". JBJS Am, 80 (11), p. 1622-5.
6. Duparc F, Coquerel D, Ozeel J, Noyon M (2010), "Anatomical
basis of the suprascapular nerve entrapment, and clinical
relevance of the supraspinatus fascia". Surg Radiol Anat, 32 (3),
p. 277-84.
7. Dương Văn Hải, Lê Nguyễn Yên (2012), "Phân loại khuyết
trên vai". Y học TP. Hồ Chí Minh, 16 (1), trang 155 - 159.
8. Ebraheim N A, Whitehead J L, Alla S R (2011), "The
suprascapular nerve and its articular branch to the
acromioclavicular joint: an anatomic study". J Shoulder Elbow
Surg, 20 (2), p. 13-7.
9. Edelson J G (1995), "Bony bridges and other variations of the
suprascapular notch". JBJS Br, 77 (3), p. 505-6.
10. Gumina S, Albino P, Giaracuni M, Vestri A, Ripani M, et al
(2011), "The safe zone for avoiding suprascapular nerve injury
during shoulder arthroscopy: an anatomical study on 500 dry
scapulae". J Shoulder Elbow Surg, 20 (8), p. 1317-22.
11. Gurses I A, Gayretli O, Coskun O, Kale A, Ozturk A (2015),
"Anatomical relations between anterior coracoscapular
ligament and suprascapular neurovascular structures and a
proposal for classification". Acta Orthop Traumatol Turc, 49 (4),
p. 433-7.
12. Horiguchi M (1980), "The cutaneous branch of some human
suprascapular nerves". Journal of Anatomy, 130 (Pt 1), p. 191-
195.
13. Hrdlička Aleš (1942), "The adult scapula. Additional
observations and measurements". American J. of Physical
Anthropology, 29 (3), p. 363-415.
14. Piyawinijwong Sitha Tantipoon P (2012), "The anterior
coracoscapular ligament in Thais: Possible etiological factor of
suprascapular nerve entrapment". Siriraj Medical Journal, p.
64(suppl): 12-14.
15. Plancher K D, Peterson R K, Johnston J C, Luke T A (2005),
"The spinoglenoid ligament. Anatomy, morphology, and
histological findings". JBJS Am, 87 (2), pp. 361-5.
16. Polguj M, Sibinski M, Grzegorzewski A, Waszczykowski M,
Majos A, et al (2014), "Morphological and radiological study of
ossified superior transverse scapular ligament as potential risk
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 231
factor of suprascapular nerve entrapment". Biomed Res Int,
2014, p. 613601.
17. Polguj M, Jedrzejewski K, Topol M (2013), "Variable
morphology of the anterior coracoscapular ligament - a
proposal of classification". Ann Anat, 195 (1), pp. 77-81.
18. Shishido H, Kikuchi S (2001), "Injury of the suprascapular
nerve in shoulder surgery: an anatomic study". J Shoulder
Elbow Surg, 10 (4), p. 372-6.
19. Silva JG, M. Abidu-Figueiredo, R M P Fernandes et al (2007),
"High incidence of complete ossification of the superior
transverse scapular ligament in Brazilians and its clinical
implications". International Journal of Morphology, 25 (4), p. 855–
859.
20. Terra B B, Gaspar E F, Siqueira K L (2010), "Anatomical
relationship of the suprascapular nerve to the coracoid
process, acromioclavicular jont and acromion". Rev Bras Ortop,
45 (3), p. 269-72.
21. Ticker J B, Djurasovic M, Strauch R J (1998), "The incidence of
ganglion cysts and other variations in anatomy along the
course of the suprascapular nerve". J Shoulder Elbow Surg, 7 (5),
p. 472-8.
22. Tom J A, Mesfin A (2014), "Anatomical considerations of
the suprascapular nerve in rotator cuff repairs", Anatomy
Research International, pp. 674179.
23. Vorster W, Lange C P, Briet R J, Labuschagne B C, du Toit D F,
et al (2008), "The sensory branch distribution of the
suprascapular nerve: an anatomic study". J Shoulder Elbow
Surg, 17 (3), p. 500-2.
