Điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em

Tài liệu Điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97 ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN NẶNG Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân*, Lê Vũ Phượng Thy*, Nguyễn Thị Gia Hạnh*, Nguyễn Ngọc Yến Nhi*, Nguyễn Thị Hoàng Thu*, Phan Thanh Hồng*, Lưu Ngọc Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018. Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca. Kết quả: Có 172 trẻ suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian từ tháng 01/2017 – 30/04/2018, tuổi trung bình 3,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ: 1,1/1. Tỉ lệ đáp ứng sau điều trị ban đầu 85,5%. Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu được xử trí thêm magnesium sulfate truyền tĩnh mạch, khí dung, aminophylline, salbutamol truyền tĩnh mạch, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở máy không xâm l...

pdf5 trang | Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 12/07/2023 | Lượt xem: 29 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97 ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN NẶNG Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân*, Lê Vũ Phượng Thy*, Nguyễn Thị Gia Hạnh*, Nguyễn Ngọc Yến Nhi*, Nguyễn Thị Hoàng Thu*, Phan Thanh Hồng*, Lưu Ngọc Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018. Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca. Kết quả: Có 172 trẻ suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian từ tháng 01/2017 – 30/04/2018, tuổi trung bình 3,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ: 1,1/1. Tỉ lệ đáp ứng sau điều trị ban đầu 85,5%. Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu được xử trí thêm magnesium sulfate truyền tĩnh mạch, khí dung, aminophylline, salbutamol truyền tĩnh mạch, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn. Không trường hợp tử vong được ghi nhận. Kết luận: Để điều trị thành công cơn suyễn nặng, cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị. Ngoài ra vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày. Từ khóa: Suyễn cơn nặng. ABSTRACT TREATMENT OF ACUTE SEVERE ASTHMA ATTACK IN CHILDREN Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan,Le Vu Phuong Thy, Nguyen Thi Gia Hanh, Nguyen Ngoc Yen Nhi, Nguyen Thi Hoang Thu, Phan Thanh Hong, Luu Ngoc Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 97 – 101 Objectives: Explore features of demographic profile, symptoms and signs, paraclinical findings, treatment of asthmatic patients with severe exacerbation, admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018. Methods: Retrospective descriptive study. Results: There were 172 children with acute severe asthma attack admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018. The average age was 3.4 year old, male/female: 1.1/1. Satisfactory rate of initial treatment of severe asthma exacerbation was 85.5%. Patients with acute severe asthma attack unresponsive to initial treatment were added with intravenous or nebulized magnesium sulfate, intravenous aminophylline, intravenous salbutamol and given NCPAP or non-invasive ventilation or conventional mechanical ventilation. No death was documented. Conclusions: It is necessary to up-to-date therapeutic guidelines for acute asthma attack. Besides, it is essential to improve more effective education and management of asthmatic patients, helping them integrating daily life. Key words: Acute severe asthma attack. ĐẶT VẤN ĐỀ Suyễn là một trong những bệnh hô hấp mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tần suất suyễn có chiều hướng gia tăng và đã trở thành một *Bác sĩ Khoa Cấp cứu - Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng Thành phố. Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 98 trong những thách thức lớn đối với nền y tế toàn cầu. Trẻ bị suyễn có thể lên cơn khó thở, gây ảnh hưởng đáng kể đến đời sống, sinh hoạt, học tập của trẻ, nặng hơn cơn suyễn trở nên nguy kịch với co thắt gần như toàn bộ đường thở, gây suy hô hấp nặng đưa đến tử vong nếu không điều trị cắt cơn kịp thời. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Thành phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018” nhằm rút ra một số nhận xét thực tiễn giúp cho các bác sĩ lâm sàng xử trí hiệu quả cơn suyễn ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, địa phương, tiền sử,... Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Xác định tỉ lệ các can thiệp điều trị, tỉ lệ thành công điều trị cắt cơn suyễn ban đầu, tiếp theo, tác dụng phụ và biến chứng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả trường hợp bệnh. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân suyễn cơn nặng (7) nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018. Tiêu chuẩn loại trừ Có dị tật bẩm sinh kèm theo: tim mạch (tim bẩm sinh), hô hấp (dị tật bẩm sinh đường hô hấp và tại phổi). Bệnh lý thần kinh cơ. Bệnh lý mạn tính khác đi kèm: bại não, loạn sản phế quản-phổi, suy giảm miễn dịch. Thu thập dữ liệu Yếu tố dịch tễ. Đặc điểm lâm sàng (thời gian cơn suyễn, độ nặng cơn suyễn, bậc suyễn, triệu chứng lâm sàng). Cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang phổi, điện giải đồ, đường máu, khí máu động mạch). Điều trị ban đầu (thở oxy, khí dung salbutamol + ipratropium mỗi 20 phút trong 1 giờ + corticoid toàn thân, khí dung budesonide. Điều trị tiếp theo khí dung salbutamol ± ipratropium hoặc MgSO4 TTM ± khí dung MgSO4 hoặc diaphyllin TTM hoặc salbutamol TTM). Đáp ứng với điều trị khi chỉ còn duy trì khí dung salbutamol mỗi 4 - 6 giờ. Xử lý dữ liệu Dữ liệu được nhập vào máy tính và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for windows 18.0 với số trung bình, độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có 172 trẻ cơn suyễn nặng được đưa vào nghiên cứu với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như sau: Đặc điểm dịch tễ Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm Kết quả Tuổi Trung bình: 3,4 ± 2,6 (năm) (6 tháng – 15 tuổi) 1 tuổi: 25 (14,5%) Giới Nam 91 (52,9%) Nữ 81 (47,1%) Địa phương Tỉnh 82 (47,7%) Thành phố 90 (52,3%) Tiền sử Dị ứng cá nhân / gia đình 14 (8,1%)/22 (12,8%) Suyễn cá nhân / gia đình 71 (41,3%)/68 (39,5%) Quản lý suyễn 64 (37,2%) Có tái khám 44 (68,7%) Không tái khám 20(31,3%) Thời gian bắt đầu khó thở đến khi nhập viện (giờ)/ trước 24 giờ 39,4 4,5/15 (8,7%) Đặc điểm lâm sàng Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Nhịp tim nhanh 156 (90,7%) Nhịp thở nhanh 168 (97,7%) Co lõm ngực nặng 154 (89,5%) Phải ngồi thở 104 (60,5% Tím tái 9 (5,2%) Rối loạn tri giác 84 (48,8%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 99 Triệu chứng lâm sàng Co kéo cơ ức đòn chũm 32 (18,6%) Phập phồng cánh mũi 21 (12,2%) Phế âm giảm 34 (19,8%) SaO2 91% 121 (70,3%) Độ nặng cơn suyễn nặng 167 (94,8%) nguy kịch 5 (5,2%) Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu (/mm 3 ) 16730,4 2840, 5 (11300 - 22500); > 15000: 106 (61,6%) Xquang phổi Ứ khí phế nang 157 (91,3%) Kèm viêm phổi 34 (19,8%) Tràn khí màng phổi 0 Điện giải đồ (mmol/L) Na + 132,6 3,4 (128-141) K + 3,7 0,5 (2,4 – 4,6); < 3,5: 26 (15,1%) Ca ++ 1,09 0,07 (0,91-1,22) Khí máu động mạch pH 7,37 0,05 (7,33-7,43) PCO2 (mmHg) 33,8 3,2 (27-47); 45: 13 (7,6%) PO2 (mmHg) 71,4 4,3 (54-97);< 60: 36 (20,9%) HCO3 (mmol/L) 19,6 4,6 (18,3-26) Đặc điểm điều trị Bảng 4. Đặc điểm điều trị Đặc điểm Kết quả Tỉ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu với thở oxy, KD salbutamol + ipratropium, methyl prednisolone TM, KD budesonide 147 (85,5%) Điều trị adrenaline TDD trong cơn suyễn nguy kịch 9 (5,2%) Tỉ lệ đáp ứng điều trị tiếp theo (n=25) Sử dụng MgSO4 TTM + KD salbutamol + ipratropium 8/25 (32%) KD MgSO4 + KD salbutamol + ipratropium 5/17 (29,4%) Sử dụng diaphyllin TTM 9/12 (75%) Thời gian sử dụng diaphyllin TTM (giờ) 21,6 5,3 (16-31) Sử dụng salbutamol TTM 3/3 Thời gian sử dụng salbutamol TTM (giờ) 21,3 3, 5 (14-28) Sử