Báo cáo một trường hợp nút động mạch chọn lọc điều trị bướu mỡ - Cơ - Mạch thận khổng lồ liên quan đến thể xơ cứng củ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 120 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NÚT ĐỘNG MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ BƯỚU MỠ - CƠ - MẠCH THẬN KHỔNG LỒ LIÊN QUAN ĐẾN THỂ XƠ CỨNG CỦ Nguyễn Văn Khoa*, Đỗ Anh Toàn*,**, Ngô Xuân Thái*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Nguyễn Ngọc Thái*,** TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo một trường hợp bướu mỡ - cơ - mạch thận (AML) khổng lồ có liên quan đến thể xơ cứng củ được điều trị bằng phương pháp nút mạch chọn lọc ở thận trái và mô tả kết quả theo dõi trong 4 năm đối với thận phải. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi báo cáo một trường hợp, người đàn ông 43 tuổi nhập viện vì đau bụng vùng hông lưng bên trái và tiểu máu, tiền căn đã nút mạch chọn lọc điều trị vỡ mạch máu nuôi bướu AML thận phải cách đây 4 năm. Chụp cắt lớp vi tính cho kết quả bướu AML 2 thận, bên phải có dấu đã nút mạch, bên trái có khối bướu AML rất to, kích thước: 10*10*8cm, có xuất huyết ở vị trí trung tâm bướu. Bệnh nhân được can thiệp với phương pháp nút mạch chọn lọc động mạch nuôi bướu AML thận trái. Kết quả: Bệnh nhân không còn tiểu máu và giảm đau vùng hông lưng trái, chức năng thận ở giới hạn bình thường. Về thận bên phải, tính đến thời điểm hiện tại, chúng tôi theo dõi trong 4 năm, hiện tại, khối bướu AML thận giảm kích thước từ 7*8*10cm còn 6*7*7cm (giảm 47,5% thể tích). Kết luận: Phương pháp nút mạch chọn lọc an toàn và hiệu quả trong điều trị bướu AML thận, đặc biệt trường hợp bướu vỡ, bướu khổng lồ, bướu mỡ - cơ - mạch thận kèm thể xơ cứng củ, tiết kiệm tối ưu nhu mô thận bình thường để duy trì chức năng thận tối đa. Từ khóa: bướu mỡ - cơ - mạch thận, nút mạch chọn lọc ABSTRACT SELECTIVE ARTERIAL EMBOLIZATION OF GIANT RENAL ANGIOMYOLIPOMA ASSOCIATED WITH TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX Nguyen Van Khoa, Do Anh Toan, Ngo Xuan Thai, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Ngoc Thai, * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 120 – 125 Objective: To report a giant renal angiomyolipoma (AML) tumor associated with tuberous sclerosis treated with selective arterial embolization (SAE) in the left kidney and describe follow-up results in 4 years for right kidney. Material and Methods: We reported a case, a 43-year-old man hospitalized for flank pain in the left and hematuria, SAE for rupture of right AML 4 years ago. CT result: AML in two kidneys, the right side had sign of SAE before, the left side had a giant AML tumor, size: 10*10* 8cm, hemorrhage in the center of the tumor. Patient was performed SAE for left AML. Results: The patient had no hematuria and reduced left flank pains; kidney function is normal. The right kidney, up to the present time, we have monitored for 4 years, currently, size of AML decreased from 7*8* 10cm down 6*7* 7cm (47.5%, volume). Conclusion: SAE is safe and effective in treating renal AML tumors, for rupture tumors, giant tumors, AML associated with tuberculous sclerosis complex, to maintain maximum kidney function. Keywords: AML tumor, SAE *Bộ môn Tiết Niệu – ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh **BV Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS Đỗ Anh Toàn ĐT: 0983707036 Email: doanhtoan09@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 121 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu mỡ - cơ - mạch thận (AML) thường bướu lành tính, thành phần bướu bao gồm số lượng khác nhau của mô mỡ, cơ trơn và mạch máu bất thường. Khoảng 20% AML là liên quan