Ngày nhận bài báo: 06/12/2017
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 232
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI
BẰNG KỸ THUẬT KHÂU MỘT HÀNG KHÔNG CỘT CHỈ
Nguyễn Trung Hiếu٭, Đỗ Phước Hùng ٭, Trần Văn Vương ٭, Lâm Đạo Giang٭٭
TÓM TẮT
Mở đầu: Rách chóp xoay là một bệnh lý gây đau khớp vai thường gặp. Tỉ lệ rách chóp xoay lại gia tăng theo
tuổi bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách cho tỉ lệ thành công khá cao từ 85% đến 95%
theo báo cáo các tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu trong nước nào đánh giá kết quả
phẫu thuật khâu chóp xoay rách qua nội soi bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên những bệnh nhân rách chóp xoay
hoàn toàn hay rách bán phần trên 50% bề dầy gân tại Bệnh viên Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
01/2015 – 07/2017.
Kết quả: Có 40 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách bằng kỹ thuật một hàng không cột
chỉ với thời gian theo dõi trung bình là 18,5 tháng (6-30 tháng). Tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Tuổi trung bình là 57 tuổi
(29-77 tuổi). Trong đó có 14 bệnh nhân rách bán phần (5 mặt khớp, 9 mặt hoạt dịch), và 26 bệnh nhân rách toàn
phần (3 rách vừa, 15 rách lớn, 8 rách rất lớn) theo DeOrio. 16 bệnh nhân rách hình liềm, 2 bệnh nhân rách hình
chữ U, 8 bệnh nhân rách rất lớn. Kết quả phục hồi chức năng đánh giá theo thang điểm UCLA cải thiện đáng kể
so với trước mổ từ 15,15±3,74 điểm lên 32,63±2,71 điểm sau mổ (P<0,001). Phân loại theo UCLA có 40% rất tốt,
52,5% tốt, và 7,5% khá.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ cho kết quả
phục hồi chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt là 92,5%, tương đương với các kỹ thuật khâu và cố định kinh
điển trước đây.
Từ khóa: rách chóp xoay, đau khớp vai, nội soi khớp vai, khâu không cột chỉ.
ABSTRACT
RESULTS OF TREATMENT OF ARTHROSCOPIC KNOTLESS SINGLE ROW ROTATOR CUFF
REPAIR
Nguyen Trung Hieu, Do Phuoc Hung, Tran Van Vương, Lam Dao Giang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 232 - 239
Bacground: Rotator cuff tear is a common cause of pain in the shoulder. The rate of cuff tear increases with
age. Acording to literature, arthroscopic rotator cuff repair has the successful rate of 85% to 95%. However, there
are no studies in Vietnam about arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair.
Objective: To evaluate the functional outcome of arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair.
Materials and Methods: The prospective study was conducted in patients with complete or partial (>50%
thickness) rotator cuff tear at Cho Ray Hospital and Gia Dinh People's Hospital from 01/2015 to 07/2017.
Subjective and objective clinical examinations were performed to include the University of California at Los
Angeles (UCLA) shoulder score.
Results: Forty patients were performed arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair at a mean follow-
٭ Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại Học Y Dược TP. HCM ٭٭ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Trung Hiếu, ĐT: 0909274971, Email: hieunguyen1982@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 233
up of 18.5 months (range 6-30 months). Male: female is 1: 1, mean age is 57 years (range 29-77 years). There were
14 patients with partial tear (5 articular surface, 9 synovial surface), and 26 patients with full thickness tear (3
medium, 15 large, and 8 massive tears). Sixteen patients with crescent-shaped tear, 2 patients with U-shaped tear,
8 patients with massive tear. The UCLA score was significantly better than the preoperative score from 15.15 ±
3.74 to 32.63 ± 2.71 postoperative score (P <0.001). Postoperative UCLA shoulder scores had 40% of excellent,
52.5% of good, and 7.5% of fair results.
Conclusion: Arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair results in good to excellent results similar
to those reported in the literature with conventional suture anchors.
Key words: rotator cuff tear, shoulder pain, cuff repair, shoulder arthroscopy, knotless sing-row
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rách chóp xoay là một trong các bệnh lý gây
đau thường gặp nhất ở khớp vai. Nó ảnh hưởng
không nhỏ đến chất lượng sống, sinh hoạt và lao
động của bệnh nhân. Tỉ lệ rách chóp xoay trong
dân số khá cao, ước tính khoảng 30% - 50% dân
số và nó có khuynh hướng gia tăng theo tuổi(7).
