Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng dây chằng bên của khớp bàn đốt ngón một bàn tay

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 176 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG BÊN CỦA KHỚP BÀN ĐỐT NGÓN MỘT BÀN TAY Trần Xuân Hiệp*, Cao Thỉ ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chức năng ngón 1 chiếm 40% chức năng bàn tay. Các dây chằng khớp bàn ngón 1 khi bị tổn thương cần phải phục hồi. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu giải phẫu của dây chằng bên trụ(UCL) và dây chằng bên quay(RCL) của khớp bàn đốt ngón 1. Phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích 30 mẫu tiêu bản xác tươi người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên tại bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả: Chiều dài RCL là 12,3 ± 1,2 mm và của UCL là 12,2 ± 0,9 mm, nhỏ hơn so với chiều dài trung bình của RCL, UCL người phương Tây(12-14 mm). Nguyên ủy của RCL có bề ngang 4 ± 0,8 mm, bề dọc 4,6 ± 1 mm, khá tương đồng với kết quả của Carlson (tương ứng 4,1 ± 0,7 mm, 4,9 ± 1,1 mm). Bám tận của RCL có bề ngang 3,4 ± 0,9 mm, bề dọc 4,9 ± 1 mm. Diện tích phần nguyên ủy của RCL là 18,3 ± 4,7 mm2 lớn hơn so với diện tích bám tận là 16,7± 5,1 mm2, khác với các nghiên cứu ở nước ngoài. Diện tích nguyên ủy UCL là 17,9 ± 4,7 mm2 và diện tích bám tận là 15,9 ± 4,3 mm2, tương đồng với các tác giả nước ngoài.Vị trí điểm bám của RCL, UCL trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với kết quả của Carlson 2012 và Warner 2010. Kết luận: Giải phẫu dây chằng bên trụ và bên quay của khớp bàn ngón 1 bàn tay người Việt Nam có khác biệt so với các nghiên cứu ở nước ngoài. Cần thận trọng trong phẫu thuật tái tạo các dây chằng này. Từ khóa: dây chằng bên trụ, dây chằng bên quay, khớp bàn ngón 1, giải phẫu ứng dụng. ASBTRACT STUDY ON APPLIED ANATOMY OF COLLATERAL LIGAMENT OF METACARPOPHALANGEAL JOINT OF THE THUMB. Tran Xuan Hiep, Cao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 176 - 180 Introduction: The thumb is responsible for 40% of function of the hand. The collateral ligaments of the metacarpophalangeal joint of the thumb should be repaired or reconstructed if they are damaged. Ours study is focused on anatomy of radial collateral ligament and ulnar collateral ligament of metacarpophalangeal joint of the thumb. Method: We dissect 30 fresh frozen cadavers at department of Anatomy of UMPH. Results: The length of RCL is 12.3 ± 1.2 mm and those of UCL is 12.2 ± 0.9 mm, shorter than RCL, UCL of western person(12-14 mm).Original footprint of RCL is 4 ± 0.8 mm X 4.62 ± 1 mm, similar to research of Carlson (respectively 4.1 ± 0.7 mm, 4.9 ± 1.1 mm). Insertion footprint of RCL is 3.4 ± 0.9 mm X 4.9 ± 1 mm. Surface area of original footprint of RCL is 18.3 ± 4.7 mm2,larger than those of insertion footprint (16.7 ± 5.1 mm2).They are different from some foreigner studies. Surface area of original footprint of UCL is 17.9 ± 4.7 mm2and those of insertion footprint is15.9 ± 4.3 mm2.Positions of footprint of RCL, UCL are different from Carlson 2012 and Warner 2010. * Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương ** Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. BS Cao Thỉ ĐT: 0983306003 Email: caothibacsi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 177 Conclusion: There are some differences in anatomy of RCL and UCL of metacarpophalangeal joint of the thumb in ours study and foreigner. Be careful in repairing or reconstruction of RCL and UCL. Key words: RCL, UCL, metacarpophalangeal joint of the thumb, applied anatomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay có vai trò quan trọng trong sinh hoạt, lao động hàng ngày. Trong đó chức năng của ngón 1 chiếm khoảng 40% chức năng của bàn tay. Khớp bàn đốt – ngón 1(MCPJ) là một khớp lồi cầu cho phép gấp, duỗi, dạng khép(10,11) Dây chằng bên trụ (UCL) và dây chằng bên quay (RCL) cung cấp sự vững trong-ngoài cũng như hỗ trợ sự vững mặt lưng của khớp(9). Vai trò quan trọng của những dây chằng này đã được đề cập(3,4,6,7,9) và khi bị tổn thương cấp tính, có thể khâu nối trực tiếp. Nhưng khi tổn thương đã mạn tính thì khâu lại thường không cho kết quả tốt. Lúc này cần thiết phải phẫu thuật tái tạo dây chằng. Khi đó, sự hiểu biết chính xác giải phẫu của những dây cshằng này sẽ rất có ích. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định kích thước (dài, rộng, dày), vị trí bám, liên quan vơ ́i các cấu trúc xung quanh của dây chă ̀ng bên trụ, bên quay của khơ ́p bàn đốt - ngón 1 bàn tay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả trên 30 mẫu tiêu bản xác tươi người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên được lưu giữ tại bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP.HCM không bị dị tật bẩm sinh vùng ngón cái, thiểu sản ngón cái, chấn thương cũ vùng khớp bàn đốt ngón cái. Bóc tách loại bỏ mô mềm. Bộc lộ UCL, RCL (Hình 1). Tiến hành đo kích thước UCL, RCL. Gập duỗi khớp đốt bàn ngón 1đánh giá sự chùng căng của bó chính, bó phụ UCL/RCL. Cắt UCL, RCL tại nguyên ủy và bám tận; đánh dấu nguyên ủy, bám tận. (Hình 2). Đo các thông số về nguyên ủy và bám tận. Ghi nhận các số liệu về kích thước: dài, rộng, dày của UCL và RCL. Bám tận và nguyên ủy của UCL, RCL gồm các thông số A B C D E G A1 B1 C1 D1 G1 H (Hình 3) Hình 1: Bộc lộ RCL trên xác. (A): bó chính RCL, (B): bó phụ RCL, (C): Xương vừng bên trụ (chỗ bám tận của bó phụ RCL). Hình 2: Đánh dấu toàn bộ diện tích nguyên ủy và bám tận của RCL ngón cái bên trái sau khi cắt bỏ bám tận và nguyên ủy. Định nghĩa biến số - Chiều cao chỏm xương bàn (WMH) được đo từ mặt lòng – mặt lưng chỏm đi qua giao điểm của bề ngang (A) – bề dọc (B) nguyên ủy. (WMH = D + G) (Hình 3) - Chiều cao nền đốt gần (WPB) được đo từ mặt lòng – mặt lưng nền đi qua giao điểm của bề ngang (A1) – bề dọc (B1) bám tận. (WPB = D1 + G1) (Hình 3) - Kích thước UCL, RCL + Chiều dài: đo từ điểm giữa của nguyên ủy tới điểm giữa của bám tận. + Chiều rộng: khoảng cách giữa 2 bờ của dây chằng, đo tại điểm giữa của dây