Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội mạch tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy qua 32 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 129 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY QUA 32 TRƯỜNG HỢP Lê Danh Ngọc*, Trần Minh Trường** TÓM TẲT Đặt vấn đề: Chảy máu mũi là tình trạng bệnh lý khá thông thường xảy ra trong đó khoảng 6-10% trường hợp là nặng và cần xử lý thêm. Tuy nhiên để biết chắc chắn chỗ chảy máu để cầm máu không dễ dàng mà đòi hỏi nhiều phương tiện để chẩn đoán và từ đây mới có thể có những bước xử lý thích hợp tiếp theo. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm về chụp mạch máu số hóa xóa nền và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch trong chảy máu mũi nặng. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 32 trường hợp tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Nguyên nhân bao gồm chấn thương 25 ca (chiếm 78,1%), khối u 4 ca (12,5%), bất thường mạch máu 2 ca (6,2%), sau phẫu thuật mũi xoang 1 ca (3,1%). Về hình thái bất thường mạch máu trên DSA gồm có giả phình động mạch 13 ca (40,6%), rò động mạch cảnh xoang hang 9 ca (28,1%), tăng sinh mạch máu 5 ca (15,6%), phình động mạch 3 ca (9,4%), vỡ động mạch 2 ca (6,2%). Theo dõi tỷ lệ thành công của tắc mạch sau 6 tháng là 93,7 %, sau 1 năm là 90,6 % và sau 2 năm là 87,5 %. Kết luận: Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA đã giúp chẩn đoán được nguyên nhân và xác định chính xác vị trí điểm chảy ở nhiều trường hợp và hơn 96,9% trường hợp đã được làm tắc mạch thành công ngay trong lần làm đầu tiên. Điều đó cho thấy tầm quan trọng của DSA và can thiệp nội mạch trong chảy máu mũi nặng. Từ khóa: chảy máu mũi, chụp mạch số hóa xóa nền, thuyên tắc mạch ABSTRACT SURVEY OF CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES OF SEVERE EPISTAXIS AND ASSESS EMBOLIZATION TREATMENT AT OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL: A REVIEW OF 32 CASES Le Danh Ngoc, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 129 - 133 Background: Epistaxis is common benign usually self-limiting disease but 6-10% of patients requiring treatment. Ascertaining the spot to st op bleeding is not easy, however requires diagnostic means and from then on, we should be able take the next appropriate step. Objectives: To describe Digital Subtraction Angiography’s characteristics (DSA) and evaluate results of embolization in severe epistaxis. Materials and Methods: Descriptive study of 32 severe epistaxis patients at Cho Ray hospital. Results: The majority cause of severe epistaxis was trauma (25 cases; 78.1%). The remained cases were tumor (4 cases; 12.5%), Vascular malformation (2 cases; 6.2%) and post sinus operation (1 case; 3.1%). The DSA features revealed the anatomical lesions in detail with artery pseudoaneurysm (13 cases; 40.6%), carotid * Học viên Cao học khóa 2015-2017, ĐHYD TP HCM, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280. Email: tranminhtruong2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 130 cavernous sinus fistulas (9 cases; 28.1%), hypervascular (5 cases; 15.6%), artery aneurysm (3 cases; 9.4%), arteriorrhage (2 cases; 6.2%). The success rate of embolization therapy conclusion after 6 months, 1 year and 2 years are 93.7 %, 90.6 % and 87.5 %, respectively. Conclusion: Studying 32 severe epistaxis cases which require embolization, DSA helps to diagnose the causes and locate the precise bleeding spots in many cases. In addition, there are more than 96.9% of cases that were successful in the first endovascular treatment. These are potential pieces evidence that prove the vital role of DSA and embolization in severe epistaxis. Keywords: epistaxis, Digital Subtraction Angiography (DSA), embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong lĩnh vực cấp cứu của