Kết quả đốt nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 195 KẾT QUẢ ĐỐT NHÂN GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG SÓNG CAO TẦN Huỳnh Quang Khánh*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Văn Khôi*, Bùi Thị Hương Giang*, Trần Thị Kim Phượng*, Phạm Thanh Hải*, Lê Thị Cương Khanh*, Lê Thị Thơm* TÓM TẮT Mở đầu: Đa số các nhân giáp là lành tính, tuy nhiên một vài nhân giáp cần phải điều trị vì những lý do như thẩm mỹ hay vì các triệu chứng. Các phương pháp điều trị trước đây là phẫu thuật và liệu pháp hormon tuyến giáp, tuy nhiên cả hai phương pháp này đều có những hạn chế của nó(3). Sóng cao tần là một phương pháp sử dụng nhiệt phá hủy làm hoại tử mô tuyến giáp và đã được áp dụng cho các loại tổn thương lành tính cũng như ác tính của tuyến giáp và cho kết quả tốt. Đối với ung thư tuyến giáp tái phát đốt bằng sóng cao tần cho kết quả tốt. Gần đây, có nhiều nghiên cứu báo cáo ứng dụng sóng cao tần đốt nhân giáp lành tính cho nhiều kết quả hứa hẹn. Các tác giả Hàn Quốc đã áp dụng sóng cao tần đốt nhân giáp từ năm 2002 và đưa ra hai kỹ thuật đốt quan trọng đó là phương pháp tiếp cận qua eo giáp và kỹ thuật đốt di chuyển. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng, sự hài lòng của bệnh nhân để đánh giá tính an toàn và hiệu quả điều trị của phương pháp này. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp lành tính đơn nhân, đa nhân 2 thùy, nang tuyến giáp được đốt bằng sóng cao tần tại khoa ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2017 – 1/2018. Kết quả: Có 45 trường hợp bướu giáp được đốt bằng sóng cao tần (RFA), trong đó bướu giáp đơn nhân 25 trường hợp, bướu giáp đa nhân hai thùy 15 trường hợp, nang tuyến giáp 05 trường hợp. Giới tính: Nam có 4/45 trường hợp (8,8%), Nữ 41/45 trường hợp (91,2%). Tuổi trung bình là 42,36 tuổi (21 - 73 tuổi). Thực hiện 65 thủ thuật RFA, trong đó có 5 trường hợp làm lần hai, 15 trường hợp làm hai thùy, 5 trường hợp kết hợp RFA và ethanol. Thời gian RFA trung bình 25 phút (10 - 55 phút). Tất cả các trường hợp đều thực hiện thủ thuật thành công, không có trường hợp nào phải ngưng thủ thuật. Thời gian nằm viện trung bình là 1,2 ngày (1 - 2 ngày). Kết quả thủ thuật: Có 1 trường hợp (1,5%) bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sớm sau 1 tuần, 1 trường hợp (1,5%) bầm máu dưới da vùng cổ. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 3-6 tháng đạt 88,9%, đáp ứng không hoàn toàn 11,1%. Không trường hợp nào không đáp ứng. Sau thủ thuật, tất cả bệnh nhân hài lòng về tính thẩm mỹ. Kết luận: Sử dụng sóng cao tần đốt nhân giáp là phương pháp hiệu quả, an toàn trong điều trị các nhân giáp lành tính. Từ khóa: Đốt bằng sóng cao tần, nhân giáp. ABSTRACT RESULTS OF RADIOFREQUENCY ABLATION (RFA) FOR BENIGN THYROID NODULES Huynh Quang Khanh, Vu Huu Vinh, Nguyen Van Khoi, Bui Thi Huong Giang, Tran Thi Kim Phuong, Pham Thanh Hai, Le Thi Cuong Khanh, Le Thi Thom * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 195 - 202 Introduction: Although most thyroid nodules are benign, some nodules require treatment because of cosmetic reasons and subjective symptoms. Traditionally the treatment for benign thyroid nodules consists of surgery and levothyroxine medication, however both have many drawbacks(3). Radiofrequency ablation (RFA) is a method of thermal ablation to induce thyroid tissue necrosis and has been applied to various benign and * Khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Quang Khánh, ĐT: 0908115780, Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 196 malignant tumors with good results. In the thyroid gland, RFA has been applied to a recurrent thyroid cancer. Recently several articles have been published for RFA of benign thyroid nodules and their initial results were promising. Koreans have been applied RFA to thyroid lesion from 2002 and we have suggested two important techniques. Those were “Trans-isthmic Approach Method” and “Moving Shot Technique”. Objectives: We determine the rate of successful, accidences, complications and the satisfaction of patient to evaluate the safety and efficacy of this procedure. Materials and Methods: Descriptive study, all patients have benign nodular goiter, multinodular goiter or thyroid cyst had been treated by RFA from 9/2017 to 1/2018 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital. Results: There were 45 cases with benign thyroid disease had been treated by RFA which include nodular goiter 25 cases, multinodular goiter 15 cases and thyroid cyst 05 cases. There were 4 males (8.8%) and 41 females (91.2%). The mean age was 42.36 (range 21 to 73). There were 65 RFA on 45 patients. In that, there were 5 cases RFA second time, 15 cases RFA for both side and 5 cases combine RFA and ethanol ablation for thyroid cyst. The mean RFA time were 25 minutes (10 - 55 minutes). There was no case needed to transfer open. The mean of hospitalization time were 1.2 days (1 - 2 days). There were 1 case minor voice change (1.5%) and get better after one week, 1 case had a little hematoma (1.5%). The rate of complete response is 88.9%, and partial response is 11.1%. There was no case not response. All patients were satisfied with the cosmetic results. Conclusions: Thyroid RFA is effective and safe method for treating benign thyroid nodules. Keywords: Radiofrequency Ablation (RFA), Thyroid nodules. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có nhân giáp từ 4% - 7%, tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương. Đa số bệnh nhân đến khám bệnh tuyến giáp có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay bướu giáp đa nhân và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa. Bướu giáp đơn nhân hay bướu giáp đa nhân được phân chia ra các loại: bướu lành tuyến giáp, ung thư tuyến giáp, nhân độc giáp trạng, viêm giáp Trong đó, bướu lành tuyến giáp chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8%. Theo số liệu của UICC, ung thư tuyến giáp chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư. Trong phẫu thuật tuyến giáp, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. Bệnh nhân có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất. Với bệnh bướu giáp lành tính, nếu trước kia để điều trị triệt để thường áp dụng phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi để lấy nhân giáp ra thì nay, với kỹ thuật mới, cho phép bác sĩ điều trị bằng sóng cao tần (RFA). Đây là phương pháp ít xâm lấn để điều trị nhân giáp lành tính. Khi có chỉ định áp dụng kỹ thuật này, giúp cho người bệnh tránh biến chứng, hạn chế tái phát. Điều trị bướu giáp bằng sóng cao tần là phương pháp dùng dòng điện tần số cao để giảm kích thước các nhân nhân giáp lành tính. Dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm, bác sĩ sẽ đưa một kim truyền có kích thước rất nhỏ qua da. Năng lượng điện