chằng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 178 + Bề dày là kích thước từ phía trên tới phía dưới của dây chằng: đo tại điểm giữa của dây chằng. - Cách đo nguyên ủy, bám tận. Nguyên ủy là vị trí bám tại chỏm xương bàn 1, Bám tận là vị trí bám tại nền đốt gần ngón 1. Các thông số đo: A: Bề ngang (xa-gần) của nguyên ủy, B: Bề dọc (lưng-lòng) của nguyên ủy, C: Khoảng cách từ tâm nguyên ủy (giao của bề ngang và bề dọc) tới MCPJ, D: Khoảng từ tâm nguyên ủy tới mặt lưng xương bàn 1, E: Khoảng cách từ bờ mặt lưng của nguyên ủy tới mặt lưng xương bàn 1, G: Khoảng cách từ tâm nguyên ủy tới mặt lòng xương bàn 1, A1: Bề ngang (xa-gần) của bám tận, B1: Bề dọc (lưng-lòng) của bám tận, C1: Khoảng cách từ tâm bám tận (giao của bề ngang và bề dọc) tới khớp bàn đốt ngón 1, D1: Khoảng từ tâm bám tận tới mặt lưng đốt gần ngón 1, G1: Khoảng cách từ tâm bám tận tới mặt lòng đốt gần ngón 1, H: Khoảng cách từ bờ mặt lưng của bám tận tới mặt lưng đốt gần ngón 1, Hình 3: Các thông số cần đo trên UCL và RCL. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Tuổi bình là 62,8 ± 12,8 tuổi, lớn hơn so với mẫu nghiên cứu của Carlson 2012(1) với tuổi trung bình là 54 (39 – 64 tuổi). Tỉ lệ nam/ nữ là 4/1 (24 nam, 6 nữ) so với nghiên cứu của Carlson 25 nam, 11 nữ. Kích thước RCL, UCL. Chiều dài của RCL là 12,3 ± 1,2 mm và của UCL là 12,2 ± 0,9 mm, nhỏ hơn so với chiều dài trung bình của RCL, UCL người phương Tây (12-14 mm)(1) điều này có thể do sự khác biệt về tầm vóc của người Việt Nam. Chiều dài chiều rộng cũng như bề dầy của bó chính và bó phụ của RCL và UCL khá tương đồng nhau trong khi bó chính thường dài hơn bó phụ trong cùng một dây chằng. Nguyên ủy, bám tận RCL, UCL. Bề ngang nguyên ủy (A) (khoảng cách của nguyên ủy đo từ phía đầu gần - mặt khớp đi qua tâm nguyên ủy) của RCL 4 ± 0,8 mm, bề dọc nguyên ủy RCL (khoảng cách của nguyên ủy đo hướng từ lưng - mặt lòng qua tâm nguyên ủy) (B) 4,6 ± 1 mm khá tương đồng với kết quả của Carlson với A = 4,1 ± 0,7 mm, B = 4,9 ± 1,1 mm(1). Bề ngang (A1) của bám tận RCL 3,4 ± 0,9mm, bề dọc bám tận (B1) 4,9 ± 1 mm. Diện tích điểm bám. Theo y văn, diện tích phần nguyên ủy RCL tại chỏm xương bàn 1 nhỏ hơn diện tích phần bám tận tại nền đốt gần xương bàn 1 nên đứt RCL thường xảy ra tại nguyên ủy hơn bám tận. Kết quả của chúng tôi diện tíchnguyên ủy của RCL là 18,3± 4,7 mm2 lớn hơn so với diện tích bám tận của RCL là 16,7 ± 5,1 mm2. Dù khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05), tuy nhiên mức độ không lớn và hiện tại cũng chưa có thống kê nào về vị trí tổn thương RCL ở trên người Việt Nam. Với UCL, diện tích phần nguyên ủy lớn hơn diện tích phần bám tận do đó tổn thương UCL thường ngược lại với tổn thương trên RCL, với hơn 90% xảy ra tại bám tận(3,9). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các ghi nhận này với diện tích nguyên ủy UCL của của chúng tôi là 17,9 ± 4,7 mm2 và diện tích bám tận tại nền đốt gần xương bàn 1 là 15,9 ± 4,3 mm2. Vị trí điểm bám của RCL, UCL. Chúng tôi trình bày một số kết quả trong các bảng 1, bảng 2, bảng 3, bảng 4. Y văn hiện tại mô tả vị trí bám tận tại đốt gần của UCL là lồi cầu trong(2) và phía gan tay của nền đốt gần(5) và của RCL là lồi cầu ngoài của đốt gần(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 179 Bảng 1: Vị trí nguyên ủy điểm bám của RCL trong các nghiên cứu. Chúng tôi, 2016 Carlson, 2012 p Warner, 2010 p A 4 ± 0,8 4,1 ± 0,7 >0,05 3,7 <0,05 B 4,6 ± 1,0 4,9 ± 1,1 >0,05 C 3,4 ± 1,2 3,3 ± 1,1 >0,05 4,8 <0,05 D 3,3 ± 0,8 3,5 ± 0,8 >0,05 4 <0,05 E 1,4 ± 0,8 1,5 ± 0,8 >0,05 G 7,4 ± 1,5 8,1 ± 2 <0,05 10,7 <0,05 Bảng 2: Vị trí bám tận điểm bám của RCL trong các nghiên cứu. Chúng tôi, 2016 Carlson, 2012 p Warner, 2010 p A1 3,4 ± 0,9 3,9 ± 0,7 0,05 B1 4,9 ± 1 4,8 ± 1 >0,05 C1 2,3 ± 0,6 2,6 ± 0,6 <0,05 3,2 <0,05 D1 7,6 ± 1,2 7,2 ± 1,6 >0,05 8 >0,05 G1 2,8 ± 0,9 2,8 ± 0,5 >0,05 3,6 <0,05 H 0,7 ± 0,7 0,5 ± 0,4 >0,05 Bảng 3: Vị trí nguyên ủy điểm bám của UCL trong các nghiên cứu. Chúng tôi, 2016 Carlson, 2012 p Bean 1999(1) p A 3,8 ± 0,8 4,8 ± 0,9 <005 B 4,7 ± 0,8 4,6 ± 0,6 >0,05 C 5,0 ± 1,1 5,3 ± 1,1 >0,05 7 <0,05 D 3,7 ± 0,8 4,2 ± 0,8 <0,05 3 <0,05 E 1,6 ± 0,7 2,1 ± 0,9 <0,05 G 7,0 ± 1,3 7 ± 1,6 >0,05 8 <0,05 Bảng 4: Vị trí bám tận của UCL trong các nghiên cứu Chúng tôi, 2016 Carlson, 2012 p Bean, 1999 p A1 3,5 ± 0,7 4,4 ± 0,9 <0,05 B1 4,5 ± 0,9 3,9 ± 0,8 <0,05 C1 2,2 ± 0,6 3,4 ± 0,9 <0,05 3 <0,05 D1 7,6 ± 1,3 9,2 ± 1,6 0,05 G1 2,7 ± 0,9 2,8 ± 0,7 >0,05 3 >0,05 H 0,6 ± 0,7 0,7 ± 0,7 >0,05 Thực ra cơ dạng ngón cái ngắn bám vào lồi củ bên mặt quay của đốt gần và cơ khép ngón cái bám vào lồi củ ở bên mặt trụ của đốt gần. Các vị trí bám tại đốt gần của RCL, UCL hằng định ở phía mặt lòng và gần khớp hơn so với những lồi củ này. Khi đặt vị trí bám của dây chằng ở điểm giữa của mặt trụ hay mặt quay của đốt gần sẽ không khôi phục được vị trí giải phẫu bình thường của RCL, UCL và ảnh hưởng nghiêm trọng tới tầm vận động và sự vững của khớp bàn đốt ngón 1. Tương tự, y văn hiện tại cũng mô tả nguyên ủy tại chỏm xương bàn 1 của UCL là tại mặt lưng của chỏm(12) và phía sau lồi củ hỏm xương bàn(5) còn của RCL là trung tâm lồi cầu ngoài của chỏm xương bàn 1(8). Thực ra các vị trí nguyên ủy của RCL và UCL nằm hằng định về phía mặt lòng và gần khớp bàn đốt 1hơn những lồi củ này.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với kết quả của Carlson 2012 và Warner 2010 khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí điểm bám của RCL, UCL tại nguyên ủy chỏm xương bàn 1 và bám tận tại đốt gần ngón 1. Sự khác biệt này có thể do chủng tộc, tầm vóc người Việt Nam và phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp đo đạc trực tiếp trên mẫu, trong khi Warner chỉ đo đạc gián tiếp qua phân tích hình ảnh kỹ thuật số, còn Carlson thì vừa đo đạc trực tiếp trên mẫu, vừa đo đạc qua hình ảnh kỹ thuật số. Sau nghiên cứu về giải phẫu, Warner đã áp dụng vào thực nghiệm khôi phục được sự vững của khớp mà không làm mất quá nhiều mức độ gập của khớp bàn đốt ngón 1. Carlson cũng đã áp dụng kết quả này trên lâm sàng vào năm 2013 và thu đã được kết quả rất tốt