Khảo sát kích thước vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 108 KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC VẠT VÁCH NGĂN MŨI TRÊN PHIM CT SCAN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Trung Việt*, Trần Minh Trường** TÓM TẲT Mở đầu: Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy, nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm khuyết nền sọ rộng. Mục tiêu: Xác định diện tích, chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 90 phim CT Scan của bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017. Kết quả: Có 90 trường hợp, nam 42 (chiếm 46,7%), nữ 48 (chiếm 53,3 %), tuổi trung bình 41 (từ 17 đến 77). Diện tích vạt vách ngăn mũi là 23,690 cm2. Trong đó, chiều dài trên 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài dưới 5,514 ± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811 ± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm. Kết luận: Vạt vách ngăn mũi có diện tích lớn và có thể lấp kín các tổn thương ở nền sọ trước. Đối với nền sọ giữa và sau, vạt vách ngăn mũi không đảm bảo che kín vùng này. Từ khóa: vạt vách ngăn mũi, vách ngăn mũi ABSTRACT MEASUREMENT OF THE NASAL SEPTAL FLAP IN VIETNAMESES USING COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNING AT CHO RAY HOSPITAL Pham TrungViet, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 108 - 112 Introduction: Nasal septum flap has its advantages in easy harvesting, rich blood supply, covering large skull base defect, and low rate of recurrent CSF. Objectives: The research aimed to measure area, length, width of the nasal septal flap using computed tomography scanning. Method: cross-section, analyzing 90 CT films at Cho Ray hospital from 7/2016 to 5/2017. Results: There were 42 (46.7%) males and 48 (53.3%) females. The ages ranged from 17 to 77 years with a mean age of 41 years. The area of nasal septal flap is 23.690 cm2. Superior length: 3.507 ± 0.538 cm, inferior length: 5.514 ± 0.379 cm, anterior width: 2.811 ± 0.306 cm, posterior width: 4.451 ± 0.394 cm. Conclusion: The dimensions of nasal septal flap are sufficient to cover completely the anterior skull base defect and insufficient for middle, posterior skull base defect. Keywords: nasal septal flap, nasal septum ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay đã có thể tiếp cận và giải quyết những bệnh lý liên quan đến vùng nền sọ. Tuy nhiên, sự tiến bộ này cũng mang lại một thách thức không nhỏ về mặt tái tạo.Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy, nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não * Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, , ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 109 tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm khuyết nền sọ rộng(3,5,9). Tuy có nhiều ưu điểm ứng dụng nhưng chúng ta không ước lượng được kích thước của vạt trên vách ngăn mũi. Từ đó, so sánh với vị trí khuyết hỗng cần che phủ. Biết được điều này sẽ giúp cho phẫu thuật viên có cái nhìn toàn diện hơn trước mổ, đồng thời có cơ sở trong quyết định chọn lựa sử dụng vạt. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát kích thước vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan ở người trưởng thành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017”. Mục tiêu tổng quát Xác định kích thước niêm mạc mũi vách ngăn trên phim CT scan. Mục tiêu cụ thể - Xác định diện tích vách ngăn mũi và các thành phần của vách ngăn trên phim CT Scan - Xác định diện tích, chiều dài và chiều rộng của vạt vách ngăn mũi trên phim CT Scan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chụp CT Scan xương mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 07/2016 đến tháng 05/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trưởng thành (tuổi >= 16) được chụp CT Scan xương mặt. