Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật và kết quả đóng ống động mạch bằng dụng cụ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 64 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Đỗ Nguyên Tín*, Đào Anh Quốc* TÓM TẮT Mở đầu: Tồn tại ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh thường gặp, điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da bằng dụng cụ ngày càng cho thấy tính an toàn, ít xâm lấn và hiệu quả so với những phương pháp khác. Để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng của bệnh, các kỹ thuật sử dụng để đóng ống động mạch, kết quả sau đóng cũng như những khó khăn khi làm thủ thuật,chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu học. Mô tả kết quả về mặt thủ thuật và lâm sàng. Mô tả những yếu tố liên quan đến sự thất bại về mặt thủ thuật và lâm sàng của những trường hợp tồn tại ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả các trường hợp bệnh. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân TTOĐM được đóng OĐM bằng dụng cụ tại bệnh viện nhi đồng 1, từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 đến ngày 31 tháng 01 năm 2015. Kết quả: Lâm sàng, không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu, âm thổi trước tim là dấu hiệu gợi ý (91,20%). Về giải phẫu học, đa số là tuýp A(97,80%). Kỹ thuật, đa số đóng thuận chiều (96,70%), dụng cụ đóng ống động mạch thế hệ 1(ADOI) dùng nhiều nhất(48,35%).Kết quả, thành công 100% về mặt thủ thuật, về mặt lâm sàng cải thiện dần sau thủ thuật 1 tháng. Khó khăn khi làm thủ thuật, chọn không đúng dụng cụ(8,79%). Kết luận: Phương pháp điều trị đóng ống động mạch bằng dụng cụ đem lại kết quả thành công cao, ít xâm lấn, an toàn không có biến chứng nặng. Từ khoá: đóng ống động mạch bằng dụng cụ, đặc điểm lâm sàng ABSTRACT STUDY OF CLINICAL FEATURES, TECHNIQUES AND RESULTS OF TRANSCATHETER CLOSURE OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS AT CHILDREN HOSPITAL 1 Do Nguyen Tin, Dao Anh Quoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 64 - 69 Background: Patent ductus arteriosus is a common congenital heart disease, transcatheter closure by device is suggested more safety and effective, less invasive than other methods. To better understand the clinical characteristics of the patients, the techniques used, the results and the difficulties of this procedure, we conducted this study. Objectives: Describe clinical features, anatomy. Describe the results in terms of procedure and clinical. Describe the factors related to the failure of the procedure and clinical aspects of the patent ductus arteriosus at children hospital 1. Methods: observational study. 91 patients with PDA diagnosis, were studied prospectively. They all have undergone transcatheter closure PDA by device at children hospital 1 from july 01st, 2014 to january 31st, 2015. Clinical examination include echocardiography was performed before treatment, at 24 hours, at 1 month after procedure. The anatomies of PDA, features of the patients, techniques and devices used, side effects, complications, were recorded. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Nguyên Tín ĐT: 0989512300 Email: drquoc.ch1@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 65 Results: Clinical aspect, no specific functional symptoms, heart murmurs is the suggested sign (91.20%), mostly Type A (97.80%). Technique aspect, mostly anterograde technique (96.70%), amplatzer duct occluder 1 (ADOI) was used most (48.35%). Result 100% success in terms of procedure, clinically improved after 1 month procedure. Indigestion problems, selected the incorrect devices (8.79%). Conclusion: transcatheter closure of patent ductus artteriosus by device is effective, less invasive method, safe without serious complications. Key words: transcatheter closure, clinical features. ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất bệnh tim bẩm sinh trên thế giới chiếm khoảng 8/1000 trẻ ra đời còn sống, tại Việt Nam tỉ lệ trẻ mắc bệnh tim mạch ra đời hằng năm khoảng 10000 trẻ(10). Tồn tại ống động mạch (TTOĐM) là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp đứng hàng thứ ba sau thông liên thất và thông liên nhĩ, chiếm khoảng 1/5000 đến 1/2000 trẻ sơ sinh đủ tháng và 5 – 10% các bệnh tim bẩm sinh(12, 2) Để điều trị triệt để TTOĐM có nhiều phương pháp: dùng thuốc, phẫu thuật, hoặc đóng OĐM bằng dụng cụ qua ống thông. Hiện nay đóng OĐM bằng dụng cụ qua ống thông đang dần chiếm ưu thế, là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và nó đã trở thành một phương pháp điều trị chuẩn ở nhiều trung tâm(1). Năm 1967 Porstmann và cộng sự với dụng cụ nút của Ivalon(9), năm 1987 Rashkind và Cuaso với dụng cụ dù kép đã tiến hành đóng OĐM qua da không cần phẫu thuật(8), Một loại dụng cụ khác cũng được sử dụng đó là dạng vòng xoắn kim loại Coil. Năm 1975, hệ thống Gianturco Coil đã được dùng để bít các mạch máu, đến năm 1992 Grifka sử dụng Coil để bít OĐM có kích thước vừa và nhỏ(5). Năm 1997 Bác sĩ K. Amplatz sử dụng dụng cụ của mình thiết kế để đóng thông liên nhĩ, sau đó dụng cụ được cải tiến để đóng ÔĐM qua da. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 đã sớm học tập và áp dụng phương pháp điều trị mới này từ năm 2009, đến nay đã tiến hành đóng OĐM bằng dụng cụ trên 2000 ca. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa những tai biến có thể xảy ra, chúng tôi tiến hành “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật và kết quả đóng ống động mạch bằng dụng cụ tại bệnh viện Nhi Đồng 1”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là các BN còn ống động mạch được đóng bằng dụng cụ tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân TTOĐM được đóng tại bệnh viện Nhi đồng 1, trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 đến ngày 31 tháng 01 năm 2015. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu Có tiền sử viêm cầu thận hay tan máu do các nguyên nhân khác. Có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không đồng ý điều trị theo phương pháp đóng OĐM bằng dụng cụ. Có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác. Phương pháp nghiên cứu Mô tả các trường hợp bệnh. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, tiền sử phát hiện bệnh. Các triệu chứng cơ năng, thực thể trước và sau bít ÔĐM, các thông số siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm cần thiết trước và sau thủ thuật, điện tâm đồ phim XQ ngực thẳng trước thủ thuật. Kết quả can thiệp: phân loại OĐM, kích thước OĐM, ALĐMP, chênh áp qua OĐM, loại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 66 và số lượng dụng cụ sử dụng, luồng thông tồn lưu sau thủ thuật. Các biến chứng trong và sau thủ thuật: tan máu, mất máu cần truyền máu, rối loạn nhịp tim, di lệch dụng cụ, tụ máu tại nơi chích mạch, sốt > 38,50C; dị ứng. Tiêu chuẩn kết quả can thiệp Thủ thuật thành công: khi thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, không di lệch, luồng thông tồn lưu nhỏ, không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật. Thủ thuật thành công nhưng khó khăn: khi can thiệp phải sử dụng tới dụng cụ thứ hai, thủ thuật khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc có các biến chứng đáng kể trong quá trình làm thủ thuật. Các bước tiến hành Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Mô tả lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa trước khi can thiệp theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn Mô tả các đặc điểm về kỹ thuật, kết quả và tai biến hoặc biến chứng xảy ra trong lúc làm thủ thuật theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn Mô tả các đặc điểm kết quả và tai biến hoặc biến chứng xảy ra qua thăm khám và siêu âm tim trước khi xuất viện theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn. Mô tả các đặc điểm kết quả và tai biến hoặc biến chứng xảy ra qua thăm khám và siêu âm tim khi tái khám 1 tháng sau khi can thiệp theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định tính được tính trình bày dưới dạng tỷ lệ %; các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (x ± sd). So sánh các giá trị trung bình bằng các test T-student đối với các biến định lượng. So sánh các giá trị % bằng test χ2. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Tuổi và giới Tuổi trung bình của bệnh nhân là 24,83 ± 2,46 (tháng). Số bệnh nhân dưới 1 tuổi là 44 bệnh nhân chiếm 48,35%. Giới: nữ/nam = 68/23 Cân nặng Cân nặng trung bình của bệnh nhân 9,99 ± 5,23 (kg). Lâm sàng Đa số khi thăm khám đều có âm thổi trước tim 83 trường hợp, chiếm 91,21%. Siêu âm tim trước thủ thuật Bảng 1: Đặc điểm về siêu âm tim trước thủ thuật Các thông số Trung bình Nhỏ nhất-lớn nhất Đường kính nhĩ trái (mm) 18,40 ± 4.42 10 – 31 Đường kính thất trái cuối thì tâm trương(mm) 30,90 ± 6.04 19 – 47 Phân suất tống máu (%) 68,00 ± 7.09 42 – 87 Đường kính OĐM phía ĐMC (mm) 8,23 ± 3,22 2.6 – 18 Đường kính OĐM phía ĐMP (mm) 3,49 ± 1,18 1,5 – 7,4 Chênh áp qua OĐM (mmHg) 76,84 ± 2.92 20 – 142 Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg) 28,70 ± 1.38 5 – 94 Kết quả thủ thuật Thời gian thủ thuật Thời gian làm thủ thuật tính từ lúc sát trùng da bệnh nhân đến lúc lui toàn bộ dụng cụ: 45,97 ± 9,04 phút. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình là 2,2 ± 1,05 ngày. Phương pháp đóng Đóng thuận chiều: 88 trường hợp, (96,70%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 67 Đóng ngược chiều: 3 trường hợp, (3,30%). Bảng 2: Các thông số đo được trên thông tim Đk phía ĐMC Đk phía ĐMP ALĐMP Chênh áp ĐMC/ĐMP Trung bình 8,44 ± 2,29mm 2,57 ± 1,24mm 35,01±1,35mmHg 44,25±1,74mmHg Phân loại: týp A, 89 trường hợp, (97,80%), týp C và Týp E mỗi loại có 1 trường hợp. Bảng 3: Đặc điểm về dụng cụ Loại dụng cụ Số bệnh nhân Kích cỡ dụng cụ Tỉ lệ (%) ADOI 44 6/4mm (8) 8/6mm (26) 10/8mm (9) 12/10mm (1) 8,79 28,57 9,90 1,10 ADOII 2 3/4mm (1) 4/4mm (1) 1,10 1,10 Cocoon 2 8/6mm (1) 6/4mm (1) 1,10 1,10 PDA Coil 30 5/4mm (6) 6/5mm (6) 7/6mm (11) 9/6mm (4) 11/6mm (3) 6,59 6,59 12,09 4,40 3,29 VSD Coil 1 8/6mm (1) 1,10 VSD muscular 3 4mm (1) 6mm (1) 8mm (1) 1,10 1,10 1,10 PDA-R 8 PDA-R 10mm 8,79 ADOII và Coil 1 4/4mm và 11/6mm 1,10 Bảng 4: Những khó khăn khi làm thủ thuật Khó khăn Số trường hợp Tỉ lệ (%) Chích mạch máu 2 bên 24 26,37 Bộc lộ động mạch 1 1,10 Thả dụng cụ ngược dòng 3 3,29 Thay 1 dụng cụ khác 7 7,69 Thả 2 dụng cụ 1 1,10 Theo dõi sau thủ thuật 24-72 giờ Bảng 5: Những bất thường về lâm sàng sau thủ thuật Lâm sàng Số trường hợp Tỉ lệ (%) Dị ứng da 3 3,29 Sốt ≥ 38.5 0 C 7 7,69 Tụ máu nơi chích 14 15,38 Tiểu đỏ 0 0 Rối loạn nhịp 0 0 Bảng 6: Bất thường trên siêu âm sau thủ thuật 24 – 72 giờ Bất thường Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Luồng thông tồn lưu ADOI (6) Coil (9) VSD muscular (3) 6,59 9,90 3,29 Di lệch dụng cụ 0 0 Cản ĐMC 2 2,20 Hở van hai lá 1/4 (22) 2/4 (12) 3/4 (4) 4/4 (1) 24,17 13,19 4,40 1,10 Hở van ĐMC 1/4 (10) 2/4 (1) 10,99 1,10 Theo dõi sau thủ thuật 1 tháng Bảng 7: Siêu âm tim sau thủ thuật 1 tháng Các thông số Trung bình Nhỏ nhất- lớn nhất Đường kính nhĩ trái (mm) 15,24 ± 2,13 12 – 28 Đường kính thất trái cuối tâm trương(mm) 25,14 ± 5,42 20 – 36 Phân suất tống máu (%) 65,10 ± 5,32 47 – 82 Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg) 22,18 ± 2,34 5 – 42 Bảng 8: Bất thường trên siêu âm theo dõi sau 1 tháng Bất thường Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Di lệch dụng cụ 0 0 Cản ĐMC 0 0 Luồng thông tồn lưu 1 1,10 Hở van hai lá 1/4 (33) 2/4 (7) 36,26 7,69 Hở van ĐMC 1/4 (1) 1,10 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình và cân nặng khi can thiệp nhỏ, cho thấy khả năng can thiệp sớm của phương pháp này. Về lâm sàng đa số bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý là âm thổi trước tim, đây là dấu hiệu gợi ý dễ phát hiện trên lâm sàng. Phân loại theo Krichenko có tỉ lệ týp A chiếm đa số. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 68 Bàn luận về thủ thuật Thời gian thủ thuật Thời gian làm thủ thuật tính từ lúc sát trùng da bệnh nhân đến lúc lui toàn bộ dụng cụ: 45,97 ± 9,04phút (30 - 70), theo nghiên cứu của tác giả Valentik.P và cộng sự(11) trên 38 bệnh nhân cột cắt OĐM thời gian phẫu thuật trung bình là 58 ± 20phút (27-101). Như vậy thời gian tiến hành thủ thuật đóng TTOĐM bằng dụng cụ ít hơn thời gian phẫu thuật cột cắt OĐM, sự khác biệt có ý nghĩa (p=0,01). Bàn về dụng cụ ADOI là dụng cụ được sử dụng nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (48,35%), dụng cụ này có lợi thế là dễ sử