Nang giả tụy: Nguyên nhân, điều trị và kết quả

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học NANG GIẢ TỤY: NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ Nguyễn Cường Thịnh* TÓM TẮT Nang giả tuỵ được Morgagni mô tả lần đầu tiên vào năm 1761. Tuy vậy, lựa chọn phương pháp điều trị nang giả tuỵ vẫn còn đang được tranh luận. Một số nang giả tuỵ tự tiêu không cần điều trị ngoại khoa, khi nào thì điều trị ngoại khoa? Những biến chứng, tỷ lệ tái phát liên quan với điều trị ngoại khoa như thế nào? Trong thời gian từ tháng 2 năm 1990 12/2003 có 132 bệnh nhân bị nang giả tuỵ bao gồm 85 nam và 47 nữ, tuổi trung bình 47,2 dao động 5 - 74 tu. 52 bệnh nhân (48,5%) có tiền sử viêm tuỵ cấp, 11 (8,3%) viêm tuỵ mạn, 22 (16,7%) chấn thơng bụng, 6 (4,5%) sỏi mật. Dẫn nang ra ngoài 15 (11,4%), dẫn lưu trong được thực hiên trên 102 bệnh nhân (76,2%): nối nang giả tuỵ - hỗng tràng 58 BN (43,9%), nối nang giả tuỵ - dạ dày 42 BN (31,8%), nối nang giả tuỵ - tá tràng 2 BN(1,5%), cắt nang tuỵ 13BN (9,9%), cắt ang tuỵ, lách, đuôi tuỵ 2 BN(1,5%). Biến chứng xuất hiện ở 4 BN (0,3%), tái phát gặp 10 (7,6%) SUMMARY PANCREATIC PSEUDOCYST: CAUSES, TREATMENT AND RESULTS Nguyen Cuong Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 163 – 166 Pancreatic pseudocysts was first decribed by Morgagni in 1761. However, the best method of pancreatic pseudocyst drâinge remains a matter of controversy. Some pseudocysts will resolve,what length of time is required for resolution of pseudocysts? what complication are associated with surgical treatment? Do recurrent pseudocysts represent failures of surgical treatment? From January 1990 to December 2003, there were132 patients with pancreatic pseudocysts, (85 male, 47 female). The average age was47,2 years with a range of 5 to 74 years. Fifty -two patients (48,5%) had a history of acute pancreatitis, 11 patients (8,3%) had a history of chronic pancreatitis, 22 patients (16,7%) had sustained abdominal trauma, 6 patients (4,5%) had biliary tract disease. External drainage was performed in 15 patients (11,4%). Internal drainage was performed on 102 patients (76,2%). Fifty eight patients had Roux-Y cystojejunostomy, 42 had cystogastrostomy,2 had cystoduodenostomy, Excision of pancreatic pseudocysts in the body and tail by distal pancreatectomy, with or without splenectomy:15 patients Complications occurred in 4 patients (0,3%), recurrent pseudocysts developed in 10 patients (7,6%). ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy được mô tả đầu tiên bởi Morgagni vào năm 1761(1,9), tuy nhiên cho đến nay việc điều trị vẫn còn gây nhiều tranh luận khác nhau: một số nang giả tuỵ (NGT) tự tiêu không cần điều trị ngoại khoa(9), khi nào thì tiến hành các thủ thuật điều trị NGT? Lựa chọn phương pháp điều trị nào cho phù hợp với từng bệnh nhân? Chúng tôi trình bày một số kinh nghiệm điều trị qua những trường hợp đã gặp để các bạn đồng nghiệp tham khảo BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 1/ 1990 đến tháng * Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 12/2003 có 132 bệnh nhân bị nang giả tuỵ trong đó có 85 nam 47 nữ, tuổi trung bình 47,2, tuổi dao động 5- 74. Các bệnh nhân được tìm hiểu về nguyên nhân gây bệnh, phương pháp xử lí, kết quả sau mổ KẾT QUẢ Bảng 1: Nguyên nhân gây nang giả tuỵ phân bố theo tuổi Tuổi Nguyên nhân 65 Cộng Tỷ lệ Viêm tuỵ cấp 5 52 17 64 48,5 Viêm tuỵ mạn 0 10 1 11 8,3 Chấn thương bụng 3 15 4 22 16,7 Sỏi mật 5 1 6 4,5 Không rõ nguyên nhân 1 12 11 24 18,2 Tái phát 4 1 5 3,8 Bảng1 cho thấy nguyên nhân thường gặp nhất gây ra NGT là VTC 64 trường hợp (48,5%), tiếp theo là chấn thương bụng 22 trờng hợp (16,7%). Bảng 2: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ Số lượng BN Tỷ lệ % Dẫn lưu nang ra ngoài 