Bài giảng Điều trị suy tim trong thai kỳ - Nguyễn Thị Hậu

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRONG THAI KỲ TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU ĐẠI CƯƠNG • Bệnh tim thường là NN (gián tiếp) gây tật bệnh và tử vong trong thai kỳ (20 % các trường hợp tử vong của thai phụ - tại Anh quốc 2012)*. • Có tới 4% thai phụ có biến cố TM trong thai kỳ mà không biết có bệnh tim trước đó. • Khi thai phụ có triệu chứng suy tim, cần khẩn cấp xác định chẩn đoán và điều trị thích hợp. *Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, et al. Saving Lives, Improving Mothers’ Care, Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2012, Oxford, UK: Healthcare Quality Improvement Partnership, 2014. Tử vong liên quan tim mạch trong thai kỳ (North Carolina 1996-99) Berg CJ et al. Obstet Gynecol 2005 Nguyên nhân tử vong Tỷ lệ (%) Bệnh cơ tim 21 Xuất huyết 14 Tăng HA trong thai kỳ 10 Tai biến mạch não 9 Bệnh mạn tính 9 Thuyên tắc ối Thuyên tắc phổi 7 6 Nhiễm trùng 7 Thay đổi Thể Tích máu TT huyết tương HC Quý 1 2 3 % T T tă n g t h êm Huyết động học trong thai kỳ  tiền tải,  tiêu thụ O2 giảm chức năng tim Thay đổi sinh lý trong thai kỳ Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ Những thay đổi sinh lý của tim - Tăng thể tích huyết tương - Tăng nhịp tim - Tăng xuất lượng – Cung lượng tim Bệnh tim có sẵn - Bệnh van tim hậu thấp - Bệnh tim bẩm sinh Thai kỳ gây suy tim - Bệnh cơ tim chu sinh - Các dạng THA - Rối loạn nhịp tim - Hội chứng vành cấp Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ • 2 bệnh cảnh LS: - Có tiền sử ST hay bất thường về TM mất bù - Không tiền sử bệnh tim ST mắc phải trong thai kỳ (BCTCS) Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén SP mắc bệnh tim thiếu oxy và dinh dưỡng ở tổ chức, tuỳ theo thời điểm và mức độ • Thai chậm phát triển, thai suy mạn. • Nhẹ cân so với tuổi thai • Doạ sẩy thai, sẩy thai • Doạ đẻ non, đẻ non • Thai chết trong TC, chết trong chuyển dạ • Thai bị dị dạng ở SP bị bệnh TBS có tím Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim Ảnh hưởng nhiều nửa sau của thai kỳ: • Suy tim cấp • Phù phổi cấp • Thuyên tắc mạch phổi • Rối loạn nhịp tim • Thiếu máu trong thai kỳ: tăng lưu lượng tim tăng gánh cho tim suy tim, kể cả suy tim độ I và II Các yếu tố dự báo nguy cơ biến chứng tim ở SP nghiên cứu CARPREG* Tiêu chuẩn Điểm Có biến cố tim trong tiền căn Suy tim, TIA, đột quỵ trước lần thai này, loạn nhịp (loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm kéo dài, cần điều trị) 1 NYHA III/IV hoặc tím tái 1 Hẹp van hoặc nghẽn dòng máu tim T Diện tích van ĐM chủ <1.5 cm2, Diện tích van 2 lá <2 cm2, hoặc chênh áp đường ra thất trái >30 mm Hg 1 Rối loạn chức năng thất LVEF <40% 1 Tỷ suất biến cố tim SP có 0, 1, và >1 điểm lần lượt là 5%, 27%, và 75%. Phân loại WHO về nguy cơ tim mạch ở sản phụ Nhóm nguy cơ Nguy cơ của thai kỳ theo tình trạng bệnh I Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong sản phụ (SP) và không/ít tăng tình trạng bệnh. II Tăng ít nguy cơ tử vong SP hoặc tăng trung bình tình trạng bệnh. III Tăng đáng kể nguy cơ tử vong SP hoặc tình trạng bệnh nghiêm trọng. Cần tư vấn chuyên gia. Nếu quyết định giữ thai, cần theo dõi tim mạch và sản khoa sát trong suốt thai kỳ, cuộc sinh, và chu sinh. IV Nguy cơ rất cao tử vong SP hoặc tình trạng bệnh nghiêm trọng; CCĐ mang thai. Nếu có thai, nên thảo luận về chấm dứt thai kỳ. Nếu tiếp tục quá trình mang thai, chăm sóc như nhóm III. Nguy