với tần số cao được dẫn vào nhân giáp thông qua kim truyền sẽ phá hủy nhân giáp ngay từ bên trong. Toàn bộ quy trình này diễn ra trong khoảng 30 phút. Điều trị bướu giáp bằng sóng cao tần được ứng dụng trong các trường hợp bướu giáp nhân lành tính có triệu chứng (có đau vùng cổ, cảm giác khó chịu, khó nói, ho, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 197 ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc nhân độc tuyến giáp), ung thư tuyến giáp tái phát, ung thư tuyến giáp không mổ được. Ngày nay, ứng dụng sóng cao tần được coi là một bước tiến mới trong điều trị bướu giáp. Bởi lẽ phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ thông thường: Không cần gây mê, độ an toàn cao, thời gian điều trị và hồi phục nhanh chóng, bệnh nhân có thể trở về ngay sau khi điều trị, nguy cơ tái phát rất thấp(9). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả, khả thi (sự an toàn) của thủ thuật đốt nhân giáp bằng sóng cao tần (RFA). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính: đơn nhân, đa nhân, một thùy hay cả hai thùy. Thời gian nghiên cứu 6 tháng, từ tháng 9/2017 đến tháng 1 năm 2018. Tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chí chọn mẫu BN có bướu giáp đơn hay đa nhân. Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 6cm (dựa vào siêu âm). Xét nghiệm chức năng TG trước mổ: bình giáp. Thực hiện FNA nhân giáp dưới hướng dẫn siêu âm 2 lần. Hoặc sinh thiết lõi nhân giáp dưới hướng dẫn siêu âm có kết quả lành tính. BN đồng ý tham gia. Tiêu chí loại trừ Bướu thòng trung thất. Có tiền sử xạ trị vùng cổ. Tiến hành thủ thuật RFA Vô cảm, BN được gây tê tại chỗ Tư thế BN nằm ngửa, độn gối ở phía sau vai - cổ. Kíp thực hiện gồm 1 phẫu thuật viên và 1 điều dưỡng dụng cụ. Dàn máy RFA, siêu âm đặt phía trên, đối diện với phẫu thuật viên chính, bàn dụng cụ đặt phía dưới chân BN. Các bước cơ bản trong thực hành RFA tuyến giáp 1. Thực hiện sinh thiết để xác định loại bướu (FNA). 2. Xác định tình trạng bướu (lành, ác) qua siêu âm. 3. Xét nghiệm hóc môn tuyến giáp FT3, FT4, TSH. 4. Cho thuốc giảm đau hoặc an thần đối với một vài bệnh nhân lo âu. 5. Gây tê tại chỗ đối với vị trí đưa electrode vào và bao tuyến giáp. 6. Bóc tách nước được thực hiện bằng cách bơm glucose 5% dưới da nhằm ngừa bỏng da hoặc bóc tách các cấu trúc lân cận gần vị trí đốt. 7. Sử dụng siêu âm doppler để xác định bó mạch cảnh trong và các mạch máu có thể chọc phải. 8. Đưa đầu đốt chuyên biệt RFA vào dưới hướng dẫn siêu âm. 9. Sử dụng túi nước lạnh đặt trên da bệnh nhân để làm lạnh các cấu trúc lân cận. 10. Thực hiện RFA nhân giáp và theo dõi bằng siêu âm. Các cách tiếp cận tuyến giáp đốt RFA Tiếp cận xuyên qua eo giáp, Tiếp cận đường bên, Tiếp cận đường dọc. Theo dõi và đánh giá kết quả Đánh giá sự an toàn (kết quả sớm) Đánh giá dựa vào tỷ lệ các biến chứng, tử vong khi thực hiện thủ thuật, các tiêu chuẩn biến chứng được phân mức độ dựa theo Nghiên cứu đa trung tâm báo cáo năm 2012(9). Các biến chứng lớn Thay đổi giọng nói, Vỡ u, Tổn thương đám rối cánh tay, Suy giáp. Các biến chứng nhỏ Tụ máu, Bỏng da, Ói. