Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 270 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Quốc Bình*, Châu Thị Ánh Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú và phân tích tính phù hợp giữa kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp dữ liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu trên 384 bệnh án trong đó bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh cho điều trị ngoại trú tháng 09/2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các tiêu chí đánh giá bao gồm: bằng chứng để chỉ định kháng sinh, loại kháng sinh được chỉ định, liều dùng, thời gian sử dụng, kiểu phối hợp kháng sinh có phù hợp theo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hiện được áp dụng tại bệnh viện và ghi nhận các tương tác giữa các kháng sinh phối hợp trong cùng một đơn thuốc hoặc tương tác giữa kháng sinh với các thuốc khác được kê trong đơn. Kết quả: 248 trường hợp (64,6%) chỉ định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý. Trong số các trường hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) không có bằng chứng về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để làm căn cứ chỉ định kháng sinh. Dạng chỉ định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao nhất là sai về thời gian sử dụng kháng sinh (32,6%), kế đến là sai liều (18,5%), tiếp theo là sai loại kháng sinh (11,4%). Tương tác thuốc có thể gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị được ghi nhận ở 83 trường hợp (21,6%). Bốn trường hợp (1,0%) phối hợp kháng sinh chưa phù hợp theo hướng dẫn của phác đồ chuẩn, dạng phối hợp không hợp lý chủ yếu là doxycyclin + amoxicillin. Kháng sinh được kê đơn ngoại trú với tần suất thường gặp nhất là amoxicillin/acid clavulanic (dạng uống), kế đến là ciprofloxacin (dạng uống). Kết luận: Kết quả khảo sát đã cho thấy việc kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú còn không ít tồn tại. Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế và đặc biệt không”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như đã nêu, đây chính là mục tiêu của chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện mở rộng áp dụng đối với phần kháng sinh kê đơn điều trị ngoại trú. Từ khóa: Kê đơn ngoại trú, kháng sinh ngoại trú, phối hợp kháng sinh, tương tác thuốc. ABSTRACT INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTION IN OUTPATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Quoc Binh, Chau Thị Anh Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 270 - 277 Objectives: To assess the antibiotic prescriptions in Outpatient Department and to answer the question of whether the antibiotics has been prescribed in accordance with the current guidelines. Such results would help to determine necessary antimicrobial stewardship strategies for outpatient antibiotic prescription at Cho Ray Hospital (CRH). Methodology: A cross sectional retrospective study was performed on 384 prescriptions of antibiotics at CRH Outpatient Department in September 2016. The assessment criteria consisted of: appropriate basis for *Khoa Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS.DS. Nguyễn Quốc Bình ĐT: 0903368881 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 271 antibiotic indication; compatibility of antibiotic regimens, dosage, duration and combination with current antibiotic guidelines. Moreover, interactions between antibiotics and other medicines in each prescription were reported. Results: 248 antibiotic prescriptions were deemed inappropriate (64.6%). The percentage of prescribing without evidence-based infection is 2.3%, wrong duration 32.6%, wrong dose 18.5%, irrational choice of antibiotic regimens (11.4%). 83 drug interactions (21.6%) were reported. 