dụng kháng sinh 106 (61,3%) Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh/đỏ mặt/run chi/nôn ói/khô đàm/hạ kali máu 11/2/1/5/3/19 Thở NCPAP áp lực P = 5cm H2O/thành công 17 / 5 Thở máy không xâm lấn với IP/PEEP 12/5 cmH2O / thành công 12 / 9 Thở máy máy xâm lấn với IP/PEEP 16- 18/4-6 cmH2O / thành công 3 / 3 Thời gian cắt cơn khó thở (giờ) 35,8 7,3 (14-72) Tỉ lệ tử vong 0 (0%) KD: khí dung, TTM: truyền tĩnh tiêm, TDD: tiêm dưới da BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có 172 trẻ cơn suyễn nặng, tuổi trung bình 3,4 tuổi, nhỏ nhất 6 tháng, lớn nhất 15 tuổi, trẻ nhũ nhi chiếm tỉ lệ 14,5%, nam gặp nhiều hơn nữ, hơn một nửa số trẻ sống ở tỉnh, 41,3% và 39,5% số trường hợp có tiền sử suyễn cá nhân và gia đình tương ứng, tuy nhiên có đến 31,3% trẻ không tái khám quản lý suyễn. Vì vậy trẻ thường nhập viện trong cơn suyễn nặng – nguy kịch và nhập viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc khó thở đến khi nhập viện là 39,4 4,5 giờ, trong khi nhập viện trước 24 giờ chỉ chiếm tỉ lệ 8,7% (bảng 1). Về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường gặp như tim nhanh (90,7%), thở nhanh (97,7%), co lõm ngực (89,5%), trong khi các triệu chứng rối loạn tri giác (48,8%), tím tái (5,2%), phải ngồi cúi đầu ra trước (60,5%), co kéo cơ ức đòn chũm (18,6%), phập phồng cánh mũi (12,2%) ít gặp hơn, nhưng cho thấy trẻ biểu hiện thiếu oxy máu nặng, cần can thiệp cắt cơn hiệu quả, kịp thời (bảng 2). Về biểu hiện cận lâm sàng, đa số trẻ có trẻ có tình trạng ứ khí phế nang (91,3%), kèm viêm phổi bội nhiễm (19,8%) với biểu hiện số lượng bạch cầu tăng trên 15,000/mm3 (61,6%). Có 15,1% trẻ có biểu hiện hạ kali máu, biểu hiện bất thường trên khí máu động mạch gồm 7,6% trẻ có biểu hiện toan hô hấp, 20,9% trẻ có biểu hiện thiếu oxy máu (bảng 3). Về điều trị (bảng 4), đa số các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị ban đầu bao gồm thở oxy, khí dung salbutamol phối hợp khí dung ipratropium(2) mỗi 20 phút trong một giờ, corticoid đường toàn thân và khí dung budesonide (85,5%). Trong một tổng quan hệ thống đánh giá sử dụng corticoid dạng hít sớm(1) cắt cơn hen phế quản cấp trên nền điều trị 2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít, cho thấy tỉ lệ nhập viện bệnh nhân điều trị phối hợp ICS thấp hơn so với nhóm không phối hợp ICS (OR 0,44, KTC 95% 0,31 đến 0,62), cải thiện đáng kể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 100 về lưu lượng thở đỉnh (PEF: Mean Difference 7%, KTC 95% 3% đến 11%) và thể tích thở ra tối đa trong giây đầu (FEV1: Mean Difference 6%, KTC 95% 2% đến 10%) ở thời 3 đến 4 giờ sau điều trị. Có 5 trường hợp suyễn nguy kịch phải sử dụng adrenaline tiêm dưới da ngay lúc nhập khoa cấp cứu. Đây một động tác cấp cứu nhanh, giúp dãn phế quản cấp thời trước khi phun khí dung 2 giao cảm. Trong 25 trường hợp nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu, được sử dụng MgSO4 TTM trên nền sử dụng khí dung salbutamol + ipratropium, corticoid toàn thân, khí dung, có 8 trường hợp đáp ứng tốt (32%), 17 trường hợp còn lại được phối hợp thêm khí dung MgSO4 đẵng trương, có 5 trường hợp đáp ứng (29,4%). Một nghiên cứu tổng quan hệ thống(3,9) đánh giá hiệu quả của MgSO4 TTM thêm vào điều trị ban đầu hen phế quản, cho thấy ở nhóm bệnh nhân nặng điều trị MgSO4 TTM cải thiện lưu lượng thở ra đỉnh được cải thiện 52,3 L/phút (Khoảng tin cậy 95%: 27 đến 77,5). Thể tích thở ra tối đa trong một giây FEV1 cũng được cải thiện 9,8% trị số ước lượng (KTC 95%: 3,8 đến 15,8), tỉ lệ nhập viện giảm ở những bệnh nhân điều trị magnesium sulfate TTM (tỉ số chênh OR: 0,10, KTC 95%: 0,04 đến 0,27). Một nghiên cứu tổng quan hệ thống xác định hiệu quả của MgSO4 khí dung trong điều trị hen cấp tính(8) cho thấy chức năng phổi kém hơn ở nhóm điều trị MgSO4 khí dung. Sulfate magnesium khí dung kèm với β2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít và ipratropium hít cho thấy cải thiện chức năng hô hấp khi phối hợp thêm MgSO4 khí dung. Như