Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 124 KHẢO SÁT TẦN SỐ TIM VÀ TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BÊTA Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Vũ Phương*, Võ Thành Nhân**, Nguyễn Minh Đức** TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, suy tim vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tần số tim (TST) là yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm suy tim. Trong thực hành lâm sàng, TST và sự sử dụng thuốc ức chế bêta (UCB) nhằm đạt TST mục tiêu vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Mục tiêu: Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi tại thời điểm xuất viện ở khoa Nội Tim mạch, Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017. Kết quả: Có 137 bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi tham gia nghiên cứu trong 8 tháng tiến hành đề tài.TST trung bình lúc xuất viện ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi là 79,39±11,66 lần/phút. Tỉ lệ bệnh nhân có TST <60, 60-70, 71-89, ≥90 lần/phút lần lượt là 3,6%, 16,8%, 62,1% và 17,5%. Tỉ lệ sử dụng thuốc UCB trên bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi là 31,4%. 100% bệnh nhân trong nghiên cứu không đạt đến liều đích. Kết luận: TST ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi trong nghiên cứu còn cao, tỉ lệ sử dụng và liều thuốc ức chế bêta còn thấp so với các nước phát triển. Từ khóa: tần số tim, suy tim, thuốc ức chế bêta ABSTRACT TO SURVEY HEART RATE AND THE PERCENTAGE OF USING BETA BLOCKER IN TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE ELDERLY Nguyen Vu Phuong, Vo Thanh Nhan, Nguyen Minh Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 124 - 128 Background: Nowadays, heart failure is still one of public health issues, especially in the elderly. Heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease, including heart failure. In clinical practice, increasing heart rate and the usage of beta blocker in treatment of those patients has not been used adequately. Objectives: To survey heart rate and the percentage of using beta blocker in treatment of chronic heart failure elderly. Methods: A cross-sectional study was carried out from October 2016 to May 2017 to investigate patients with chronic heart failure elderly at the time of discharge at the Cardiovascular Department and Interventional Cardiology, Thong Nhat Hospital. Results: 137 patients participated in our study in 8 months. The average heart rate at the time of discharge of patients with chronic heart failure 79.39 ± 11.66 pulse/minute. The percentage of heart rate groups <60, 61 – 70, 71 – 89, and ≥90 pulse/minute were 3.6%, 16.8%, 62.1%, and 17.5%, respectively. The beta blocker usage rate among these patients is 50.9%, none of which achieved optimal dose. Conclusions: Heart rate of patients with heart failure at the time ofdischarge was high. The use and dosing * Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Vũ Phương ĐT: 0902970034 Email: vuphuongtbvl1986@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 125 of beta blocker was lower than those in developed countries. Key words: heart rate, heart failure, beta blocker MỞ ĐẦU Suy tim (ST) là một bệnh thường gặp ở người cao tuổi (NCT), với tỉ lệ mới mắc và tử vong cao, chiếm ít nhất 20% số bệnh nhân (BN) nhập viện ở người trên 65 tuổi. Tại Mỹ, hiện có khoảng 6 triệu người được chẩn đoán ST, hằng năm có thêm khoảng 550000 trường hợp mới mắc và hơn 1 triệu người nhập viện vì ST. Ở người trưởng thành, tỉ lệ hiện mắc của ST vào khoảng 2,1% và tỉ lệ này là 7,8 % trong dân số trên 65 tuổi(4). Vai trò của thuốc UCB trong điều trị ST đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu lớn trên thế giới Về sinh lý bệnh, thuốc tác động lên