chuyên khoa Tai Mũi Họng với nhiều hình thái, mức độ, nhiều nguyên nhân khác nhau và cách xử trí cũng khác nhau. Bệnh xảy ra trong đó khoảng 6-10% trường hợp là nặng và cần xử trí sớm vì đe dọa tính mạng bệnh nhân(7). Ngày nay nhờ sự tiến bộ của chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh với sự ra đời của kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền đã giúp trong việc chẩn đoán chính xác giúp xác định vị trí chảy máu, đặc tính của mạch máu bị tổn thương và hỗ trợ trong việc điều trị can thiệp nội mạch và cho nhiều kết quả khả quan, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao, ít tai biến giúp cứu sống bệnh nhân khỏi tình trạng nguy kịch do mất máu nặng. Ý thức được tầm quan trọng và nhận thấy rằng trong những năm qua còn thiếu nhiều nghiên cứu về vấn đề nêu trên. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm mục đích: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội mạch tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy qua 32 trường hợp”. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng trong chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch. Mô tả đặc điểm chụp mạch máu số hóa xóa nền trong chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch. Đánh giá kết quả điều trị cầm máu mũi bằng phương pháp can thiệp nội mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch. Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 2016 - 2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu mũi nặng hoặc chảy máu mũi tái phát có can thiệp nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, các thông tin hành chính được ghi chép rõ ràng. Đã được khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và có kết quả cận lâm sàng công thức máu, CTscan, DSA. Đã được tiến hành can thiệp nội mạch. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chảy máu mũi nặng hoặc chảy máu mũi tái phát nhưng không được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Bệnh nhân có chống chỉ định chụp mạch xóa nền và tắc mạch. Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hoặc di truyền gây rối loạn đông cầm máu. Chảy máu mũi do chấn thương có kèm tổn thương sọ não. Những bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 131 Phương Pháp Nghiên Cứu Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả qua 32 trường hợp. Cỡ mẫu Vì nghiên cứu của chúng tôi theo phương pháp mô tả, tính chất bệnh hiếm gặp nên sử dụng chọn mẫu thuận tiện do đó không ước tính cỡ mẫu. Trong đề tài này chúng tôi nghiên cứu trên 32 mẫu. Các thông số nghiên cứu Thông số về đặc điểm chung. Thông số đặc điểm lâm sàng. Thông số về đặc điểm DSA. Thông số về can thiệp nội mạch. Phương pháp thu thập số liệu Dựa trên hồ sơ bệnh án. Thống kê số liệu. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21 để thực hiện thống kê và xử lý số liệu. KẾT QUẢ Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 trường hợp, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam chiếm đa số 93,8 %. Nhóm tuổi từ 16 đến 40 chiếm 62,5%. Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho tới khi nhập viện Bệnh nhân nhập viện trong tuần đầu chiếm tỷ lệ 46,9%, nhập viện trong tháng đầu là khoảng 87,5 %, nhóm nhập viện trong 3 tháng chiếm tới 12,5 %. Nguyên nhân chảy máu mũi Nguyên nhân là do chấn thương với tỷ lệ là 78,1%, do khối u 12,5%. Thấp nhất là nguyên nhân sau phẫu thuật mũi xoang với 1 trường hợp chiếm 3,1% Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA thì hầu hết là chảy máu mũi trên 2 lần Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA Bảng 1. Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA. Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rò động mạch cảnh xoang hang 9 28,1 Phình động mạch 3 9,4 Giả phình động mạch 13 40,6 Vỡ động mạch 2 6,2 Tăng sinh mạch máu 5 15,6 Chất liệu khi làm tắc mạch Bảng 2. Chất liệu khi làm tắc mạch. Chất liệu Số bệnh nhân Tỷ Lệ % Gelfoam ( spongel ) 13 40,6 Coil 3 9,4 Bóng 12 37,5 PVA 1 3,1 Histoacryl 1 3,1 Kết hợp 2 6,3 Kết quả số lần làm tắc mạch thành công Bảng 3. Tỷ lệ thành công sau khi tắc mạch. Thời gian Tỷ lệ thành công Sau 6 tháng Sau 1 năm Sau 2 năm Oguni T (6) 95 % 71 – 89,2 % Duncan IC (3) 94,6 % Vitek J (10) 97 % 90 % Nguyễn Trọng Minh (Error! Reference source not found.) 95,6 % 82,61 % 78,27 % Chúng tôi 93,7 % 90,6 % 87,5% BÀN LUẬN Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 32 trường hợp thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam chiếm đa số 93,8 %. Nhóm tuổi từ 16 đến 40 chiếm 62,5%. Chúng tôi cho rằng có lẽ nam giới và đặc biệt là nhóm trong độ tuổi lao động là đối tượng tham gia lưu thông và các hoạt động xã hội nhiều hơn, lại thường kết hợp với sự lạm dụng rượu bia, ý thức chấp hành điều lệ, luật giao thông chưa tốt và chính những yếu tố này phải chăng góp phần làm gia tăng nguy cơ bị chấn thương trong nhóm đối tượng trên(5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 132 Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho tới khi nhập viện Về thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho tới khi nhập viện. Nhập viện trong tuần đầu chiếm tỷ lệ 46,9%. Nếu tính chung thời gian nhập viện trong tháng đầu là khoảng 87,5 %. Riêng nhóm nhập viện trong 3 tháng chiếm tới 12,5 % chúng tôi cho rằng do bệnh nhân đã được điều trị chảy máu mũi ở các cơ sở y tế địa phương nhưng vẫn không tìm ra được chính xác vị trí chảy máu nên tình trạng bệnh kéo dài do đó vấn đề liên tục cập nhật kiến thức ở các tuyến tỉnh về bệnh để có hướng chẩn đoán và xử trí một cách chính xác là điều cần thiết và cấp bách để không làm xấu thêm tình trạng của bệnh nhân. Nguyên nhân chảy máu mũi Chiếm đa số trong các nguyên nhân là do chấn thương với tỷ lệ là 78,1% hơn nửa số trường hợp. Kế đến là do khối u 12,5%. Thấp nhất là nguyên nhân sau phẫu thuật mũi xoang với 1 trường hợp chiếm 3,1% Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA Về số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA thì hầu hết là chảy máu mũi trên 2 lần. Những bệnh nhân nhập viện hầu hết đã có tiền căn chấn thương và chảy máu mũi trước đó, việc chỉ định chụp DSA cần phải cân nhắc vì nhiều lý do kinh tế, phản ứng có hại, tai biến(8). Tuy nhiên, qua theo dõi, chúng tôi đề xuất tạm thời lấy tiêu chuẩn nếu bệnh nhân có tiền sử chấn thương và chảy máu mũi lượng nhiều đến lần thứ 2 là có chỉ định bắt buộc chụp DSA để kiểm tra, cho dù vào thời điểm khám bệnh, bệnh nhân không chảy máu. Từ đó giúp chẩn đoán được chính xác và nhanh hơn, điều trị kịp thời cho bệnh nhân, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện. Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA Qua khảo sát cho thấy hình thái giả phình động mạch chiếm tỷ lệ cao nhất là 40,6 %, kế đến là rò động mạch cảnh xoang hang với tỷ lệ 28,1 %. Đây là 2 dạng thường gặp. Thấp nhất là vỡ động mạch chiếm tỷ lệ 6,2 %. Đối với tổn thương rò động mạch cảnh xoang hang có chụp phim CTscan khi nghiên cứu có 7 trường hợp, theo đó tần suất gặp nhiều nhất là hình ảnh tụ dịch trong xoang bướm chiếm tỷ lệ 71,4%, cũng có thể là máu trong lòng xoang. Các trường hợp trên đều thấy tụ dịch cùng bên với chảy máu mũi. Hình ảnh có gãy thành xoang bướm với tần suất thấp là 28,6% nhưng đây là dấu hiệu quan trọng để gợi ý chẩn đoán, đôi khi khó phát hiện trong nhiều trường hợp, phải chụp phim CTScan với các lớp cắt mỏng dưới 1mm mới có thể phát hiện ra tổn thương(9,11). Trong những trường hợp chấn thương đầu mặt, chúng tôi cho rằng hình ảnh tổn thương xương và tụ máu ở lòng xoang bướm cùng bên chảy máu mũi là một dấu hiệu quan trọng gợi ý đưa ra chỉ định chụp DSA. Chất liệu khi làm tắc mạch Kinh nghiệm xử lý của chúng tôi trong những hợp chảy máu mũi ồ ạt là phải ngay