Nghiên cứu giải phẫu động mạch mũ trên người Việt Nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Nguyễn Hoàng Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển và hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Kiến thức về giải phẫu động mạch vành là rất quan trọng và cần thiết trong các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 125 quả tim lấy từ tử thi được ướp dung dịch formol tại bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả: Trong 125 trường hợp nghiên cứu, có 4 trường hợp không có động mạch mũ (ĐMM), chiếm tỷ lệ 3,2%. Hầu hết ĐMM xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, chỉ có 0,8% xuất phát từ động mạch chủ. Đường kính trung bình của ĐMM tại nguyên ủy là 3,33± 0,67mm. 46,28% ĐMM kết thúc tại bờ trái, 45,46% tại vị vị trí giữa bờ trái và Crux, 4,13% tại mặt trước thất trái và 4,13% trường hợp kết thúc tại Crux. 97,53% trường hợp ĐMM cho nhánh trước thất trái; 100% cho nhánh bờ trái; 20,66% cho nhánh sau thất trái; 4,13% cho nhánh gian thất sau và chỉ có 0,83% cho nhánh sau thất phải. Kết luận: Động mạch mũ thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái nhưng cũng có thể xuất phát từ động mạch chủ. Động mạch mũ có thể kết thúc ở mặt trước thất trái, tại bờ trái tim, giữa bờ trái và Crux hoặc tại Crux. Nó cho các nhánh cung cấp máu cho thất trái và nhĩ trái như nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ trái và đôi khi cho nhánh gian thất sau. 100% trường hợp có nhánh bờ trái. Từ khóa: thân chung động mạch vành trái, động mạch mũ, động mạch gian thất trước, nhánh bờ trái, điểm Crux. ABSTRACT A STUDY ON ANATOMY OF THE LEFT CỈRCUMFLEX ARTERY Nguyen Hoang Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 134 - 140 Introduction: The coronary arteries disease (CAD) is one of the major causes of death in developed countries and is increasing in developing countries. The knowledge of anatomy of coronary arteries is essential in the diagnostic and treatment procedures of CAD. Objective: To study the anatomical characteristics of the Left Circumflex Artery (LCx). Materials and methods: 125 hearts of 125 cadavers preseved in formalin solution in department of Anatomy, the University of Medicine and Pharmacy at HCM city. Results: In 125 specimens studied, the LCx was absent in 4 specimens, accouting to 3.2%. Most LCx originate from the Left Main Coronary Artery (LMCA), only 0.8% originate from the Aorta. The mean outer diameter at the origin of the LCx was 3.33±0.67mm. The LC xended at the left boder in 46.28% of the specimens; between the left border and the Crux in 45.46%; at the anterior surface of the left ventricular in 4.13%, and at the Crux in 4.13% of thespecimens. 97.52% of the specimens had the anterior left ventricular branches; 100% had the left marginal branches; 20.66% had the posterior left ventricular; 4.13% had the *: Bộ môn Giải Phẫu học, Đại Học Y Dược TP. HCM. Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hoàng Vũ ĐT: 0903863252 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 135 posterior interventricular branch; and 0.83% had the posterior right ventricular branhces. Conclusion: The LC xusually originates from the LMCA, somtimes from the Aorte. It mightend at the anterior surface of the left ventricular, at the left margin, between the left margin and the Crux, or at the Crux. It gave the branches to left ventricular and left atrium, such as the anterior left ventricular branches, the left marginal branches, the posterior left ventricular branches, the posterior interventricular branches, the posterior right ventricular branches, the left atrial branches. The left marginal branches were present in all the specimens. Key words: main left coronary artery, circumflex artery, anterior interventricular artery, left marginal branch, Crux. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển(7).Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ tử vong toàn cầu do bệnh mạch vành vào năm 2002 là 7,2 triệu người và sẽ tăng lên 11,1 triệu người vảo năm 2020(13). Đặc biệt, tỷ lệ này có xu hướng giảm đi ở các nước phương Tây nhưng lại tăng lên ở các quốc gia đang phát triển(16). Song song đó, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành không ngừng tiến bộ. Kiến thức về giải phẫu có ý nghĩa quan trọng, giúp chẩn đoán chính xác và điều trị thành công bệnh động mạch vành. Nghiên cứu này khảo sát các đặc điểm giải phẫu động mạch mũ (ĐMM), một trong những động mạch chính trong hệ thống động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 125 xác ướp người Việt Nam (gồm 91 nam, 34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) tại Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật phẫu tích - Mẫu được chọn lựa thuận tiện, là những xác ướp được phẫu tích để giảng dạy cho sinh viên. - Phẫu tích: Xác được mở ngực và cắt các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ra ngoài. Sau đó, chúng tôi bóc đi lớp màng ngoài tim để bộc lộ hệ thống động mạch vành rồi quan sát, đo đạc các chỉ số sau: + Xác định nguyên ủy động mạch mũ. + Xác định vị trí kết thúc của động mạch mũ. + Xác định đường kính tại nguyên ủy động mạch mũ. + Xác định độ dài, đường kính các đoạn của động mạch mũ. + Xác định số lượng các nhánh bên của động mạch mũ. - Kỹ thuật đo đường kính: Sau khi bóc sạch lớp mỡ bao quanh động mạch, chúng tôi kẹp dẹp động mạch lại và đo chiều ngang tại vị trí kẹp bằng thước kẹp điện tử, độ chính xác đến 0,01mm. Đường kính (ĐK) ngoài động mạch được tính như sau: ĐK= (số đo đượcx2)/3,1416 (mm). - Đo chiều dài động mạch: dùng chỉ màu uốn theo đường đi động mạch rồi kẹp hai đầu giới hạn và đo độ dài giữa hai đầu kẹp. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel. KẾT QUẢ Sự hiện diện của động mạch mũ Trong 125 mẫu, có 04 mẫu (tỷ lệ 3,2%) không có động mạch mũ (hình 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 136 Nguyên ủy động mạch mũ Có 01 trường hợp (0,8%) động mạch mũ xuất phát trực tiếp từ xoang trái động mạch chủ; 99,2% trường hợp xuất phát từ thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT). Điểm tận của ĐMM ĐMM thường tận hết tại bờ trái tim hoặc tại vị trí giữa bờ trái và điểm Crux (bảng 1). Rất ít trường hợp ĐMM đi đến điểm Crux. (Điểm Crux nằm ở mặt hoành của tim, là giao điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành). Bảng 1. Vị trí tận hết của ĐMM (với 121 trường hợp có ĐMM) Điểm tận Số trường hợp Tỷ lệ Trước khi đến bờ trái 5 4,13% Tại bờ trái 56 46,28% Giữa bờ trái và điểm Crux 55 45,46% Tại điểm Crux 5 4,13% Cộng 121 100% Kích thước các đoạn động mạch mũ Đường kính Bảng 2. Đường kính (ĐK) từng đoạn của ĐMM ĐK (mm) Đoạn Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Đoạn 1 3,33± 0,67 1,61 5,07 Đoạn 2 2,46± 0,72 1,22 4,29 Đoạn 3 2,15± 0,68 0,92 3,46 Độ dài Bảng 3. Độ dài (ĐD)các đoạn ĐMM ĐD (mm) Đoạn Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Đoạn 1 21,21± 13,10 4,24 66,72 Đoạn 2 19,81± 10,15 2,00 56,64 Đoạn 3 20,73± 12,21 4,92 66 Toàn bộ ĐMM 54,44 ± 16,58 16,80 