Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 112 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà*, Đinh Gia Đức* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ tử cung sau MLT điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện. Kết quả: Qua thực hiện khảo sát 38 trường hợp NTVM cơ tử cung, chúng tôi rút ra được một số kết quả sau: Các yếu tố lâm sàng gồm sốt trên 380C chiếm 76% các trường hợp, bụng chướng hơi 58%, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy) 42%, đau bụng dưới 31,6%, sản dịch đục hay hôi 29%, lắc CTC đau có 18%. Các yếu tố cận lâm sàng có số lượng BC ≥ 13.500/mm3 sau khi mổ lần 1 là 29 trường hợp, trước khi mổ lần 2 là 32, và ngay trước khi ra viện là 9 trường hợp. CRP trung bình ngay trước khi phẫu thuật lần 2 là 153 mg/l, ngay trước khi xuất viện là 34 mg/l. Procalcitonin ngay trước khi chẩn đoán NTVM cơ TC (thực hiện ở 19 trường hợp) là 10,85 ng/ml, trước xuất viện là 0,73 (ở 7 trường hợp). Siêu âm có 32,5% các trường hợp khảo sát có dấu hiệu ” khối echo kém/hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu)” gợi ý chẩn đoán NTVM cơ TC. Kết luận: Các dấu hiệu thường gặp trong nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung sau mổ lấy thai là sốt, rối loạn tiêu hóa, đau bụng dưới và lắc tử cung đau. Số lượng trị bạch cầu, CRP và Procalcitonin tăng cao trong nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung. Từ khóa: Nhiễm trùng vết mổ, mổ lấy thai. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL FACTORS OF POSTCESAREAN MYOMETRIAL INFECTION IN TU DU HOSPITAL Le Thi Thu Ha, Dinh Gia Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 112- 117 Objectives: Examine clinical and paraclinical factors of Post-Cesarean myometrial Infection in Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017. Methods: Case series were all patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017. We excluded patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed at other facilities. Results: A total of 38 selected patients had fever higher than 38oC in 76% cases, meteorism in 58%, digestive disorders (nausea, diarrhea) in 42% (16/38 cases), lower abdominal pain in 31.6%, offensive-smelling lochia in 29%, pain and uterine tenderness in 18%. Paraclinical factors included high WBC ≥ 13,500/mm3 after first C-section in 29 patients; before 2nd C-section in 32; before discharge in 9 cases. Mean CRP pre-op was 153mg/l and before discharge was 34mg/l. Procalcitonin before diagnosis of myometrial infection was 10.85ng/ml * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 113 and before dischare: 0.73. Ultrasound had 32.5% of cases with hypoechoic and hyperechoic area at the site of the surgical incision in the anterior lower uterine segment, suggested of myometrial infection. Conclusions: Common clinical signs in Post-Cesarean myometrial Infection are fever, digestive disorders, lower abdominal pain and uterine tenderness. WBC, CRP and Procalcitonin values elevate in Post-Cesarean myometrial Infection. Keywords: Surgical wound infection, Cesarean, C-section. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là một biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật, chiếm khoảng 38% trong số nhiễm trùng bệnh viện. Tại Hoa Kỳ, NTVM ước tính khoảng từ 2 – 5% trong số 30 triệu trường hợp phẫu thuật mỗi năm. NTVM đứng hàng thứ hai trong số trường hợp nhiễm trùng liên quan đến nhân viên y tế (1,2). Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NTVM có sự khác biệt giữa các trường hợp. Thực tiễn lâm sàng cho thấy có những trường hợp NTVM có biểu hiện chảy mủ ở vết mổ, có những trường hợp sưng đau,một số trường hợp có biểu hiện chán ăn, tiêu phân lỏng, sốt. Có những trường hợp biểu hiện một triệu chứng đơn thuần, có trường hợp xuất hiện đồng thời nhiều triệu chứng khác nhau. Ngoài ra, có khá nhiều trường hợp bạch cầu cao nhưng do phản ứng cơ thể sau mổ, có những trường hợp có chảy mủ ở vết mổ nhưng bạch cầu trong giới hạn bình thường, Nhiễm trùng cơ TC là một thể nặng của NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tín mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời. Cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập đến tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong NTVM cơ tử cung. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong NTVM mức độ sâu và trong các khoang/cơ quan là gì. Số lượng bạch cầu, CRP trong NTVM là bao nhiêu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu sâu hơn về những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTVM, từ đó giúp cho các Bác sĩ lâm sàng trong công tác chẩn đoán và điều trị kháng sinh ngày càng kịp thời và hiệu quả hơn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau phẫu thuật lần 2 là NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngay trước đó tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện. Thu thập dữ liệu Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, tuổi thai lúc mổ, số lần sinh, thời gian mổ, thời gian nằm viện, dấu hiệu sốt, rối loạn tiêu hóa, đau bụng dưới, sản dịch hôi, lắc cổ tử cung đau, bạch cầu, CRP, Procalcitonin. Phương pháp thống kê Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. Các biến số định tính được biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn đối với phân phối chuẩn hoặc theo trung vị đối với phân phối không chuẩn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 114 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 – 31/03/2017, chúng tôi đã tiến hành thu thập được 38 trường hợp NTVM cơ tử cung được phẫu thuật lại tại bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm Tần số % Tuổi trung bình 29,47 ± 6,74 Nhóm tuổi Dưới 18 3 7,9 Từ 18 – 35 tuổi 27 71,1 Trên 35 8 21,1 Địa Chỉ Tp. HCM 10 26,3 Các tỉnh khác 28 73,7 Nghề nghiệp Công nhân viên 15 39,5 Nội trợ 9 23,7 Công nhân 8 21,1 Buôn bán 1 2,6 Nghề khác 5 13,2 Số con Chưa con 19 50,0 1 con 13 34,2 2 con 4 10,5 ≥ 3 con 2 5,2 Bảng 2. Tiền căn bệnh lý trước phẫu thuật (N = 38) Đặc điểm Tần số % Tiền sản giật (TSG) Không tiền căn TSG 33 86,8 Có tiền căn TSG 5 13,2 Đái tháo đường (ĐTĐ) Không tiền căn 35 92,1 Có tiền căn 3 7,9 Thiếu máu Không 36 94,7 Có 2 5,3 Bảng 3. Đặc điểm liên quan đến chuyển dạ Đặc điểm Tổng (N = 38) % Khởi phát chuyển dạ Không chuyển dạ 31 81,6 Có chuyển dạ 7 18,4 Sử dụng oxytocin Không sử dụng 32 84,2 Có sử dụng 6 15,8 Sốt trước phẫu thuật Không sốt 35 92,1 Có sốt 3 7,9 Đặc điểm Tổng (N = 38) % Vỡ ối trước phẫu thuật Không vỡ ối 14 36,8 Có vỡ ối 24 63,2 Bảng 4. Các dấu hiệu lâm sàng Đặc điểm Tổng % N=38 Thân nhiệt Dưới 38 0 C 9 23,7 Từ 38 - 39 0 C 16 42,1 Trên 39 0 C 13 34,2 Kèm ớn lạnh hay lạnh run Không 21 55,3 Có 17 44,7 Thời gian sốt sau mổ lần 1 Không sốt 4 10,5 Sốt dưới 2 ngày 8 21,1 Sốt từ trên 3 ngày 26 68,4 Vết mổ sưng Không 21 55,3 Có 17 44,7 Vết mổ nóng Không 27 71,1 Có 11 28,9 Vết mổ đỏ Không 27 71,1 Có 11 28,9 Vết mổ đau Không 24 63,2 Có 14 36,8 Chảy dịch hoặc mủ Không 30 78,9 Có 8 21,1 Tụ dịch vết mổ Không 26 68,4 Có 12 31,6 Hở vết mổ Không 30 78,9 Có 8 21,1 Bung vết mổ Không 33 86,8 Có 5 13,2 Bụng chướng hơi Không 16 42,1 Có 22 57,9 Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy) Không 22 57,9 Có 16 42,1 Đau bụng Không 26 68,4 Có 12 31,6 Sản dịch đục hoặc hôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 115 Đặc điểm Tổng % N=38 Không 27 71,1 Có 11 28,9 Lắc cổ tử cung đau Không 31 81,6 Có 7 18,4 Bảng 5. Kết quả CRP & procalcitonine Đặc điểm Tổng N=38 CRP trung bình ngay khi chẩn đoán NTVM (N=38) 153,28 ± 96,48 CRP trung bình ngay trước khi xuất viện NTVM (N=35) 34,40 ± 32,87 Procalcitonin trung bình ngay khi chẩn đoán NTVM (N=19) 10,85 ± 22,97 Procalcitonin trung bình ngay trước khi xuất viện NTVM (N=7) 0,73 ± 0,90 Siêu âm Siêu âm có 27/38 (71%) các trường hợp khảo sát có dấu hiệu ” khối echo kém/ hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu)” gợi ý chẩn đoán NTVM cơ TC. BẦN LUẬN Các yếu tố lâm sàng đối tượng nghiên cứu Về đặc điểm dịch tễ, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 29,5 tuổi là độ tuổi tương đối lớn về mặt sinh sản, phù hợp với độ tuổi trong NC của Trần Sơn Thạch và cộng sự là 29,7 (10)(), về các đặc điểm khác chúng tôi cũng thấy có sự tương đồng như số đối tượng chưa có con trong nghiên cứu là gần 50 % các trường hợp Trần Sơn Thạch là 44,7%, số trường hợp có VMC trước mổ là 1/3 (34%) của tác giả Trần Sơn Thạch là gần 20% Các bệnh lý nền trước mổ của chúng tôi là 5 (13,2%) trường hợp TSG, 3 (7,9%) có ĐTĐ, 2 (5,3%) trường hợp ghi nhận thiếu máu. Sốt là dấu hiệu gợi ý đầu tiên của nhiễm trùng sau phẫu thuật trong khảo sát của chúng tôi, với hơn (76%) các trường hợp có sốt từ 380C trở lên. Theo Vũ Duy Minh, sốt là triệu chứng dễ nhận biết nhất nhưng giá trị chẩn đoán nhiễm trùng thấp nhất (30%), trong nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch 157/969 sản phụ bị sốt sau MLT (16,2%)(11) (). Sốt trước phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3/38 trường hợp (7,9%), trong đó 1 trường hợp có men gan cao, 1 trường hợp khác sốt kèm ối vỡ, trường hợp còn lại không ghi nhận vỡ ối. Thời gian sốt sau mổ trung bình là 3,74 ngày, không sốt và sốt dưới 3 ngày là 12 trường hợp, số trường hợp sốt từ 3 ngày trở lên là 26 trường hợp (68,4%), sốt kèm ớn lạnh, lạnh run là 17 trường hợp (44,7%) Garibaldi RA và cs năm 1985 nhận thấy rằng sốt (thân nhiệt trên 380C) thường xuất hiện trong vài ngày đầu sau mổ mà không liên quan đến nhiễm trùng. Sốt là biểu hiện của sự giải phóng cytokine đáp ứng với các kích thích. Những cytokines kèm sốt bao gồm interleukin (IL)-1, IL- 6, tumor necrosis factor (TNF)-alpha, và interferon (IFN)-gamma, được sản xuất bởi một số mô và tế bào [4] (). Kane TD, Alexander JW và cs 1998 đã chứng minh độc tố vi khuẩn kích thích giải phóng cytokine và gây sốt sau mổ. Sự gia tăng nồng độ DNA vi khuẩn biểu hiện bằng polymerase chain reaction (PCR) testing, ngay cả ở những bệnh nhân cấy máu âm tính (6) (). Theo Friedman C, Sturm LK và cs 2001, NTVM là nguyên nhân thường gặp gây sốt hơn 1 tuần sau mổ. Nhiều bệnh nhân đã xuất viện trước thời gian này (3 116. (). Biểu hiện tại vết mổ thành bụng: sưng 17 trường hợp (44,7%), nóng, đỏ, đau tụ dịch có tỉ lệ từ 29% đến 36%, chảy dịch/ mủ chiếm tỉ lệ 21%; hở, bung vết mổ thành bụng có tỉ lệ lần lượt là 21% và 13,2% Biểu hiện về tiêu hóa như bụng chướng hơi, buồn nôn, tiêu chảy lần lượt là 58% và 31,6% được ghi nhận. Về biểu hiện tại tử cung, sản dịch: sản dịch đục/ hôi chỉ ghi nhận ở 11 trường hợp (29%), cổ tử cung lắc đau là 18%. Trong các đặc điểm về lâm sàng ngoài triệu chứng sốt, bụng chướng nổi trội được ghi nhận còn các biểu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 116 hiện khác chưa thật sự đặc biệt, do vậy trong nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp nhập viện lại sau 7, 11 và 18 ngày. Các yếu tố cận lâm sàng Bạch cầu ngay khi chẩn đoán NTVM trung bình là 16.842/ mm3 so với số lượng bạch cầu trung bình ngay trước mổ lần 2 là 21.274/ mm3 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Điều này có thể liên quan đến việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật lần 1 chưa thật sự thích hợp(7,8). Số lượng bạch cầu trung bình ngay trước khi xuất viện 11.408/ mm3 so với số lượng bạch cầu ngay trước mổ lần 2 là 21.274/mm3 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). So với trước khi mổ lần 2, số lượng bạch cầu giảm, đó có thể là do vị trí nhiễm trùng đã được lấy đi đáng kể cộng với việc sử dụng kháng sinh hữu hiệu theo kháng sinh đồ giúp tình trạng bệnh cải thiện đáng kể. Về giá trị CRP trung bình ngay khi