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 198 Đánh giá hiệu quả của phương pháp (kết quả lâu dài) Đánh giá hiệu quả phá hủy khối u Chúng tôi đánh giá hiệu quả của việc đốt phá hủy khối nhân giáp dựa trên trên siêu âm kiểm tra(5) đánh giá ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Các đáp ứng Kích thước trên siêu âm 1 tháng Kích thước trên siêu âm 6 tháng Kích thước trên siêu âm 12 tháng Hoàn toàn (2) Sang thương < 25% so với kích thước ban đầu Sang thương < 50% so với kích thước ban đầu Sang thương < 80% so với kích thước ban đầu Một phần (1) Giảm ít hơn 15-25% đường kính lớn Hoại tử trung tâm hoặc hang trung tâm với đậm độ dịch Giảm < 50% so với kích thước ban đầu Không thay đổi (3) Giảm ít hơn < 15% đường kính lớn Biểu hiện u đặc, không hoại tử hoặc tạo hang ở trung tâm Không thay đổi Khác với phẫu thuật cắt trọn nhân giáp hay thùy giáp, khối nhân giáp tồn dư có thể hiện diện sau đốt phá hủy nhân bằng sóng cao tần (RFA) có thể là sẹo hay là một phần nhân giáp còn lại. Sau đốt phá hủy nhân giáp bằng sóng cao tần (RFA), phản ứng viêm có thể tồn tại đến 2 tuần. Vì lý do này, khối u sau đốt phá hủy bằng RFA có thể xuất hiện lớn hơn nhưng sau đó sẽ giảm kích thước theo thời gian. Siêu âm được chỉ định mỗi 3, 6, 12 tháng, bệnh nhân được đánh giá: tái phát tại chỗ, nhân giáp mới, bệnh tiến triển trong 1 năm. Xác định tái phát hay khả năng điều trị hết nhân giáp. Tái phát tại chỗ Tái phát tại chỗ đốt, tái phát trong thùy, trên siêu âm. Bởi vì sự tạo sẹo tại chỗ đốt, siêu âm sau 6 tháng sẽ đánh giá chính xác nhất. Tái phát vùng Nhân giáp mới ở thùy khác hoặc vùng khác cùng thùy quan sát được trên siêu âm. Tử vong Tỷ lệ sống còn. KẾT QUẢ Trong thời gian 6 tháng từ 9/2017 – 1/2018, có 45 trường hợp bệnh lý nhân tuyến giáp lành tính được đốt bằng sóng cao tần điều trị với 65 lần làm thủ thuật RFA. Giới tính: Nam có 4/45 trường hợp (8,8%), Nữ 41/45 trường hợp (91,2%). Tuổi trung bình là 42,36 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 73 tuổi. Đặc điểm dịch tể học Biểu đồ 1. Đặc điểm giới Đặc điểm bướu giáp Bảng 2. Đặc điểm bướu giáp Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Bướu giáp đơn nhân 25 55,6 Bướu giáp đa nhân hai thùy 15 33,3 Nang tuyến giáp 5 11,1 Bướu giáp thòng nhẹ vào trung thất 3 6,7 Trong số 45 trường hợp bướu giáp nhân điều trị bao gồm bướu giáp đơn nhân 25 trường hợp, bướu giáp đa nhân 2 thùy 15 trường hợp, nang tuyến giáp 5 trường hợp. Có 3 trường hợp bướu giáp thòng nhẹ vào trung thất. Kích thước nhân giáp trung bình 3,45 cm, nhỏ nhất 1,5cm; lớn nhất 6,5 cm. Thể tích nhân giáp trung bình là 6,8ml, nhỏ nhất 2,3 ml, lớn nhất 18 ml. Đặc điểm thủ thuật Bảng 3. Đặc điểm thủ thuật Đặc điểm thủ thuật Số trường hợp RFA một lần cho một thùy 45 RFA hai lần cho một thùy 5 RFA lần 2 cho thùy thứ hai 15 Kết hợp RFA- Ethanol 5 Tiếp cận đường bên 65 NAM 9% NỮ 91% Giới Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 199 Chúng tôi thực hiện 65 thủ thuật RFA cho 45 bệnh nhân, trong đó có 5 trường hợp làm lần hai do bướu có một phần cực dưới thòng nhẹ vào trung thất (3 trường hợp) và trường hợp bướu quá lớn (2 trường hợp), 15 trường hợp làm RFA cho thùy thứ hai do mỗi lần chỉ làm được một thùy, 5 trường hợp kết hợp RFA và ethanol cho các trường hợp nang tuyến giáp. 100% các trường hợp chúng tôi tiếp cận đường bên và thực hiện kỹ thuật đốt di chuyển quan sát việc đốt dưới hướng dẫn siêu âm. Thời gian thực hiện thủ thật RFA trung bình 25 phút, ngắn nhất là 10 phút, dài nhất là 55 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 1,2 ngày ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 2 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh trước thủ thuật chúng tôi thực hiện làm FNA hai lần đều có kết quả: 100% là phình