Nc 928 kết quả sớm của phẫu thuật đóng thông liên nhĩ ít xâm lấn: Kinh nghiệm ban đầu với 30 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 250 30 Nc 928 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ ÍT XÂM LẤN: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU VỚI 30 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Hoàng Định, Vũ Tam Thiện TÓM TẮT Mở đầu: Thông liên nhĩ (TLN) là dị tật tim bẩm sinh phổ biến với đặc điểm luồng thông trái-phải giữa 2 buồng nhĩ và hầu hết các bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lúc nhỏ. Tuy nhiên, nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ diễn tiến đến suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, tử vong. Phẫu thuật kinh điển qua đường mở dọc toàn bộ xương ức là phương pháp điều trị triệt để dị tật và hầu như không có tỉ lệ tử vong. Một số trường hợp có thể điều trị với can thiệp đóng TLN bằng dụng cụ. Những năm gần đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đã được chứng minh là an toàn, đạt kết quả điều trị tương đương các phương pháp nói trên và đem lại thêm các lợi ích khác cho bệnh nhân. Số lượng phẫu thuật đóng TLN được thực hiện bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại các nước có nền y tế phát triển đã vượt quá con số thực hiện bằng phương pháp kinh điển. Đề tài này nhằm mục tiêu đánh giá kĩ thuật thực hiện và kết quả ngắn hạn của phẫu thuật đóng TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải, được nội soi lồng ngực hỗ trợ và rút ra những kinh nghiệm trong thời gian đầu triển khai kĩ thuật mới. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân được phẫu thuật đóng TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7/2014 đến tháng 7/2016. Kết quả: Có 30 trường hợp phẫu thuật đóng TLN qua đướng mở ngực nhỏ bên phải, trong đó có 3 trường hợp kênh nhĩ thất bán phần, 2 trường hợp lỗ TLN thể xoang tĩnh mạch chủ dưới, 1 trường hợp TLN thể xoang tĩnh mạch chủ trên, 24 trường hợp TLN lỗ thứ phát , tuổi trung bình 29.6 12.7 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ là 1 : 2.1. Cả 3 trường hợp kênh nhĩ thất đều có kèm sửa van nhĩ thất trái. Trong nhóm TLN thể xoang tĩnh mạch, có 1 trường hợp cần sửa van 3 lá. Trong nhóm TLN lỗ thứ phát, có 1 trường hợp sửa chữa bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần và được sửa 2 van nhĩ thất, có 2 trường hợp được sửa van 2 lá, 10 trường hợp được sửa van 3 lá, còn lại là những trường hợp chỉ đóng TLN đơn thuần. Về vấn đề biến chứng trong và sau phẫu thuật, 1 trường hợp cần chuyển qua đường mở dọc toàn bộ xương ức do cầm máu phẫu trường khó khăn. Không có trường hợp tử vong. Kết luận: Phẫu thuật đóng TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải hỗ trợ bởi nội soi lồng ngực an toàn, hiệu quả, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh, nhất là ở những bệnh nhân nữ và bệnh nhi. Kỹ thuật ít xâm lấn được áp dụng ngày càng rộng rãi và hoàn thiện. Tuy nhiên, vẫn còn những thách thức kĩ thuật trong việc tiến đến nội soi hoàn toàn và vấn đề đường cong huấn luyện kéo dài. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Từ khóa: Phẫu thuật tim ít xâm lấn, đường mở ngực nhỏ bên phải, nội soi lồng ngực, thông liên nhĩ. * Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. HCM. ** . Tác giả liên lạc: PGS. Nguyễn Hoàng Định ĐT: 000000000 Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 251 ABSTRACT EARLY RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE CARDIAC SURGERY FOR ATRIAL SEPTAL DEFECT VIA RIGHT MINITHORACOTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN 30 PATIENTS Nguyen Hoang Dinh, Vu Tam Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: 100 - 105 Background – Objectives: Atrial septal defect (ASD) is a common congenital heart disease characterized by left to right shunt between atria and most of the patients are asymptomatic throughout childhood. Without being treated appropriately, patients with ASD will suffer from irreversible complications. Surgical closure is the treatment of choice. Some cases are able to be treated with catheter-based intervention. Recently, minimally invasive cardiac surgery for atrial septal defect closure (MICS-ASD closure) is under rapid development worldwide. Recently, MICS cases were documented with safety, good result and benefits in quality of life for patients. The number of MICS-ASD closure is exceeding that of conventinal method via sternotomy in developped countries. The study aimed for the assessment of indications, techniques and early results of MICS- ASD closure and the experience in building a new technique in our center. Method: Our restrospective reviewed 30 patients underwent MICS-ASD closure at the University Medical Center at Ho Chi Minh City from 07/2014 to 07/2016. Results: 30 patients underwent MICS-ASD closure, included 3 cases of partial atrioventricular septal defect, 3 cases of sinus venosus atrial septal defect, 24 cases of secundum atrial septal defect. Mean age was 29.6 12.7. Male to female ratio was 1 : 2.1. All of 3 patients with atrioventricular septal defect had bilateral atrioventricular valves repaired. 1 in 3 patients with sinus venosus defect had tricuspid valve repaired. In the secudum atrial septal defect group, we documented 1 cases of cardiac type total anomalous pulmonary venous return and bilateral atrioventricular valve regurgitation need to be repaired, 2 patients had mitral valve repaired, 10 patients had tricuspid valve repaired and the rest are cases with atrial septal defect closure only. We encountered 1 complication: 1 case with unsuccessful hemostasis from right internal mammary artery injury that required converting to full sternotomy. Mortality rate was 0. Conclusions: In our experiences with MICS-ASD closure, the early outcomes are satisfactory with low morbidity and no mortality. This is one of the alternative techniques in cardiac surgery that is widespread and gradually completed. Though MICS is safe and feasible approach, well-trained cardiac team, good patient selection and safety protocols are keys for successful results. Key words: Minimally invasive cardiac surgery, minithoracotomy, thoracic endoscopy, atrial septal defect. MỞ ĐẦU TLN là dị tật tim bẩm sinh thường gặp đứng hàng thứ 3 biểu hiện bởi sự thông thương giữa 2 buồng nhĩ tạo nên dòng máu nối tắt giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh lí này diễn tiến đến các biến chứng không hồi phục như tăng kháng lực mạch máu phổi cố định và suy tim giai đoạn cuối. TLN có thể đi kèm nhiều dị tật tim bẩm sinh phức tạp khác, tuy nhiên, trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến những trường hợp có TLN đơn thuần, có thể phối hợp với thương tổn tại van tim hoặc bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi. Hầu hết bệnh nhân TLN thường không biểu hiện triệu chứng lúc nhỏ, ngay cả trường hợp luồng thông lớn, do đó, nhiều bệnh nhân được * Bộ môn Kỹ Thuật Y Sinh, ĐH Quốc Tế, ĐH Quốc Gia TP. HCM. ** Khoa Dược, ĐH Y Dược TP. HCM. *** ĐH Quốc Tế, ĐH Quốc Gia TP. HCM. Tác giả liên lạc: TS. Trần Văn Thành ĐT: 000000000 Email: tranvanthanh@uphcm.