Các nghiên cứu gần đây cho thấy gân chóp xoay
khó có thể lành tự nhiên, và tỉ lệ không lành gân
với điều trị bảo tồn khá cao(2,7). Do đó mà ngày
càng có nhiều tác giả ưu tiên điều trị phẫu thuật
nội soi các trường hợp rách chóp xoay có triệu
chứng hoặc các trường hợp thất bại với điều trị
bảo tồn. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy
kết quả phẫu thuật nội soi đạt tốt đến rất tốt từ
85% đến 95% số bệnh nhân, giúp cải thiện đáng
kể tầm vận động, sức cơ và các chức năng chung
của khớp vai(2).
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi khớp vai
được áp dụng từ những năm 2000 cho đến nay
với kết quả đáng khích lệ. Tác giả Hoàng Mạnh
Cường (2009)(3) báo cao điều trị rách chóp xoay
bằng đường mổ nhỏ có trợ giúp của nội soi với tỉ
lệ thành công 85,8%. Tiếp theo là nghiên cứu của
tác giả Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) điều trị rách
chóp xoay hoàn toàn qua nội soi với tỉ lệ thành
công lên đến 93,06%. Tuy nhiên, các tác giả trên
sử dụng nhiều kỹ thuật khâu và cố định gân
khác nhau nên khó có thể đánh giá được tính
hiệu quả, các ưu khuyết điểm của từng kỹ thuật
một cách toàn diện. Chính vì vậy, việc nghiên
cứu đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua
nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột
chỉ là điều hết sức cần thiết, và có ý nghĩa thực
tiễn trong bối cảnh Việt Nam hiện nay.
Mục tiêu
Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay
qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng
không cột chỉ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và có chỉ
định điều trị phẫu thuật nội soi khâu rách
chóp xoay tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
và Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến
tháng 07/2017.
Tiêu chuẩn chọn mẫu (thỏa tất cả các tiêu
chuẩn sau)
Bệnh nhân ≥ 18t, có các triệu chứng lâm sàng,
và cộng hưởng từ của rách chóp xoay, được nội
soi chẩn đoán rách theo các dạng sau:
Rách hoàn toàn gân chóp xoay.
Rách bán phần >50% bề dầy.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật
Rách chóp xoay rất lớn, co rút không thể
khâu lại được.
Bệnh nhân có thoái hóa khớp ổ chảo cánh
tay nặng
Bệnh nhân có kèm mất vững khớp vai.
Bệnh nhân không hợp tác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu và mô tả, số liệu
được thu thập, phân tích và xử lý kết quả
bằng SPSS 11.5.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 234
Cở mẫu tối thiểu là 39 bệnh nhân, tính theo
công thức chọn mẫu với độ tin cậy 95%, Z = 1,96,
P = 0,93, q= 0,07 theo nghiên cứu của tác giả Tăng
Hà Nam Anh, d = 8% là sai số do chọn mẫu.
Các bước tiến hành:
BƯỚC 1: Chọn bệnh và đánh giá trước mổ:
tầm vận động, sức cơ, thang điểm chức năng
UCLA (Đại học California - Los Angeles
cải biên).
BƯỚC 2: Phẫu thuật.
Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp
mê nội khí quản và được kê tư thế Beach chair
(nửa nằm nửa ngồi).
Nội soi chẩn đoán: vẻ các mốc giải phẫu trên
da, xác định vị trí cổng sau chuẩn vào trong
khớp và khoang dưới mỏm cùng vai. Quan sát
khớp từ bên trong, tìm chổ rách chóp xoay và
chẩn đoán các tổn thương kèmSau đó, vào
khoang dưới mỏm cùng vai: ước lượng độ rộng
khoang dưới mỏm cùng vai (<5mm tạo hình),
tìm vị trí chóp xoay rách, xác định loại rách và
hình dạng rách, kích thước lổ rách, mức độ co
rút gân
Tiến hành khâu chóp xoay tùy theo thương
tổn bằng 2 loại neo Pushlock 4.5mm/5.5mm
(BMS Stryker), và Footprint Ultra PK 5,5mm
(Smith Nephew).