giáp tuyến hay bệnh lý lành tính tuyến giáp. Các trường hợp sau đốt bằng sóng cao tần được theo dõi và tái khám sau mổi 1 – 3 tháng. Kết quả phẫu thuật Tất cả các trường hợp đều thực hiện thủ thuật thành công, không có trường hợp nào phải ngưng thủ thuật hay chuyển mổ. Bảng 4. Kết quả thủ thuật và biến chứng Kết quả Số trường hợp Tỉ lệ % Khàn tiếng nhẹ 1 1,5 Bầm máu 1 1,5 Tốt 43 97 Kết quả thủ thuật, biến chứng: chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp (1,5%) bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sớm sau 1 tuần, 1 trường hợp (1,5%) bầm máu dưới da vùng cổ. Hai trường hợp này triệu chứng xuất hiện sau thủ thuật. Cả hai trường hợp này theo dõi tái khám sau 1 tuần bệnh nhân hết triệu chứng: nói lại bình thường và siêu âm kiểm tra không còn máu tụ, không có can thiệp gì đặc biệt. Kết quả theo dõi sau 3 - 6 tháng Chúng tôi thực hiện khám lâm sàng và siêu âm kiểm tra cho thấy: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 3 - 6 tháng đạt 88,9%, đáp ứng không hoàn toàn 11,1%. Không trường hợp nào không đáp ứng. Thể tích nhân giảm trung bình 90,1 8,6%. Tỉ lệ thành công điều trị 92,3% (60/65). Biến chứng chung 3% (2/65). Tỉ lệ tái phát chung chưa ghi nhận. Tái phát triển được định nghĩa là tăng > 50% thể tích nhân giáp so sánh với thể tích nhân giáp ban đầu. Sau thủ thuật, tất cả bệnh nhân hài lòng về tính thẩm mỹ: không có sẹo ở cổ, không cảm giác nuốt vướng, bướu teo nhỏ lại. Bảng 5. Kết quả lâu dài Kết quả Số trường hợp Tỉ lệ % Đáp ứng hoàn toàn 40 88,9 Đáp ứng không hoàn toàn 5 11,1 Không đáp ứng 0 0 BÀN LUẬN RFA (Radiofrequency Ablation) Là phương pháp hủy khối u bằng nhiệt gây ra do sự ma sát của các i-on trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200 - 1200 MHz). RFA là một kỹ thuật y khoa trong đó một phần của hệ thống dẫn điện của tim, khối u hay những mô không chức năng khác bị phá hủy bằng cách dùng nhiệt tạo ra từ tần số trong bình của dòng điện xoay chiều (trong khoảng 350- 500kHz). RFA thường áp dụng cho các bệnh nhân điều trị ngoại trú, sử dụng tê tại chỗ hay thuốc an thần. Khi nó được phân phối qua một ống dẫn nó được gọi là tần số vô tuyến (catheter ablation)(3). Hai lợi điểm quan trọng của RF trong điều trị là nó không kích thích dây thần kinh hoặc cơ tim và do đó thường có thể được sử dụng mà không cần gây mê toàn thân và nó điều trị chuyên biệt cho mô mong muốn mà không gây hại cho các mô khác. Nhiều tài liệu nghiên cứu cho thấy lợi ích của sử dụng RFA trong 15 năm qua. RFA được thực hiện dưới hướng dẫn của hình ảnh (như màn hình X quang, CT, hay siêu âm). Điều này được thực hiện bởi nhiều chuyên gia khác nhau như gây mê, tim mạch, tiêu hóa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 200 Về cơ bản; nhiệt độ trên 50°C làm mô biến đổi không thể phục hồi, nhiệt độ hơn 60°C sẽ gây ra hiện tượng chết tế bào ngay lập tức, trong khi nhiệt độ từ 50 đến 60°C sẽ gây hoại tử đông và chết tế bào trong vài phút, tùy thuộc vào nhiệt độ và tổn thương nhiệt trước đó. Ứng dụng RFA trong bướu giáp Chỉ định(2) Nhân lành tuyến giáp. Nang giáp. Bệnh phình giáp. Nhân giáp chức năng tự chủ (AFTN). RFA đặc biệt ứng dụng cho các bệnh nhân Chảy máu nội tại. Vấn đề thẩm mỹ. Đau do bướu chèn ép. Lo sợ bướu giáp. Nhân giáp chức năng tự chủ (AFTN). Ung thư tuyến giáp không thể mổ. Ung thư tuyến giáp tái phát. Trong nghiên cứu này chúng tôi mới chỉ áp dụng cho các bệnh nhân có bệnh lý nhân, nang