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 252 chẩn đoán tình cờ khi có biểu hiện bất thường trên X quang ngực hoặc siêu âm tim do phát hiện âm thổi. Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản là phương tiện cơ bản để chẩn đoán xác định đặc điểm hình thái, kích thước, số lượng thương tổn, tình trạng van tim, chức năng co bóp tim và góp phần quan trọng trong hướng dẫn can thiệp. Phẫu thuật đóng TLN kinh điển qua đường mở dọc toàn bộ xương ức là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, giải quyết được triệt để thương tổn. Kỹ thuật can thiệp bằng dụng cụ đóng TLN là một lựa chọn thay thế mang tính ít xâm lấn hơn đã được áp dụng phổ biến cho những bệnh nhân TLN lỗ thứ phát với kích thước và hình thái phù hợp. Tuy nhiên, một số trường hợp lỗ thông không thuận lợi cho can thiệp bằng dụng cụ, hoặc có thương tổn đi kèm cần giải quyết bằng ngoại khoa như: TLN lỗ lớn (>38 mm); nhiều lỗ TLN; TLN thể xoang tĩnh mạch, TLN thể xoang vành, TLN lỗ tiên phát; rìa van nhĩ thất, rìa sau, rìa TMC trên hoặc rìa TMC dưới có kích thước dưới 5mm; bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi; huyết khối trong buồng tim (chẩn đoán trên siêu âm tim). Phẫu thuật tim ít xâm lấn bắt đầu được áp dụng từ những năm 1990 và xem như một phương thức thay thế trong điều trị ngoại khoa bệnh lý tim mạch bên cạnh phẫu thuật kinh điển và can thiệp bằng dụng cụ vốn đã hiệu quả, an toàn với kết quả điều trị tốt, tỉ lệ biến chứng thấp và gần như không có tử vong. Hiện nay, đường mở ngực nhỏ bên phải là đường tiếp cận ít xâm lấn được áp dụng phổ biến để điều trị TLN có thể kèm theo sửa chữa một số thương tổn tại tim. Hiện tại, ở Việt Nam có rất ít công trình đánh giá kết quả của kỹ thuật này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá chỉ định, kĩ thuật và kết quả bước đầu sau 02 năm thực hiện cũng như rút ra một số kinh nghiệm bước đầu để góp phần thúc đẩy sự phát triển kĩ thuật mới. Mục tiêu Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật ít xâm lấn đóng TLN bằng đường mở ngực phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM sau 2 năm triển khai. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca. Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM của các bệnh nhân được phẫu thuật đóng TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ trong thời gian từ tháng 07/2014 đến tháng 07/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường MNNBP có nội soi lồng ngực hỗ trợ trong trường hợp: - Có TLN lỗ thứ phát hoặc lỗ tiên phát có chỉ định phẫu thuật - Có thể bao gồm những tổn thương đi kèm: van nhĩ thất trái, van nhĩ thất phải hoặc bất thường hồi lưu TM phổi. - Cân nặng > 15kg Tiêu chuẩn loại trừ: - Không có chỉ định đóng TLN do: + Tăng áp ĐMP nặng không hồi phục (với kháng lực ĐMP >8 đơn vị Wood) và không có dấu hiệu của luồng thông trái- phải + Lỗ thông nhỏ (<5 mm) mà không có bằng chứng quá tải thể tích tim phải - Hở van ĐMC từ trung bình trở lên. - Có tiền căn xạ trị vùng ngực. - Dày dính nặng khoang màng phổi phải. Mô tả kỹ thuật Dụng cụ phẫu thuật - Bộ máy phẫu thuật nội soi Karl-Storz gồm camera nội soi 30o, bộ phận xử lý hình ảnh, nguồn sáng, màn hình hiển thị, máy bơm CO2 và ống dẫn CO2. - Bộ dụng cụ PTTIXL gồm hệ thống tay đỡ, bộ banh ngực ít xâm lấn, các dụng cụ mổ cán dài, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 253 thước đo dây chằng, kẹp ĐMC Chitwood, bộ dụng cụ nâng nhĩ trái với các bản nâng kích thước khác nhau kèm với dụng cụ vén vách buồng nhĩ Visor với các kích thước khác nhau. - Máy tim phổi nhân tạo Stockert S5. Cannula tĩnh mạch đùi hai tầng Sorin cỡ 22Fr và 23/25Fr, cannula động mạch đùi 16, 18, 20, 21 Fr. Dụng cụ vén mô mềm Estech. Các bước tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa. Kê một cuộn khăn vải dưới ngực phải để nâng ngực phải lên một góc 15-20o so với mặt bàn. Dán các bản điện cực sốc ngoài. Sát trùng và trải khăn mổ bộc lộ toàn bộ ngực phải, đường giữa xương ức từ hõm ức trở xuống, vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh nhân được theo dõi các thông số huyết động như một cuộc mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể thông thường. Trong thời gian đầu triển khai, bệnh nhân có thể được đặt nội phế quản để kiểm soát thông khí riêng rẽ hai phổi. Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được đặt nội khí quản và được ngưng thở hoàn toàn khi chạy máy tim phổi đủ lưu lượng. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường ngoại biên: rạch da 3cm trên nếp lằn bẹn bên phải. Bộc lộ và kiểm soát động mạch và tĩnh mạch đùi. Dưới hướng dẫn siêu âm qua thực quản, luồn dây dẫn mềm ưa nước Terumo đầu J (dài 260mm) qua tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh Dng c vén nh Camera ni soi lng ng m ngc bên phi Kp Chitwood Hình 2: Cách thit lp h thng tun hoàn ngoài c th t ngoi biên, cách b trí các dng c và ng tip cn trong phu thut tim qua ng MNNBP có ni soi lng ngc h tr Hình 1: Các dng c dùng trong phu thut tim ít xâm ln Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 254 mạch chủ trên. Đặt cannula tĩnh mạch 2 tầng theo dây dẫn sao cho đầu trên của cannula nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Trong trường hợp có bất thường hồi lưu TMP, TLN thể xoang tĩnh mạch chủ hoặc rìa TM của lỗ thông mỏng hay không có, thao tác đóng TLN tại vị trí này có thể bị cản trở bởi cannula tĩnh mạch 2 tầng, phẫu thuật viên (PTV) đặt thêm cannula TM cảnh trong phải qua da bằng phương pháp Seldinger và điều chỉnh cannula còn lại đi từ đùi đến TM chủ dưới. Đặt cannula động mạch đùi theo phương pháp Seldinger. Rạch da theo đường mở ngực trước bên ở nam dưới quầng vú, dài 4-6cm và ở nữ trên nếp ngực 1cm về phía đường nách trước. Ngoài ra, đường mở ngực sau bên bên phải là ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhi 15 kg. Phẫu tích tránh mô tuyến vú, qua các lớp cơ ngực và vào khoang màng phổi ở khoảng liên sườn 3 hay 4. Đặt dụng cụ vén mô mềm để bộc lộ tốt phẫu trường. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đủ lưu lượng và hạ dần nhiệt độ xuống 32 độ C. Đặt trocar 5mm qua liên sườn 3 đường nách trước cho trocar 30o. Ống dẫn CO2 được nối vào trocar và thổi vào phẫu trường từ thời điểm mở tim cho đến khi đóng tim. Mở màng ngoài tim 2cm phía trước và song song với thần kinh hoành. Khâu các mũi treo màng tim và vén cơ hoành. Kiểm tra và điều chỉnh vị trí của cannula tĩnh mạch nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Phẫu tích và đặt các dây vải kiểm soát tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới. Khâu một mũi chữ U có đệm vào gốc ĐMC, qua đó đặt cannula gốc ĐMC để truyền dung dịch liệt tim. Kết nối cannula với hệ thống đo áp lực. Rạch da liên sườn 2-3 phía trước trocar, qua đó đặt kẹp ĐMC, bề cong của kẹp hướng lên trên để tránh tổn thương động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Sau khi kẹp ngang ĐMC, truyền 2 lít dung dịch liệt tim Custodiol lạnh trong vòng 8 phút và kiểm soát áp lực đường liệt tim. Phương pháp này đảm bảo bảo vệ tim tốt trong vòng 120 phút mà ít khi