Kết quả sớm điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN Đào Văn Cam*, Lê Huy Lưu*, Hàn Thế Cơ*, Nguyễn Cao Đạt*, Ngô Quang Duy**, Nguyễn Việt Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn với thực hiện miệng nối bằng máy cắt nối thẳng. Phương pháp: Hồi cứu 81 trường hợp ung thư đại tràng được chỉ định cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2015 đền tháng 11/2018. Kết quả: Tỉ lệ thực hiện kỹ thuật thành công đạt 100%. Không có tai biến trong mổ ở tất cả các trường hợp. Thời gian phẫu thuật trung bình 199 phút, lượng máu mất trung bình 78ml, số lượng bang đạn dùng cho mỗi ca là 3-4 cái, thời gian sử dung giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ 4 ngày, thời gian trung tiện sau mổ 2,4 ngày, cho ăn lại sau mổ 2,8 ngày, thời gian xuất viện sau mổ 7 ngày. Biến chứng sau mổ 1 trường hợp áp xe tồn lưu, 2 trường hợp viêm phổi, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ bụng lấy bệnh phẩm, 1 trường hợp tử vong sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi hoàn toàn điều trị ung thư đại tràng an toàn và khả thi với việc thực hiện miệng nối bằng máy nối thẳng ở tất cả các đoạn của đại tràng. Bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nối trong ổ bụng, nối ngoài ổ bụng. ABSTRACT THE SHORT-TERM OUTCOME OF TOTALLY LAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR COLON CANCER Dao Van Cam, Le Huy Luu, Han The Co, Nguyen Cao Dat, Ngo Quang Duy, Nguyen Viet Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 207 – 213 Background: To evaluate the short-term outcome of totally laparoscopic colectomy with intracorporeal anastomosis for the treatment of colon cancer. Methods: This is retropective study including 81 patients (pts) who were treated for colon cancer by laparoscopic colectomy with intracorporeal anastomosis at Nhan dan Gia Dinh’s hospital from 8/2015 to 11/2018. Results: The success rate of technique is 100% without any intra-operation complication. The average duration of surgery is 199 minutes. The average blood loss was 78ml. The average number of used cartridge was 3-4. The duration of intravenous anesthesia was 4 days, the flatus transit time after surgery for 2.4 days, feeding again after surgery for 2.8 days, discharge time after surgery for 7 days. Postoperative complications comprise 1 case of residual abscess, 2 cases of pneumonia, 1 case of wound infection, 1 case of death after surgery. Conclusion: Totally laparoscopic surgery for the treatment of colon cancer is safe and feasible with the implementation of linear stappled anastomosis in all segments of the colon. Patients recover quickly after surgery. Keyword: Laparoscopic colectomy, intracorporeal anastomosis, extracorporeal anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, một trong các lĩnh vực được quan tâm nhiều nhất đối với các nhà ngoại khoa chính là phẫu thuật ít xâm hại, nhằm mục đích giảm tối đa các tác động lên bệnh nhân và thúc đẩy nhanh hồi phục sau mổ. Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS Bs. Lê Huy Lưu. ĐT: 0903945397. Email: lehuyluu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 208 Phẫu thuật nội soi đã tạo ra một cuộc cách mạng về kỹ thuật trong phẫu thuật đại trực tràng, nhờ đó mà bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, ít biến chứng và có hiệu quả thẩm mỹ vượt trội so với mổ mở truyền thống. Hiện nay, về cơ bản thì phẫu thuật nội soi cắt đại tràng vẫn đang được thực hiện với 3 cách tiếp cận khác nhau. Cách thứ nhất là phẫu thuật nội soi hỗ trợ để phẫu tích di động đại tràng, sau đó mở bụng nhỏ để cắt mạch máu, cắt đại tràng và phục hồi lưu thông. Cách thứ 2 cũng là phẫu thuật nội soi hỗ trợ nhưng tiến thêm một bước là phẫu tích và cắt mạch máu trong thì nội soi, thì mở bụng nhỏ chỉ để cắt nối đại tràng. Đây là cách tiếp cận đang được thực hiện nhiều nhất và được xem là tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, đặc biệt là khi cắt đại tràng bên phải. Cách thứ ba được gọi là phẫu thuật nội soi hoàn toàn, với cách tiếp cận này thì tất cả các công đoạn đều được thực hiện qua nội soi, chỉ khi lấy bệnh phẩm thì mới chọn vị trí nào phù hợp nhất để mở nhỏ lấy ra. Kỹ thuật này được xem là khó nhất và đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Dù phẫu thuật cắt đại tràng nội soi hỗ trợ (cắt nối ngoài ổ bụng) được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn, đã được chứng minh là an toàn và có những ưu điểm, đang áp dụng rộng rãi trong và ngoài nước(1,4,8,10), nhưng vẫn có một số bất lợi đến từ chính việc đưa ruột ra ngoài để nối. Thứ nhất là việc kéo ruột ra làm căng đoạn ruột, tổn thương mạc treo, mạch máu và chấn thương thành ruột, đặc biệt ở những bệnh nhân mập, thành bụng dày, mạc treo ngắn. Tất cả các tác động này không những ảnh hưởng đến chất lượng miệng nối mà còn làm tăng nguy cơ liệt ruột sau mổ, tăng biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện. Bất lợi thứ hai là tăng chấn thương lên thành bụng, do ruột chưa được cắt nên muốn đưa ra ngoài phải kéo cả quai thay vì kéo một đầu, khi kéo ra ngoài phải tuyệt đối không được làm vỡ ruột và khối u (vì chưa được cách ly). Để đảm bảo việc này đòi hỏi vết mổ phải đủ lớn và banh kéo mạnh, dẫn đến đau sau mổ nhiều hơn và làm tăng biến chứng liên quan đến vết mổ. Bất lợi thứ ba đến từ việc thực hiện miệng nối tại vết mổ, nếu che chắn không kỹ có thể vấy phân hoặc dịch ruột lên vết mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, để thuận lợi cho việc nối ngoài thì thường phải di động thêm đoạn ruột lành không cần thiết, đường mở bụng cũng phải chọn tuỳ thuộc vào vị trí cắt nối ruột làm tăng biến chứng liên quan vết mổ và giảm hiệu quả thẩm mỹ. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt đại tràng (cắt nối trong ổ bụng) có thể giúp hạn chế tối thiểu các nguy cơ này(6,10,12). Hơn nữa, khi cắt đại trực tràng do ung thư, việc thực hiện cắt mạc treo hoàn toàn trong bụng khi nội soi giúp nạo vét hạch tốt hơn nhờ sự rõ ràng và phóng đại của kính soi. Một số nghiên cứu cộng gộp và tổng quan hệ thống gần đây so sánh hai kỹ thuật nối trong và nối ngoài cho thấy, kỹ thuật nối trong giúp phục hồi sau mổ nhanh hơn, nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn. Tuy nhiên, tại Việt Nam, phần lớn các phẫu thuật viên vẫn thực hiện cắt nối ngoài ổ bụng khi phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. Những khó khăn về kỹ thuật, kéo dài thời gian mổ, tốn kém, nguy cơ nhiễm bẩn trong ổ bụng có thể là những lý do ngăn cản các phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng với kỹ thuật làm miệng nối trong ổ bụng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca, hồi cứu tại Khoa Ngoại, bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 08/2015 đến 11/2018. