Khảo sát cách xử trí song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần đến sinh tại Bệnh Viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 75 KHẢO SÁT CÁCH XỬ TRÍ SONG THAI CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN ĐẾN SINH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Thị Minh Hiếu*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Quá trình sinh song thai có nhiều biến cố bất lợi, đặc biệt là với thai thứ hai. Tại Bệnh viện Từ Dũ chưa có nghiên cứu nào khảo sát cách xử trí song thai lúc sinh cũng như các kết cục sau sinh ở mẹ và con. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ mổ lấy thai, cách sinh thai thứ hai, mô tả kết cục sau sinh ở những trường hợp song thai ≥ 32 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca được thực hiện tại khoa Sanh, khoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu và khoa Nhi, Bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2018. Các sản phụ sinh song thai ≥ 32 tuần được đưa vào nghiên cứu. Sản phụ được phỏng vấn các thông tin cơ bản. Các can thiệp lúc sinh được thu thập qua hồ sơ bệnh án. Kết cục sơ sinh được ghi nhận đến 1 tuần sau sinh. Kết quả: Có 289 sản phụ sinh song thai ≥ 32 tuần được nhận vào nghiên cứu. Tỉ lệ mổ lấy thai 81,3%, KTC 95% 76,8% - 85,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết cục sơ sinh giữa nhóm sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai (p>0,05). Kết luận: Mổ lấy thai trong song thai chiếm tỉ lệ cao, cần huấn luyện bác sĩ sản khoa thực hành thành thục thủ thuật sinh song thai nhằm làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai. Từ khoá: song thai, ≥ 32 tuần, mổ lấy thai, song thai thứ hai ABSTRACT SURVEY OF MANAGEMENT IN TWIN PREGNANCIES ≥ 32 WEEKS OF GESTATION IN TU DU HOSPITAL Nguyen Thi Minh Hieu, Le Hong Cam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 75 - 81 Background: There could be many potential adverse events in twin birth, especially with the second twin. At Tu Du Hospital, there has been no study on the management in twin pregnancies at birth as well as the postnatal outcomes for mothers and newborns. Objective: To investigate cesarean rate, management of the second twin, outcomes after birth in twin pregnancies ≥ 32 weeks at Tu Du Hospital. Method: A case series report were conducted at Delivery Department, Postpartum Department, Post Surgery Department, Department of Function and Duty Of Neonatal, Tu Du Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam from 01/2018 to 5/2018. We included childbearing women with twin ≥ 32 weeks. Women were interviewed for basic information. Managements were collected through medical records. Newborn outcomes were recorded up to one week after birth. Result: We studied 289 twin pregnancies. Cesarean section rate was 81.3%, 95% CI 76.8% - 85.5%. No difference was found in neonatal outcomes between vaginal birth and cesarean section. Conclusion: Caesarean rates for twin births is high. Obstetricians must be studied and experienced in procedures in twin vaginal delivery to reduce the incidence of caesarean section. Keywords: twin, ≥ 32 weeks of gestation, cesarean section, second twin *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Minh Hiếu ĐT: 0982042879 Email: minhhieu7C@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 76 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ, song thai chiếm tỉ lệ 2,6%, tại Mỹ, tỉ lệ này ở mức 3,39%(6). Trong quá trình sinh song thai có nhiều biến cố bất lợi, đặc biệt là với thai thứ hai. Để đảm bảo sức khỏe cho sản phụ và thai nhi, bác sĩ sản khoa phải cân nhắc lựa chọn phương pháp sinh an toàn, hạn chế tới mức thấp nhất các biến chứng xảy ra trước, trong và sau sinh. Tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai đang có xu hướng tăng lên tại Việt Nam cũng như trên thế giới(10,11,16). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Sản phụ có chẩn đoán song thai ≥ 32 tuần, sinh tại phòng sinh và phòng mổ BV Từ Dũ. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Tuổi thai ≥ 32 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu hoặc dựa vào ngày kinh cuối đối với chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày). Cả hai thai sống. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại Thai dị tật bẩm sinh nặng, bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể (được chẩn đoán bằng nhiễm sắc thể đồ hoặc phương pháp lai miễn dịch huỳnh quang thông qua chọc ối) hoặc bất thường hình thái học qua siêu âm 4 chiều. Có bằng chứng nhiễm trùng bào thai bằng chọc ối xét nghiệm TORCH. Cách chọn mẫu Chọn toàn bộ các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sanh, khoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu, khoa Nhi, Bệnh viện Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2014 đến tháng 5/2017. Phương pháp tiến hành Chọn các trường hợp sản phụ đã sinh song thai ≥ 32 tuần. Mời sản phụ tham gia nghiên cứu, kí tên bảng đồng thuận. Phỏng vấn vào thời điểm hậu sản ngày thứ 2 để thu thập các thông tin cơ bản. Thu thập từ hồ sơ bệnh án các thông tin: sức khỏe sản phụ và thai nhi, các can thiệp lúc sinh và sau sinh, tình trạng sơ sinh. Ghi nhận thông tin vào bảng thu thập số liệu. Xử lý số liệu khi kết thúc thời gian nghiên cứu. Phân tích và đánh giá kết quả. Quản lý và phân tích số liệu Nhập và quản lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1. Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS 23. Phân tích thống kê: Phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm Fisher nếu n< 5, khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2018, có 306 sản phụ sinh song thai, 289 sản phụ đáp ứng tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n = 289) Đặc điểm Số lượng (n = 289) Tỉ lệ (%) Tuổi trung bình (năm) 30,7 ± 5,1 (18 – 57) Sinh ngả âm đạo 29,5 ± 5,2 (18 – 44) Mổ lấy thai 31 ± 5 (20 – 57) Tuổi mẹ 18-24 26 9 25-29 100 34,6 30-34 105 36,3 ≥ 35 tuổi 58 20,1 Tiền thai Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 77 Đặc điểm Số lượng (n = 289) Tỉ lệ (%) Con so 171 59,2 Con rạ 118 40,8 Tiền căn điều trị vô sinh Có thai tự nhiên 178 61,6 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 16 5,5 Thụ tinh trong ống nghiệm 95 32,9 Tuổi sản phụ từ > 35 tuổi chiếm 20 % là nhóm tuổi thuộc thai kỳ nguy cơ cao. Đa số là con so, điều trị vô sinh chiếm 38%. Dạng song thai và kiểu ngôi Dạng song thai và kiểu ngôi được trình bày trong Bảng 2. Bảng 2. Dạng song thai và kiểu ngôi (n = 289) Số lượng (n= 289) Tỉ lệ (%) Dạng song thai Hai nhau, hai ối 158 54,7 Một nhau, hai ối 119 41,2 Một nhau, một ối 2 0,7 Không rõ 10 3,5 Kiểu ngôi thai Hai ngôi đầu 133 46 Thai 1 ngôi đầu – thai 2 không phải ngôi đầu 95 32,9 Thai 1 không phải ngôi đầu 61 21,1 Song thai hai nhau hai ối chiếm 54,7%, hai ngôi đầu chỉ có 46%. Cách sinh song thai Cách sinh song thai được thể hiện qua biểu đồ 1. Biểu đồ 1. Biểu đồ thể hiện cách sinh trong song thai Chỉ định mổ lấy thai Bảng 3. Chỉ định mổ lấy thai Chỉ định mổ lấy thai Số lượng (n= 235) Tỉ lệ (%) Con hiếm/ Thụ tinh trong ống nghiệm 98 41,7 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung 50 21,3 Ối vỡ 48 20,4 Sẹo mổ cũ 42 17,9 Nguyên nhân khác 23 9,8 Không kèm nguyên nhân khác 13 5,5 Sẹo mổ cũ < 24 tháng 1 0,4 Sẹo mổ cũ ≥ 2 lần 5 2,1 Thai thứ nhất không phải ngôi đầu 36 15,3 Các nguyên nhân khác Do nhau tiền đạo 10 4,3 Con so lớn tuổi 4 1,7 Thai trình ngưng tiến 7 3 Thai suy 5 2,1 Cổ tử cung không thuận lợi giục sinh 3 1,3 Do song thai 1 ối 2 0,9 Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo được mô tả qua Bảng 4. Bảng 4. Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo Đặc điểm Số lượng (n=54) Tỉ lệ (%) Kiểu ngôi thai Hai ngôi đầu 40 74,1 Thai 1 ngôi đầu – thai 2 không phải ngôi đầu 13 24,1 Thai 1 ngôi mông – thai 2 ngôi đầu 1 1,9 Thai thứ hai thay đổi ngôi sau khi sinh thai thứ nhất 9 16,7 Nơi sinh Phòng sinh 53 98,1 Phòng mổ 1 1,9 Khoảng thời gian sinh giữa hai thai (phút) Trung bình Khoảng biến thiên 5,7 ± 0,27 5 – 15 Cách xử trí Thai 1 n (%) Thai 2 n (%) Sinh không can thiệp 51 (94,4%) 21 (38,9%) Forcep 2 (3,7%) 4 (7,4%) Sinh ngôi mông 1 (1,9%) 22 (40,7%) Sinh ngôi mông sau nội xoay thai 0 (0%) 7 (13%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 78 Kết cục sau sinh ở mẹ và con Kết cục sau sinh ở mẹ và con được mô tả qua Bảng 5 và Bảng 6. Bảng 5. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh Đặc điểm sơ sinh Trung bình Giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất Cân nặng (gam) 2363,3 ± 414,9 1250 – 3500 Thai thứ nhất 2387,7 ± 407,5 1250– 3500 Thai thứ hai 2338,9 ± 421,5 1300– 3500 < 2500 330 57,1% ≥ 2500 248 42,9% 32 – 33 6/7 tuần 26 9,0 34 – 36 6/7 tuần 139 48,1 37 – 39 6/7 tuần 121 41,9 ≥ 40 tuần 3 1,0 Song thai sinh non < 34 tuần chiếm 57%. Dưới 34 tuần 9%. Bảng 6. Kết cục sau sinh ở mẹ và con Mổ lấy thai Sinh ngả âm đạo P (*) Lượng máu mất ở mẹ (ml) Trung bình 308,7 ± 156,1 283,3 ± 215 0,004 (***) Trung vị 300 200 Khoảng biến thiên 100 – 1400 100 – 1000 Kết cục ở con (n= 470) (n= 108) Tuổi thai < 0,001 < 37 tuần 224 (47,7%) 84 (77,8%) ≥ 37 tuần 246 (52,3%) 24 (22,2%) Bệnh màng trong 37 (7,9%) 17 (15,7%) 0,016 Nhập NICU 25 (23,1%) 71 (15,1%) 0,061 Suy hô hấp 54 (11,5%) 18 (16,7%) 0,147 Thở oxy qua cannula 54 (11,5%) 20 (18,5%) 0,056 NCPAP 40 (8,5%) 15 (13,9%) 0,101 Đặt nội khí quản 2 (0,3%) 0 (0%) Sang chấn sản khoa 2 (0,4%) 2 (1,9%) 0,16(**) Kết quả sau sinh 7 ngày 0,081 Về với mẹ 424 (90,4%) 91 (84,3%) Còn nằm NICU 11 (2,3%) 2 (1,9%) Còn nằm khoa Nhi (không phải NICU) 34 (7,2%) 15 (13,9%) (*) Phép kiểm 2, (**) Phép kiểm Fisher, (***) Phép kiểm Mann – Whitney. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu Đa số các trường hợp sinh con so chiếm 59,2%, nhưng tuổi trung bình của sản phụ lại khá cao 30,7 ± 5,1, trong đó tỉ lệ sản phụ lớn tuổi (> 35 tuổi) chiếm 20,1%, kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Vũ Thị Hường (tại bệnh viện Phụ sản Trung ương)(18) là 30,57 ± 5,1 và 21,4%. Y văn đã ghi nhận những phụ nữ sau điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đối mặt với nguy cơ mang song thai lên gấp 20 lần so với có thai tự nhiên(2,13). Theo thống kê của SART, tại Mỹ, trong năm 2010 có 26% thai kì sau thụ tinh trong ống nghiệm là song thai(4). Trong điều trị hiếm muộn thường các bác sĩ thường chuyển hơn hai phôi để tăng tỉ lệ có thai, hiện nay với sự tiến bộ của y học, khuynh hướng chuyển 1 phôi ngày càng tăng, hy vọng trong tương lai tỉ lệ song thai do TTTON sẽ giảm để giảm những nguy cơ do song thai gây ra. Từ Dũ và bệnh viện Phụ sản Trung ương là hai cơ sở triển khai, phát triển kĩ thuật hỗ trợ sinh sản đầu tiên của cả nước và cũng là hai bệnh viện tuyến cuối về sản khoa nên có sự tập trung các thai kì nguy cơ cao, trong đó có các thai kì song thai, đặc biệt là các thai kì sau điều trị hiếm muộn, do đó trong nghiên cứu này sản phụ mang song thai khá cao 38%. Theo biểu đồ 1, tỉ lệ mổ lấy thai là 81,3% (KTC 95% 76,8% - 85,5%) trong đó, mổ lấy thai chủ động chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,4%, tỉ lệ sinh ngả âm đạo là 18,7%. Tỉ lệ mổ lấy thai tương đương với tỉ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu của Nguyễn Trung Nam(12) (77,8% trong