4 cases (1.0%) antibiotic combination were not suitable to guidelines with the main irrational patterns doxycycline + amoxicillin. Oral amoxicillin/clavulanic acid and ciprofloxacin were the most frequently prescribed antibiotics for outpatients in this study. Conclusion: Findings reveal that the pattern of antibiotic prescription at CRH Outpatient Department has not been fully complied with the standard recommendations. In order to ensure that every patient is affordable to get appropriate antibiotic therapies and to prevent antibiotic resistance, it is important that AMS should be revised and expanded to manage the use of antibiotics in Outpatient Department to confront these major issues. Keywords: prescription, outpatient, antibiotic for outpatient, antibiotic combination, drug-drug interaction. MỞ ĐẦU Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở thành vấn đề nan giải toàn cầu từ những năm đầu thế kỷ 21. Tuy vậy, nguyên nhân chủ yếu đưa đến sự đề kháng với kháng sinh của vi khuẩn lại chính là từ hành vi của người sử dụng kháng sinh và bản chất của kháng sinh, cụ thể là do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý ở cả trong bệnh viện và trong cộng đồng đưa đến tập dượt cho vi khuẩn khả năng đề kháng với kháng sinh(17). Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn làm cho việc điều trị người bệnh nhiễm khuẩn trở lên khó khăn bội phần và làm gia tăng rất cao chi phí điều trị, thậm chí ngay cả đối với những nước có nền kinh tế phát triển cũng không phải là ngoại lệ(7,18). Nhiều chuyên gia/hội nghị chuyên đề đã đề cập đến tình huống không mong muốn là không còn kháng sinh nào hiệu lực để chống lại vi khuẩn đa kháng thuốc. Tại Việt Nam, theo xu thế của thế giới, cũng như từ thực tế phải đối mặt với sự đề kháng kháng sinh mà tại một số cơ sở điều trị đã tổ chức khảo sát, mô tả và đề xuất một số biện pháp nhằm mục đích hạn chế sự đề kháng kháng sinh(11,8,9,112,15), trong đó đa phần tập trung vào kháng sinh sử dụng điều trị nội trú, kháng sinh dự phòng. Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Bạch Mai tác giả Trần Nhân Thắng(19) cũng đã tiến hành khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, trong đó đặt trọng tâm hơn vào việc khảo sát về tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh được kê, tỷ trọng loại kháng sinh sử dụng, tỷ lệ đơn thuốc có kết hợp kháng sinh. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong bối cảnh sự đề kháng kháng sinh được ghi nhận ngày một gia tăng trong giai đoạn 2005-2011, từ năm 2012 Bệnh viện đã khởi động triển khai chương trình tổng thể quản lý sử dụng kháng sinh. Bắt đầu từ việc tập hợp dữ liệu vi sinh, dữ liệu lâm sàng, xây dựng và ban hành cuốn”hướng dẫn sử dụng kháng sinh”của Bệnh viện. Từ năm 2014, chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện được đưa vào vận hành trên thực tế điều trị tại 06 khoa lâm sàng sau đó được triển khai trên toàn bộ các khoa có bệnh nhân điều trị nội trú. Với việc báo cáo giám sát hàng tháng và tổng kết vào cuối năm, sau 03 năm vận hành chương trình đã thu được nhiều thành tựu như tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, tiết kiệm được một lượng lớn kinh phí lẽ ra phải chi cho kháng sinh. Từ cuối năm 2016, bài toán của chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện được đặt ra là cần phải giám sát được việc kê đơn, sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân ngoại trú. Nội dung này được giao cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 272 Khoa Dược thực hiện và đây chính là yêu cầu để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá thực trạng việc kê đơn sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Các dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu này sẽ được sử dụng làm đầu vào để so sánh, lượng giá các biện pháp can thiệp vào thực hành kê toa thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú từ chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân điều trị ngoại trú được khám tại khoa Khám bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy, được kê toa thuốc với ít nhất 01 kháng sinh. Đối tượng loại trừ: những đơn thuốc có kháng sinh của những bệnh nhân tái khám để làm thủ thuật can thiệp trong ngày tại Bệnh viện. Cỡ mẫu: thu thập mẫu nghiên cứu một cách ngẫu nhiên thuận tiện (thu thập tất cả các bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu trong 01 ngày của một số ngày liên tục trong tháng 09/2016) cho đến khi đủ số lượng mẫu theo yêu cầu. n: cỡ mẫu; z: hệ số tin cậy; p: tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu trước đó hoặc nghiên cứu sơ bộ; d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể. Tại thời điểm khảo sát, dựa vào nghiên cứu của E.Past(14) công bố tỷ lệ kê đơn kháng sinh không hợp lý trong nghiên cứu tại một bệnh viện ở Áo là 34,1% nên giá trị p ước tính là 0,341; hệ số tin cậy z tương ứng với độ tin cậy 95% là 1,96; sai số cho phép d là 5%. Tính toán cụ thể cho n = 346. Kết hợp với cách thu thập mẫu thuận tiện như đã trình bày, trong vòng 05 ngày từ 01 đến hết ngày 07 tháng 09 năm 2016 (không kể ngày nghỉ thứ bảy và chủ nhật) chúng tôi đã thu thập và đưa vào nghiên cứu 384 bệnh án. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Chỉ tiêu khảo sát và đánh giá tính hợp lý của chỉ định kháng sinh điều trị trên mỗi bệnh án gồm: 1) Bằng chứng sử dụng kháng sinh; 2) Loại kháng sinh sử dụng; 3) Liều dùng; 4) Khoảng thời gian dùng thuốc; 5) Kiểu phối hợp kháng sinh; 6) Tương tác thuốc trong đơn. Việc đánh giá tính hợp lý dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện 2016(1), Antibiotics essentials 4th Edition 2015(1), The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th Editon 2014(16), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015(5), Phác đồ điều trị nội khoa bệnh viện Chợ Rẫy 2013(3), Phác đồ điều trị ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy 2013(2). Tra cứu tương tác thuốc trên Medscape(6), phân thành 04 mức độ tương tác: tương tác chống chỉ định (contraindicated) > tương tác nghiêm trọng (serious) > tương tác cần giám sát (monitor) > có tương tác nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng (minor). Trong nhiên cứu này chỉ xem xét các tương tác từ mức monitor trở lên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh điều trị ngoại trú so với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh Các chỉ tiêu đánh giá: có bằng chứng (lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng) để chỉ định kháng sinh; loại kháng sinh chỉ định; liều dùng; thời gian sử dụng; phối hợp kháng sinh và tương tác thuốc. Phương pháp tiến hành: đối chiếu dữ liệu kê đơn, dữ liệu chẩn đoán ghi nhận trong bệnh án với các yêu cầu về kháng sinh ghi nhận trong tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Tương tác thuốc tra cứu kiểm tra theo Medscape. Tổng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo sát, thể hiện việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý. Các thông số chi tiết về những điểm chưa hợp lý Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 273 trong kê đơn kháng sinh ngoại trú thể hiện trong bảng 1. Bảng 1: Phân bố tần suất những điểm chưa hợp lý trong kê đơn kháng sinh ngoại trú. STT Chỉ tiêu khảo sát Số trường hợp (lần) Tần suất (%) 01 Chỉ định kháng sinh không có bằng chứng 09 2,3 02 Sai loại kháng sinh 44 11,5 03 Sai liều kháng sinh 71 18,5 04 Sai khoảng thời gian sử dụng kháng sinh 125 32,6 05 Phối hợp giữa các kháng sinh không hợp lý 04 1,0 06 Đơn thuốc kế kháng sinh có tương tác 83 21,6 Kết quả cho thấy sai về khoảng thời gian sử dụng kháng sinh là sai sót thường gặp nhất với tỷ lệ 32,6%. Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú có tương tác thuốc phát hiện tương đối cao với 21,6% trong mẫu khảo sát. Sai sót về liều kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng lần lượt là 18,5% và 11,5%. Đáng chú ý còn 09 trường hợp (2,3%) được kê đơn kháng sinh nhưng không có ghi nhận gì về bằng chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng được thể hiện trong bệnh án. Đánh giá kê đơn kháng sinh ngoại trú theo vị trí nhiễm khuẩn Biểu đồ 1. Phân bố bệnh án được kê đơn KS ngoại trú hợp lý và không hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn. Biểu đồ cho thấy tại vị trí nhiễm khuẩn vùng hàm, mặt, tai mũi họng có số trường hợp kê đơn kháng sinh ngoại trú không hợp lý cao nhất (62 trường hợp), kế đến là vị trí nhiễm khuẩn da mô mềm (56 trường hợp) và niệu sinh dục là 53 trường hợp. Tần suất kháng sinh được kê đơn ngoại trú Kháng sinh amoxicillin kết hợp với ức chế beta-lactamase là loại kháng sinh được kê đơn điều trị ngoại trú thường xuyên nhất (17,0%); kế đến lần lượt là ciprofloxacin (14,1%), amoxicillin (13,2%), cephalosporin thế hệ 2 (12,6%), clindamycin (9,0%). Nhóm kháng sinh penicillin, thực tế trong mẫu khảo sát chỉ có amoxicillin và amoxicillin + clavulanic/sulbactam là được sử dụng, đây cũng là hoạt chất kháng sinh có tần suất sử dụng thường xuyên nhất (30,3%). Nhóm quinolon có tần suất được kê toa sử dụng đứng thứ hai với 22,4%, trong đó đa phần là ciprofloxacin (14,4%), kế đến là levofloxacin (6,5%), cuối cùng là moxifloxacin với chỉ 1,5%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 274 Bảng 3: Tần suất kháng sinh được sử dụng trong kê đơn ngoại trú. STT Loại kháng sinh Số lượt kê Tần suất (%) 01 Amoxicillin 69 13,2 02 Amoxicillin + clavulanic acid/sulbactam 89 17,0 03 Cephalosporin thế hệ 1 4 0,8 04 Cephalosporin thế hệ 2 66 12,6 05 Cephalosporin thế hệ 3 11 2,1 06 Ciprofloxacin 75 14,4 07 Levofloxacin 34 6,5 08 Moxifloxacin 8 1,5 09 Clarithromycin 58 11,1 10 Clindamycin 47 9,0 11 Doxyciclin 7 1,3 12 Linezolid 7 1,3 13 Metronidazol 17 3,3 14 Sulfamethoxazol + trimethoprim 30 5,7 Phối hợp kháng sinh trong đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Trong mẫu khảo sát, có 96 bệnh án (chiếm 25%) có đơn thuốc phối hợp kháng sinh, trong đó phối hợp 2 kháng sinh là 83 trường hợp và phối hợp 03 kháng sinh là 13 trường hợp. Trong số 83 trường hợp phối hợp 02 kháng sinh thì kiểu phối hợp penicillin + macrolid (clarithromycin) chiếm 30,1% (25 trường hợp), kế đến là kiểu phối hợp penicillin + quinolon là 26,5% với 22 trường hợp, tiếp theo là kiểu phối hợp penicillin + lincosamid (14,5%) với 12 trường hợp. Ngoài ra các kiểu phối hợp khác như lincosamid + cephalosporin, quinolon + metronidazol, quinolon + linezolid cũng có gặp nhưng với tỷ lệ thấp. Với kiểu phối hợp 03 kháng sinh thì chủ yếu là kết hợp penicillin + macrolid + metronidazole với 10/13 trường hợp, đây chính là kết hợp chuẩn để điều trị nhiễm H. pylori. Tương tác thuốc-thuốc trong các đơn thuốc kê kháng sinh điều trị ngoại trú Tra cứu tương tác của các kháng sinh được kê đơn trong từng đơn thuốc khảo sát với các thuốc khác có trong đơn, ứng dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape, phát hiện 83 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn thuốc khảo sát), với 96 cặp tương tác. Trong đó 53,1% cặp tương tác (51 cặp) là tương tác dược động học và 45 cặp tương tác (46,9%) là tương tác dược lực học. Bốn đơn thuốc có tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh khác và 79 đơn thuốc còn lại có tương tác giữa thuốc kháng sinh được kê và thuốc dùng kèm. Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác phát hiện) là tương tác ở mức cần giám sát (monitor); 18 trường hợp (18,7%) là tương tác nghiêm trọng (serious). Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác clarithromycin + simvastalin thuộc phạm vi chống chỉ định nhưng cả người kê toa và người cấp phát thuốc đều không phát hiện ra. Tương tác dược động học chủ yếu được ghi nhận ở giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số trường hợp, và thường là tương tác giữa quinolone/tetracyclin với ion kim loại có trong thuốc dùng kèm. Các tương tác dược động học thuộc giai đoạn hấp thu (Bảng 4) đa phần đều có thể điều chỉnh được bằng cách thay đổi thời điểm dùng thuốc của các thuốc có tương tác với kháng sinh, tránh dùng đồng thời tại cùng một thời điểm. Ngược lại, tương tác thuộc về bản chất dược lực hoặc dược động học ở giai đoạn thải trừ thì rất khó để điều chỉnh, biện pháp hữu hiệu nhất là tránh kê toa đồng thời những thuốc có tương tác với kháng sinh. Bảng 4: Phân loại tương tác và khả năng can thiệp. STT LOẠI TƯƠNG TÁC TỔNG HỢP CÓ THỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỢC n % n % 1 Tương tác DĐH - hấp thu 41 42,7 40 88,9 2 Tương tác DĐH- chuyển hóa 6 6,3 4 8,9 3 Tương tác DĐH - thải trừ 4 4,2 0 0,0 4 Tương tác dược lực học 45 46,9 1 2,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 275 Đánh giá sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân suy gan, suy thận Trong 384 bệnh án khảo sát, phát hiện 08 bệnh nhân được ghi nhận chẩn đoán xơ gan và 23 bệnh nhân ghi nhận chẩn đoán suy thận (eGFR < 50 ml/phút). Thường đối với các trường hợp bệnh nhân suy gan về nguyên tắc sử dụng kháng sinh là chọn lựa các kháng sinh thải trừ qua thận(1). Trong khảo sát này, các chỉ định kháng sinh cho cả 08 trường hợp bệnh nhân suy gan đều tuân thủ đúng hướng dẫn, bệnh nhân được chỉ định trong số các kháng sinh amoxicillin + clavunalic acid, ciprofloxacin, levofloxacin. Cả ba kháng sinh này đều là kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận(1,16). Trong số những bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án có eGFR < 50 ml/phút, có 05 trường hợp suy thận với eGFR < 30 ml/phút, đây là giới hạn yêu cầu mà đa phần các kháng sinh cần điều chỉnh liều(4). Thực tế có 04 trường hợp đã tuân thủ hướng dẫn, điều chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhận, còn 01 trường hợp đã không được điều chỉnh liều. BÀN LUẬN Nghiên cứu, khảo sát về các khía cạnh trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý, sử dụng kháng sinh tại Việt Nam đã được tiến hành và công bố từ những năm đầu tiên của thế kỷ 21 với sự tham gia của các chuyên gia nước ngoài. Cho đến hiện thời nghiên cứu về vấn đề này vẫn nhận được rất nhiều sự quan tâm của các chuyên gia lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, cũng như từ những nhà quản lý y tế. Tuy vậy các nghiên cứu đã công bố đa phần tập trung vào việc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh trên những vị trí phẫu thuật cụ thể(9,15), đối với ICU(8), kế đến là kháng sinh dự phòng phẫu thuật(12) hoặc kháng sinh trong ngoại khoa(11). Bên cạnh đó, một số công bố khác ở khu vực phía bắc tập trung vào khảo sát sử dụng kháng sinh trên quy mô toàn bệnh viện(10,13) đã rút ra một số nhận xét về nhóm kháng sinh chủ yếu được sử dụng, tỷ lệ phác đồ sử dụng kháng sinh đơn lẻ và kháng sinh kết hợp, sơ bộ tính toán chi phí sử dụng kháng sinh cho 01 ngày điều trị của bệnh nhân. Tác giả Trần Nhân Thắng, trong công bố năm 2013 đã đề cập dữ liệu về sử dụng kháng sinh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai. Số lượng đơn thuốc khảo sát trong nghiên cứu của T.N.Thắng là hơn 80.000 đơn thuốc ngoại trú với 23.249 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, gấp 60,5 lần cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu tại BV Bạch Mai có sự thống nhất rằng nhóm kháng sinh được chỉ định thường xuyên nhất cho bệnh nhân ngoại trú là penicillin. Tuy nhiên, ở vị trí thứ 2 và thứ 3 về tần suất kê đơn thì có sự hoán đổi vị trí giữa nhóm quinolon và macrolid trong hai nghiên cứu. Điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai sử dụng macrolid thường xuyên hơn quinolon, trong khi tại Bệnh viện Chợ Rẫy quinolon được sử dụng nhiều hơn. Về