126,70 Phân nhánh của ĐMM Nhánh trước thất trái Bảng 4. Số nhánh trước thất trái (tính trên 121 truòng hợp có ĐMM) Số nhánh trước thất trái Số trường hợp Tỷ lệ 0 3 2,48% 1 29 23,97% 2 42 34,71% 3 38 31,40% 4 9 7,44% Cộng 121 100% Nhánh bờ trái Bảng 5. Số nhánh bờ trái (tính trên 121 truòng hợp có ĐMM) Số nhánh bờ trái Số trường hợp Tỷ lệ 1 49 40,50% 2 66 54,55% 3 6 4,95% Cộng 121 100% Hình 1. Không có ĐMM ĐMGTT Các nhánh chéo của ĐMGTT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 137 Nhánh sau thất trái Bảng 6. Số nhánh sau thất trái (tính trên 121 truòng hợp có ĐMM) Số nhánh sau thất trái Số trường hợp Tỷ lệ 0 96 79,34% 1 10 8,26% 2 9 7,44% 3 3 2,48% 4 3 2,48% Cộng 121 100% Nhánh gian thất sau Trong số 121 có ĐMM, có 5 trường hợp (4,13%) ĐMM cho nhánh gian thất sau. Nhánh sau thất phải Trong 121 có ĐMM, chỉ có 01 trường hợp ĐMM cho nhánh sau thất phải, tỷ lệ 0,83%. Nhánh nhĩ trái Bảng 7. Số nhánh nhĩ trái (tính trên 121 trường hợp có ĐMM) Số nhánh nhĩ trái Số trường hợp Tỷ lệ 0 3 2,48% 1 50 41,32% 2 63 52.07% 3 5 4,13% Cộng 121 100% BÀN LUẬN Về mẫu nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu Số mẫu nghiên cứu là 125 là cỡ mẫu lớn, có giá trị trong một nghiên cứu về Giải phẫu học. Tuy nhiên, với cỡ mẫu này cũng không thể phát hiện hết tất cả dị dạng động mạch vành vốn là dị dạng hiếm gặp. Nghiên cứu này thực hiện trên xác và bằng phương pháp phẫu tích trực tiếp nên các đặc điểm như nguyên ủy, đường đi, nhánh bên, điểm kết thúc của động mạch được mô tả chính xác, kể cả những nhánh bên nhỏ nhất. Tuy nhiên, vì là xác ướp và được bảo quản trong thời gian 3-4 năm nên kích thước của động mạch, đặc biệt là đường kính có thể cho kết quả không chính xác bằng đo trên xác tươi. Mặt khác, cách đo đường kính trong nghiên cứu này là đo đường kính ngoài nên giá trị lâm sàng không cao và kết quả khó có thể so sánh với phương pháp nghên cứu bằng chẩn đoán hình ảnh. Về sự hiện diện của ĐMM Không có ĐMM là một dị dạng được Baressi mô tả lần đầu tiên vào năm 1975(6). Nghiên cứu này gặp 4 trường hợp trong 125 mẫu (tỷ lệ 3,2%). Theo các tài liệu trước đây, không có ĐMM là một dị dạng hiếm gặp, chỉ khoảng 0,003% qua khảo sát bằng X-quang động mạch vành và có liên quan với thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim(9). Vũ Duy Tùng gặp 0,18% trường hợp không có ĐMM qua nghiên cứu trên MSCT(17). Abdella gặp 3 Hình 2. Các nhánh bờ trái (hình mũi tên) ĐMM ĐMGTT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 138 trường hợp không có ĐMM qua nghiên cứu 429 trường hợp chụp X-quang, tương đương tỷ lệ 0,7%(1). Như vậy, trường hợp không có ĐMM trong nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỷ lệ nhiều hơn so với các tác giả trước đây nghiên cứu qua phương tiện kỹ thuật hình ảnh. Có thể trường hợp không có ĐMM qua hình ảnh được nghĩ là tắc ĐMM. ĐMM là một trong ba động mạch chính nuôi cơ tim, nó cung cấp máu cho phần lớn mặt trái và mặt hoành của thất trái. Khi không có ĐMM, mặt trái của thất trái được cung cấp máu bởi các nhánh chéo của động mach gian thất trước (ĐMGTT), mặt hoành được cấp máu bởi động mach vành phải (ĐMVP). Nếu sự bù trừ này không hiệu quả, nhất là khi gắng sức, sẽ dễ dẫn đến thiếu máu cơ tim. Về nguyên ủy của ĐMM Nghiên cứu này chỉ gặp 1 trường hợp ĐMM xuất phát ở vị trí bất thường là ở xoang trái động mạch chủ (trường hợp này không có TCĐMVT và ĐMGTT cũng xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ). Đây chỉ là một trong các dạng thay đổi về giải phẫu, chiếm tỷ lệ 0,4 - 8% theo