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không có lát cắt đứng dọc giữa chuẩn trên phim CT Scan. Định nghĩa lát cắt đứng dọc chuẩn: là lát cắt đứng dọc đi qua phần lớn diện tích của vách ngăn (> 50% diện tích). Cách xác định lát cắt đứng dọc chuẩn: Dựng hình lát cắt đứng dọc.Chọn lát cắt đi qua giữa não (tham chiếu với coronal và axial).Lấy 3 lát cắt: một lát cắt đi qua giữa não và hai lát cắt bên cạnh.Trong 3 lát cắt đó, chọn một lát cắt thể hiện được vách ngăn tốt nhất. Nếu phần diện tích của vách ngăn thể hiện trên lát cắt này > 50% tổng diện tích vách ngăn, ta xác định được lát cắt đứng dọc chuẩn. Nếu không, loại ra khỏi mẫu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ Từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017 có 90 trường hợp thỏa tiêu chí được đưa vào mẫu nghiên cứu. Trong đó, nam 42 trường hợp chiếm 46,7%, nữ 48 trường hợp chiếm 53,3 %.Tuổi trung bình 41,37 ± 13,470 (nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 77 tuổi). Nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 30 đến 39 chiếm 31,1 % (28 trường hợp). Bảng 1. Diện tích, chiều dài và rộng của vạt vách ngăn/ Kích thước Chiều dài trên 3,507 ± 0,538 Chiều dài dưới 5,514 ± 0,379 Chiều rộng trước 2,811 ± 0,306 Chiều rộng sau 4,451 ± 0,394 Diện tích vạt vách ngăn 23,690 ± 2,482 Diện tích vạt vách ngăn mũi Diện tích niêm mạc bám trên vách ngăn mũi trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,690 ± 2,482 cm2. Chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi Chiều dài trên và dưới trong nghiên cứu của chúng tôi theo thứ tự là 3,507 ± 0,538 và 5,514 ± 0,379 cm. Chiều rộng trước và sau trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 2,811 ± 0,306 và 4,451 ± 0,394cm. Các nghiên cứu Cách thức đo Diện tích vạt (cm 2 ) Hadad và Bassagasteguy Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể 25 Carlos D, Pinheiro-Neto Dựa vào phim CT Scan 22,628 đến 27,692 Maria Peris-Celda Phẫu tích xác 20,097 Cheng F Dựa vào phim CT Scan 22,95 Chúng tôi Dựa vào phim CT Scan 23,690 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 110 So sánh chiều dài và rộng của vạt với kích thước nền sọ Nền sọ trước: Với kết quả chúng tôi ghi nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả năng vươn tới điểm xa nhất của nền sọ trước. Đối với nền sọ giữa (tính từ sau khớp bướm sàng đến lưng yên) và nền sọ sau (sau lưng yên đến xương bản vuông), khoảng cách từ lỗ bướm khẩu cái đến nền sọ giữa vượt quá chiều dài vạt vách ngăn sau. Chiều ngang của nền sọ giữa và sau khá rộng so với vạt vách ngăn mũi sau. BÀN LUẬN Diện tích vạt vách ngăn mũi Diện tích niêm mạc bám trên vách ngăn mũi trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,690 ± 2,482 cm2, con số này trong báo cáo của Kim Jae Hee là 25,6189 ± 3,6657 cm2(8), Kim In-Sang là 21,27 ± 2,433 cm2(7). Đây là hai nghiên cứu có cách tính diện tích vách ngăn tương đồng với chúng tôi (dựa vào lát cắt sagittal chuẩn), lấy tối đa phần niêm mạc bám trên sụn và xương, loại bỏ các yếu tố kỹ thuật lấy vạt. Kết quả cho thấy diện tích niêm mạc mà chúng tôi ghi nhận được nhỏ hơn báo cáo của Kim Jae Hee và lớn hơn Kim In- Sang, sự chênh lệch này khoảng 2 cm2. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ độ tuổi của đối tượng nghiên cứu, cụ thể chúng tôi chọn nhóm bệnh nhân ≥ 16 tuổi, trong khi đó hai tác giả trên phân tích trên tất cả các độ tuổi, Pinheiro-Neto CD và cộng sự (2007) áp dụng vạt HB cho những bệnh nhân có khối u vùng sàn sọ. Diện tích vạt lấy được là 22,628 đến 27,692 cm2(11). Năm 2012, một nghiên cứu phẫu tích 14 xác (mỗi xác hai bên mũi) cho kết quả diện tích vạt vách ngăn mũi là 20,097 cm2, thậm chí nhóm tác giả này còn mở rộng vạt vách ngăn mũi lấy cả phần niêm mạc sàn mũi và cuốn dưới. Diện tích vạt mở rộng này lên đến 27,837 cm2. Báo cáo này cho thấy vạt vách ngăn mũi không