đến thể xơ cứng củ (TSC)(5,6). Các bướu AML có đường kính > 4 cm thường có triệu chứng, xuất huyết sau phúc mạc và/hoặc tiểu máu, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân(16). Lựa chọn điều trị tiêu chuẩn khi bệnh nhân có chỉ định là phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận(5,6). Tuy nhiên, gần ba thập kỷ qua, nút động mạch chọn lọc (SAE) đã được sử dụng làm lựa chọn điều trị đầu tay ở những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính cũng như dự phòng để ngăn ngừa chảy máu do vỡ bướu(1). Trường hợp này đại diện cho sự nút mạch thành công bướu AML thận khổng lồ đi kèm thể xơ cứng củ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Một bệnh nhân nam 43 tuổi được đưa vào khoa cấp cứu với tình trạng đau vùng hông lưng trái và tiểu máu. Bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, giá trị xét nghiệm cho kết quả: thiếu máu nhẹ (huyết sắc tố (Hb): 9,4 g /dL, hematocrit (Hct): 29,2%), chức năng thận bình thường. Tiền căn: năm 2015, bệnh nhân được chẩn đoán: chảy máu sau phúc mạc do vỡ mạch máu nuôi bướu mỡ - cơ - mạch thận phải/ bướu mỡ - cơ - mạch thận 2 bên liên quan thể xơ cứng củ, bệnh nhân được nút mạch chọn lọc điều trị vỡ mạch máu nuôi bướu mỡ - cơ - mạch thận phải (Hình 1). Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang (1- 32 dãy) cho kết quả: bướu mỡ - cơ - mạch 2 thận, bên phải có dấu đã nút mạch, còn khối bướu 6*7*7cm, bên trái có khối bướu mỡ - cơ - mạch to, kích thước: 8*10*10cm, có xuất huyết ở vị trí trung tâm bướu, gan có hai thương tổn giảm đậm độ, to nhất là 15mm (Hình 2). Hình 1. Phim CT và hình ảnh SAE cách đây 4 năm. a) Thương tổn mạch máu, thuốc cản quang thoát ra ngoài (dấu mũi tên); b & c) AML thận phải; d) phim chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) phát hiện thương tổn thoát thuốc cản quang ra khỏi mạch máu (dấu mũi tên); e) hình ảnh thận được chụp DSA sau nút mạch a b c e d Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 122 Hình 2. Phim CT cho thấy bướu AML thận trái Bệnh nhân được tiến hành can thiệp nút mạch chọn lọc động mạch nuôi bướu AML trái. Đầu tiên, bộ thông nòng mạch máu 5F (catheter sheath, Introducer II, 5F, Terumo) được đặt vào động mạch đùi phải, tiếp đó đặt ống thông mạch máu 5F (Cobra® C2, Terumo - 100cm) với hướng dẫn của dây dẫn (guidewire) tiếp cận động mạch chủ, chụp hình động mạch chủ, xác định chỉ có một động mạch thận trái, tiếp cận động mạch thận trái, xác định động mạch nuôi bướu, dùng vi ống thông mạch máu 2,7F (microcatheter 2,7F; dài 120cm, Progreat, Terumo) tiếp cận chọn lọc mạch máu nuôi bướu và tiến hành nút mạch với hạt vi cầu (Embosphere®), số lượng sử dụng là 2 ống (mỗi ống 2ml), kích thước hạt lựa chọn 300-500 μm (Hình 3), tiếp đó bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền thận phải để kiểm tra bướu AML (Hình 4). Hình 3. a,b) Hình ảnh chụp DSA của bướu AML thận trái; c) dùng microcatheter chọn lọc mạch máu nuôi bướu; d) hình ảnh thận sau nút mạch Hình 4. Hình ảnh chụp DSA thận phải a b c d Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 123 KẾT QUẢ Sau can thiệp, theo dõi hậu phẫu sau 2 ngày bệnh nhân có xét nghiệm máu và chức năng thận ổn định. Công thức máu không thay đổi so với trước can thiệp (huyết sắc tố: 9,5 g/dL, hematocrit: 29,1%), chức năng thận bình thường (Ure: 4,2 mmol/l, Creatinine: 78 micromol/l). Bệnh nhân được xuất viện mà không có bất kỳ biến chứng gì và hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng. BÀN LUẬN Bướu mỡ - cơ - mạch (AML) thận thường là lành tính và khoảng 20% trường hợp liên quan đến thể xơ cứng củ (TSC), bởi vì đây là loại bướu lành, trường hợp không có triệu chứng sẽ được theo dõi mà không