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung thư đại tràng và được phẫu thuật nội soi để điều trị với kỹ thuật nối trong ổ bụng bằng băng đạn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 209 Các bước thực hiện PTNS cắt đại tràng nối trong ổ bụng Cắt đại tràng phải Sử dụng 3-4 trocar bao gồm trocar camera 10mm ở rốn, 2 trocar thao tác (12 mm ở ¼ trên trái, 5mm ở ¼ dưới trái), 1 trocar 5mm cho người phụ ở ¼ dưới phải khi cần thiết. Phẫu tích và thắt các bó mạch của đại tràng phải, di động toàn bộ mạc treo đại tràng phải từ trong ra ngoài. Phẫu tích và cắt mạc treo đại tràng ngang và hồi tràng tới vị trí cần cắt. Dùng băng đạn (Echelon flex 60, Ethicon) cắt đoạn cuối hồi tràng và một phần đại tràng ngang. Tiếp tục dùng băng đạn nối hồi – đại tràng ngang kiểu bên bên cùng chiều nhu động. Khâu lại lổ băng đạn hoặc sử dụng thêm một băng đạn khác để đóng. Cho bệnh phẩm vào bao và lấy ra ngoài qua lổ trocar rốn mở rộng. Cắt đại tràng trái 1 trocar 10mm ở rốn, 12 mm ở hố chậu phải và 2 trocar 5mm ở hông trái và hông phải. Phẫu tích và thắt các bó mạch của đại tràng trái (chọn lọc các nhánh hoặc thắt tận gốc động mạch mạc treo tràng dưới tuỳ trường hợp), di động toàn bộ đại tràng trái từ trong ra ngoài. Mở hậu cung mạc nối và hạ đại tràng góc lách. Phẫu tích và cắt mạc treo tới vị trí đại tràng cần cắt, dùng băng đạn cắt ngang đại tràng ngang và đại tràng sigma. Nối đại tràng ngang – đại tràng sigma theo kiểu bên bên bằng Echelon 60 cùng chiều nhu động. Đóng lại lổ băng đạn bằng khâu tay hoặc dùng thêm 1 băng đạn khác. Cho bệnh phẩm vào bao và lấy qua rốn. Dữ liệu về nhân khẩu học và phẫu thuật Tuổi, giới tính, loại phẫu thuật, phương pháp nối, vị trí và kích thước vết mổ lấy bệnh phẩm, số lượng băng đạn, và thời gian mổ. Dữ liệu sau mổ Thời gian trung tiện, thời gian ăn uống, thời gian nằm viện sau mổ, các biến chứng (nhiễm trùng, tắc ruột, chảy máu, xì miệng nối) và tử vong, số TH cần nhập viện lại trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018, tại khoa Ngoại Tiêu hoá bệnh viện Nhân dân Gia Định có tổng cộng 81 bệnh nhân ung thư đại tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng với phục hồi trong ổ bụng (bảng 1). Nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Tuổi trung bình khoảng 60. Đa số có thể trạng trung bình với BMI khoảng 21, gần một nửa TH có ASA III (45,7%). Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT scan, nội soi đại tràng và sinh thiết. Tất cả đều được chẩn đoán ung thư đại tràng trong đó có 47% được xác định trước mổ bằng giải phẫu bệnh. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Trị số (n = 81) Tỉ lệ (%) Tuổi trung bình (tuổi) 60,5 ± 15,1 (26-88) Giới Nam Nữ 44 37 54 46 BMI (kg/m 2 ) 21,4 ± 2,8 (14,4 – 27,3) ASA I II III 9 35 37 11,1 43,2 45,7 Bệnh nội khoa đi kèm: Không có Có 39 42 48 52 Tiền sử phẫu thuật bụng: Có Không 15 66 19 81 Tình huống mổ: Cấp cứu Chương trình 22 59 27,2 72,8 Chẩn đoán trước mổ: Ung thư U chưa xác định 38 43 47 53 Giải phẫu bệnh sau mổ: Ung thư Polyp nghịch sản 74 7 91,4 8,6 Vị trí: Cắt đại tràng phải Cắt đại tràng ngang Cắt đại tràng trái Cắt đại tràng chậu hông Cắt u đại tràng tái phát Cắt 2 đoạn Phẫu thuật kèm theo: 47 2 18 7 5 2 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 210 Có 5 trường hợp phẫu thuật đi kèm gồm 1 trường hợp (TH) cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi; 2 TH cắt khối u gan di căn; 1 TH cắt đoạn niệu quản phải bị xâm lấn. Các phẫu thuật đi kèm của 3 trường hợp này đều được thực hiện qua nội soi. Trường hợp còn lại có polyp to trực tràng được cắt qua ngã hậu môn sau khi đã cắt đại tràng phải do ung thư. Kết quả trong và sau mổ: Các thông số được trình bày trong bảng 2. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong mổ, không có trường hợp nào làm miệng nối bằng nội soi thất bại cần phải chuyển sang mổ mở. Bảng 2: Kết quả trong và sau mổ Thông số Giá trị Trong mổ: Thời gian mổ (phút) 199,5 ± 56,9 (95 - 420) Máu mất (ml) 78,8 ± 77,8 (10 - 400) Chuyển mở (số ca, %) 0 Số ca dẫn lưu bụng Từ 2018 41 (50,6%) (37,5%) Kích thước u (cm) 5,24 ± 1,8 (3 - 12) Chiều dài vết mổ lấy bệnh phẩm (cm) 4,3 ± 0,9 (3 - 6) Tai biến trong mổ 0 Sau mổ: Thời gian có trung tiện (ngày) 2,43 ± 1,07 Thời gian ăn (ngày) 2,8 ± 1,02 Thời gian dùng giảm đau chích (ngày) 4,28 ± 1,5 (2-11) Thời gian nằm viện (ngày) Năm 2018 7,24 ± 3,8 5 (2-12) Biến chứng: Miệng nối Liệt ruột sớm sau mổ Áp xe tồn lưu Viêm phổi Nhiễm trùng vết mổ 0 2 1 2 1 Mổ lại 0 Tử vong 1 (1,2%) Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 2,4 ngày, 75% trung tiện trong vòng 2 ngày. Thời gian trung bình ăn bằng đường miệng sau mổ là 2,8 ngày. Sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch trung bình khoảng 4 ngày, chủ yếu là Paracetamol truyền tĩnh mạch đơn thuần hoặc phối hợp với Opioid trong 1-2 ngày đầu. Biến chứng rất ít, đa số là nhẹ, chỉ có 2 trường hợp viêm phổi nặng (1 TH điều trị kéo dài 30 ngày và hồi phục tốt, 1 TH tử vong sau 13 ngày). Trường hợp tử vong là bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào ngày hậu phẫu thứ 3 có sốt cao liên tục 39 – 40oC, biểu hiện suy hô hấp. Chúng tôi lo ngại bệnh nhân gặp vấn đề liên quan tới miệng nối nên dù biểu hiện tình trạng bụng rất tốt (bụng mềm, xẹp, đã có lưu thông ruột, dẫn lưu ít dịch trong) nhưng chúng tôi vẫn tiến hành chụp MSCT bụng kiểm tra vào ngày hậu phẫu thứ 5 và thứ 7. Cả 2 lần kết quả MSCT đều tốt, không có dịch hay khí trong ổ bụng, ruột không dày, không dãn, quanh miệng nối cũng không có dịch hay khí. Chúng tôi hội chẩn đa chuyên khoa và làm các cận lâm sàng để chẩn đoán nhưng không tìm được nguyên nhân nào rõ ràng. Bệnh nhân này tử vong vào hậu phẫu ngày 13 nghi do suy hô hấp do viêm phổi do nấm. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng đã được chấp nhận rộng rãi, nhưng việc nối hoàn toàn trong ổ bụng hay đưa ra ngoài nối vẫn đang còn tranh cãi. Rất nhiều phẫu thuật viên vẫn phản đối việc làm miệng nối trong ổ bụng sau cắt đại tràng. Có thời điểm (khoảng những năm 2005 – 2010), phần lớn phẫu thuật viên xem phẫu thuật nội soi hỗ trợ với nối ngoài là tiêu chuẩn vàng. Trong khi đó, kỹ thuật nối trong vẫn được xem là thử thách đối với các phẫu thuật viên và cần có đường cong huấn luyện dài. Các kỹ năng được yêu cầu đối với các phẫu thuật viên là phải khâu và sử dụng băng đạn thẳng qua nội soi một cách thuần thục. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện thành công 81 trường hợp cắt nối trong khi phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. Thời gian mổ trung bình khoảng 200 phút, máu mất trung bình khoảng 80 ml, không có bất cứ tai biến và biến chứng gì xảy ra trong quá trình mổ. Theo các nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp của Milone và các cộng sự thực hiện gần đây thì thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm cắt nối đại tràng bên phải là 166,9 ± 43,7 phút, ở nhóm cắt nối đại tràng góc lách 184,3 ± 46,7 phút(6,7), ngắn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 211 hơn không đáng kể so với chúng tôi. Tại Việt Nam, theo kiến thức của chúng tôi thì cho tới nay chưa có công bố nào về kỹ thuật cắt nối đại tràng trong ổ bụng. Các báo cáo về cắt