những tận dụng được phần niêm mạc trên vách ngăn mà còn có thể mở rộng thêm ở phía trước làm tăng khả năng che phủ của vạt(10). Bảng 2. Diện tích vạt vách ngăn mũi so với các nghiên cứu quốc tế (2,4,10,11,12). Chiều dài và rộng của vạt vách ngăn mũi Bảng 3. Chiều dài và rộng của vạt so sánh với Carlos D, Pinheiro-Neto(12). Nghiên cứu của chúng tôi Carlos D, Pinheiro-Neto Dài trên 3,507 ± 0,538 4,068 ± 0,365 Dài dưới 5,514 ± 0,379 4,844 ± 0,500 Rộng trước 2,811 ± 0,306 3,296 ± 0,333 Rộng sau 4,451 ± 0,394 4,401 ± 0,385 Trên thực tế, việc đánh giá khả năng che phủ của vạt không chỉ dựa vào diện tích đơn thuần mà còn phải kể đến chiều dài và độ rộng. Sự hạn chế của chỉ số diện tích là không thể hiện được hình dáng cụ thể. Việc kết hợp các thông số này với nhau sẽ giúp chúng ta có cái nhìn hình tượng hơn về vùng muốn khảo sát. Chiều dài vạt là khoảng cách từ gốc (phần cuống) đến phần xa cuống mạch, nó phản ảnh độ linh hoạt của vạt và khả năng vươn đến những vị trí xa. Chiều rộng thể hiện khả năng che phủ ngang qua nền sọ(12). Bảng 3 cho thấy kết quả của hai báo cáo chênh lệch không đáng kể, Pinheiro-Neto CD và cộng sự (2011) tiến hành đo chiều dài và rộng vạt trên 30 phim CT Scan, cách đo vạt của nghiên cứu này tương đồng với chúng tôi. Chiều dài trên và dưới trong nghiên cứu của chúng tôi theo thứ tự là 3,507 ± 0,538 và 5,514 ± 0,379 cm, so sánh với 4,068 ± 0,365 và 4,844 ± 0,500 cm(12). Sự khác biệt về chiều dài vạt giữa hai nghiên cứu dưới 1cm (cụ thể khoảng 0,5 đến 0,8cm). Chiều rộng trước và sau trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 2,811 ± 0,306 và 4,451 ± 0,394cm, so sánhvới Các nghiên cứu Cách thức đo Diện tích vạt (cm 2 ) Hadad và Bassagasteguy Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể 25 Carlos D, Pinheiro-Neto Dựa vào phim CT Scan 22,628 đến 27,692 Maria Peris-Celda Phẫu tích xác 20,097 Cheng F Dựa vào phim CT Scan 22,95 Chúng tôi Dựa vào phim CT Scan 23,690 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 111 3,296 ± 0,333 và 4,401 ± 0,385cm(12). Sự khác biệt về chiều rộng vạt hầu như không đáng kể giữa hai nghiên cứu (< 0,5cm). So sánh chiều dài và rộng của vạt với kích thước nền sọ Nền sọ trước: Với kết quả chúng tôi ghi nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả năng vươn tới điểm xa nhất của nền sọ trước. Độ dài này được tính từ thành sau xoang trán đến khớp bướm sàng (tương đương mặt sau xoang sàng cuối cùng và mặt trước xoang bướm), trung bình 3,108 ± 0,443cm(12), Pete S, Batra và CS là 3,37cm(1). Bên cạnh đó, nền sọ trước có chiều ngang tương đối hẹp so với các vùng khác. Khoảng cách này là độ dài giữa hai mảnh xương giấy hay còn gọi là liên ổ mắt. Khoảng cách liên ổ mắt trước và sau trong nghiên cứu củaCarlos D, Pinheiro-Neto và CS (2011) lần lượt là 2,508 ± 0,237 và 2,740 ± 0,288cm(12), Pete S, Batra và CS là 2,35 và 1,91cm(1), Jho HD và Ha HG là 2,4 và 2,7cm(6). Có thể nói khoảng cách liên ổ mắt ở phía trước và sau không vượt quá chiều rộng vạt vách ngăn mũi, Như vậy, đối với toàn bộ nền sọ trước, vạt vách ngăn mũi sau cho thấy khả năng che phủ rất tốt vùng này. Đối với nền sọ giữa (tính từ sau khớp bướm sàng đến lưng yên) và nền sọ sau (sau lưng yên đến xương bản vuông). Muốn đánh giá khả năng che phủ của vạt đối với vùng này, không thể dựa vào so sánh chiều dài vạt và chiều dài nền sọ tương ứng. Bởi vì trái ngược với nền sọ trước, vị trí cần được che phủ nằm phía sau cuống mạch. Do đó chiều dài vạt nên được so sánh với khoảng cách từ lỗ bướm khẩu cái đến vùng nền sọ cần che phủ. Khoảng cách từ lỗ bướm khẩu cái đến nền sọ giữa (tính cả phần lót thành sau trên xoang bướm) là 5,19 – 7,84 cm, nền sọ sau (đến khớp cổ - sọ) là 5,86 – 7,04 cm(11). Độ dài này vượt quá chiều dài vạt vách ngăn sau. Bên cạnh đó, chiều ngang của nền sọ giữa và sau khá rộng so với vạt vách ngăn mũi