những yếu tố gây ra ST như giảm bề dày thành thất trái, giảm hoạt động hệ giao cảm và cải thiện việc tái cấu trúc cơ tim. Về mục tiêu điều trị, thuốc giảm được các biến cố tim mạch, giảm tần suất nhập viện và tỉ lệ tử vong. Vì vậy, thuốc UCB đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị ST với khuyến cáo mức độ I(7). Bên cạnh, thuốc UCB còn giảm được TST, một yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch bao gồm ST. Ở Việt Nam, thuốc UCB được dùng tương đối phổ biến trong điều trị ST mạn. Tuy nhiên, những nghiên cứu về sử dụng thuốc UCB và kiểm soát TST ở bệnh nhân ST mạn cao tuổi ít được thực hiện. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn người cao tuổi”. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu Những BNST mạn cao tuổi đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa Nội Tim mạch, khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh BNST mạn ≥ 60 tuổi, được chẩn đoán ST theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch châu Âu hoặc được chẩn đoán ST trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ BN được chẩn đoán suy nút xoang, block A- V độ II-III. BN có đặt máy tạo nhịp. BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Sau nhập viện, BN sẽ được thăm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, tiến hành phỏng vấn bằng bảng câu hỏi. BN được theo dõi diễn tiến trong quá trình điều trị, sau khi đánh giá tình trạng bệnh ổn định, bác sĩ trực tiếp điều trị cho xuất viện, chúng tôi sẽ tiến hành đo điện tâm đồ để xác định TST. Trước khi đo, chúng tôi giải thích và dặn BN nằm nghỉ tại giường trong 5 phút, sau đó chúng tôi tiến hành đo điện tim. Điện tim 12 chuyển đạo sau khi đo xong sẽ được dùng để tính TST dựa vào khoảng trung bình 5 đoạn P-P của 5 chuyển đạo liên tiếp. Ghi nhận toa thuốc lúc BN xuất viện. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Các số liệu được lấy thông qua việc hỏi bệnh sử, tiền căn, hồ sơ sức khỏe, khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Giá trị Thời gian nằm viện (ngày) 11,8±5,82 (4-36) Tuổi 79,5±8,6 (60-100) Tỉ lệ Nam/Nữ 0,96 Yếu tố nguy cơ tim mạch (%) Tăng huyết áp 75,2 Đái tháo đường 34,3 Rối loạn lipid máu 33,5 Thừa cân-béo phì 26,3 Hút thuốc lá 14,6 Tiền sử bệnh tim mạch (%) Suy tim 92,7 Nhồi máu cơ tim 16,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 126 Giá trị PCI 13,9 Đột quỵ 12,4 Các bệnh kèm theo khác (%) Bệnh thận mạn 24,1 COPD/Hen 9,5 Thiếu máu 75,9 Phân độ NYHA (%) NYHA II 16,1 NYHA III 73 NYHA IV 10,9 Phân suất tống máu (%) PSTM <40% 33,4 40%≤PSTM<50% 20,9 PSTM≥50% 45,7 NYHA: New York Heart Association/Hội Tim New York PCI: Percutaneous coronary intervention/Can thiệp mạch vành qua da Đặc điểm dân số nghiên cứu Từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, có 137 BN tham gia vào nghiên cứu. Chúng tôi đưa ra các kết quả phân tích trên nhóm dân số nghiên cứu có đặc điểm như sau (Bảng 1): Tần số tim ở bệnh nhân suy tim TST lúc xuất viện ở bệnh BNST mạn cao tuổi là 79,39±11,66l ần/phút, BN có TST thấp nhất là 54 lần/phút, cao nhất là 112 lần/phút. Có 20,4% đạt TST <70 lần/phút. Biểu đồ 1: Tần số tim phân bố theo nhóm Tỉ lệ và sự sử dụng thuốc UCB ở BNST mạn cao tuổi Tại thời điểm xuất viện có 43 BN được sử dụng thuốc UCB, chiếm tỉ lệ 31,4%. Trong đó có 3 loại thuốc UCB được sử dụng là nebivolol, bisoprolol, metoprolol với tỉ lệ lần lượt là 43,9%, 41,5% và 14,6%. Không có BN được sử dụng đến liều đích của khuyến cáo Bảng 2: Liều dùng thuốc UCB so với liều chuẩn Liều dùng UCB 6,25* 12,5* 25* 50* 100* Bisoprolol Nebivolol Metoprolol - - 66,7 33,3 15,8 33,3 66,7 73,7 - - 10,5 - - - - (*): Phần trăm so với liều chuẩn TST ở bệnh nhân sử dụng thuốc UCB Biểu đồ 2: TST ở bệnh nhân sử dụng thuốc UCB BÀN LUẬN TST trong dân số