một số nghiên cứu trước đây và không gây hậu quả nghiêm trọng(4,17). Tuy nhiên,khi ĐMM xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ cũng có nghĩa là không có TCĐMVT. Trường hợp này có thể gây khó khăn trong các thủ thuật can thiệp hoặc gây nhầm lẫn trong chẩn đoán X-quang động mạch vành. Điểm tận ĐMM Điểm tận của ĐMM có ý nghĩa trong tưới máu cơ tim và nút nhĩ thất. Thông thường, ĐMM sẽ đi đến bờ trái tim hoặc qua khỏi bờ trái một đoạn ngắn để cho vài nhánh cấp máu cho mặt hoành thất trái và nó sẽ cho nhánh nút nhĩ thất nếu đi đến điểm Crux. Kết quả nghiên cứu này tương tự các nghiên cứu trước đây (bảng 8) nhưng chúng tôi không gặp trường hợp nào ĐMM đi qua khỏi điểm Crux để đến mặt hoành thất phải. Bảng 8. Điểm tận của động mach mũ trong nghiên cứu này và các nghiên cứu nước ngoài Tác giả Điểm tận của động mạch mũ Trước khi đến bờ trái Tại bờ trái Giữa bờ trái và “giao điểm” Tại “giao điểm” Qua khỏi “giao điểm” James (10) 1% 20% 60% 9% 9% Kalpana (11) 3% 13% 67% 6% 11% Ballesteros ( 5 ) 25,3% 58,4% 9,1% 7,2% Das (7) 0 17,4% 52,86% 18,57% 11,43% Nghiên cứu này 4,13% 46,28% 45,46% 4,13% 0 Đường kính ĐMM Các nghiên cứu trước đây chỉ khảo sát đường kính tại nguyên ủy ĐMM mà không khảo sát từng đoạn như nghiên cứu của chúng tôi. Ở đây, chúng tôi so sánh đường kính ĐMM tại nguyên ủy (bảng 9). Bảng 9. Đường kính tại nguyên ủy ĐMM Tác giả ĐK ĐMM (mm) Ballesteros ( 5 ) 2,71±0,51 Fazliogullari ( 8 ) 2,89±1,08 Ortale (14) 3,5±0,9 Nghiên cứu này 3,33± 0,67 Bảng 9 cho thấy đường kính ĐMM trong nghiên cứu này không có sự khác biệt so với những nghiên cứu trước. Đường kính ĐMM có ý nghĩa ứng dụng trong kỹ thuật can thiệp động mạch vành. Sự phân nhánh của ĐMM Trên đường đi, ĐMM cho nhiều nhánh, chủ yếu ở mặt trước thất trái và bờ trái tim. Cụ thể, trên 97% trường hợp ĐMM cho từ 1 đén 4 nhánh ở mặt trước thất trái và 100% trường hợp cho nhánh bờ trái. Nhánh bờ trái là nhánh chính của ĐMM, tương tự như nhánh bờ phài của động mạch vành phải. Trái lại, ĐMM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 139 không phải luôn luôn cho nhánh sau thất trái. Cụ thể, trong nghiên cứu này chỉ có khoảng 20% trường hợp có nhánh sau thất trái. Sở dĩ ĐMM ít cho nhánh sau thất trái vì mặt hoành thất trái được cấp máu chủ yếu bởi động mạch vành phải. Về nhánh gian thất sau, thông thường, nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải, số ít trường hợp xuất phát từ ĐMM. Điều này cũng đã được công bố trong một số nghiên cứu trước đây (bảng 10). Bảng 10. Tỷ lệ ĐMM cho nhánh gian thất sau Tác giả Tỷ lệ Võ Duy Tùng (17) 3,52% Balesteros ( 5 ) 6,8% Angelini ( 3 ) 8,4% Nghiên cứu này 4,0% Nguyên ủy nhánh gian thất sau có ý nghĩa quan trọng trong tưới máu vách liên thất và sự thông nối giữa ĐMVP và động mạch vành trái (ĐMVT) trong vách liên thất. Khi nhánh gian thất sau xuất phát từ ĐMVP (như thường gặp) thì vách liên thất được cấp máu bởi ĐMVP (qua nhánh gian thất sau) và ĐMVT (qua động mạch gian thất trước). Khi đó có sự thông nối giữa ĐMVP và ĐMVT trong vách liên thất. Trái lại, khi nhánh gian thất sau xuất phát từ ĐMM (4% trong nghiên cứu này) thì vách liên thất chỉ được cung cấp máu từ nguồn duy nhất là ĐMVT. Khi đó, nếu xảy ra tắc động mạch vành trái sẽ nguy hiểm hơn, đặc biệt là đối với vách liên thất(15). KẾT LUẬN Động mạch mũ là một trong ba động mạch chính cung cấp máu cho cơ tim (cùng động mạch vành phải và động mạch gian thất trước). Trong đó, động mạch mũ và động mạch gian thất trước xuất phát từ thân chung động mạch vành