tổng thể, nghiên cứu tại Bạch Mai dừng lại ở mức thống kê tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú trong tổng số kháng sinh sử dụng; tỷ lệ sử dụng giữa các nhóm kháng sinh; đường dùng kháng sinh; tỷ lệ đơn thuốc kết hợp 02, 03 hoặc ≥ 4 kháng sinh, mà không đi sâu vào phân tích tính hợp lý của đơn thuốc kháng sinh cũng như tương tác giữa thuốc kháng sinh với các thuốc khác trong đơn. Cùng quan tâm đến về việc kê đơn sử dụng tại bệnh viện, tác giả Past EM và cs(14) nhận thấy có khoảng 34,1% số toa kê kháng sinh nội trú tại một bệnh viện trường đại học ở Áo là chưa hợp lý, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý được phát hiện trong nghiên cứu này (64,5%). Sự khác biệt ở đây có thể lý giải rằng tại bệnh viện của Áo thì chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai, giám sát việc kê đơn kháng sinh nội trú. Một điều thú vị là tại Áo thì việc kê đơn sai loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 45/208 trường hợp (21,6%), trong khi chỉ tiêu này trong khảo sát của chúng tôi chỉ là 11,4%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 276 Mục tiêu tối thượng của bất cứ chương trình quản lý kháng sinh nào đều nhằm sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, hiệu quả, an toàn và tránh tổn hại phụ cận; trong đó việc kiểm soát được sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh là quan trọng nhất. Có rất nhiều các nguyên nhân làm cho vi khuẩn đề kháng với kháng sinh, tuy nhiên từ khía cạnh sử dụng kháng sinh thì việc thuốc được sử dụng với liều thấp hơn liều diệt khuẩn hoặc sử dụng ngắn hơn khoảng thời gian yêu cầu (làm cho tổng liều cả đợt điều trị không đủ) là những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến việc vi khuẩn gây bệnh dần có được sự đề kháng với kháng sinh. Chính vì vậy, yêu cầu quan trọng nhất khi kê đơn kháng sinh đúng là phải có bằng chứng nhiễm khuẩn, đúng kháng sinh, đúng liều, đúng khoảng thời gian dùng thuốc. Nghiên cứu này ghi nhận sự chưa tuân thủ đúng kháng sinh, đúng liều, đúng khoảng thời gian dùng thuốc còn sở mức cao (từ 11,5% - 32,6%). Đây có lẽ chính là những điểm cần can thiệp, cải thiện trước tiên khi triển khai áp dụng chương trình giám sát kháng sinh cho khu vực điều trị ngoại trú. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh được sử dụng cần đúng loại, đúng liều, đúng thời gian cũng như tránh được các tương tác ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Trong các dạng chỉ định sử dụng kháng sinh không phù hợp theo phác đồ, dạng chỉ định sai thời gian chiếm tỉ lệ cao nhất với ưu thế là ngắn hơn phác đồ; tiếp theo là dạng sử dụng sai liều với tỷ lệ 17,2% với hầu hết là thấp hơn liều khuyến cáo. Đây sẽ là một nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị và gây nên tính đề kháng với kháng sinh của vi sinh vật trong điều trị. Trong số các kháng sinh được chỉ định kê toa điều trị nội trú thì amoxicillin/amoxicillin + clavulanic/sulbactam được sử dụng thường xuyên nhất. Điều này là phù hợp vì đây là những thuốc mà sinh khả dụng đường uống so với đường tiêm không có sự chênh lệch đáng kể, hơn nữa đường uống phù hợp cho người bệnh sử dụng tại nhà. Tuy nhiên việc ciprofloxacin uống chiếm vị trí thứ 2 về tần suất sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú nên cần được cân nhắc lại vì đây là kháng sinh có thể kiểm soát P.aeruginosa(8). Theo vị trí nhiễm trùng, nhận thấy rằng việc kê đơn ngoại trú kháng sinh đối với các bệnh nhiễm khuẩn niệu sinh dục, vùng hàm mặt, tai mũi họng, mắt, da mô mền có tỷ lệ chưa tuân thủ cao. Đây cũng là những gợi ý về trọng tâm để tiến hành can thiệp trong thời gian tới. Để đảm bảo một đơn thuốc nói chung là hợp lý thì phải nhận diện và có biện pháp can thiệp phù hợp để loại trừ/hạn chế tác hại của các tương tác. Trong nghiên cứu của T.N.Thắng và E.Past về vấn đề kê đơn kháng sinh nhưng