chẩn đoán NTVM là 153,28 ± 96,48; CRP trước khi ra viện chỉ ghi nhận được ở 35 trường hợp và có giá trị trung bình là 34,40 ± 32,86. CRP tăng lên trong vòng 6 ngày kể từ khi có tình trạng viêm, do đó định lượng protein phản ứng C có thể cung cấp các thông tin hữu ích. Procalcitonin là XN khá đắt tiền nên số trường hợp có XN này còn ít. 19 trường hợp lúc chẩn đoán NTVM và 7 trường hợp trước khi ra viện với giá trị trung bình lần lượt là 10,85 và 0,73. Siêu âm luôn là phương tiện được xem là cơ sở thăm dò chẩn đoán hình ảnh quan trọng, với 27 trường hợp códấu hiệu gợi ý chẩn đoán “khối echo kém/ hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu)”kèm sốt giúp gợi ý cho việc nhận ra NTVM cơ tử cung (71%). MRI không thực hiện trong tất cả các trường hợp khảo sát do điều kiện kinh tế của người bệnh cũng như năng lực phục vụ của bệnh viện còn hạn chế. KẾT LUẬN Qua thực hiện khảo sát hồ sơ các trường hợp NTVM cơ tử cung, chúng tôi rút ra được một số kết luận SAU. Các yếu tố lâm sàng: Sốt trên 380C chiếm 76% các trường hợp. Bụng chướng hơi có trong 58% số ca khảo sát. Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy): có 16/38 (42%) trường hợp. Đau bụng dưới 31,6%. Sản dịch đục hay hôi có gần 29%. Lắc CTC đau có 18%. Các yếu tố cận lâm sàng: Số lượng BC ≥ 13.500/mm3 sau khi mổ lần 1 là 29; trước khi mổ lần 2 là 32; ngay trước khi ra viện là 9 trường hợp. CRP trung bình ngay trước khi phẫu thuật lần 2 là 153 mg/l, ngay trước khi xuất viện là 34mg/l. Procalcitonin ngay trước khi chẩn đoán NTVM cơ TC (thực hiện ở 19 trường hợp) là 10,85 ng/ml, trước xuất viện là 0,73 (ở 7 trường hợp). Siêu âm có 32,5% các trường hợp khảo sát có dấu hiệu ” khối echo kém/ hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu)” gợi ý chẩn đoán NTVM cơ TC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Jama FE (2012). "Risk factors for wound infection after lower segment cesarean section". Qatar Med J, pp.26-31. 2. Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM, et al (1998). "Post- discharge surveillance and infection rates in obstetric patients". International Journal of Gynecology & Obstetrics, 61(3):pp.227-231. 3. Friedman C, Sturm LK, Chenoweth C (2001). "Electronic chart review as an aid to postdischarge surgical site surveillance: increased case finding". Am J Infect Control, 29(5):pp.329-32. 4. Garibaldi R A, Brodine S, Matsumiya S, et al (1985). "Evidence for the non-infectious etiology of early postoperative fever". Infect Control, 6(7):pp.273-7. 5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992). "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections". Infect Control Hosp Epidemiol, 13(10):pp.606-8. 6. Kane TD, Alexander JW, Johannigman JA (1998). "The detection of microbial DNA in the blood: a sensitive method for diagnosing bacteremia and/or bacterial translocation in surgical patients". Ann Surg, 227(1):pp.1-9. 7. Jido T, Garba I (2012). "Surgical-site Infection Following Cesarean Section in Kano, Nigeria". Ann Med Health Sci Res, 2(1):pp.33-6. 8. Johnson A, Young D, Reilly J (2006). "Caesarean section surgical site infection surveillance". J Hosp Infect, 64(1):pp.30-5. 9. Mpogoro FJ, Mshana SE, Mirambo MM, et al (2014). "Incidence and predictors ofsurgical site infections following caesarean Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 117 sections at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania". Antimicrob Resist Infect Control, 3:pp.25. 10. Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, et al (2000). "Risk factors for postcesarean surgical site infection". Obstetrics & Gynecology, 95(3):pp.367-371. 11. Vũ Duy Minh (2011). "Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ". Báo cáo hội thảo về nhiễm khuẩn vết mổ năm 2013 tại bệnh viện Từ Dũ. Ngày nhận bài báo: 17/07/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018