trái. Động mạch mũ có thể xuất phát từ động mạch chủ khi không có thân chung động mạch vành trái. Về điểm tận, động mạch mũ thường kết thúc ở bờ trái tim hoặc giữa bờ trái và điểm Crux. Trên đường đi, động mạch mũ cho các nhánh như nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái và trong một số ít trường hợp động mạch mũ cho nhánh gian thất sau. Rất hiếm khi động mạch mũ cho nhánh sau thất phải. Nhánh bờ trái lá nhánh luôn luôn tồn tại và được xem là nhánh chính của động mạch mũ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdellah A, Elsayed A, Hassan MA (2009), “Angiographic coronary artery anatomy in the Sudan Heart Center”, Khartoum Medical Journa; 2(1), pp.162-164. 2. Angelini P (1989), “Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification”, American Heart Journal, 117(2), pp.418-434. 3. Angelini P (2002), “Coronary artery anomalies – current clinical issues”, Texas Heart Institute Journal, 29, pp.271- 278. 4. Angelini P (2007), “Coronary artery anomalies: An entity in search of an identity”, Circulation, 115(10), pp.1296- 1305. 5. Ballesteros LE, Ramirez ML (2008), “Morphological expression of the left coronary artery: a direct anatomy study”, Florida Morphol, 67(2), pp.135-142. 6. Baskurt M (2010), “Congenital absence of the left circumflex coronary artery and an unusually dominant course of the right coronary artery”, Cardiovascular Journal of Africa, 21(5), pp. 286-288. 7. Das H, Das G, Das DC, Talukdar K (2010), “A study of coronary dominance in the population of ASSAM”, Journal of the Anatomical Society of India, 59(2), pp.187-191. 8. Fazliogullari Z, Karabulut A K, Ulver Dugan N, Uysal I I (2010), “Corpnary artery variations and median artery in Turkish cadaver hearts”, Singapore Medical Journal, 51 (10), pp.775- 780. 9. Hashimoto N,et al (2004), “Congenital Abcense of the Left Circumflex Artery Associated with Acute Myocardial Infarction”, Circulation Journal., 68, pp. 91-93. 10. James TN(1961), Anatomy of the coronary arteries, 1st edition, Harper & Row, Publishers, Inc., Hagerstown, Maryland, pp. 3-202. 11. Kalpana R (2003), “A Study on Principal Branches of Coronary Arteries in Humans”, Journal of Anatomy of the Anatomical Society of India, 52 (2), pp.137- 140. 12. Kosar P, Ergun E, Ozturk K, Kosar U (2009), “Anatomic variations and anomalies of the coronary arteries: 64-slice CT angiographic appearance”, Diagnostic and Interventional Radiology, 15, pp.275-283. 13. Nguyễn Hoàng Định (2013). “Kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực trong làm cầu nối”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 17(1), tr. 257-263. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 140 14. Ortale JR, Filho JM, Paccola AMF, Leal JGPG, Scaranari CA (2005), “Anatomy of the lateral, diagonal and anterosuperior arterial branches of the left ventricle of the human heart”, Brazil Journal Cardiovascular Surgery, 20(2), pp.149-158. 15. Skandalakis JE (2004), “Pericardium, Heart, and great vessels in the thorax”, Skandalakis' Surgical Anatomy; Mcgraw-Hill’s, New York, pp.303-351. 16. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa, Đặng Vạn Phước (2011). Lịch sử về bệnh động mạch vành và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. In: Đặng Vạn Phước (eds). Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh; tr.1-10. 17. Vũ Duy Tùng (2009), Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr.37-93 Ngày nhận bài báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018