cần can thiệp(5,6). Khoảng 60% bệnh nhân với bướu AML lớn có thể xuất hiện chảy máu cấp sau phúc mạc, đau vùng hông lưng, tiểu máu. Và đây cũng là những chỉ định điều trị cho bệnh nhân(15,16). Hình 5. Gương mặt bệnh nhân với những đốm trắng và vết sần điển hình của thể xơ cứng củ Tỉ lệ mắc bệnh xơ cứng củ ước tính hiện tại là 1/6000 trẻ ra đời và trên thế giới ước tính hiện đang có 1 triệu người đang mắc TSC. Rất nhiều trường hợp bệnh không được phát hiện trong nhiều năm do những biểu hiện không rõ ràng của bệnh và những triệu chứng khó phát hiện trên những bệnh nhân bị ảnh hưởng ở thể nhẹ. TSC là căn bệnh về gen có thể được di truyền từ cha mẹ mắc bệnh TSC hoặc có thể là kết quả của sự đột biến gen ngẫu nhiên. Thể xơ củ chiếm 20% các AML thận, ở 1 thận hay 2 thận, thường hay phát triển to và gây chảy máu. Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán mắc thể xơ cứng củ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế về thể xơ cứng củ (International Tuberous Complex Concensus Conference) đưa ra năm 2012(12) (Hình 5). TSC được gây ra bởi sự thay đổi hay biến đổi (được gọi là đột biến nếu những biến đổi này gây bệnh) trên một trong hai gen TSC1 trên NST 9 hoặc gen TSC2 trên NST 16. TSC là bệnh về gen có tính trội, có nghĩa là những bệnh nhân TSC có thể thừa hưởng gen đột biến nếu có ít nhất một trong hai cha hoặc mẹ mang gen đột biến. Ngoài ra TSC cũng là một loại đột biến xảy ra tự phát ngẫu nhiên, có nghĩa là tiền sử gia đình hoàn toàn không mang bệnh. Hai phần ba số ca mắc bệnh TSC là do đột biến tự phát ngẫu nhiên, một phần ba số ca còn lại là do được di truyền từ cha hoặc mẹ. TSC có thể được chẩn đoán thông qua xét nghiệm gen (TSC1, TSC2) hoặc chẩn đoán về bệnh lý. Xác định một trong hai gen đột biến gây bệnh TSC1 hay TSC2 trong DNA của mô bình thường là đủ cơ sở để chẩn đoán bệnh TSC, lưu ý rằng xấp xỉ 15% bệnh nhân TSC không xác định được đột biến gen bằng phương pháp xét nghiệm gen truyền thống và kết quả xét nghiệm gen bình thường không có nghĩa là không mắc bệnh TSC(12). Bướu AML thận có thể được chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm, CT và MRI. Đối với siêu âm, bướu AML thận hầu như luôn luôn xuất hiện như một khối tăng âm do thành phần mỡ của khối bướu, hay một khu vực giá trị suy giảm âm (<−20 HU) và cường độ tín hiệu cao trên trọng số T1 trên hình ảnh CT và MRI giúp chẩn đoán. Tuy nhiên, không phải tất cả các bướu AML thận đều thể hiện những hình ảnh rõ rang để chẩn đoán. Bướu tế bào thận (RCC) cũng xuất hiện tăng âm trên siêu âm trong khoảng một phần ba các trường hợp(6,17). Kiểm tra mô bệnh học nên được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ tổn thương(5). Ở bệnh nhân của chúng tôi, phim CT cho thấy khối giảm âm tương thích với chất béo (−40HU), phù hợp với bướu AML thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 124 Theo dõi tích cực là lựa chọn cho hầu hết các AML(2,11,14). Việc điều trị AML có chỉ định trong trường hợp đau kéo dài hoặc chảy máu cấp tính hoặc lặp đi lặp lại. Ngoài ra, cắt bỏ khối bướu dự phòng có đường kính > 4-5 cm ngăn ngừa vỡ tự phát và xuất huyết nghiêm trọng. Nguy cơ chảy máu do vỡ tăng theo kích thước của AML. Phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận là lựa chọn điều trị. Có thể sử dụng phương pháp nút mạch chọn lọc ở những bệnh nhân có khối bướu lớn (> 4-5 cm) không phù hợp để phẫu thuật và là phương pháp chọn lựa đầu tay trong trường hợp chảy máu cấp tính. Đối với AML rất lớn, nút mạch chọn lọc động mạch nuôi bướu trước để khối bướu co rút nhỏ lại trước khi thực hiện cắt bướu bảo tồn thận cho phép bảo tồn tốt hơn nhu mô thận. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh xơ cứng củ, việc giảm kích thước của AML hai bên thường có thể được gây ra bằng cách ức chế con đường mTOR sử dụng everolimus, như đã được chứng minh trong RCTs(9). Mạch máu trong AML là bất thường và không có tính đàn hồi, hình thành phình mạch và có xu hướng vỡ(7). Do đó, nút mạch nuôi AML là nhằm mục đích ngăn chặn tình trạng vỡ những phình mạch và tiết kiệm tối ưu nhu mô thận bình thường để duy trì chức năng thận tối đa(5,7,16). Mục đích khác của việc nút mạch nuôi AML là giảm kích thước khối bướu. Bệnh nhân của chúng tôi, phương pháp nút mạch nuôi bướu được lựa chọn vì bệnh nhân có một khối bướu rất to bên trái (10*10*8cm), bướu có dấu hiệu xuất huyết, bệnh nhân có tiền căn đã nút mạch bướu AML bên phải và hiện tại vẫn còn khối bướu 6*7*7cm, bệnh nhân có bênh kèm theo là xơ cứng củ, nên chúng tôi nghĩ phương pháp nút mạch chọn lọc động mạch nuôi bướu AML thận trái là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân trong việc điều trị và để duy trì chức năng thận tối đa. Một số nhà nghiên cứu đã ủng hộ nút mạch dự phòng vì đã chứng minh đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa tình trạng xuất huyết cấp tính(7), và kích thước bướu trên 4cm là tiêu chuẩn vì Osesterling et al thấy rằng nếu bướu lớn hơn 4cm thì 82-94% có triệu chứng và 50-60% chảy máu tự nhiên(13). Việc can thiệp nút mạch bướu AML bên trái chúng tôi nghĩ là hợp lý. Vấn đề đặt ra là có can thiệp bướu AML bên phải (kích thước 6*7*7cm), chúng tôi nêu ra các tình huống giả định như sau: Can thiệp bướu AML 2 bên cùng lúc, giải pháp này không hợp lý bởi các điểm sau: bệnh nhân chưa có triệu chứng bướu bên phải, nguy cơ giảm chức năng thận cho bệnh nhân, hội chứng sau thuyên tắc sẽ rất nặng nề. Can thiệp dự phòng bướu AML bên phải sau khi can thiệp bướu AML trái, hiện tại bướu bên phải chưa gây ra triệu chứng, hơn nữa bướu bên phải đã có tiền căn nút mạch một lần cách đây 4 năm. Theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế về thể xơ cứng củ năm 2012, đối với những bướu AML chưa có triệu chứng và có kích thước trên 3cm thì nên sử dụng thuốc điều trị nội khoa ức chế con đường mTOR(8), và các nghiên cứu thử nghiệm pha 3 tại thời điểm đó cho kết quả khả quan về việc giảm kích thước khối bướu(3). Hướng dẫn điều trị của hội niệu khoa Âu châu năm 2019 đề cập vai trò của Everolimus trong điều trị bướu AML thận liên quan thể xơ cứng củ(4,9). Cho đến nay, không có nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của một vật liệu được sử dụng trong điều trị nút mạch chọn lọc bướu AML(5). Các vật liệu sử dụng nút mạch, chẳng hạn như PVA (Poly Vinyl Alcohol) hoặc embosphere là dạng các hạt vi cầu, được sử dụng phổ biến nhất trong nút mạch AML, vì chúng có thể đi xa vào các mạch máu nuôi bướu(1,7,16). Việc lựa chọn kích thước của các hạt vi cầu, cũng như loại vật liệu để nút mạch AML là tùy vào bác sĩ lâm sàng, tuy nhiên một số tác giả không sử dụng hạt vi cầu có kích thước nhỏ hơn 150 microns, do có thể gây ra biến chứng nặng nề tại phổi(18). Chúng tôi chọn hạt vi cầu Embosphere®, kích thước 300-500 μm, sau khi tiến hành bơm vào động mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 125 nuôi bướu, chúng tôi chụp mạch số hóa xóa nền thận trái kiểm tra thì hình ảnh bướu AML hoàn toàn mất trên màn hình. Biến chứng của nút mạch chọn lọc bao gồm đau, hội chứng sau nút mạch, thương tổn mạch máu, tiểu máu, nhồi máu thận với hình thành áp xe, suy thận, nhiễm trùng, ... Hội chứng sau nút mạch xảy ra do hoại tử nhu mô thận và được đặc trưng bởi buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, và tăng bạch cầu. Hội chứng đã được báo cáo xảy ra ở 80% trường hợp và được điều trị bảo tồn(5,10). Trong trường hợp chúng tôi, không