sau. Đối với nền sọ giữa khi xoang bướm được khí hóa tốt, độ rộng trần xoang bướm khoảng 4,54 cm, khoảng cách ngang xương bản vuông trung bình là 2,2 – 3,32 cm (xương bản vuông trải dài và có độ rộng khác nhau ở mỗi đoạn)(11), có báo cáo cho thấy chiều ngang xương bản vuông đoạn giữa hai lỗ tĩnh mạch cảnh trung bình khoảng 4,072 cm(10). Từ những so sánh trên có thể thấy rằng, vạt vách ngăn mũi sau có khả năng che phủ tốt những tổn thương ở nền sọ trước. Tuy nhiên, đối với nền sọ giữa và sau, vạt vách ngăn mũi không có khả năng vươn đến những vị trí xa cũng như khó có thể trải rộng ngang qua nền sọ. KẾT LUẬN Diện tích vạt vách ngăn mũi là 23,690 cm2. Trong đó, chiều dài trên 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài dưới 5,514 ± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811 ± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm. Vạt vách ngăn mũi cho thấy có thể lấp kín các tổn thương ở nền sọ trước, kể cả khiếm khuyết toàn bộ phần nền sọ trước. Đối với sàn sọ giữa và sàn sọ sau, vạt vách ngăn mũi không đảm bảo che kín những khuyết rộng lớn ở vùng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Batra PS, Kanowitz SJ, Luong A (2010). Anatomical and technical correlates in endoscopic anterior skull base surgery: A cadaveric analysis. Otolaryngol Head and Neck Surg, 142(6):827-31. 2. Cheng F, Yin S, Djamaldine MS, Zhang W (2013). Endoscopic reconstruction skull base using pedicled nasoseptal flap and its anatomy measurement. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 27(14):741-4. 3. El-Sayed IH, Roediger FC, Goldberg AN, Parsa AT, McDermott M (2008). Endoscopic reconstruction of skull base defects with the nasal septal flap. Skull Base, 18(6):385- 94. 4. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, Mintz A (2006). A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope, 116(10):1882-6. 5. Horiguchi K, Murai H, Hasegawa Y, Hanazawa T, Yamakami I, Saeki N (2010). Endoscopic endonasal skull base reconstruction using a nasal septal flap: surgical results and comparison with previous reconstructions. Neurosurg Rev, 33(2):235-41. 6. Jho HD, Ha HG (2004). Endoscopic endonasal skull base surgery: Part 1--The midline anterior fossa skull base. Minim Invasive Neurosurg, 47(1):1-8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 112 7. Kim IS, Lee MY, Lee KI, Kim HY, Chung YJ (2008). Analysis of the Development of the Nasal Septum according to Age and Gender Using MRI. Clin Exp Otorhinolaryngol, 1(1):29- 34. 8. Kim JH, Jung DJ, Kim HS, Kim CH, Kim TY (2014). Analysis of the Development of the Nasal Septum and Measurement of the Harvestable Septal Cartilage in Koreans Using Three-Dimensional Facial Bone Computed Tomography Scanning. Arch Plast Surg, 41(2):163-170. 9. Munich SA, Fenstermaker RA, Fabiano A J, Rigual NR (2013). Cranial base repair with combined vascularized nasal septal flap and autologous tissue graft following expanded endonasal endoscopic neurosurgery. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 74(2):101-8. 10. Peris-Celda M, Pinheiro-Neto CD, Funaki T, Fernandez- Miranda JC, Gardner P, Snyderman C, Rhoton AL (2013). The Extended Nasoseptal Flap for Skull Base Reconstruction of the Clival Region: An Anatomical and Radiological Study. J Neurol Surg B Skull Base, 74(6):369-385. 11. Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Kassam A (2007). Improving the design of the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction: a radioanatomic study. Laryngoscope, 117(9):1560-9. 12. Pinheiro-Neto CD, Ramos HF, Peris-Celda M, Fernandez- Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Sennes LU (2011). Study of the nasoseptal flap for endoscopic anterior cranial base reconstruction. Laryngoscope, 121(12):2514-20. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018