năm 2013 tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội), Vũ Hoàng Lan(17) (83,7% trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương) và Vũ Thị Hường(18) (84,2% trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương). Tỉ lệ mổ lấy thai trong thai kì song thai đã được ghi nhận tăng lên rất nhiều không những ở Việt Nam mà còn ở nhiều nơi trên thế giới. Trong nghiên cứu của Henry(11) tại Mỹ, trong khoảng thời gian từ 1995 đến 2008 tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai đã tăng từ 53,4% lên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 79 75%. Trong nghiên cứu của Kyvernitakis A(9) ở Đức, trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2012, tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng từ 59,6% lên 76,9% trong song thai 32 - 36 tuần và tăng từ 40% lên 68,7% trong song thai ≥ 36 tuần. Nguyên nhân có thể là do tuổi mẹ tăng lên làm nguy cơ mắc các bệnh lý nhiều hơn, tỉ lệ điều trị hiếm muộn tăng lên, tần suất xuất hiện vết mổ cũ nhiều hơn. Trước đây, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây mê hồi sức, do đó, các bác sĩ sản khoa vẫn ưu tiên sinh ngả âm đạo. Ngày nay, do sự phát triển của kĩ thuật mổ lấy thai, phương tiện vô khuẩn, gây mê hồi sức đã làm giảm các nguy cơ của mổ lấy thai, đồng thời khả năng phát hiện sớm những yếu tố không đảm bảo cho sinh ngả âm đạo ở sản phụ và thai nhi dẫn tới chỉ định mổ lấy thai tăng lên. Bên cạnh đó, tâm lý lo sợ nguy cơ của song thai sinh ngả âm đạo của sản phụ và gia đình khi sinh ít con, đặc biệt là trong các trường hợp hiếm muộn và do tâm lý e ngại việc đỡ sinh thai thứ hai không phải ngôi đầu của các nhà sản khoa. Dựa vào Bảng 3 cho thấy, các chỉ định mổ lấy thai thường gặp là con hiếm/ thụ tinh trong ống nghiệm (31,1%), thai chậm tăng trưởng trong tử cung (21,3%), ối vỡ (20,4%), sẹo mổ cũ (17,9%), thai thứ nhất không phải ngôi đầu (15,3%). Trong các chỉ định mổ lấy thai do vết mổ cũ, có chỉ định mổ lấy thai vì vết mổ cũ ≥ 2 lần, vết mổ cũ < 24 tháng là hợp lý, 5,5% trường hợp có chỉ định mổ lấy thai vì song thai kèm sẹo mổ cũ 1 lần, không kèm các yếu tố bất thường khác là chưa hợp lý vì theo tài liệu “ Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016”(2) thì chỉ định mổ lấy thai khi tử cung có sẹo mổ cũ trong các trường hợp sẹo mổ ở thân tử cung hoặc sẹo mổ ngang đoạn dưới tử cung ≥ 2 lần hoặc lần mổ lấy thai trước cách chưa đủ 24 tháng. Theo tài liệu hướng dẫn về các thai kì nguy cơ cao(5) thì song thai không phải là một chống chỉ định của việc sinh đường âm đạo trên vết mổ cũ. Tuy nhiên xử trí sinh song thai có vết mổ cũ còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ sản khoa, trong đó nếu người thực hiện kỷ thuật không đủ kỹ năng đở sinh thai thứ hai không phải là ngôi đầu thì nên mổ lấy thai để an toàn cho thai nhi. Theo Bảng 4, các trường hợp sinh ngả âm đạo chủ yếu là song thai hai ngôi đầu, chiếm tỉ lệ 74,1%. Có 9 trường hợp thai thứ hai thay đổi ngôi thai sau khi sinh thai thứ nhất, chiếm tỉ lệ 16,7%. Y văn ghi nhận tỉ lệ thai thứ hai thay đổi ngôi thai sau khi sinh thai thứ nhất là từ 11% đến 20%(6,9). Đây là một tỉ lệ không nhỏ, do vậy, bác sĩ sản khoa cũng như đội ngũ đỡ sinh một trường hợp song thai hai ngôi đầu cần phải lưu ý, chuẩn bị đầy đủ cho trường hợp thai thứ hai không phải ngôi đầu cũng như phải tư vấn trước sinh cho sản phụ và gia đình về khả năng xảy ra hiện tượng này cũng như các biến chứng có thể gặp. Sinh ngả âm đạo có can thiệp chủ yếu ở thai thứ hai, sinh forceps chiếm 7,4%, sinh ngôi mông 40,7%, sinh ngôi mông sau nội xoay thai chiếm 13%. Sinh ngôi mông (bao gồm cả sinh ngôi mông sau nội xoay thai) được thực hiện đối với thai thứ hai ngôi mông, ngôi ngang và ngôi đầu cao, không có