có biến chứng gặp phải trong nút mạch và sau nút mạch. KẾT LUẬN Tóm lại, AML ở thận thường là lành tính. Tuy nhiên bướu lớn sẽ có nguy cơ vỡ gây xuất huyết sau phúc mạc, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Đặc biệt đối với bướu AML thận có liên quan đến thể xơ củ, nguy cơ bệnh nhân suy thận là rất cao do bướu rải rác hai bên thận. Trường hợp của chúng tôi đại diện cho sự nút mạch chọn lọc thành công của AML thận khổng lồ có liên quan đến thể xơ củ, bảo tồn tối đa nhu mô thận cho bệnh nhân, qua quá trình theo dõi 49 tháng cho bướu bên phải, kích thước bướu giảm 47,5% thể tích, không có triệu chứng đau vùng hông lưng phải và không có xuất huyết sau lần can thiệp từ năm 2015, kết quả nút mạch điều trị bướu AML trái là thành công về mặt kỹ thuật, chức năng thận bình thường sau can thiệp. Tuy nhiên cần theo dõi tích cực trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bardin F, et al (2017). "Selective arterial embolization of symptomatic and asymptomatic renal angiomyolipomas: a retrospective study of safety, outcomes and tumor size reduction". Quant Imaging Med Surg, 7(1):pp. 8. 2. Bhatt JR, et al (2016). "Natural history of renal angiomyolipoma (AML): most patients with large AMLs> 4 cm can be offered active surveillance as an initial management strategy". Eur Urol, 70(1):85-90. 3. Bissler JJ, et al (2013). "Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial". Lancet, 381(9869):817-824. 4. Bissler JJ, et al (2017). "Everolimus long-term use in patients with tuberous sclerosis complex: Four-year update of the EXIST-2 study". PLoS One, 12(8):pp.e0180939. 5. Flum AS, et al (2016). "Update on the diagnosis and management of renal angiomyolipoma". J Urol, 195(4Part1):834- 846. 6. Jinzaki M, et al (2014). "Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management". Abdom Imaging, 39(3):588-604. 7. Kothary N et al (2005). "Renal angiomyolipoma: long-term results after arterial embolization". J Vasc Interv Radiol, 16(1):45- 50. 8. Krueger DA, et al (2013). "Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference". Pediatr Neurol, 49(4):255-265. 9. Ljungberg B, et al (2019). "European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update". Eur Urol, 75(5):799-810. 10. Loffroy R et al (2010). "Transcatheter arterial embolization in patients with kidney diseases: an overview of the technical aspects and clinical indications". Korean J Radiol, 11(3):257-268. 11. Mues AC, et al (2010). "Contemporary experience in the management of angiomyolipoma". J Endourol, 24(11):1883-1886. 12. Northrup H, et al (2013). "Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference". Pediatr Neurol, 49(4):243-254. 13. Oesterling JE, et al (1986). "The management of renal angiomyolipoma", J Urol, 135(6):1121-1124. 14. Ouzaid I, et al (2014). "Active surveillance for renal angiomyolipoma: outcomes and factors predictive of delayed intervention". BJU Int, 114(3):412-417. 15. Patatas K, et al (2013). "Patterns of renal angiomyolipoma regression post embolisation on medium-to long-term follow- up". Br J Radiol, 86(1024):20120633. 16. Ramon J, et al (2009). "Renal angiomyolipoma: long-term results following selective arterial embolization". Eur Urol, 55(5):1155- 1162. 17. Seyam RM, et al (2008). "Changing trends in presentation, diagnosis and management of renal angiomyolipoma: comparison of sporadic and tuberous sclerosis complex- associated forms". Urology, 72(5):1077-1082. 18. Villalta JD, et al (2011). "Selective arterial embolization of angiomyolipomas: a comparison of smaller and larger embolic agents". J Urol, 186(3):921-927. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019