đại tràng nội soi với cắt nối ngoài trong các năm trước đây có thời gian mổ trung bình trong khoảng 155 – 217 phút, tỉ lệ chuyển mổ mở từ 0 – 16,7%(8,9). Như vậy thời gian mổ của chúng tôi ở mức trung bình so với các nghiên cứu khác trong nước dù kỹ thuật nối có khác nhau. Tất cả các trường hợp đều được thực hiện thành công cho thấy đây là một kỹ thuật không quá khó khăn, các phẫu thuật viên nội soi về đại trực tràng chỉ cần trải qua khoá huấn luyện ngắn hạn là có thể chuyển từ kỹ thuật nối ngoài sang nối trong ổ bụng. Hơn nữa, các con số 19% số bệnh nhân có tiền sử mổ bụng và 27% mổ trong tình huống cấp cứu cũng cho thấy phương pháp này có thể thực hiện trong các tình huống khó. Trong các báo cáo của Vignali, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng là 10 – 12,5%, tỉ lệ chuyển mổ mở vì nhiều lý do lên tới 17,1% trong đó dính sau mổ là nguyên nhân hàng đầu(12,13). Tương tự, nghiên cứu của Bergamaschi cũng có 37,8% trường hợp có tiền sử mổ bụng, tỉ lệ chuyển mở là 5,4% trong đó nguyên nhân do dính phức tạp chiếm 1/3 các trường hợp(1). Kết quả của chúng tôi tốt hơn các tác giả trên có thể do đa số các bệnh nhân có tiền sử mổ bụng là mổ nội soi hoặc các phẫu thuật đơn giản như cắt ruột thừa, cắt túi mật ... Di Saverio(4) báo cáo 59 trường hợp cắt đại tràng hoàn toàn qua nội soi trong tình huống cấp cứu do tắc đại tràng hoặc viêm phúc mạc. Biến chứng xảy ra trong 16,9% các trường hợp, chủ yếu là áp xe tồn lưu do tình trạng viêm phúc mạc có trước (11,8%), xì rò 2 TH (3,4%), 1 TH chảy máu sau mổ từ lổ trocar (1,7%). Mổ lại trong 2 TH (3,4%) là xì và chảy máu. Các trường hợp mổ cấp cứu của chúng tôi là do u đại tràng gây bán tắc hoặc thủng khu trú, không có trường hợp nào phải chuyển mở, không có biến chứng liên quan tới phẫu thuật. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Di Saverio cho thấy, dù ở tình trạng cấp cứu nhưng nếu tình trạng ổ bụng sạch, ruột không viêm nhiều và đặc biệt là không quá dãn nên ảnh hưởng không nhiều tới không gian phẫu thuật nội soi thì chúng ta vẫn có thể thực hiện kỹ thuật này an toàn. Đa số các tác giả khi thực hiện kỹ thuật nối trong như phương pháp của chúng tôi thường chỉ áp dụng khi cắt đại tràng phải(3,13) trong khi chúng tôi chỉ có khoảng 58% là cắt đại tràng phải đơn thuần. Khi cắt đại tràng trái nội soi, để tăng tính khả thi của việc nối trong, hầu hết các tác giả thực hiện miệng nối bằng cách sử dụng băng đạn vòng đưa lên từ hậu môn(11). Gần đây, một số tác giả báo cáo kỹ thuật cắt nối trong như kỹ thuật của chúng tôi trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái(6). Kết quả cho thấy đây là kỹ thuật an toàn, ít biến chứng và giúp phục hồi nhanh, thời gian mổ cũng không quá khác biệt so với các nghiên cứu cắt đại tràng bên phải. Ngoài ra, chúng tôi còn có 6 TH có phẫu thuật kết hợp và 2 TH cắt 2 đoạn đại tràng, tất cả đều thực hiện qua nội soi hoàn toàn, thời gian mổ trung bình bị kéo dài hơn ít nhiều có thể do ảnh hưởng của các trường hợp này. Các biến chứng liên quan đến miệng nối như xì rò, chảy máu, hẹp không có. Điều này sẽ làm an tâm cho nhiều người còn nghi ngờ việc thực hiện miệng nối bằng băng đạn thẳng, vì quá lo lắng việc chảy máu miệng nối hoặc độ kín của đường cắt của băng đạn mà một số người vẫn may tăng cường đường cắt một cách thường quy. Việc này không chỉ làm kéo dài thời gian mổ mà thậm chí còn vô tình làm chấn thương dẫn đến giảm chất lượng của miệng nối. Ngược lại, cũng không được chủ quan và quá tin tưởng vào băng