bệnh nhân cần lặp lại lần thứ hai. Mở nhĩ phải theo đường dọc từ tiểu nhĩ phải đến gần rãnh Waterstone. Khi bộc lộ nhĩ phải, PTV thực hiện khâu treo nhĩ phải với 3 mũi khâu: một mũi khâu ở đỉnh tiểu nhĩ phải, đính vào bờ màng tim nằm phía trước, 2 mũi khâu ở 2 bên đường mở nhĩ phải đính vào bờ màng tim phía sau. PTV đặt bản nâng buồng nhĩ, bộc lộ cấu trúc trong nhĩ phải. Các phẫu thuật được thực hiện qua đường tiếp cận này bao gồm đóng TLN, chuyển hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường về nhĩ trái và sửa van ba lá. Ming vá màng tim đóng TLN Hình 3: Phu thut óng TLN bng ming vá màng tim1.4.4: Cách b trí kp Chitwood và kim lit tim (19) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 255 Kỹ thuật sửa van ba lá bao gồm tạo hình vòng van bằng cách đặt vòng van nhân tạo hoặc dải màng tim, khâu khép kẽ lá van. Kỹ thuật đóng lỗ TLN có cùng nguyên tắc với phương pháp mổ qua đường MDTBXƯ. Trong trường hợp có chỉ định sửa van hai lá, PTV tiếp cận van này qua lỗ TLN, có thể thực hiện sửa van với các kỹ thuật: đặt dây chằng nhân tạo, khâu khép lá van, cắt phần lá van, tạo hình vòng van đặt dải màng tim hoặc vòng van nhân tạo; sau đó lần lượt thực hiện đóng TLN và sửa van ba lá nếu cần. Nếu tiếp cận sửa van 2 lá qua lỗ TLN khó khăn, PTV có thể mở nhĩ trái qua đường mở cạnh rãnh liên nhĩ. Sau khi đóng đường mở nhĩ, PTV đuổi khí trong tim bằng cách hút áp lực qua kim liệt tim. Rút bỏ ống truyền dung dịch liệt tim và khâu kín lỗ kim trên gốc ĐMC. Gắn chỉ điện cực tạm thời vào mặt hoành của thất phải. Mở kẹp ĐMC cho tim đập lại. Cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Kiểm tra kết quả phẫu thuật bằng siêu âm tim qua thực quản. Kiểm tra cầm máu, lưu ý đến các vị trí lỗ trocar, lỗ của que nâng nhĩ trái, lỗ đặt kẹp ĐMC. Rút các cannula tại vị trí thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể tại bó mạch đùi, có thể phải khâu phục hồi mạch máu. Dẫn lưu khoang màng ngoài tim và khoang màng phổi phải. Đóng ngực và vùng bộc lộ bó mạch đùi tùng lớp. Xử lí số liệu Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến số liên tục được mô tả bằng số trung bình độ lệch chuẩn. Các biến số liên tục không tuân theo phân phối chuẩn được mô tả bằng số trung vị. Các biến số phân loại được mô tả bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Từ tháng 7/2014 đến tháng 7/2016, có 30 bệnh nhân được phẫu thuật đóng TLN qua đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ. Tuổi từ 11 – 56, trung bình 29.6 + 12.7, tỉ lệ nam : nữ = 1 : 2.1. 18 trường hợp nhập viện có suy tim NYHA II với triệu chứng khó thở khi gắng sức. Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp cần thực hiện 2 lần liệt tim bằng dung dịch Custodiol. Các trường hợp này đều có thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài trên 120 phút. Bảng 2: Các dạng sang thương TLN Sang thương Số trường hợp (n=30) Tỉ lệ (%) TLN lỗ thứ phát 24 80 TLN thể xoang tĩnh mạch chủ trên 1 3.3 TLN thể xoang tĩnh mạch chủ dưới 2 6.7 TLN lỗ tiên phát 3 10 Bảng 3: Các thương tổn tại tim đi kèm Các thương tổn tại tim đi kèm Số trường hợp Tỉ lệ (%) Hở van nhĩ thất trái 1 3.3 Hở van nhĩ thất phải 10 33.3 Hở 2 van nhĩ thất 7 23.3 Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi 2 6.7 Bảng 4: Kết quả sớm của phẫu thuật Kết quả Thời gian mổ (phút) 251.6 + 83.5 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 152.1 + 50 Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 83.1 + 45.7 Thời gian thở máy (giờ) 10.2 + 4.5 Thời gian nằm hồi sức (giờ) 41 + 27.6 Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày) 6.8 + 1.6 Không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng sau mổ có 1/30 (3.3%) trường hợp được ghi nhận chuyển qua đường mở dọc toàn bộ xương ức. Không ghi nhận các trường hợp: mổ lại do chảy máu, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi cần dẫn lưu, tổn thương mạch máu đường vào cần can thiệp, liệt cơ hoành, suy tim, loạn nhịp, suy thận, tổn thương gan, biến chứng thần kinh không hồi phục. Kết quả siêu âm sau phẫu thuật không ghi nhận trường hợp nào: tồn lưu TLN, hở van nhĩ thất mức độ trung bình trở lên, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi. BÀN LUẬN Kết quả sớm Qua hai năm triển khai kĩ thuật mới, chúng tôi đã thực hiện được 30 trường hợp đóng lỗ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 256 TLN ít xâm lấn có nội soi lồng ngực hỗ trợ với kết quả khả quan. Phương pháp tiếp cận này hiện đã được thực hiện thường quy tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Không có trường hợp nào tử vong trong số bệnh nhân nghiên cứu. Tỉ lệ tai biến và biến chứng là 1/30 trường hợp, bệnh nhân này được chuyển qua đường mở dọc toàn bộ xương ức do cầm máu phẫu trường khó khăn. Theo Holzhey, số ca phẫu thuật tim ít xâm lấn cần đạt được như một bước ngoặt trong việc giảm tỉ lệ biến chứng là 75 đến 125 ca cho đường cong huấn luyện của 1 PTV tim mạch. Hơn nữa, để duy trì kết quả phẫu thuật tốt, PTV tim mạch cần thực hiện ít nhất 2 ca phẫu thuật ít xâm lấn mỗi tuần. Đa số các tai biến và biến chứng đều do một trong hai nguyên nhân: Chọn lựa bệnh nhân không phù hợp hoặc do đường cong huấn luyện chưa đủ. Theo phân tích gộp của Chao Ding, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ trong nhóm phẫu thuật ít xâm lấn kéo dài hơn so với phẫu thuật kinh điển. Tuy nhiên thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức tim và thời gian nằm viện lại ngắn hơn đáng kể so với phẫu thuật kinh điển. Walther và cộng sự ghi nhận bệnh nhân được phẫu thuật ít xâm lấn cũng cảm thấy ít đau hơn, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau, nhất là từ ngày hậu phẫu thứ 3, bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt thường ngày sớm hơn. Do vậy, cần chỉ định tập vật lí trị liệu hô hấp sớm cho bệnh nhân nhằm tránh xẹp phổi sau mổ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được xuất viện sau gần 7 ngày này hậu phẫu và có thể sinh hoạt thường ngày như trước mổ. Phương pháp tiếp cận mới cũng đặt ra nhiều vấn đề mới cho nhóm phẫu thuật. Các biến chứng đặc trưng của phẫu thuật tim ít xâm lấn liên quan tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm: Đặt cannula tuần hoàn ngoài cơ thể từ ngoại biên có thể gây tổn thương hẹp hoặc tắc mạch máu tại chỗ, bóc tách động mạch đùi, nặng nề hơn có thể gây tổn thương mạch máu vùng chậu hoặc trong bụng. Tụ dịch bạch huyết vùng đùi. Biến chứng khi đặt cannula tĩnh mạch 2 tầng từ tĩnh mạch chủ dưới lên tĩnh mạch chủ trên có thể gây thủng buồng tim khi guidewire hoặc cannula lệch hướng Tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng từ ngoại biên làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nhất là với những bệnh nhân có xơ vữa động mạch chủ. Chọn lựa bệnh nhân thích hợp là yếu tố quan trọng Siêu âm tim tiền phẫu có vai trò chủ yếu trong việc phát hiện toàn diện các thương tổn và lên kế hoạch tiền phẫu. Những yếu tố cần được quan tâm trước mổ bao gồm: số lượng lỗ TLN, kích thước, vị trí và rìa lỗ thông, có hay không bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi, hẹp hở van nhĩ thất. Với mục tiêu bảo vệ cơ tim tối ưu, các nhà lâm sàng cần xem xét loại trừ những ca có dấu hiệu hở van ĐMC đáng kể. Trong trường hợp hở van ĐMC từ mức độ trung bình trở lên khiến quá trình bơm liệt tim không hiệu quả, PTV không nên áp dụng cách tiếp cận ít xâm lấn Phẫu thuật đóng TLN đơn thuần là loại phẫu thuật tương đối đơn giản có thể thực hiện được bằng phương pháp ít xâm lấn. Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận những trường hợp phức tạp hơn, bao gồm thông liên kèm theo hở van nhĩ thất, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi, hoặc sang thương chính là lỗ TLN tiên phát có thể kèm hở van nhĩ thất. Trong đó, chúng tôi áp dụng đường mở ngực nhỏ bên phải và thực hiện được các kỹ thuật sửa chữa dị tật đi kèm: 6 ca được sửa van nhĩ thất trái bằng cách khâu kẽ lá van, đặt dải màng tim hoặc vòng van nhân tạo tạo hình vòng van, 10 ca sửa van nhĩ thất phải bằng cách đặt dải màng tim hoặc vòng van nhân tạo, 1 ca sửa chữa bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể tại tim, 1 ca sửa chữa bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần, 2 ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 257 sửa chữa toàn bộ dị tật kênh nhĩ thất bán phần với TLN lỗ tiên phát kèm hở van nhĩ thất. Kết quả siêu âm sau mổ ghi nhận các thương tổn đi kèm được sửa chữa hoàn toàn với nhiều kỹ thuật thực hiện được qua đường mổ nhỏ như trong phẫu thuật kinh điển. Các kết quả khả quan của chúng tôi trong hai năm triển khai phẫu thuật đóng TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải đã chứng tỏ một khi chỉ định phẫu thuật đúng và tuân thủ các biện pháp an toàn thì tất cả các mục tiêu của cuộc phẫu thuật đều đạt được như mổ hở theo đường mở dọc toàn bộ xương ức. Các kinh nghiệm trong quá trình triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn: Những trường hợp lỗ TLN gần tĩnh mạch chủ và thiếu rìa hoặc rìa mỏng, hoặc trường hợp có kèm theo bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi, nhóm phẫu thuật sẽ thực hiện đặt 1 cannula tĩnh mạch cảnh trong phối hợp với cannula tĩnh mạch chủ dưới đi từ ngoại biên. Tất cả bệnh nhân được thực hiện liệt tim thuận dòng với dung dịch Custodiol tác dụng kéo dài 120 phút giúp PTV sửa chữa các thương tổn mà không bị ngắt quãng. Trước khi thực hiên thao tác sửa chữa, bộc lộ buồng tim rõ ràng bằng các mũi chỉ treo giúp tiếp cận các thương tổn thuận lợi. Có thể phối hợp thêm một số dụng cụ nâng buồng tim. Việc chuyển đổi qua đường mổ ít xâm lấn dẫn đến một loạt thay đổi trong thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, phương pháp thông khí một bên phổi, góc nhìn phẫu trường mới với sự thay đổi dụng cụ và thao tác phẫu thuật. Do đó, việc tập huấn đồng bộ cho cả nhóm phẫu thuật bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể, dụng cụ viên là rất cần thiết. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, những trường hợp đầu tiên nên mổ cùng chuyên gia. Sau khi đã nắm vững chỉ định và kĩ thuật, nhóm phẫu thuật có thể mổ các trường hợp khó hơn. Đường mổ ban đầu có thể rộng rãi, sau đó thu ngắn dần và tiến dần đến quan sát phẫu trường qua camera nội soi. KẾT LUẬN Phẫu thuật ít xâm lấn đóng TLN bằng đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ mang tính khả thi, an toàn và có kết quả sớm khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp và không có trường hợp tử vong. Các ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn: hạn chế được biến chứng xương ức, rút ngắn thời gian nằm hồi sức và nằm viện, bệnh nhân trở về sinh hoạt thường ngày sớm hơn, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh, tính thẩm mỹ cao nhất là đối với phụ nữ và bệnh nhi. Tuy vậy, những thách thức mới vấn đề đường cong huấn luyện đòi hỏi nhóm phẫu thuật phải được tập huấn đồng bộ và phối hợp thành thạo trước và trong. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt và đảm bảo sự an toàn cho người bệnh. Cần một nghiên cứu lớn hơn với thiết kế nghiên cứu chi tiết hơn để đánh giá toàn diện về lợi ích và những vấn đề liên quan đến phương thức tiếp cận ít xâm lấn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bleiziffer S, Schreiber C, Burgkart R (2004), "The influence of right anterolateral thoracotomy in prepubescent female patients on late breast development and on the incidence of scoliosis". The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 127 (5), 1474-1480. 2. Bộ Y Tế (2014), "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch". 55-59. 3. Ding C, Wang C, Dong A (2012), "Anterolateral minithoracotomy versus median sternotomy for the treatment of congenital heart defects: a meta-analysis and systematic review". J Cardiothorac Surg, 7, 43. 4. Doll N, Walther T, Falk V (2003), "Secundum ASD closure using a right lateral minithoracotomy: five-year experience in 122 patients". The Annals of thoracic surgery, 75 (5), 1527- 1530. 5. Formigari R, Donato RMD, Mazzera E (2001), "Minimally invasive or interventional repair of atrial septal defects in children: experience in 171 cases and comparison with conventional strategies". Journal of the American College of Cardiology, 37 (6), 1707-1712. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 258 6. Geva T, Martins JD, Wald RM (2014), "Atrial septal defects". The Lancet, 383 (9932), 1921-1932. 7. Holzhey DM, Seeburger J, Misfeld M (2013), "Learning minimally-invasive mitral valve surgery: a cumulative sum sequential probability analysis of 3895 operations from a single high volume center". Circulation, CIRCULATIONAHA. 113.001402. 8. Ma ZS, Yin QY, Dong MF (2011), "Quality of life in patients undergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect". The Annals of thoracic surgery, 92 (6), 2230-2234. 9. Mishaly D, Ghosh P, Preisman S (2008), "Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach". The Annals of thoracic surgery, 85 (3), 831-835. 10. Nguyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Trung Hiếu (2014), "Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ ". Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 11. 11. Nguyễn Công Hựu, Phan Thảo Nguyên, Đỗ Anh Tiến (2014), "Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện E: Những kinh nghiệm ban đầu qua 63 bệnh nhân phẫu thuật.". Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 11. 12. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB (2015), "Guidelines for the echocardiographic assessment of atrial septal defect and patent foramen ovale: from the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions". Journal of the American Society of Echocardiography, 28 (8), 910-958. 13. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM (2008), "ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease.". Journal of the American College of Cardiology, 52 (23), e143-e263. 14. Yoshimura N, Yamaguchi M, Oshima Y (2001), "Repair of atrial septal defect through a right posterolateral thoracotomy: a cosmetic approach for female patients". The Annals of thoracic surgery, 72 (6), 2103-2105. Ngày nhận bài báo: 20/07/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017