nghiên cứu TST trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương(3). Sự khác biệt có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên BN cao tuổi, còn nghiên cứu của Huỳnh Thị Thanh Phương bao gồm cả BN trẻ tuổi. Theo tác giả Ahmed, nhịp tim có thể giảm đi khi già do tác dụng sinh lý của sự lão hóa. Thứ hai, có thể do thời gian trung bình để kiểm soát TST nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương. TST trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Buyng-Su Yoo là do TST trong nghiên cứu này đo lúc bệnh nhân nhập viện(10). BNST nhập viện thường có TST cao hơn hơn lúc xuất viện do trong tình trạng không ổn định. So với nghiên cứu của các tác giả Nobuyuki, Edelmann, Oshima thì TST trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn(1, 7, 9). Sự khác biệt có thể do nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, nghiên cứu của tác giả Nobuyuki, Edelmann thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú, còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiên trên bệnh nhân nhập Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 127 viện. Thứ hai, có thể là do tỉ lệ sử dụng thuốc UCB trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp (31,4%), còn trong nghiên cứu của các tác giả Nobuyuki, Edelmann, Oshima lần lượt là 49%, 60% và 79,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20,4% BN có TST <70 lần/phút. Theo các hướng dẫn về điều trị ST của Hội tim châu Âu, khuyến cáo mục tiêu TST < 70 lần/phút, và đây là ngưỡng mà các bác sĩ cần phải quan tâm điều chỉnh. Tỉ lệ và sự sử dụng thuốc UCB Tỉ lệ sử dụng thuốc UCB rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31,4% bệnh nhân được kê toa thuốc UCB lúc xuất viện, thấp hơn của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương (36,2%)(3), Byung-Su Yoo (69,2%)(10), Nobuyuki (49%)(9), Edelmann (60%)(1), Oshima (79,3%)(7) và cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy (4,8%)(6). Sự khác biệt này là do BN trong nghiên cứu của chúng tôi là NCT còn trong nghiên cứu của Huỳnh Thị Thanh Phương bao gồm cả BN trẻ tuổi. Theo Dahlstrom và cộng sự tuổi là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc UCB. Mặc dù vậy đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả của thuốc UCB trên BNST cao tuổi. Nghiên cứu SENIORS đã chứng minh thuốc UCB giúp giảm biến cố tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên nhân tim mạch trên BNST cao tuổi. Ngoài ra, những nguyên nhân thường gặp khác có thể kể đến là bệnh đồng mắc, quan điểm của thầy thuốc lâm sàng. Bên cạnh đó, do BN mới xuất viện, tình trạng lâm sàng chưa thật ổn định nên việc sử dụng thuốc UCB trên những BN này trông đợi vào tái khám sau khi xuất viện, khi tình trạng lâm sàng thật ổn định. Liều lượng thuốc của các loại thuốc UCB Do BN mới xuất viện, tình trạng lâm sàng chưa thật ổn định nên đa phần bác sĩ chỉ dùng liều 12,5%-25% so với liều chuẩn. Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng và các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng đến liều đích hoặc liều tối đa BN dung nạp được. Tuy nhiên trên thực tế tỉ lệ BN đạt liều mục tiêu thuốc UCB còn thấp. Liều chuẩn của carvedilol, bisoprolol và metoprolol trong nghiên cứu ESC-HF Pilot lần lượt là 37,3%, 20,7% và 21,4%. Nghiên cứu của Gheorghiade và cộng sự trên những bệnh nhân ngoại trú có 20,5% được điều trị với liều chuẩn ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu và qua sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ này là 30,3%(2). Trong nghiên cứu của tác giả Russell và cộng sự, trên 172 bệnh nhân nhịp xoang có 145 bệnh nhân (83%) được sử dụng thuốc UCB. Trong số này, 39% BN đạt được liều đích, 57% BN dung nạp được 50% liều đích(8). Tác giả Moreno và cộng sự nghiên cứu trên BN ngoại