Khảo sát các đặc điểm chuyển dạ giai đoạn hai của các thai phụ có gây tê ngoài màng cứng ở Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 75 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN DẠ GIAI ĐOẠN HAI CỦA CÁC THAI PHỤ CÓ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH Trần Thị Thu Huyền*, Nguyễn Hồng Hoa** TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã trở thành một phương pháp giảm đau sản khoa phổ biến tại các bệnh viện Phụ sản trên thế giới và Việt Nam. Bên cạnh các ưu điểm nổi trội được biết đến như làm giảm đau, giảm căng thẳng lo âu cho thai phụ do cơn gò tử cung trong chuyển dạ gây ra, thì GTNMC còn có thể là một trong những nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài và làm tăng nguy cơ sinh giúp ở thai phụ. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về GTNMTC và kết cục thai kỳ đã từng được thực hiện nhưng có nghiên cứu nào tập trung khảo sát các đặc điểm của chuyển dạ giai đoạn II nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh, 1 bệnh viện tư nhân ở Đắklắk có tỉ lệ sử dụng GTNMC giảm đau cho thai phụ từ 40-60%. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm của chuyển dạ giai đoạn hai của các thai phụ có GTNMC. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2016. Kết quả: Trên 614 thai phụ bước vào giai đoạn hai chuyển dạ có gây tê ngoài màng cứng: thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn hai: đối với con so 1,4 ± 0,79 giờ, còn đối với con rạ là 0,8 ± 0,46 giờ; Tim thai dao động từ 110 - 160 lần/phút có tỷ lệ 98,05%; Có sử dụng oxytocin để tăng cơn gò tử cung chiếm 91,99%; Tỷ lệ sinh thường là 93,81%, sinh giúp: 2,12% và sinh mổ: 4,07%. Kết luận: GTNMC dường như không là nguyên nhân gây kéo dài giai đoạn hai của chuyển dạ cũng như không là yếu tố tăng tỉ lệ sinh giúp. Nhưng có tỉ lệ cao sử dụng oxytocin để tăng cơn co tử cung trong chuyển dạ giai đoạn II của các trường hợp có GTNMC. Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ, chuyển dạ giai đoạn hai. ABSTRACT DISCRIBING CHARACTERISTICS OF THE SECOND STAGE OF LABOR IN PREGEGNANCY WOMEN USED EPIDURAL ANALGESIA IN THIEN HANH HOSPITAL Tran Thi Thu Huyen, Nguyen Hong Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 75 - 79 Background: A retrospective review of 614 selected records of parturient labors used epidural analgesia administration in order to describe the characteristics of the second stage of labor. Labor management and outcomes were also collected. Methods: Case report. Results: The second-stage length in labor of nulliparasis 1.4 ± 0.79 (hours) and of multiparas is 0.8 ± 0.46 (hours); fetal heart rate during 110 – 160 BPM (98.05%); having induced by oxytocin with 91.99%; the rate of spontaneous vaginal delivery: 93.81%, instrumental vaginal delivery: 2.12%, and 4.07% cesarean deliveries. * Bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh- ĐakLak **Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hồng Hoa ĐT: 0908285186 Email: drhonghoa73@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 76 Conclusions: The epidural analgesia is not either considered the related factor of longer mean length of the second stage or likely to experience instrument-assisted delivery. However, labors in the epidural group were more likely to have oxytocin induction or augmentation. Conclusion: Epidural analgesia did not increase the incidence of instrumental assisted delivery and was not associated with prolonged second stage of labor. Keywords: Epidural analgesia in labor, the second stage of labor. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là một phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Hằng năm có khoảng 60% thai phụ trong chuyển dạ lựa chọn giảm đau sản khoa (2,4 tỉ thai phụ) theo thống kê của Mỹ(10). Tại Việt Nam có rất nhiều bệnh viện sản phụ khoa đã áp dụng phương pháp GTNMC trong đó có bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ từ những năm 1998 và 1999. GTNMC được đánh giá và công nhận là phương pháp điều trị giảm đau hiệu quả và an toàn(8). Tuy nhiên, GTNMC có thể là một trong những nguyên nhân gây chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài dẫn tới sinh giúp(3,13). Nghiên cứu của Yancey MK và cộng sự(11)ghi nhận ở bệnh viện Tripler Army có tỷ lệ thai phụ gây tê ngoài màng cứng tăng lên gần 60% nhưng tỷ lệ sinh giúp không thay đổi (từ 11,1% lên 11,9%). Nghiên cứu mới nhất của Anim S.M và cs lại khẳng định sản phụ có gây tê ngoài màng cứng tăng nguy cơ sinh giúp 1,42 lần (KTC 95% 1,28 đến 1,57) và kéo dài giai đoạn hai chuyển dạ gấp 13,66 lần (KTC 95%: 6,67 - 20,66), tăng nguy cơ sử dụng oxytocin lên 1,19 lần (KTC 95% 1,03 đến 1,39)(1). Như vậy,các nghiên cứu hiện nay vẫn còn tiếp tục thực hiện để xác định GTNMC có làm thay đổi thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và tăng nguy cơ sinh giúp hay không? Hiện tại có nhiều nghiên cứu đánh giá về GTNMC trong sản khoa tại Việt Nam nhưng chưa có nghiên cứu tập trung khảo sát đặc điểm giai đoạn hai của chuyển dạ trong các trường hợp sinh ngã âm đạo có GTNMC. Bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đăk Lăk là một bệnh viện đa khoa tư nhân ở khu vực Tây Nguyên, khoa Sản áp dụng giảm đau sản khoa từ đầu năm 2006, cho nên chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với kỳ vọng mang lại những giá trị về chẩn đoán và xử trí giai đoạn hai của chuyển dạ cho các bác sỹ lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm của chuyển dạ giai đoạn hai trên các thai phụ có gây tê ngoài màng cứng (thời gian giai đoạn hai cuộc chuyển dạ, đặc điểm tim thai, cơn gò, vị trí của thai trong khung chậu, cách sinh). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Một nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca từ 01/01/2016 đến 31/12/2016 trên 614 thai phụ có gây tê ngoài màng cứng bước vào giai đoạn hai chuyển dạ tại khoa sản bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh.Thu thập số liệu theo hồ sơ bệnh án lưu. Tiêu chuẩn chọn vào: Những thai phụ có sử dụng giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng thỏa các tiêu chuẩn: Các thai phụ đạt tiêu chuẩn ASA I – II và bước vào giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ. Tiêu chuẩn loại trừ: Không ghi đầy đủ các số liệu về cuộc sinh như: thời điểm giai đoạn hai chuyển dạ, cơn gò tử cung, tim thai, ngôi thai, độ lọt, màu sắc nước ối. Thai chết lưu, thai dị tật bẩm sinh nặng có chỉ định chấm dứt thai kỳ. KẾT QUẢ Qua phân tích 614 trường hợp, chúng tôi thu được kết quả như sau: Đặc điểm dịch tễ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mẹ trung bình là 26,27 ± 4,73 (Bảng 1). Thai phụ nhỏ nhất là 16 tuổi và thai phụ lớn tuổi nhất là 44 tuổi. Thai phụ con so chiếm tỷ lệ 67,92%; Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 77 thai phụ con rạ chiếm 32,08%. Tuổi thai trung bình 38,65 ± 1,02 tuần; tuổi thai nhỏ nhất trong nghiên cứu là 30 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tuổi mẹ (tuổi) Trung bình 26,27 ± 4,73 Nhỏ nhất 16 Lớn nhất 44 Tiền thai Con so 417 67,92 Con rạ 197 32,08 Tuổi thai (tuần) Trung bình 38,65 ± 1,02 Nhỏ nhất 30 Lớn nhất 41 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai Đối với con so thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn hai là 1,4 ± 0,79 giờ (Bảng 2). Trường hợp chuyển dạ giai đoạn hai nhanh nhất là 5 phút (0,09 giờ) và dài nhất là 5 giờ. Đối với con rạ thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn hai là 0,8 ± 0,46 giờ. Trường hợp chuyển dạ giai đoạn hai nhanh nhất là 5 phút (0,09 giờ) và dài nhất là 2 giờ 55 phút (2,92 giờ). Bảng 2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai: Đặc điểm Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất Thời gian giai đoạn: 2 (giờ) Con so 1,4 ± 0,79 5,00 0,09 Con rạ 0,8 ± 0,46 2,92 0,09 Đặc điểm chuyển dạ giai đoạn hai Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim thai 110-160 lần/phút của thai phụ bước vào giai đoạn hai chuyển dạ chiếm 98,05%; tần số tim thai 160 lần/phút chiếm tỷ lệ thấp đều là 0,98% (Bảng 3). Trong giai đoạn hai chuyển dạ, thai phụ sử dụng oxytocin chiếm tỷ lệ cao 91,69%. Kiểu thế trước tại thời điểm này chiếm 88,11%; kiểu thế sau chiếm 11,40%; chỉ có 3 trường hợp là kiểu thế ngang chiếm 0,49%. Đa số sinh thường chiếm tỷ lệ 93,81%; đối tượng tham gia nghiên cứu sinh giúp cụ thể là sinh kềm chiếm 2,12% và sinh mổ chiếm 4,07%. Bảng 3. Đặc điểm chuyển dạ giai đoạn hai Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tim thai (lần/phút) < 110 6 0,98 110 - 160 602 98,05 > 160 6 0,98 Sử dụng oxytocin (giọt/phút) Có 563 91,69 Không 51 8,31 Kiểu thế Trước 541 88,11 Sau 70 11,40 Ngang 3 0,49 Cách sinh Sinh thường 576 93,81 Sinh kềm 13 2,12 Sinh mổ 25 4,07 BÀN LUẬN Theo bảng 1, đối tượng tham gia nghiên cứu của chúng tôi là lứa tuổi sinh đẻ của người phụ nữ Việt Nam. Và tuổi thai trung bình chủ yếu là thai đủ trưởng thành. Bên cạnh đó trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ con so và con rạ tương tự như nghiên cứu của Phan Thị Thu Ba và của Phan Thị Hằng(7,8). GTNMC được thai phụ con so chấp nhận nhiều hơn con rạ vì thời gian chuyển dạ kéo dài hơn ở những thai phụ sinh con so và họ chưa từng trải qua những cơn đau của cuộc chuyển dạ nên chưa có sự chuẩn bị về tâm lý nhiều. Trong bảng 2, thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn hai trong nghiên cứu của chúng tôi đối với con so (1,4 ± 0,79 giờ). Nghiên cứu của Rimaitis K là 0,9 ± 0,2 giờ và với nghiên cứu của Yee LM có thời gian trung bình của giai đoạn hai là 3,1 ± 0,02 giờ(10,13). Điều này được lý giải do các nghiên cứu khác nhau lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau, nồng độ thuốc GTNMC, liều lượng thuốc GTNMC khác nhau giữa các nghiên cứu. Thời gian trung bình của chuyển dạ giai đoạn hai đối với con rạ trong nghiên cứu của chúng tôi (0,8 ± 0,46 giờ) tương đương so với nghiên cứu của Rimaitis K 1,1 ± 0,3 giờ(8). Thời gian trung bình của giai đoạn hai của chúng tôi ở con so và con rạ đều dưới 2 giờ, điều này ghi nhận cho thấy GTNMC không làm kéo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 78 dài giai đoạn hai cuộc chuyển dạ, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Phan Thị Thu Ba ghi nhận GTNMC không làm kéo dài giai đoạn hai cuộc chuyển dạ(8). Theo Bảng 3, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tim thai dao động từ 110 – 160 lần/phút đây là biều hiện thai nhi chưa có dấu hiện thiếu oxy. Đa số các trường hợp có kiểu thế trước và kiểu thế sau là kiểu thế thuận lợi tiên lượng sinh ngã âm đạo thành công và phù hợp với tỷ lệ kiểu thế trong dân số chung (kiểu thế ngang chiếm 5- 10%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp kiểu thế ngang đều mổ lấy thai trong giai đoạn hai do đầu không lọt và tim thai suy. Tương tự nghiên cứu của tác giả Atanasova M(2). Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sử dụng Oxytocin khá cao nên có thể là yếu tố dẫn tới thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của chúng tôi không kéo dài (bảng 3). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả Đỗ Văn Lợi có truyền oxytocin tăng co với tổng dịch truyền trong cuộc chuyển dạ dao động từ 150ml - 190 ml dung dịch Glucose 5%(5). Nhưng, khác với các nghiên cứu của tác giả Cheng YW và tác giả Singh SK có tỷ lệ sử dụng oxytocin trong nhóm GTNMC thấp hơn(3,4,11). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận sử dụng oxytocin trong giai đoạn hai của chuyển dạ so với các tác giả Cheng Y.W sử dụng oxytocin từ giai đoạn một và không thấy có sự tương quan giữa sử dụng oxytocin với thời gian chuyển dạ. Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu Ba thực hiện tạibệnh viện Từ Dũ cótỷ lệ sinh giúp là 17,20%(8), tác giả Phan Thị Hằng -bệnh viện Hùng Vương là 19%(7) và tác giả Đỗ Văn Lợi bệnh viện Phụ sản Trung Ương lại có tỷ lệ 12,2%(5); đều cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Có lẽ do các bác sỹ ở bệnh viện tuyến trên có kinh nghiệm lâu năm nhiều hơn và kỹ thuật thực hiện thủ thuật tốt hơn. Tỷ lệ sinh giúp của chúng tôi cũng thấp hơn nghiên cứu của Phùng Quang Thủy nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế (sinh kềm 8,1%) nhưng cao hơn nghiên cứu của tác giả Phạm Thiều Trung thực hiện nghiên cứu ở bệnh viện Đa khoa Cần Thơ (tỷ lệ sinh giúp 1,49%)(6,9). Tác giả Rimaitis K có kết quả sinh giúp là 2,43% trong đó tỷ lệ sinh giác hút 2,16%, tương tự với nghiên cứu của chúng tôi và đều thấp hơn tác giả Singh SK có kết quả sinh giúp 9%(10,11). Điều này cho thấy GTNMC chưa chắc là yếu tố chính làm gia tăng mức độ sinh giúp. KẾT LUẬN GTNMC dường như không là nguyên nhân gây kéo dài giai đoạn hai của chuyển dạ cũng như không là yếu tố tăng tỷ lệ sinh giúp nhưng có tỷ lệ cao sử dụng oxytocin để tăng cơn co tử cung trong chuyển dạ giai đoạn II của các trường hợp có GTNMC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anim-Somuah M, Smyth. RH, Jones L (2011). ”Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour”. Cochrane Database Syst Rev, 7(12):pp.CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3. 2. Atanasova M, Nikolov A(2011). “Epidutal anagesia for vaginal delivery. Influence over the delivery, fetal presentation, the method of delivery and laction”. Akush Ginekol (Sofiia), 50 (6):pp.28-36. 3. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK Jr, Caughey AB (2007). “Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 196(6). DOI:10.1016/j.ajog.2007.03.021. 4. Cheng YW, Shaffer BL, Nicholson JM, et al ( 2014). “Second Stage of Labor and Epidural Use: A Larger Effect Than Previously Suggested”. Obstet Gynecol, 123(3):pp.527–535. 5. Đỗ Văn Lợi (2017). “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển”. Luận án tiến sĩ y học, pp.89- 90. Đại học Y Hà nội. 6. Phạm Thiều Trung (2011). “Nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục tại bệnh viện đa khoa TP. Cần Thơ”. Luận án CK cấp II, pp.39-45. Đại học Y Cần Thơ. 7. Phan Thị Hằng, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2015). “Bí tiểu sau sinh và các yếu tố nguy cơ trên thai phụ có giảm đau sản khoa”. Tạp Chí Phụ Sản, 14(03):pp.59-62. 8. Phan Thị Thu Ba (2013). “So sánh kết cục sinh ngả âm đạo giữa có và không giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng". Tạp chí Y học TP. HCM, 17(01):pp.141-148. 9. Phùng Quang Thủy, Cao Ngọc Thành, Lê Quang Vinh (2012). “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp đẻ không đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng”. Y Học Thực Hành, 12(854):pp.29-32. 10. Rimaitis K, Klimenko O, Rimaitis M, et al ( 2015). “Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery”. Medicina, 51(2):pp.76-80. 11. Singh SK, Yahya N, Misiran K, et al (2016). "Combined spinal- epidural analgesia in labour: its effects on delivery outcome". Revista Brasileira De Anestesiologia, 66(3):pp.259-264. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 79 12. Yancey MK, Pierce B, Schweitzer D, et al (1999). “Observations on labor epidural analgesia and operative delivery rates”. Am J Obstet Gynecol, 180(2Pt1):pp.353-9. 13. Yee LM, Sandoval G, Bailit J, et al (2016). “Maternal and Neonatal Outcomes With Early Compared With Delayed Pushing Among Nulliparous Women”. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 128(5):pp.1039-1047. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày nhận phản biện: 25/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/03/2018