dụng, hình dạng phù hợp với OĐM týp A. Tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật là 100%, không có trường hợp nào thất bại phải ngưng thủ thuật. Tỉ lệ này tương đương so với của tác giả Nguyễn Huy Lợi(7) 94%, tác giả Poppy S.Roebiono 97%. Tỉ lệ còn luồng thông tồn lưu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 35,16%, tương đương với nghiên cứu của Deok Young Choi và cộng sự ở Hàn Quốc(3) nghiên cứu trên 111 bệnh nhân tỉ lệ còn luồng thông tồn lưu là 31,6%. Đa số còn với luồng thông nhỏ, gặp nhiều ở những trường hợp đóng bằng vòng xoắn kim loại (coil). Có thể do dụng cụ vòng xoắn không phải là dụng cụ có cánh nên khi chụp cản quang mạch máu với áp lực cao, dòng cản quang len lỏi qua vòng xoắn tạo ra hình ảnh luồng thông tồn lưu. Siêu âm kiểm tra 24 – 72 giờ sau thủ thuật So với nghiên cứu của Feella H.J và Hijazi Z.M(4), kết quả 177/311 bệnh nhân đóng kín hoàn toàn sau thủ thuật, 24 giờ sau là 76%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ đóng kín cao hơn, ít luồng thông tồn lưu hơn, khác biệt có ý nghĩa (p= 0,001). Siêu âm 1 tháng sau thủ thuật Sau một tháng theo dõi hầu hết các bệnh nhân đã được nội mạc hóa, dụng cụ đã bít hoàn toàn OĐM, dụng cụ đã được cố định và không di lệch. Các buồng tim dãn trước thủ thuật lúc này đã cải thiện: Đường kính nhĩ trái 15,24 ± 2,13 (12 - 28) mm, giảm so với trước thủ thuật 18,40 ± 4,42 (10 - 31)mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). Đường kính thất trái cuối thì tâm trương: 25,14 ± 5,42 (20 - 36)mm, giảm so với trước thủ thuật 30,90 ± 6,04 (19 - 47) mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). Như vậy sau 1 tháng đóng OĐM bằng dụng cụ, khi luồng thông từ trái sang phải không còn, lưu lượng máu lên phổi giảm, giảm tiền tải cho tim trái, nên kích thước buồng tim trái đã giảm đáng kể. KẾT LUẬN Phương pháp điều trị đóng ống động mạch bằng dụng cụ đem lại kết quả thành công cao, ít xâm lấn, an toàn không có biến chứng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basel H (2007), “A complication of the Amplatzer PDA occluder requiring Surgical Correction”, Pak J Med Sci, 23, (1), pp.130-131. 2. Berstein D. (2007), “Acynotic congenital heart disease : the left to right shunt lessions”, Nelson textbook of pediatrics, Sauders, 18th ed, pp. chapter 426. 3. Choi DC, Kim NY, Jung MJ, Kim SH (2010), “The Results of Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus: Success Rate and Complications Over 12 Years in a Single Center”, Korean Circ J., 40(5), pp.230–234. 4. Faella HJ, Hijazi ZM (2000), “Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial”, Catheter Cardiovasc Interv, 51(1), pp.50-54. 5. Grifka, RG, Mullins CE, Gianturco C, Nihill MR, O’Laughlin MP, Slack MC, & Myers, TJ.(1995). “New Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device Initial Studies in a Canine Model”. Circulation, 91(6), p.1840-1846. 6. Lynch HT, Grissom RL, Magnuson CR,& Krush A.(1965). “Patent ductus arteriosus: study of two families”. JAMA, 194(2), p.135-138. 7. Nguyễn Huy Lợi, (2011). Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại viện tim mạch Việt Nam. Luận văn Thạc sĩ Y học, Hà Nội. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 69 8. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng và CS (2003). “Kết quả bước đầu và sau 6 tháng theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. (33), tr.39-47. 9. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang và CS (2003). “Bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Amplatzer dùng cho đóng lỗ thông liên nhĩ”. Tạp chí Thời sự tim mạch. (69), tr.13-15. 10. Nguyễn Lân Việt (2007), “Còn ống động mạch”. Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học, tr.571-577. 11. Valentík P, Omeje IC, PorubanR, Šagát M, & Nosál M. (2007). “Surgical closure of patent ductus arteriosus in pre-term babies”. Images in paediatric cardiology, 9(2), p.27. 12. Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim. (2004),“bệnh tim bẩm sinh”. Bài giảng nhi khoa chương trình đại học. Nhà xuất bản Y học, tập 2, tr.50-52. Ngày nhận bài báo: 03/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016