trú cho thấy có 76% BN đạt liều đích với thuốc UCB và chủ yếu là carvedilol(5). Hầu hết nghiên cứu về liều lượng các thuốc UCB thực hiện ở các nước phương Tây nên việc áp dụng cho bệnh nhân châu Á sẽ khó khăn do khác biệt đáng kể về chủng tộc trong việc đáp ứng với thuốc UCB. Do đó, theo khuyến cáo của Bộ Y Tế Nhật Bản liều thuốc UCB tối đa chỉ bằng một nửa liều của các nước phương Tây. Theo đó, liều khuyến cáo của carvedilol là 10mg uống 2 lần một ngày, bisoprolol là 5mg uống ngày một lần. TST ở nhóm được sử dụng thuốc UCB TST mục tiêu lúc xuất viện ở nhóm được sử dụng thuốc UCB trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, tỉ lệ bệnh nhân có TST ≥70 lần/phút còn cao (93%). Điều này có thể giải thích bởi liều sử dụng thuốc UCB còn thấp, thời gian nằm viện ngắn không đủ để bác sĩ theo dõi tác dụng và chỉnh liều thuốc UCB thích hợp. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu thì tỉ lệ BN có TST ≥70 lần/phút ở nhóm sử dụng thuốc UCB vẫn còn cao. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương thì có tới 73,6% bệnh nhân được sử dụng thuốc UCB có TST ≥70 lần/phút(4). Còn theo nghiên cứu của tác giả Moreno và cộng sự cho thấy mặc dù đã sử dụng đến liều đích thuốc UCB nhưng vẫn còn 36,5% BN có TST ≥70 lần/phút(5). Theo tác giả Franke và cộng sự thì vẫn còn 69,3% bệnh nhân có TST ≥ 70 lần/phút mặc dù được sử dụng thuốc UCB với liều từ 50% liều chuẩn trở lên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 128 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 137 BNST mạn cao tuổi tại khoa Nội Tim mạch, Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện Thống Nhất, chúng tôi nhận thấy. TST trung bình 79,39±11,66 lần/phút, có 20,4% BN có TST < 70 lần/phút. BN sử dụng thuốc UCB chiếm tỉ lệ 31,4% và không có BN nào sử dụng đến liều đích khuyến cáo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Edelmann F, et al (2016), "Tolerability and Feasibility of Beta- Blocker Titration in HFpEF Versus HFrEF: Insights From the CIBIS-ELD Trial", JACC Heart Fail, 4(2), 140-149. 2. Gheorghiade M, et al (2012), "Medication dosing in outpatients with heart failure after implementation of a practice-based performance improvement intervention: findings from IMPROVE HF", Congest Heart Fail, 18 (1), 9-17. 3. Huỳnh Thị Thanh Phương (2014), "Khảo sát tần số tim và sự sử dụng thuốc ức chế beta trong điều trị suy tim", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 4. LaRue SJ, Joseph SM, Ewald GA (2014), "Heart Failure and Cardiomyopathy", The Washington Manual of Medical Therapeutics – 34th, 171-193. 5. Moreno IB, Carlo CHD, Pereira B, Antônio C (2013), “Optimized treatment and heart rate reduction in chronic heart failure”, Arq Bras Cardiol, 101(5), 442-447. 6. Nguyễn Thị Bích Thủy (2016), "Đánh giá thực trạng chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang", Luận án chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y. 7. Oshima K, et al (2013), "Discharge heart rate and future events among Japanese patients with acute heart failure receiving beta- blocker therapy", WJCD, 3 (1A), 159-167. 8. Russell S, Oliver M, Rose H, Davies J, et al (2011), "93 Optimal medical therapy in heart failure: is there space for additional heart rate control?", Heart, 97 (Suppl 1), A54. 9. Shiba N, Nochioka K, Miura M, Kohno H, Shimokawa H (2011), "Trend of westernization of etiology and clinical characteristics of heart failure patients in Japan--first report from the CHART-2 study", Circ J, 75 (4), 823-833. 10. Yoo BS, Oh J, et al (2014), "Survey of Guideline Adherence for Treatment of Systolic Heart Failure in Real World (SUGAR): A Multi-Center, Retrospective, Observational Study", PLoS One, 9(1), e86596. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018