trường hợp sinh giác hút vì nguy cơ xuất huyết não ở thai non tháng khi dùng giác hút. Không có trường hợp nào sinh thai thứ nhất và mổ lấy thai thứ hai. Như vậy đối với song thai hai ngôi đầu khi sinh ngã âm đạo vẫn có trường hợp cần phải thực hiện thủ thuật vì vậy đở song thai cần có Bs Sản khoa có kinh nghiệm, bác sĩ nhi khoa và bác sĩ gây mê hồi sức. Về khoảng thời gian sinh giữa hai thai: tất cả các trường hợp sinh ngả âm đạo đều được bấm ối, cố định thai thứ hai hoặc can thiệp thủ thuật nội xoay đại kéo thai, cố gắng rút ngắn khoảng thời gian sinh giữa hai thai, nên khoảng thời gian sinh giữa hai thai đa số ≤ 10 phút (89,1%), tối đa 15 phút, nằm trong giới hạn tối ưu của một cuộc sinh song thai. Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Nam(12) tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khoảng thời gian sinh giữa hai thai < 10 phút chiếm 96,6%, chỉ có 3,4% > 10 phút. Như vậy, các bệnh viện phụ sản đã thống nhất thực hành chủ động rút ngắn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 80 khoảng thời gian sinh giữa hai thai. Nếu quá 20 phút mà ngôi thai thứ hai không xuống thì phải can thiệp. Khoảng thời gian sinh giữa hai thai trong song thai cần được rút ngắn, tối ưu trong khoảng 15 phút và không được kéo dài quá 30 phút(14). Kết cục sau sinh ở mẹ: Theo bảng 5 lượng máu mất trung bình ở nhóm mổ lấy thai (309,72 ± 156,1ml) cao hơn ở nhóm sinh ngả âm đạo (283,3 ± 215ml) (p < 0,05). Lượng máu mất trung bình trong nhóm mổ lấy thai cao hơn trong sinh ngả âm đạo có thể là do tổn thương các mạch máu trong quá trình mổ, ngoài ra còn do ảnh hưởng của các thuốc gây giãn cơ trong quá trình vô cảm làm tử cung co hồi kém. Kết cục sau sinh ở con: tuổi thai trung bình lúc sinh là 36 2/7 tuần. Tỉ lệ sinh non < 37 tuần là 57,1%, cân nặng trung bình của sơ sinh là 2363,3g ± 414,9, phần lớn là sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) chiếm 57,1%. Tuổi thai lớn nhất ghi nhận là 40 1/7 tuần và cân nặng tối đa ở trẻ sơ sinh là 3500g, những con số này hoàn toàn phù hợp với đối tượng nghiên cứu là song thai vì mọi vấn đề trong sản khoa có thể thấy ở thai kì song thai trừ thai to và thai quá ngày(15). Sơ sinh được sinh ngả âm đạo có tỉ lệ bị bệnh màng trong cao hơn sơ sinh được mổ lấy thai (p < 0,05). Có thể giải thích điều này dựa trên kết quả ở bảng 6 là do tỉ lệ sơ sinh non tháng trong nhóm sinh ngả âm đạo cao hơn trong nhóm mổ lấy thai (p < 0,05). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết cục sơ sinh (về tỉ lệ suy hô hấp, sử dụng thông khí hỗ trợ, sang chấn sản khoa, nhập NICU, và kết cục sau 7 ngày) giữa nhóm sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai (p > 0,05). Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ mang song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần vì có chứng cứ cho thấy ở song thai một nhau hai ối thì tỉ lệ thai lưu ở các thai kì ≥ 32 tuần là thấp(7), nhiều nguy cơ của sơ sinh non tháng cũng đã giảm đi(3), giúp việc đánh giá liên quan kết cục của cuộc sinh với phương pháp xử trí cũng rõ ràng hơn. Hạn chế của nghiên cứu này là thiết kế báo cáo loạt ca và nghiên cứu viên không tham gia vào cách xử trí lúc sinh hay mổ, thu thập thông tin về can thiệp lúc sinh qua hồ sơ bệnh án nên một số biến số có thể không hoàn toàn chính xác. Cỡ mẫu của các nhóm nhỏ, có nhóm n = 0 nên một số biến số không phân tích được. KẾT LUẬN Phương pháp xử trí lúc sinh song thai Tỉ lệ mổ lấy thai: 81,3%, KTC 95% 76,8% - 85,5%. Cách sinh thai thứ hai: Sinh ngả âm đạo không can thiệp 38,9%. Sinh bằng forceps 7,4%. Sinh ngôi mông 40,7%. Nội xoay sinh ngôi mông 13%. Khoảng thời gian sinh giữa hai thai trung bình 5,7 ± 0,27 phút. Kết cục và xử trí sau sinh ở mẹ và con Ở mẹ Máu mất trung bình sau mổ lấy thai cao hơn sinh ngả âm đạo (p< 0,05). Ở con Tỉ lệ sinh non < 37 tuần là 57,1%. Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) chiếm 57,1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kết cục sơ sinh giữa nhóm sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai (p > 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Từ Dũ (2016). "Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa". Bệnh viện Từ Dũ, pp. 2-3. 2. Bergh T, Ericson A, Hillensjo T et al (1999). "Deliveries and children born after in-vitro fertilisation in Sweden 1982–95: a retrospective cohort study". The Lancet, 354(9190):pp. 1579-1585. 3. Cleary-Goldman J, Mary DA (2005). "Uncomplicated Monochorionic Diamniotic Twins and the Timing of Delivery". PLoS Medicine, 2(6):pp. 478-479. 4. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics (2016). "Practice Bulletin No 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies". Obstetrics & Gynecology, 128(4):pp. e131-e146. 5. D'Alton ME (2015). "Protocols for High-Risk Pregnancies An Evidence-Based Approach, Protocol 55 Twins, Triplets and Beyond". John Wiley & Sons, Ltd, pp. 451-461. 6. Easter S, Lieberman E, Carusi D (2016). "Fetal presentation and successful twin vaginal delivery". American Journal of Obstetrics and Gynecology, 214(1):pp. 35. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 81 7. Hack KEA, Derks JB, Elias SG et al (2011). "Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies ≥32weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study". An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 118(9):pp. 1090-1097. 8. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK et al (2015). "Births: Final Data for 2014". Natl Vital Stat Rep, 64(12):1-64. 9. Houlihan C, Knuppel RA (1996). "Intrapartum Management of Multiple Gestations". Clinics in Perinatology, 23(1):pp. 91-116. 10. Kyvernitakis A, Kyvernitakis I, Karageorgiadis A et al (2013). "Rising Cesarean Rates of Twin Deliveries in Germany from 1990 to 2012". Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, 217(05):pp. 177-182. 11. Lee HC, Gould JB, Boscardin JW et al (2011). "Trends in Cesarean Delivery for Twin Births in the United States: 1995– 2008". Obstetrics & Gynecology, 118(5):pp. 1095. 12. Nguyễn Trung Nam, Nguyễn Cảnh Chương (2014). "Nghiên cứu thái độ xử trí các trường hợp song thai tại BV Phụ sản HN trong giai đoạn 2012-2013". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội, pp. 26-47. 13. Ozturk O, Bhattacharya S, Templeton A (2001). "Avoiding multiple pregnancies in ARTE valuation and implementation of new strategies". Human Reproduction, 16(7):pp. 1319-1321. 14. Rayburn WF, Lavin JP, Miodovnik M et al (1984). "Multiple gestation: time interval between delivery of the first and second twins". Obstetrics and gynecology, 63(4):pp. 502-506. 15. Unal ER, Newman RB (2017). "Multiple Gestations. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies”. Elsevier, pp. 706-736. 16. Van der Garde M, Winkens B, Roumen F (2012). "Increased elective caesarean section rate is not associated with a decreased serious morbidity rate for twins ≥ 32 weeks’ gestation". Journal of Obstetrics and Gynaecology, 32(5):pp. 453-457. 17. Vũ Hoàng Lan, Phạm Thị Thanh Hiền (2015). "Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại BV Phụ sản TW". Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội, pp. 31. 18. Vũ Thị Hường, Hồ Sỹ Hùng (2016). "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí song thai tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ 1/1/2015 đến 30/6/2015". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học y Hà Nội, pp. 20-24. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019