Rách hoàn toàn chóp xoay:
- Các trường hợp rách nhỏ (<1cm) và rách
vừa (1-3cm), hình liềm: khâu trực tiếp ép vào
bám tận.
- Các trường hợp rách lớn >3cm, hình U hay
L: cắt lọc giải phóng gân, khâu bên-bên chuyển
thành hình liềm rồi khâu vào mấu động lớn. Có
thể dời điểm bám tận vào trong <10mm.
Đối với trường hợp rách bán phần (>50% ở
một mặt, hay rách cả hai mặt): cắt lọc biến thành
kiểu rách hoàn toàn và khâu như rách hoàn toàn.
BƯỚC 3: chăm sóc hậu phẫu và phục hồi
chức năng (theo chương trình của Austin Vo)(6).
Bệnh nhân được mang đai chóp xoay ngay sau
mổ giữ vai dạng 300, đưa trước 300, xoay trong
300/6 tuần.
BƯỚC 4: Đánh giá kết quả. Bệnh nhân tái
khám định kỳ mỗi tháng, đánh giá thang điểm
UCLA mỗi 3 tháng cho đến lần khám cuối.
Mỗi bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất là
6 tháng.
BƯỚC 5: xử lí số liệu bằng SPSS 11.5.
KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2015 đến 07/2017 chúng tôi đã
đánh giá kết quả được tổng cộng 40 trường hợp
với thời gian theo dõi trung bình là 18,5 ± 7,9
tháng. Trong đó, thời gian theo dõi ngắn nhất là
6 tháng và dài nhất là 30 tháng.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
- Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
57,5 tuổi (29-77 tuổi), 60% tập trung từ 40 – 60
tuổi. Tỉ lệ nam: nữ bằng nhau là 1:1. Có 75%
bệnh nhân rách chóp xoay tay phải là tay
thuận của bệnh nhân.
- Phân loại chóp xoay rách qua nội soi: 26
bệnh nhân rách hoàn toàn, 14 bệnh nhân rách
bán phần. Theo phân loại DeOrio có 3 bệnh nhân
rách vừa, 15 bệnh nhân rách lớn, và 8 bệnh nhân
rách rất lớn. Về hình dạng rách có 16 bệnh nhân
rách hình liềm, 2 bệnh nhân rách hình chữ U, và
8 bệnh nhân rách rất lớn.
- Trung bình mỗi trường hợp sử dụng 2
neo, ít nhất 1 neo và nhiều nhất là 5 neo. Thời
gian phẫu thuật trung bình là 124,5 phút (60-
270 phút).
Kết quả sau cùng theo phân loại UCLA có
40% bệnh nhân rất tốt, 52,5% bệnh nhân tốt,
và 7,5% bệnh nhân khá. Như vậy, kết quả từ
tốt đến rất tốt cộng dồn đạt 92,5% theo phân
loại UCLA.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 235
Kết quả đánh giá theo thang điểm UCLA
P<0.001
Biểu đồ 1: Kết quả đánh giá các thành phần của thang điểm UCLA
BÀN LUẬN
Đánh giá theo thang điểm UCLA
Triệu chứng đau
Theo thang điểm UCLA, trước mổ bệnh
nhân chúng tôi có điểm đau trung bình là 3,08 ±
1,31 điểm, với điểm đau thấp nhất là 1, cao nhất
là 6 điểm. Điểm đau sau mổ trung bình của bệnh
nhân là 9,2 ± 1,09 điểm, điểm đau thấp nhất là 6
điểm, cao nhất là 10 điểm. Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê, với P < 0,001.
Như vậy, triệu chứng đau của bệnh nhân sau
mổ giảm đáng kể so với trước mổ.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) thì điểm đau
trung bình trước mổ là 3,1 điểm (từ 1 đến 6
điểm), sau mổ là 9,0 điểm (từ 6 đến 10 điểm).
Khả năng sử dụng tay bị tổn thương
Khả năng sử dụng tay theo thang điểm
UCLA trước mổ trung bình là 4,5 ± 1,85 điểm
(dao động từ 2 đến 8 điểm) và sau mổ trung bình
là 8,85 ± 1,27 điểm (dao động từ 6 đến 10 điểm) ở
lần theo dõi cuối cùng. Như vậy, bệnh nhân cải
thiện khả năng sử dụng tay rõ rệt sau mổ, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001).