vậy, hiện nay không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng MgSO4 khí dung có thể được sử dụng như một thuốc thay thế cho β2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít. Vì thế MgSO4 khí dung được khuyến sử dụng trong điều trị cắt con hen phế quản nặng tiếp theo sau thất bại với điều trị ban đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp không đáp ứng với các biện pháp trên, được phối hợp thêm diaphyllin TTM(6) với thời gian trung bình 21,6 giờ, đáp ứng ra cơn được 9 trường hợp. Ba trường hợp còn lại phải phối hợp thêm salbutamol TTM(9) với thời gian trung bình 21,3 giờ, kèm đặt nội khí quản thở máy. Các trường hợp suyễn cơn nặng diễn tiến xấu, suy hô hấp nặng dần, thất bại với thở oxy qua cannula, mask, được hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn PEEP thấp 5 cmH2O(5), thở máy xâm lấn PEEP 4 - 6 cmH2O(4) cho kết quả đáng khích lệ. Các trường hợp suyễn cơn nặng bội nhiễm, được dùng thêm kháng sinh, chiếm tỉ lệ 61,3%. Tác dụng phụ ghi nhận như nhịp tim nhanh, run cơ, nôn ói khi sử dụng salbutamol hay diaphyllin TTM, đỏ mặt khi truyền magnesium sulfate, hoặc khô đàm khi phun khí dung ipratropium ít gặp (bảng 2). Cần lưu ý hạ kali máu do sử dụng thuốc hoặc giảm cung cấp do bệnh nhân ăn uống kém, được bù qua dịch truyền. Kết quả điều trị cho thấy thời gian cắt cơn khó thở trung bình 35,8 giờ, không có tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 172 trường hợp trẻ suyễn cơn nặng cho thấy bức tranh tương đối đầy đủ về đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn suyễn cấp. Điều trị ban đầu với khí dung β2 giao cảm, phối hợp khí dung ipratropium, corticoid toàn thân và khí dung giúp cải thiện phần lớn cơn suyễn nặng, điều trị tiếp theo có nhiều chọn lựa phối hợp trong đó MgSO4 TTM và khí dung hiện được chọn lựa đầu tiên trước salbutamol và diaphyllin TTM. Tuy nhiên suyễn là bệnh lý mạn tính, về lâu dài, vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH (2012). Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12. DOI: 10.1002/14651858.CD002308.pub2. 2. Griffiths B, Ducharme FM (2013). Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 101 treatment of acute asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 8. Art. No: CD000060. DOI: 10.1002/14651858.CD000060.pub2. 3. Griffiths B, Kew KM (2016). Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No: CD011050. DOI: 10.1002/14651858.CD011050.pub2. 4. Howell JD (2018). Acute severe asthma exacerbations in children: Endotracheal intubation and mechanical ventilation. https://www.uptodate.com/contents/acute-severe-asthma- exacerbations-in-children-endotracheal-intubation-and- mechanical-ventilation/print?source=see_link2017UpToDate. 5. Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC (2016). Non- invasive positive pressure ventilation for acute asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 9. Art. No.: CD012067. DOI: 10.1002/14651858.CD012067.pub2. 6. Mitra AAD, Bassler D, Watts K, Lasserson TJ, Ducharme FM (2009). Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001276. DOI: 10.1002/14651858.CD001276.pub2. 7. Pederson SE (2017). Management of asthma exacerbations in the emergency department, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 82-7, available from asthma-management-and-prevention/ 8. Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R, Knopp- Sihota JA, Rowe BH (2012). Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12. Art. No.: CD003898. DOI: 10.1002/14651858.CD003898.pub5. 9. Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo Jr CA (2000). Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001490. DOI: 10.1002/14651858.CD001490. 10. Travers AA, Jones AP, Kelly KD, CamargoCAJ, Barker SJ, Rowe BH (2001). Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD002988. DOI: 10.1002/14651858.CD002988. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfdieu_tri_con_suyen_nang_o_tre_em.pdf
Tài liệu liên quan