về sự vững cũng như tầm vận động của khớp. Chúng tôi cũng hi vọng có thể áp dụng kết quả nghiên cứu này trên thực nghiệm trước khi ứng dụng lâm sàng và đánh giá ảnh hưởng của kết quả này trên lâm sàng. KẾT LUẬN Chúng tôi phẫu tích 30 xác tươi khảo sát RCL và UCL của khớp bàn đốt 1 ngón cái. Ngoài một số điểm tương đồng với các tác giả nước ngoài, RCL và UCL chúng tôi nhỏ hơn so với nước ngoài. Diện tích điểm bám nguyên ủy RCL lớn hơn diện tích bám tận. Vị trí các nguyên ủy của RCL và UCL nằm hằng định về phía mặt lòng và gần khớp bàn đốt 1 hơn. Các vị trí bám tại đốt gần của RCL, UCL hằng định ở phía mặt lòng và gần khớp hơn. Các đặc điểm này đểu khác với y văn ở nước ngoài, vì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 180 vậy khi khâu hay tái tạo các dây chằng cần chú ý đến các đặc điểm giải phẫu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bean CH, et al (1999), "The effect of thumb metacarpophalangeal ulnar collateral ligament attachment site on joint range of motion: an in vitro study", J Hand Surg Am. 24 (2), pp. 283-287. 2. Carlson MG, et al (2012), "Anatomy of the thumb metacarpophalangeal ulnar and radial collateral ligaments", J Hand Surg Am. 37 (10), pp. 2021-2026. 3. Coonrad RW, et al (1968), "A Study of the Pathological Findings and Treatment in Soft-Tissue Injury of the Thumb Metacarpophalangeal Joint", J Bone Joint Surg Am. 50 (3), pp. 439 -451 4. Ebrahim FS, et al (2006), "US diagnosis of UCL tears of the thumb and Stener lesions: technique, pattern-based approach, and differential diagnosis", Radiographics. 26 (4), pp. 1007-1020. 5. Edelstein DM, et al (2008), "Radial collateral ligament injuries of the thumb", J Hand Surg Am. 33 (5), pp. 760-770. 6. Frank WE, et al (1972), "Surgical Pathology of Collateral Ligamentous Injuries of the Thumb", Clinical Orthopaedics and Related Research. 83, pp. 102-114. 7. Fraser B, et al (2008), "Assessment of rotational instability with disruption of the accessory collateral ligament of the thumb MCP joint: a biomechanical study", Hand (N Y). 3(3), pp. 224- 228. 8. Glickel SZ (2002), "Thumb Metacarpophalangeal Joint Ulnar Collateral Ligament Reconstruction Using a Tendon Graft", Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. 6(3), pp. 133- 139. 9. Loebig T, et al (1995), "Radial instability of the metacarpophalangeal joint of the thumbA biomechanical investigation", The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand. 20(1), pp. 102-104. 10. McDermott, et al (1998), "Suture anchor repair of chronic radial ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb", The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand. 23(2), pp. 271-274. 11. Melone C, et al (2000), "Thumb collateral ligament injuries. An anatomic basis for treatment", Hand Clin. 16, pp. 345–357. 12. Palmer AK, et al (1978), "Assessing ulnar instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb", The Journal of Hand Surgery. 3(6), pp. 542-546. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017