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) với khả
năng sử dụng tay trước mổ là 2,7 điểm (từ 1 đến
6 điểm), sau mổ là 8,5 điểm (từ 6 đến 10 điểm).
Tầm vận động gấp ra trước chủ động
Tầm vận động gấp ra trước chủ động theo
UCLA trước mổ trung bình là 3,18 ± 0,9 điểm
(dao động từ 2 đến 5 điểm) và sau mổ trung bình
là 4,78 ± 0,48 điểm (dao động từ 3 đến 5 điểm) ở
lần theo dõi cuối cùng. Như vậy, bệnh nhân cải
thiện tầm vận động rỏ rệt sau mổ, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (P < 0,001).
Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh
Cường (2009)(3) thì tầm vận động trước mổ trung
bình là 2.6 điểm (từ 1 đến 3 điểm), và sau mổ
trung bình là 4,4 điểm (từ 3 đến 5 điểm).
Sức cơ gấp ra trước
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sức cớ
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 236
gấp ra trước trung bình theo thang điểm
UCLA là 4,4 ± 0,55 điểm (từ 3 đến 5 điểm), và
sau mổ trung bình là 4,8 ± 0,41 điểm (từ 4 đến
5 điểm). Sự khác biệt có ý ngĩa thống kê, với P
< 0,001. Như vậy sức cơ sau mổ tốt hơn có ý
nghĩa so với trước mổ.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của tác giả Hoàng Mạnh Cường(3) có sức cơ trung
bình trước mổ là 2,4 điểm (từ 1 đến 3 điểm), và
sau mổ là 4,3 điểm (từ 3 đến 5 điểm).
Sự hài lòng của bệnh nhân
Trước mổ tất cả bệnh nhân được đánh giá là
không hài lòng với kết quả điều trị bảo tồn. Sau
mổ, tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều cải thiện
rỏ rệt các triệu chứng, tăng khả năng sử dụng tay
nên tất cả 100% bệnh nhân đều hài lòng với kết
quả phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh
Cường(3) thì có 97,2% bệnh nhân hài lòng, có 1
bệnh nhân không hài lòng với kết quả phẫu
thuật và đó cũng là bệnh nhân bị biến chứng
tuột neo sau mổ và phải mổ lại nên kết quả phục
hồi chức năng không được như mong muốn.
Kết quả tổng cộng thang điểm UCLA
Trong ngiên cứu của tác già Hoàng Mạnh
Cường(3), điểm số trung bình đánh giá chức năng
chung của khớp vai theo thang điểm UCLA
trước mổ là 10,6 điểm (từ 4 đến 18 điểm), và sau
mổ là 31,4 điểm (từ 18 đến 35 điểm).
Tác giả Tăng Hà Nam Anh(5) không dùng
thang điểm UCLA để đánh giá chức năng khớp
vai trước mổ, mà chỉ dùng đánh giá sau mổ với
kết quả là 32,4 ± 2,62 điểm (từ 21 đến 35 điểm).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đồng với hai tác giả trên, tổng điểm
UCLA trung bình trước mổ là 15,15 ± 3,74 điểm
(từ 8 đến 22 điểm), và sau mổ là 32,63 ± 2,71
điểm (từ 25 đến 35 điểm). Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê, với P < 0,001.
Kết quả điều trị sau cùng
Có nhiều thang điểm để đánh giá chức năng
khớp vai sau mổ khác nhau nhưng thang điểm
UCLA là được sử dụng nhiều nhất kể cả trong
và ngoài nước(4) như: tác giả Gartsman và cs đã
phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay cho 73 bệnh
nhân có kết quả từ tốt đến rất tốt theo phân loại
UCLA là 83,6%. Tác giả Tauro đã phẫu thuật cho
53 bệnh nhân với kết quả từ tốt đến rất tốt theo
thang điểm UCLA là 92,5%. Tương tự, tác giả
Burkhart và cs cũng đã phẫu thuật cho 53 bệnh
nhân với kết quả từ tốt đến rất tốt theo thang
điểm UCLA là 95%. Các tác giả này đều sử dụng
kỹ thuật khâu một hàng nhưng với các neo cố
định gân kinh điển, và có thời gian theo dõi khá
dài, trên 2 năm.