15 11,4 Nối nang giả tuỵ với dạ dày 42 31,8 Nối nang giả tuỵ - tá tràng 2 1,5 Nối nang giả tuỵ - hỗng tràng 56 42,4 Cắt bỏ nang tuỵ 13 9,9 Cắt bỏ đuôi tuỵ, lách, nang tuỵ 2 1,5 Cắt bỏ đuôi tuỵ, lách,nang tuỵ, nối NGT-hỗng tràng 2 1,5 Bảng 2 cho thấy phương pháp nối nang giả tuỵ hỗng tràng là phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất Bảng 3: Kết quả sau mổ Phương pháp mổ Số BN kiểm tra Biến chứng Tái phát Dẫn lưu nang ra ngoài 8 0 5 (62,5%) Nối nang giả tuỵ - dạ dày 42 1(2,4%) 5(11,9%) Nối nang giả tuỵ - hỗng tràng 58 2(3,4%) 0 Cắt bỏ nang giả tuỵ 12 1(8,3%) 0 Bảng 3 cho thấy tỷ lệ tái phát sau dẫn lưu nang ra ngoài chiếm 62,5%. BÀN LUẬN Nguyên nhân sinh bệnh Mehrdad Vosogi và CS (2002) nhận xét NGT xuất hiện 7- 15% những bệnh nhân vào viện vì viêm tuỵ cấp, và 20- 25% những bệnh nhân bị viêm tuỵ mãn (6). Cheruvu CV và CS (2003), Vincent P và CS (1985) nhận xét nguyên nhân thường gặp nhất của NGT là viêm tuỵ (50- 90%) sau đó là các nguyên nhân khác như sỏi đường mật, chấn thương bụng, tăng lipid máu, tự miễn...(5,9). Hầu hết các tác giả nước ngoài nhận xét NGT hay gặp ở những bệnh nhân viêm tuỵ do rượu(1,2,3,4,9). Kết quả thống kê cho thấy tương tự như các tác giả nước ngoài nguyên nhân gây ra NGT hay gặp nhất là viêm tuỵ(1,4,5,9), trong đó viêm tuỵ cấp chiếm: 48,5% Cơ chế tạo thành NGT phụ thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh. Theo Hylary Sanfey và CS cho rằng nang giả tuỵ có thể xuất hiện trong đợt tiến triển của viêm tuỵ do hậu quả của việc tích luỹ dịch rỉ viêm, khi có hoại tử nhu mô tuỵ xuất hiện cùng với sự hoại tử các ống tuyến, men tuỵ tiết ra được tập hợp và tích luỹ vào các NGT. Trường hợp viêm tuỵ mạn cũng có sự phối hợp giữa sự hoại tử nhu mô tuỵ và các ống tuyến tuỵ gây ra NGT(9) . Thống kê cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân bị NGT là 47,2, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ (64,4% so với 35,6%), kết quả này phù hợp với các tác giả nước ngoài, có thể uống rượu và chấn thương tuỵ là những nguyên nhân chính gây ra NGT cũng hay thấy ở nam giới nhiều hơn nữ(6,7,9). Điều trị Mehrdad Vosoghi và CS (2002) cho rằng: lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, vị trí cũng như tổn thương thực sự của NGT, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên(6). Các tác giả Becbe DS và CS, Bralley và CS nhận xét 20- 40% bệnh nhân bị NGT tự khỏi(3,4).Vincent P và CS (1985) đề nghị những NGT có đường kính dưới 4 cm nên để theo rõi chờ NGT tự tiêu(9). Chúng tôi Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 164 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học cũng thống nhất với các tác giả trên nên điều trị phẫu thuật cho những bệnh nhân có NGT (4 cm, những NGT xuất hiện > 6 tuần để thành nang đủ dày giúp cho khâu nối dẫn lưu trong hoặc cắt bỏ nang; thời gian này cũng là giai đoạn theo rõi đánh giá kích thước nang thay đổi như thế nào? Tuy vậy, trên thực tế có khi phải can thiệp cấp cứu vì những biến chứng của NGT ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân (vỡ nang, áp xe nang hoặc chảy máu trong nang...). Gussenbaeu (1883) đưa ra phương pháp dẫn lưu NGT ra ngoài(9), trước đây phương pháp này hay được ứng dụng, nhưng phương pháp có một số nhược điểm: có thể gây ra những nhiễm khuẩn thứ phát, chảy máu, rò dịch tuỵ kéo dài...(6,9), chúng tôi chỉ thực hiện phương pháp này trên 15 (11,4%) trường hợp khi gặp những nang quá lớn, xuất hiện sớm sau viêm tuỵ, hoặc những trường hợp bệnh nhân quá yếu, NGT nhiễm trùng... Điều trị ngoại khoa nhằm dẫn lưu trong được thực hiện chủ yếu qua thống kê: Nối NGT - dạ dày 42 (31,8%) trường hợp, nối NGT- hỗng tràng 56 (42,4%) trường hợp. Phương pháp dẫn lưu trong được Parks RW và CS (2000) cũng như nhiều tác giả nước ngoài khác đánh giá cao vì sự an toàn, kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp(1,2,4,5,6,9). Chúng tôi nhận thấy phương pháp dẫn lưu trong là phương pháp phù hợp với hoàn cảnh của Việt nam hiện nay. Cắt NGT ở thân và đuôi tuỵ có hoặc không kèm theo cắt lách ít được chỉ định trong điều trị NGT, chỉ định này thường dùng khi nang tuỵ có chảy máu hoặc nang tuỵ ung thư hoá được phát hiện qua sinh thiết thành nang vào lúc mổ. Mehrdad Vosogi và CS (2002) khuyên nên làm thủ thuật dẫn lưu hơn cắt nang do cắt nang kỹ thuật khó hơn và có nhiều nguy cơ biến chứng và tử vong hơn. Gumaste và Pitchumoni (1992) thống kê qua 1188 bệnh nhân cắt nang gặp tỷ lệ biến chứng 34%, tỷ lệ tử vong 8,5%, tỷ lệ tái phát 8,5% so sánh với 1032 bệnh nhân mổ dẫn lưu trong thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng giảm xuống là 5,5 và 24%(6) Hầu hết các NGT là một nang, tuy nhiên khoảng 5- 10% là đa nang, đây là nguyên nhân chủ yếu của tái phát sau mổ nếu không đánh giá được hết tổn thương khi mổ. Andesson BC và CS (1989) khuyên nên mở thông các nang ở gần với nhau sau đó nối vào đường tiêu hoá, trường hợp các nang ở xa nhau nên làm các miệng nối khác nhau(1) Những trường hợp nang giả tuỵ phối hợp sỏi nhiều viên ở thân và đuôi tuỵ (hình 1), chúng tôi phối hơp cắt thân, đuôi tuỵ, lấy sỏi, nối nang giả tuỵ hỗng tràng. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và điều trị, trình độ của các thầy thuốc, người ta đưa ra các phương pháp điều trị mới như dẫn lưu NGT bằng phẫu thuật nội soi (Laparoscopic drain), qua nội soi (Endoscopic drain) (6,7,8), với rất nhiều ưu điểm: thủ thuật nhẹ nhàng, an toàn, kết quả tốt..., đây là hướng cần nghiên cứu và ứng dụng ở Việt nam trong tương lai. KẾT LUẬN 1. Nang giả tuỵ gặp ở nam nhiêù hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ là 1,8/1, tuổi trung bình của bệnh nhân bị nang giả tuỵ là 47,2. Các nguyên nhân chính gây ra nang giả tuỵ gặp: viêm tuỵ cấp 48,5 %, viêm tuỵ mạn 8,3 %, chấn thươnng bụng 16,7 %. 2. Các phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu nang ra ngoài 11,4 %, nối nang giả tuỵ – dạ dày 31,8 %, nối nang giả tuỵ – hỗng tràng 42,4 %, nối nang giả tuỵ – tá tràng 1,5% và cắt bỏ nang 9,9 %. 3. Kết quả sau mổ: tỷ lệ biến chứng gặp 3 %, tái phát 0,75 %. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andesson R, Cwikiel. Percutaneous cystogastrotomy in patiens with panceatic pseudocyts. Eur J Surg, 2002; 168 (6): 345-8 2. Bahattacharya D et al. Minimally ĩvasive approaches to the management of pancreatic pceudocysts: review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2003, Jun;13(3):141-8 3. Becbe DS et al. Management of pancreatic cysts by endoscopic retrograde pancreatography and ultra- sound scanning. Surg Gynecol Obster, 1964,159 (6); 502-6 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 4. Bradley EL et al. Spontaneous resolution of pseudocyts.Implications for timing of operative intervention. Am J Surg, 1975, 123- 129 7. Ian DN et al. Utility of endoscopic ultrasonography in enđoscopic drainage of pancreatic pseudocysts in selected patients. Mayo Clin Proc,2001,76 (8),794-98 5. Cheruvu CV et al. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocysts. Ann R Coll Surg Engl,2003 Sep;85(5):313-6. 8. Ian DN et al. Utility of endoscopic ultrasonography in enđoscopic drainage of pancreatic pseudocysts in selected patients. 6. Mehrdad Vosoghi et al. EUS-Guided pancreatic pceudocysts drainage: review and experience at Harbor - UCLA medical center. Posted,2002, 1-16 9. Vetter S et al. Endoscopic dranage of symptomatic pancreatic pseudocysts. An efficient and safe therapy in the clinical routine. Dtsch Med Wochenschr,2003 Nov 7;128(45):23557 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 166