tuyến giáp lành tính. Để đảm bảo chắc chắn là các trường hợp lành tính chúng tôi thực hiện sinh thiết FNA tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm hai lần, hoặc trong một số trường hợp nghi ngờ chúng tôi thực hiện sinh thiết lõi nhân giáp dưới hướng dẫn siêu âm. Những trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến giáp hoặc kết quả sinh thiết không rõ ràng chúng tôi loại khỏi nghiên cứu. Các cách tiếp cận tuyến giáp đốt RFA(4) Tiếp cận xuyên qua eo giáp Cách này thường được sử dụng và khuyến cáo, bởi vì tiếp cận qua eo giáp sẽ tránh được “Tam giác nguy hiểm (thực quản, khí quản, thần kinh quặc ngược thanh quản)” với độ mở rộng hơn. Toàn bộ đầu đốt được quan sát dưới siêu âm. Tiếp cận đường bên Cách này có thể sử dụng nếu mạch máu nhô lên nhiều. Tiếp cận đường dọc Đây cũng là phương pháp thường dùng ở một số nơi. Trong RFA tuyến giáp có 3 đường tiếp cận cơ bản, trong đó đường tiếp cận qua eo giáp là có nhiều thuận lợi, dễ thực hiện. Trong nghiên cứu này chúng tôi đều tiếp cận qua đường này. Kỹ thuật đốt nhân giáp(6) Kỹ thuật một lần đốt (one-shot) Kỹ thuật này thường được sử dụng cho các u khác ví dụ như u gan, nó không phù hợp với RFA tuyến giáp. Đây là kỹ thuật kinh điển nhưng đã bỏ không dùng đến. Kỹ thuật đốt nhiều lần (multi-shot) Kỹ thuật này bao gồm nhiều lần đốt tạo ra một vùng rộng được đốt phù hợp với tổn thương bướu, cũng như hình dạng của nốt. Năng lượng của đầu đốt được điều chỉnh trong suốt quá trình tái định vị của đầu đốt. Kỹ thuật này thích hợp cho những ngưới bắt đầu đốt. Kỹ thuật đốt di chuyển (Moving-shot) Kỹ thuật này tương tự như kỹ thuật đốt nhiều lần, tuy nhiên năng lượng được phân phối đến đầu đốt ổn định trong suốt quá trình tái định vị của đầu đốt. Kỹ thuật này có nhiều lợi điểm cho người dùng hơn, tuy nhiên cần có đường cong huấn luyện. Cách này nhanh hơn và hiệu quả hơn, kết quả có thể dự đoán được và an toàn. Khác với đốt vi sóng hay laser, RFA tuyến giáp thực hiện bỡi kỹ thuật đốt di chuyển, và trong nghiên cứu này chúng tôi đều thực hiện bởi kỹ thuật đốt di chuyển. Đánh giá sự an toàn (kết quả sớm) Đánh giá dựa vào tỷ lệ các biến chứng, tử vong khi thực hiện thủ thuật, các tiêu chuẩn biến chứng được phân mức độ dựa theo Nghiên cứu đa trung tâm báo cáo năm 2012(7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 201 Các biến chứng lớn Thay đổi giọng nói, Vỡ u, Tổn thương đám rối cánh tay, Suy giáp. Các biến chứng nhỏ Tụ máu, Bỏng da, Ói. Hình 1: Các vùng nguy hiểm có thể có biến chứng Báo cáo kết quả thực hiện RFA trên 111 bệnh nhân, theo dõi trong 4 năm, ghi nhận(1): có 126 nhân giáp không chức năng trên 111 bệnh nhân có nhân giáp. Thời gian theo dõi trung bình 49,4 13,6 tháng. Số lần thực hiện trung bình 2,2 1,4. Thể tích nhân giảm trung bình 93,4 11,7%. Biến chứng chung 3,6% (4/111). Trong nghiên cứu này, bước đầu chúng tôi áp dụng kỹ thuật mới, chúng tôi được tập huấn và dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia nước ngoài, kết quả bước đầu rất khả quan. Tỉ lệ biến chứng thấp với 3% là biến chứng nhẹ, tự khỏi sau 1 tuần. Đánh giá hiệu quả của phương pháp (kết quả lâu dài)(8) Đánh giá hiệu quả phá hủy khối u Chúng tôi đánh giá hiệu quả của việc đốt phá hủy khối nhân giáp dựa trên trên siêu âm kiểm tra đánh giá ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng(7). Hình 2: Đánh giá nhân giáp sau đốt ở các thời điểm theo dõi Báo cáo kết quả thực hiện RFA trên 111 bệnh nhân, theo dõi trong 4 năm, ghi nhận(1). Tỉ lệ thành công điều trị 98,4% (124/126). Tỉ lệ tái phát chung 5,6% (7/111). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cao sau 3 - 6 tháng đạt 88,9%, đáp ứng không hoàn toàn 11,1%. Không trường hợp nào không đáp ứng. Thể tích nhân giảm trung bình 90,1 8,6%. Tỉ lệ thành công điều trị 92,3%. Tỉ lệ tái phát chung chưa ghi nhận. Đây là kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên kết quả theo dõi còn ngắn hạn, chưa thể đánh giá hết diễn tiến bệnh. Lợi điểm của RFA trong bướu giáp Dễ thực hiện, Xâm lấn tối thiểu (không sẹo, gây tê tại chỗ, không cần bệnh nhân nằm viện), Giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, Kết quả rất tốt (nhân giáp giảm 95% kích thước ở thời điểm theo dõi 4 năm), Tỉ lệ biến chứng thấp (3 - 5%), Có thể làm lại nếu cần, Không gây suy giáp như phẫu thuật hay dùng phóng xạ. KẾT LUẬN Ngày nay, ứng dụng sóng cao tần được coi là một bước tiến mới trong điều trị bướu giáp. Bởi lẽ phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ thông thường: Không cần gây mê, độ an toàn cao, thời gian điều trị và hồi phục nhanh chóng, bệnh nhân có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 202 thể trở về ngay sau khi điều trị, nguy cơ tái phát rất thấp. Đây là phương pháp hầu như không gây biến chứng, ngoài việc có tỷ lệ rất thấp khoảng 1% bệnh nhân cảm thấy đau và cần dùng thuốc giảm đau sau khi điều trị. Trong trường hợp đó, thời gian sử dụng thuốc giảm đau cũng khoảng từ hai đến ba ngày. Ngoài ra, điều trị bướu giáp bằng sóng cao tần còn giải quyết nỗi lo về thẩm mỹ cho bệnh nhân. Với việc thực hiện qua một kim truyền rất nhỏ, phương pháp này không để lại sẹo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baek JH et al (2012). “Complication Encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided RFA: A multicenter study. Radiology. Jan; 262 (1): 335-42. 2. Baek JH, Jeong HJ, Kim YS, Kwak MS and Lee D (2008). “Radiofrequency ablation for an autonomously functioning thyroid nodule,”. Thyroid, vol. 18, no. 6, pp. 675–676. 3. Baek JH, Lee JH, Valcavi R, Pacella CM, Rhim H, Na DG (2011). Thermal Ablation for Benign Thyroid Nodules: Radiofrequency and Laser. Korean Journal of Radiology, 12(5): 525-540. 4. Diaz R (2011). “Thyroid: HIFU for thyroid nodule ablation,” Nature Reviews Endocrinology, vol. 7, article 631. 5. Esnault O, Franc B, Ménégaux F, Rouxel A, De Kerviler E, Bourrier P, Lacoste F, Chapelon JY, Leenhardt L (2011). High- intensity focused ultrasound ablation of thyroid nodules: first human feasibility study. Thyroid; 21(9): 965-73. 6. Goldberg SN (2001). “Radiofrequency tumor ablation: principles and techniques,” European Journal of Ultrasound, vol. 13, no.2, pp. 129–147, 2001. 7. Ha EJ, Baek JH and Lee JH (2011). “The efficacy and complications of radiofrequency ablation of thyroid nodules”, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, vol. 18, no. 5, pp. 310–314. 8. Papini E, Guglielmi R, Bizzarri G et al (2007). “Treatment of benign cold thyroid nodules: a randomized clinical trial of percutaneous laser ablation versus levothyroxine therapy or follow-up,” Thyroid, vol. 17, no. 3, pp. 229–235. 9. Shemen LJ and Strong EW (1989). “Complications after total thyroidectomy,” Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 101, no. 4, pp. 472–475. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018