Các tác giả Việt Nam cũng sử dụng thang
điểm UCLA để đánh giá kết quả sau mổ khâu
chóp xoay như: tác giả Hoàng Mạnh Cường
(2009)(3) báo cáo kết quả phẫu thuật đường mổ
nhỏ có trợ giúp của nội soi để khâu chóp xoay
cho 35 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình
là 27,1 tháng. Kết quả phân loại theo thang điểm
UCLA có 85,8% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt, tì lệ
khá là 11,4 %, không tốt là 2,8%.
Nghiên cứu trong nước tiếp theo là của tác
giả Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) báo cáo luận án
Tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị khâu chóp xoay
hoàn toàn qua nội soi trên 144 trường hợp. Kết
quả phân loại chức năng khớp vai sau mổ theo
thang điểm UCLA có 93,06% bệnh nhân từ tốt
đến rất tốt, trung bình là 10 (6,94%), không có
trường hợp nào xấu.
Kết quả sau cùng xếp theo bảng phân loại
UCLA, chúng tôi có tỉ lệ khá là 7,5%, tỉ lệ tốt là
52,5%, tỉ lệ rất tốt là 40%, cộng dồn có 92,5%
bệnh nhân từ tốt đến rất tốt. Kết quả này cũng
tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả
Tăng Hà Nam Anh là 93,06%, và cao hơn kết quả
nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường là
85,8% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt. Nếu so với
kết quả của một số tác giả khác trên thế giới có
thiết kế nghiên cứu tương tự, kết quả của chúng
tôi cũng tương đương với tác giả Daniel E.
Redziniak và cs (2009)(4) đã phẫu thuật nội soi
khâu chóp xoay cho 58 bệnh nhân bằng kỹ thuật
một hàng không cột chỉ, có thời gian theo dõi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 237
trung bình 26 tháng, sử dụng neo không cột chỉ
Opus Autocuff. Kết quả xếp loại UCLA từ tốt
đến rất tốt là 93,3%.
Như vậy, có thể nói việc điều trị phẫu
thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi
bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ có
kết quả phục hồi chức năng khớp vai khá tốt
tương đương với các kỹ thuật khâu và cố định
gân kinh điển.
Các biến chứng
Tác giả Audige và cs (2015)(1) nghiên cứu
phân tích hệ thống các biến chứng sau phẫu
thuật nội soi khâu chóp xoay bằng cách tổng
hợp 654 bài báo xuất bản sau năm 2007, trong
đó có 233 bài toàn văn có đề cập đến vấn đề
này nhận thấy: cho đến nay vẫn chưa có báo
cáo một cách hệ thống các biến chứng sau mổ
nội soi khâu chóp xoay, điều này làm cho việc
so sánh tỉ lệ các biến chứng này giữa các bài
báo là không thể thực hiện được. Đa số là các
báo cáo từng trường hợp.
Điều này cũng phù hợp với tình hình nghiên
cứu của các tác giả trong nước như Hoàng Mạnh
Cường (2009)(3) nghiên cứu phẫu thuật khâu
chóp xoay bằng đường mổ nhỏ có trợ giúp của
nội soi với tỉ lệ biến chứng chung là 2,8% (1/35),
và đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật bắt neo cố
định không đúng hướng dẫn đến bị tuột neo sau
mổ, và phải mổ lại. Do đó, nếu thực hiện thao tác
bắt neo đúng kỹ thuật thì sẽ có thể tránh được
biến chứng này.
Thật vậy, trong nghiên cứu của tác giả
Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) trên 144 trường
hợp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi
không có trường hợp nào bị tuột neo trong và
sau mổ, cũng không có trường hợp nào bị tổn
thương thần kinh, mạch máu, hay bị nhiễm
trùng. Theo tác giả, biến chứng hay gặp nhất
sau mổ khâu chóp xoay là cứng hay hạn chế
vận động khớp vai trong những tháng đầu sau
mổ. Tuy nhiên biến chứng này sẽ được cải
thiện dần trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ nếu
bệnh nhân vẫn kiên trì tập vật lý trị liệu.
Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận một số trường
hợp bệnh nhân bị tê vùng chi phối của thần
kinh trụ sau mổ, và các triệu chứng này sẽ mất
đi khoảng 3 tuần sau mổ. Tác giả cho rằng do
nẹp kéo tay tự chế cấn vào vùng rãnh thần
kinh trụ, và do đó có thể khắc phục được.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào bị cứng khớp, tổn thương mạch
máu, thần kinh, nhiễm trùng sau mổCó thể do
chúng tôi thực hiện phẫu thuật ở tư thế beach
chair nên tay mổ được để tự do, không bị treo và
kéo như trong nghiên cứu của tác giả Tăng Hà
Nam Anh nên không có trường hợp nào bị tê tay
sau mổ. Tuy nhiên, chúng tôi có 1 trường hợp bị
tuột neo Pushlock 4.5mm ngay sau khi đóng vào
xương cố định mũi khâu gân. Chúng tôi đã xử trí
ngay trong lúc mổ bẳng cách cố định tăng cường
thêm bên trên đường hầm xương 1 neo có
đường kính lớn hơn là neo Swivelock 5,5mm
đóng và đẩy sâu neo Pushlock vào trong xương.
Như vậy, qua kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cũng như các tác giả khác trong và ngoài
nước cho thấy phẫu thuật khâu chóp xoay hoàn
toàn qua nội soi là một kỹ thuật ít xâm lấn, và an
toàn. Các biến chứng ghi nhận với tỉ lệ rất thấp
và chủ yếu là do lỗi kỹ thuật trong mổ nên có thể
khắc phục được.
Một số nhận xét về mặt kỹ thuật
Nếu như trước đây, để cố định gân chóp
xoay vào bám tận ban đầu, các phẫu thuật viên
phải dùng các loại chỉ neo kim loại bắt chặt vào
trong xương ở vị trí mong muốn, rồi dùng các
sợi chỉ này khâu và cột gân áp chặt vào xương.
Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này khá phức tạp và
thật sự không đơn giản đối với các phẫu thuật
viên nội soi, đặc biệt là các phẫu thuật viên mới
bắt đầu làm nội soi khớp vai. Nó đòi hỏi phải
được luyện tập trước cho thành thạo một số kỹ
thuật cột chỉ qua nội soi. Đó là chưa kể đến thực
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Chuyên Đề Ngoại Khoa 238
tế trong mổ, việc cột chỉ này cũng gặp rất nhiều
khó khăn và bất lợi như: vướng mô mềm, rối chỉ,
lỏng các nút chỉ, cấn nút chỉ, nhổ bật neo khi
dùng lực cột chỉ quá mức, và sẽ kéo dài hơn thời
gian phẫu thuật. Bên cạnh đó, việc đóng neo
trước rồi mới khâu và cột gân còn có một bất lợi
là trong tình huống vị trí đóng neo ban đầu
không đạt như mong muốn thì cũng không thể
nào thay đổi được.
Trong nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam
Anh(5) thì thời gian phẫu thuật trung bình cho
một bệnh nhân là 179,55 ± 40,47 phút, với thời
gian mổ ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 355
phút. Như vậy, về mặt lý thuyết, nếu bỏ qua
được giai đoạn cột chỉ cố định gân bằng việc sử
dụng các loại neo không cột chỉ sẽ giúp cho phẫu
thuật viên tránh được các khó khăn nêu trên, và
sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật.
Tuy nhiên, trong thực tế, thời gian phẫu
thuật lại tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như: kích
thước chóp xoay rách, số lượng neo phải dùng,
có thương tổn phối hợp cần phải xử lý không, và
kỹ năng của phẫu thuật viênTrong nghiên cứu
của chúng tôi có thời gian phẫu thuật trung bình
là 124,5 ± 47,15 phút, với thời gian mổ ngắn nhất
là 60 phút, dài nhất là 270 phút. Như vậy, thời
gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi tương
đối ngắn hơn của tác giả Tăng Hà Nam Anh là
55 phút cho mỗi ca mổ. Nếu chỉ tính riêng thời
gian từ lúc bắt đầu khâu gân và đóng neo hoàn
tất mũi khâu, chúng tôi chỉ mất trung bình
khoảng 10 phút cho một mũi khâu gân.
Nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả
Redziniak(4) đều sử dụng kỹ thuật khâu gân theo
kiểu “U-V”, có nghĩa là dùng một đầu chỉ siêu
bền tự do khâu một mũi đầu tiên qua gân theo
hướng từ mặt khớp ra mặt hoạt dịch, tiếp theo
dùng đầu còn lại của chỉ siêu bền khâu tiếp mũi
thứ hai qua gân cũng từ mặt khớp ra mặt hoạt
dịch cách mũi thứ nhất một khoảng hơn 1 cm ta
được mũi khâu gân hình chữ U. Sau đó, luồn 2
đầu chỉ qua neo và đóng vào xương ở vị trí
mong muốn, lúc này mũi khâu gân sẽ thành
hình chữ V nằm đè trên mặt hoạt dịch của gân.
Theo tác giả Redziniak thì kỹ thuật khâu gân và
cố định bằng neo không cột chỉ như trình bày
tương đối đơn giản, không đòi hỏi phải luyện
tập khó khăn. Bên cạnh đó, mũi khâu gân U-V có
khả năng ép một phần lớn chóp xoay vào diện
bám trên xương bằng một neo cố định không cột
chỉ mà không bị cản trở giao diện gân-xương
bằng chỉ khâu như các neo chỉ kinh điển. Hơn
nữa, trong quá trình đóng neo vào xương, kỹ
thuật này cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh
từ từ lực căng trên mũi khâu gân, và có thể tùy
chọn vị trí đóng neo bất kỳ sao cho lý tưởng
nhất. Tuy nhiên, điểm yếu nhất của kỹ thuật
khâu này là ở giao diện gân và chỉ khâu, vì chỉ
khâu có thể cắt đứt qua gân nếu khoảng cách
giữa 2 mũi khâu quá gần.
Từ những luận điểm trên, có thể nói việc sử
dụng các neo không cột chỉ để cố định các mũi
khâu gân chóp xoay qua nội soi là đơn giản, ít
đòi hỏi phải luyện tập trước, và rút ngắn được
thời gian phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật khâu và cố định gân chóp xoay
bằng neo không cột chỉ qua nội soi cho kết quả
phục hồi chức năng từ tốt đến rất tốt là 92,5%
theo UCLA. Tất cả bệnh nhân đều cải thiện các
thang điểm đau, gia tăng tầm vận động, sức cơ,
khả năng sử dụng tay sau mổ có ý nghĩa thống
kê P<0,001. Đây là một kỹ thuật tương đối đơn
giản, dễ thực hiện, an toàn, và có thể rút ngắn
được thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 239
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Audige L et al (2015). “Complications Following Arthroscopic
Rotator Cuff Tear Repair A Systematic Review of Terms and
Definitions With Focus on Shoulder Stiffness”. The Orthopaedic
Journal of Sports Medicine, Vol.3(6), pp.1-9.
2. Burkhart SS (2006). “Arthroscopic rotator cuff repair”. J Am
Acad Orthop Surg, Vol.14 (6), pp. 333-346.
3. Hoàng Mạnh Cường (2009). Đánh giá kết quả sử dụng nội soi và
đường mổ nhỏ điều trị rách chóp xoay. Luận án chuyên khoa cấp
II CTCH – Đại học Y Dược TP.HCM.
4. Redziniak DE, Hart J et al (2009). ”Arthroscopic rotator cuff
repair using the Opus knotless suture anchor fixation system”.
Am J Sports Med, Vol. 37 (6), pp. 1106-1110.
5. Tăng Hà Nam Anh (2014). Kết quả điều trị rách chóp xoay qua
nội soi. Luận án tiến sĩ y học – Đại học Y Dược TP.HCM.
6. Vo A, Zhou H et al (2013). “Physical therapy and
rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current
concepts”. Int J Phys Med Rehabil, Vol. 1, Issue 5 – 1000142.
7. Yamaguchi K, Tashjian R (2008). “Surgical indications and
repairability of rotator cuff tears”. Arthroscopic rotator cuff
surgery – A practical approach to management, chapter 1, pp.1-15.
Ngày nhận bài báo: 06/12/2017
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nghien_cuu_giai_phau_ung_dung_than_kinh_tren_vai.pdf