đều không đề cập đến các tương tác (có thể có) của kháng sinh được kê trong đơn với kháng sinh kết hợp hoặc thuốc dùng kèm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện thấy 21,6% số đơn thuốc khảo sát có tương tác từ mức độ monitor trở lên, trong số này đa số các tương tác có bản chất về dược động học hấp thu và đều có thể can thiệp được. Đây nên được xem là chỉ số ưu tiên để kiểm soát khi áp dụng chương trình giám sát kháng sinh ngoại trú. KẾT LUẬN Khảo sát cho thấy tỷ lệ chưa hợp lý trong kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú còn ở mức cao; chủ yếu chưa tuân thủ về chỉ định đúng kháng sinh, sai liều dùng, sai khoảng thời gian dùng thuốc; thậm chí còn tồn tại các trường hợp chỉ định kháng sinh mà không ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn. Tại thời điểm khảo sát vấn đề an toàn trong chỉ định thuốc kháng sinh chỉ mới đảm bảo tuân thủ đối với lưu ý điều chỉnh liều/điều chỉnh kháng sinh ở bệnh nhân suy gan, suy thận; vấn đề tương tác thuốc-thuốc trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa được quan tâm đúng mức. Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế và đặc biệt không”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 277 cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như đã nêu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antibiotics essentials, 4th Edition, 2015. 2. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Phác đồ điều trị ngoại khoa. NXB Y học 2013. 3. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Phác đồ điều trị nội khoa. NXB Y học 2013. 4. Bệnh viện Chợ Rẫy (2016). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (antibiotic usage guidelines). NXB Y học 2016. 5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học 2015. 6. 7. 8. Johansson M, Phuong DM, Walther SM and Hanberger H (2011). Need for improved antimicrobial and infection control stewardship in Vietnamese intensive care units. Tropical Medicine and International Health, 16:737-743. 9. Jones SL, Nguyen VK, Nguyen TM and Athan E (2006). Prevalence of multiresistant gram-negative organisms in a surgical hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Tropical Medicine and International Health, 11:1725-1730. 10. Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013). Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2012. Y học thực hành, 870:116-118. 11. Lê Thị Anh Thư (2011). Tình hình sử dụng kháng sinh ngoại khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương. Y học thực hành, 764: 99-104. 12. Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010). Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạnh và sạch nhiễm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thực hành,723: 04-07. 13. Nguyễn Văn Yên và cs (2011). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thanh Trì. Y học thực hành, 767: 84-87. 14. Past EM, Porche U, Kern JM, Stalzer P, Rolke J, Brunauer A, Hell M and Lechner AM (2016). Identification of key areas for antimicrobial stewardship strategies in a large university teaching hospital: a point prevalence study. Poster CP-058, Presented at the EAHP congress Vienna. 15. Sohn AH, Parvez FM, Vu T et al. (2002). Prevalance of surgical-site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiarycare hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23:382-387. 16. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014, 44th Edition. 17. Title “Summary of the latest data on antibiotic comsumtion in EU: 2011”. www.ecdc.europa.eu. 18. Title “The cost of antibiotic resistance to U.S. families and the health care system”, septembre 2010. www.apua.org. 19. Trần Nhân Thắng (2013). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai. Y học thực hành, 878: 84-88. Ngày nhận bài báo: 17/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017