lập tức cầm máu bằng cách đặt gạc và nhét mèche mũi trước, mũi sau để hạn chế sự mất máu trước khi dùng các biện pháp khác. Có thể sử dụng bóng chèn của sonde foley để thay thế, giúp chèn cửa mũi sau, sau đó nhét mèche mũi trước cầm máu thì dễ dàng cấp cứu cho bệnh nhân hơn. Ngoài ra gần chỗ nằm của bệnh nhân phải có đầy đủ dụng cụ cấp cứu cầm máu như sonde foley 16.0, mèche mũi, máy hút, nguồn sáng để có thể cấp cứu kịp thời. Về chất liệu tắc mạch chúng tôi nhận thấy chất liệu Gelfoam (spongel) được dùng nhiều nhất với 40,6 % đây là chất tắc mạch tạm thời với kích thước dưới 1 mm và được sử dụng dưới dạng lỏng khi pha loãng với thành phần khác, thường dùng cho các mạch máu nhỏ(1,2,4). Cũng được dùng thường xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi là vật liệu bóng 12/32 (37.5 %), khác với gelfoam thì bóng là chất tắc mạch vĩnh viễn và thường được sử dụng trong các bất thường mạch máu lớn. Chất liệu coil thấy 3/32 trường hợp với 9,4 %. Hai chất liệu còn lại là PVA và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 133 Histoacryl chúng tôi chỉ thấy 1 trường hợp cho mỗi loại. Kết quả số lần làm tắc mạch thành công Đối với việc can thiệp nội mạch chúng tôi thấy rằng đa phần 96,9 % là đều thành công trong lần làm tắc mạch đầu tiên. Từ đó cho thấy việc điều trị can thiệp nội mạch cho kết quả rất tốt hơn rất nhiều so với các phương pháp can thiệp khác và hơn nữa việc làm tắc mạch trong lúc chụp DSA rất thuận tiện tránh được đường mổ ngoài và rút ngắn thời gian nằm viện. Theo dõi tỷ lệ thành công sau khi làm tắc mạch Theo dõi tỷ lệ thành công của tắc mạch sau 6 tháng là 93,7 %, sau 1 năm là 90,6 % và sau 2 năm là 87,5 %. Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả nước ngoài khác(3,6,10). KẾT LUẬN Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA đã giúp chẩn đoán được nguyên nhân và xác định chính xác vị trí điểm chảy ở nhiều trường hợp và hơn 96,9% trường hợp đã được làm tắc mạch thành công ngay trong lần làm đầu tiên. Điều đó cho thấy tầm quan trọng của DSA và can thiệp nội mạch trong chảy máu mũi nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andersen PJ et al (2005). Selective embolization in the treatment of intractable epistaxis. Acta Oto Laryngol, 125(3):293-7. 2. Chiriac A, Baldof J, Dobrin N, Poeata I (2010). Embolic materials for cerebral endovascular theraphy. Romanian Neurosurg, 2: 171-81. 3. Duncan IC, Fourie PA, le Grange CE, et al (2004). Endovascular treatment of intractable epistaxis: results of a 4 year local audit. S Afr Med J, 94(5): 373-8. 4. Fukutsuji K, Nishiike S, Aihara T, et al (2008). Superselective angiographic embolization for intractable epistaxis. Acta Otolaryngol, 128(5): 556-560. 5. Nguyễn Tư Thê (2003). Dịch tễ học và nguyên nhân chảy máu mũi ở 162 bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện trung ương Huế. Y học TP. Hồ Chí Minh, 7:8-13. 6. Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, et al (2000). Superselective embolisation for intractable idiopathic epistaxis. Br J Radiol, 73(875):1148-53. 7. Paul J, Kanotra SP, Kanotra S (2011). Endoscopic Management of Posterior Epistaxis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 63(2):141-4. 8. Romagnoli M, Marina R, Sordo L, et al. (2000). Indications for Selective Arterial Embolization in the treatment of Severe Epistaxis. Acta Otorhinolaryngol Ital, 20(5):330-5. 9. Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, et al (1998). Angiographic embolization for epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope, 108(4Pt 1):615-9. 10. Vitek J (1991). Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy. Radiology, 181(1):113-6. 11. Willems PWA, Farb RI, Agid R, et al. (2009). Endovascular Treatment of Epistaxis. American J Neuroradiol, 30(9):1637-45. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018