cơ thai kỳ WHO I  Không biến chứng, nhẹ - hẹp van động mạch phổi - còn ống ĐM - sa van hai lá  Sang thương đơn giản được sửa chữa thành công (khiếm khuyết vách LT hay liên nhĩ, còn ống ĐM, bất thường dẫn lưu TM phổi)  NTT nhĩ hoặc thất, đơn độc Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III WHO II (không biến chứng)  Khiếm khuyết vách liên thất hay liên nhĩ không phẫu thuật  Tứ chứng Fallot đã sửa chữa  Hầu hết các rối loạn nhịp WHO II-III (tùy từng cá thể)  Suy thất trái nhẹ  Bệnh cơ tim phì đại  Bệnh mô van tim không thuộc WHO I hay IV  Hội chứng Marfan không có giãn động mạch chủ  Động mạch chủ <45 mm trong bệnh động mạch chủ đi kèm van động mạch chủ 2 lá  Hẹp eo ĐMC đã sửa Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III WHO III  Van cơ học  Hệ thống thất P (Systemic RV)  Tuần hoàn Fontan  Bệnh tim bẩm sinh tím (không được sửa chữa)  Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác  Giãn ĐMC 40-45 mm trong hội chứng Marfan  Giãn ĐMC 45-50 mm trong bệnh ĐMC đi kèm van ĐMC 2 lá Nguy cơ thai kỳ WHO IV (chống chỉ định có thai)  Tăng áp phổi do bất kỳ nguyên nhân nào  RL chức năng thất T nặng (LVEF <30%, NYHA III-IV)  BCT chu sinh trước đây có suy chức năng thất trái  Hẹp van 2 lá nặng, hẹp ĐMC có triệu chứng nặng  Hội chứng Marfan với giãn ĐMC >45 mm  Giãn ĐMC >45 mm trong bệnh ĐMC kèm van ĐMC 2 mảnh  Hẹp eo ĐMC nguyên thủy (native) Khuyến cáo về quản lý bệnh van tim (ESC) Khuyến cáo Class Level Hẹp 2 lá Ở BN có triệu chứng hoặc có tăng áp phổi, giới hạn hoạt động và ức chế chọn lọc 1 được khuyến cáo. I B Lợi tiểu được khuyến cáo khi triệu chứng sung huyết vẫn còn dù đã dùng ức chế . I B Bệnh nhân có hẹp 2 lá nặng nên được can thiệp trước thai kỳ. I C Kháng đông liều điều trị được khuyến cáo trong trường hợp rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái, hoặc thuyên tắc trước đó. I C Nong van 2 lá nên được cân nhắc ở thai phụ có triệu chứng nặng hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu >50 mmHg dù đã được điều trị nội khoa. IIa C Khuyến cáo Class Level Hẹp van động mạch chủ Bệnh nhân có hẹp chủ nặng nên được can thiệp tiền sản nếu: có triệu chứng I B hoặc có rối loạn chức năng thất trái (LVEF <50%) I C Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên được can thiệp tiền sản khi xuất hiện triệu chứng trong lúc làm nghiệm pháp gắng sức. I C Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên cân nhắc can thiệp tiền sản khi xuất hiện hạ huyết áp trong lúc làm nghiệm pháp gắng sức. IIa C Khuyến cáo Class Level Sang thương hở van Bệnh nhân có hở chủ hoặc 2 lá nặng và triệu chứng hoặc chức năng thất suy yếu hoặc giãn thất nên được điều trị ngoại khoa tiền sản. I C Điều trị nội khoa được khuyến cáo ở thai phụ có hở van khi xuất hiện triệu chứng. I C Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC) Class level Kháng đông được khuyến nghị ở BN huyết khối trong tim qua hình ảnh học hoặc có chứng cứ lấp mạch hệ thống I A Phụ nữ suy tim khi có thai cần được điều trị theo khuyến cáo như BN không có thai, tôn trọng các CCĐ đối với một số thuốc trong thai kỳ I B Phụ nữ với BCT dãn nở cần được thông báo về nguy cơ xấu trong thai kỳ và chu sinh I C BN với tiền căn cá nhân hoặc gia đình có đột tử cần theo dõi sát và xét nghiệm ngay nếu báo có triệu chứng đánh trống ngực hoặc sắp ngất I C BN rung nhĩ cần cho Kháng đông LMWH hoặc AVK tùy giai đoạn thai kỳ I C Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC) Class level Phụ nữ bị BCT phì đại cần β-blocker bảo vệ sanh IIa C Cần cho β-blocker cho mọi BN bị BCT phì đại , có nghẽn đường ra thất trái thể nhẹ hoặc dầy thành tim tối đa > 15mm để phòng sung huyết phổi đột ngột IIa C BCT phì đại: cần sốc điện khi rung nhĩ tồn tại kéo dài IIa C Do nhu cầu chuyển hóa cao khi tạo sữa và cho con bú, cần ngăn sữa ở người BCT chu sinh IIb C Cần tránh thai nếu EF thất trái không về bình thường lại ở người BCT chu sinh III C Chẩn đoán suy tim • Khởi phát ST do tăng nhu cầu trong thai kỳ hoặc đợt bộc phát của bệnh tim nền. Thời điểm nguy cơ TM cao nhất: tam cá nguyệt 3, chu sinh và ngay sau sanh. • LS: khó thở GS, khó thở phải ngồi, phù chân, đau ngực, TM cổ phồng nhẹ , thổi tâm thu nhẹ trước tim, T3 (có thể có ở SP bình thường). • CLS: – ĐTĐ + SÂT chẩn đoán xác định – Brain Natriuretic Peptide (BNP) < 100 pg/ml, NT-proBNP đánh giá mức độ ST Đánh giá suy tim trong thai kỳ 1. Thai phụ có tiền căn bệnh tim: – Đánh giá nguy cơ ST và tư vấn ở giai đọan sớm thai kỳ  nguy cơ cả mẹ và thai (nhẹ cân,sanh non). – Đánh giá LS + CLS NYHA? điều chỉnh thuốc và kế hoạch theo dõi suốt thai kỳ (SÂT mỗi 3 tháng), lúc sanh-sau sanh. 2. Thai phụ mới có t. chứng ST trong thai kỳ đánh giá toàn bộ như BN không có thai, trừ chụp XQ hướng ĐT ĐIỀU TRỊ • Xử trí nội khoa: Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến – Theo dõi sát ngay từ khi có thai, phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời. – Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống(hạn chế muối). – Tư vấn cho BN các dấu hiệu nguy hiểm. – Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng. • Chú ý tác dụng phụ của thuốc trên SP và thai nhi ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT THEO GIAI ĐOẠN THAI KỲ Không có thai Giai đoạn thai sớm Giai đoạn hậu sản Giai đoạn thai muộn Theo guideline chuẩn Lợi tiểu Hydralazin- nitrate Beta-blocker Lợi tiểu ACEi Beta-blocker Kháng Aldos. Lợi tiểu Hydralazin- nitrate Beta-blocker Phân loại của FDA về nguy cơ dùng thuốc trong thai kỳ • Mức độ A : Các nghiên cứu trên phụ nữ không cho thấy nguy cơ đối với thai nhi trong 3 tháng đầu (và trong các tháng sau). • Mức độ B : Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy nguy cơ đối với thai nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng trên phụ nữ có thai. • Mức độ C : Các nghiên cứu trên động vật phát hiện các tác dụng phụ trên thai (gây quái thai hoặc thai chết hoặc các tác động khác). Chỉ nên sử dụng khi lợi ích mang lại cao hơn nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi. • Mức độ D : Có bằng chứng liên quan đến nguy cơ ở thai nhi người, nhưng do lợi ích mang lại, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ có thể được chấp thuận, bất chấp nguy cơ. • Mức độ X : Các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy có bất thường thai nhi; và nguy cơ của việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai cao hơn bất kỳ lợi ích mang lại nào. Chống chỉ định dùng thuốc này ở phụ nữ có thai hoặc có thể có thai. Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ THUỐC NHÓM P.LOẠI FDA QUA NHAU TÁC DỤNG PHỤ Digoxin Trợ tim C (+) An toàn, th. dõi nồng độ thuốc Spironolactone Kháng Aldosterone D (+) Kháng androgen, hở vòm miệng Eplerenone (-) K. rõ Không rõ Hydralazine GIãn mạch C (+) Mẹ: TC giống lupus; Thai: loạn nhịp nhanh Furosemide Lợi tiểu C (+) Thiểu ối, giảm V3 máu Thiazide Lợi tiểu C (+) Thiểu ối, giảm V3 máu Glyceryl trinitrate Nitrate B K. rõ Nhịp chậm, giảm co tử cung ISDN Nitrate B K. rõ Nhịp chậm Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ THUỐC NHÓM P.LOẠI FDA QUA NHAU TÁC DỤNG PHỤ Acenocoumarol Kháng Vit K D (+) Bệnh phôi thai (quý đầu), chảy máu Acetylsalicylic acid (liều thấp) Kháng tiểu cầu B (+) Không dị dạng thai Clopidogrel C K. rõ Không có tư liệu Atenolol Chẹn beta D (+) Lỗ đáo thấp (tam cá nguyệt đầu), thai chậm phát triển Bisoprolol, Metoprolol C (+) Làm chậm nhịp tim và hạ đường huyết bào thai Captopril, Enalapril Ức chế men chuyển D (+) Dị tật trọng 3 tháng đầu. RL chức năng thận bào thai, thiểu ối trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ Candesartan, Valsartan Chẹn thụ thể Angiotensin D (+) Đánh giá suy tim mạn/cấp • SP có tiền căn ST mạn ổn định trước và gđoạn sớm thai kỳ: điều chỉnh phác đồ đã có ( không ƯCMC, không kháng Aldosterone) , theo dõi mất bù. • Nguy cơ tiến triển ST trong thai kỳ: - Bệnh tim tắc nghẽn bên T (hẹp 2 lá khít, hẹp chủ khít) - Tim BS tím, NYHA III – IV - Suy chức năng thất. • Một số bệnh cảnh mới x.hiện trong thai kỳ như BCTCS, VNTMNT, bệnh màng ngoài tim ST mất bù cấp. Điều trị suy tim mạn • Không dùng ƯCMC/ƯCTT/ kháng aldosterone (1B). • Tiếp tục chẹn beta đang dùng (2B). • Nếu phù ngoại biên trung bình do ST mà không ứ huyết phổi hạn chế muối (2C). • Nếu ứ huyết phổi nhẹ-trung bình hoặc phù ngoại biên do ST nhiều không đáp ứng hạn chế muối Lợi tiểu quai (2C). • Giãn mạch với Hydralazine (+ Nitrate) (2C). Đánh giá suy tim mất bù – cấp 1. LS: khó thở , ho nhiều, đau ngực Bệnh sử: chú ý đặc điểm bệnh TM trước đó. 2. CLS: • SÂT (+++): phát hiện bệnh tim cấu trúc (Bệnh van tim, tim BS..), chức năng thất T giảm? • ECG: dày thất, dày nhĩ, rung nhĩ nhanh? • XNCB: CTM, điện giải đồ, chức năng thận, KMĐM, men tim, BNP hay NT- pro-BNP (tăng trong TSG, quá tải V3 cấp) Điều trị suy tim mất bù – cấp - Oxygen: SaO2 ≥95% ( mask, PEEP 5-7.5 cm H2O) - Lợi tiểu: khi có ứ huyết và quá tải tuần hoàn: FS 20- 40mg TM. - Thuốc tăng co cơ tim: khi bn có CO thấp ( có dấu giảm tưới máu) + Digoxin: T/C suy tim + rung nhị nhanh. + Dobutamin + Dopamin Điều trị suy tim mất bù – cấp • HA ổn định hoặc THA: Nitroglycerin TTM (2C):khởi đầu 10-20 µg/ph khi HA tthu > 110 mmHg; thận trọng khi HAtthu giữa 90- 110mmHg. Một số trường hợp: Nitroprusside hay Nesiritide thay Nitroglycerin. Cần theo dõi sát huyết động và thai nhi. • HA thấp: Thuốc vận mạch TTM (2C): Norepinephrine giảm máu đến TC • ST tâm thu: Lợi tiểu + giãn mạch + digoxin (2B) nếu không đáp ứng. • Suy thất T nặng (EF ≤30%) Kháng đông dự phòng (2C) theo hướng dẫn. THỜI ĐIỂM và CÁCH SANH • Một nhóm gồm các BS: tim mạch, sản, gây mê, sơ sinh, và SSĐB thảo luận cách thức sanh. • Chủ yếu là an toàn tim mạch cho mẹ. • Nói chung: – ưu tiên cho sanh tự nhiên ở SP có tình trạng tim mạch ổn và thai nhi có vẻ khỏe mạnh. – mổ bắt con khi thai phụ ST nặng, cần thuốc trợ tim TM hoặc thông khí cơ học. HẬU SẢN • Theo dõi thai phụ cho đến khi huyết động ổn định. • NC: biến cố tim không hoàn toàn trong gđ chuyển dạ. Hậu sản: nhiễm trùng, BCTCS (1 tháng trước sanh 5 th. sau sanh) suy tim nặng. • Cho con bú: nếu thai phụ chưa ST mất bù. Thuốc ƯCMC (captopril, enalapril, quinapril) có thể dùng được. KẾT LUẬN • Tầm soát tim mạch tiền sản. • Khi có chẩn đoán bệnh tim mạch, tư vấn thai phụ về điều trị , diễn tiến, tiên lượng. • Theo dõi hậu sản (nhiều tháng) để chẩn đoán và đánh giá chức năng tim sau sanh ( hồi phục hay xấu đi) tư vấn và điều trị.