đạn vì kích cỡ ghim thì cố định trong khi thành ruột thì dày mỏng khác nhau. Tác giả Magistro(5) báo cáo có 2 trong số 40 TH trong nghiên cứu của ông có biến chứng chảy máu miệng nối. Như vậy, ngoài việc lựa chọn băng đạn phù hợp với từng loại mô, độ dày mô thì chúng ta cũng nên kiểm tra đường cắt và chỉ nên khâu tăng cường có chọn lọc những vị trí nguy cơ, đặc biệt là khi có mạch máu phun tại đường cắt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 212 Một số nghiên cứu cũng cho thấy, nối bằng băng đạn có biến chứng tỉ lệ xì miệng nối thấp hơn so với khâu nối bằng tay. Một vấn đề cần quan tâm khi thực hiện miệng nối bên trong ổ bụng là nguy cơ vấy bẩn xoang bụng do phân hoặc dịch ruột tràn ra trong khi làm. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp tái khám phát hiện tụ dịch khi siêu âm và xét nghiệm có chỉ số bạch cầu và CRP cao. Trường hợp này chúng tôi điều trị ngoại trú với kháng sinh uống với chẩn đoán áp xe tồn lưu và có diễn tiến tốt. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ áp xe tồn lưu rất ít(2,11,14), thậm chí nhiều tác giả còn cho rằng cắt nối trong làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng ở vùng mổ. Cá biệt có nghiên cứu của Di Saverio là có tỉ lệ áp xe tồn lưu là 11,8%(4), tuy nhiên do đối tượng nghiên cứu ở tình huống cấp cứu nên phần lớn trong số này có nguyên nhân từ tình trạng viêm phúc mạc có trước. Hơn nữa, hiện nay quy trình “Tăng cường phục hồi sớm sau mổ - ERAS” đối với bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng ngày càng phổ biến, trong đó vấn đề chuẩn bị đại tràng trước mổ không còn là bắt buộc, phẫu thuật cắt nối trong cũng được khuyến khích. Vì vậy, vấn đề vấy bẩn khi thực hiện miệng nối trong ổ bụng không đáng lo ngại. Để đạt được hiệu quả thẩm mỹ, hầu hết các tác giả chọn vị trí lấy bệnh phẩm là đường ngang trên xương vệ. Điều này chỉ thực hiện được khi thực hiện phẫu thuật nối trong. Thực tế, đối với phẫu thuật cắt nối trong, vết mổ chỉ là để lấy bệnh phẩm ra ngoài sau khi đã hoàn tất việc cắt nối ruột và kết thúc cuộc mổ. Lúc này chúng ta có thể chọn bất cứ vị trí nào thuận lợi để lấy bệnh phẩm, thậm chí có thể lấy qua lổ tự nhiên như trực tràng hay âm đạo. Chiều dài vết mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,3 cm, thậm chí còn ngắn hơn kích thước trung bình của khối u (5,2 cm). Chúng ta thậm chí có thể rạch vết mổ ngắn hơn nữa, điều này không thể làm khi chúng ta thực hiện miệng nối ngoài (vết mổ ít nhất phải lớn hơn khối u). Hơn nữa, vết mổ chỉ xuất hiện thời gian ngắn, được cách ly bởi bao bệnh phẩm nên sẽ hạn chế nguy cơ nhiễm trùng, giúp lành sẹo đẹp hơn. Ưu điểm của phương pháp này càng rõ rệt so với kỹ thuật nối ngoài nếu thực hiện ở bệnh nhân béo phỳ. Để thực hiện miệng nối bên ngoài cho bệnh nhân mập thì cần vết mổ dài hơn, điều này làm mất đi các ưu điểm của phẫu thuật nội soi. Vì vậy, với bệnh nhân mập thì việc nối trong có thể sẽ dễ dàng hơn, tránh tình huống phải kéo bệnh phẩm lớn với mạc treo ngắn qua vết mổ nhỏ trên một thành bụng dày. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này giúp phục hồi chức năng ruột sớm, ăn đường miệng sớm, ít đau, có thể rút ngắn hơn thời gian nằm viện sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ số như thời gian có trung tiện, thời điểm ăn đường miệng khá ngắn nhưng thời gian nằm viện thì còn dài. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp không gặp biến chứng đáng kể, nhu cầu dùng giảm đau đường chích cũng khoảng 4 ngày. Vì vậy, gần đây chúng tôi đã cho xuất viện sớm hơn, thời gian nằm viện nếu tính riêng năm 2018 là khoảng 5 ngày. Như vậy tiềm năng rút ngắn thời gian nằm viện hơn nữa là hoàn toàn khả thi. KẾT LUẬN Dù còn nhiều ý kiến khác nhau về việc làm miệng nối trong ổ bụng sau cắt đại tràng và một số phẫu thuật viên còn xem phẫu thuật nội soi hỗ trợ với nối ngoài cơ thể là tiêu chuẩn vàng. Nhưng từ nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật nối trong có thể thực hiện với tỉ lệ thành công cao, không kéo dài thời gian mổ và đạt được tính an toàn cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bergamaschi R, Schochet E, Haughn C, Burke M, Reed JF et al (2008). "Standardized laparoscopic intracorporeal right colectomy for cancer: short-term outcome in 111 unselected patients". Diseases of the Colon & Rectum, 51 (9); pp. 1350-1355. 2. Biondi A, Santocchi P, Pennestrì F, Santullo F, D’Ugo D et al (2017). "Totally laparoscopic right colectomy versus laparoscopically assisted right colectomy: a propensity score analysis". Surgical endoscopy, 31 (12):pp. 5275-5282. 3. Bollo J, Salas P, Martinez MC, Hernandez P, Rabal A et al (2018). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in right hemicolectomy assisted by laparoscopy: study protocol for a Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 213 randomized controlled trial". International journal of colorectal disease, pp. 1-7. 4. Di Saverio S, Birindelli A, Mandrioli M, Podda M, Binda GA (2017). "Intracorporeal anastomoses in emergency laparoscopic colorectal surgery from a series of 59 cases: where and how to do it–a technical note and video". Colorectal Disease, 19 (4):pp. O103-O107. 5. Magistro C, Di LS, Ferrari G, Zullino A, Mazzola M, et al. (2013). "Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted right colectomy for colon cancer: is there any advantage in short-term outcomes? A prospective comparative assessment in our center". Surgical endoscopy, 27 (7): pp. 2613-2618. 6. Milone M, Angelini P, Berardi G, Burati M, Corcione F et al (2018). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis after laparoscopic left colectomy for splenic flexure cancer: results from a multi-institutional audit on 181 consecutive patients". Surgical endoscopy, pp. 1-7. 7. Milone M, Elmore U, Di SE, Delrio P, Bucci L et al (2015). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis. Results from a multicentre comparative study on 512 right-sided colorectal cancers". Surgical endoscopy, 29 (8):pp. 2314-2320. 8. Nguyễn Hoàng Bắc (2003). "Cắt Đại Tràng Nội Soi". Y Học TP. Hồ Chí Minh, 7 (1), pp. 127 - 132. 9. Nguyễn Phúc Minh, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Mạnh Dũng, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2010). "Kết quả cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng". Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14 (1):pp. 245- 247. 10. Shapiro R, Keler U, Segev L, Sarna S, Hatib K et al (2016). "Laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis: short-and long-term benefits in comparison with extracorporeal anastomosis". Surgical endoscopy, 30 (9):pp. 3823- 3829. 11. van Oostendorp S, Elfrink A, Borstlap W, Schoonmade L, Sietses C et al (2017). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in right hemicolectomy: a systematic review and meta-analysis". Surgical endoscopy, 31 (1):pp. 64-77. 12. Vignali A, Elmore U, Lemma M, Guarnieri G, Radaelli G et al (2018). "Intracorporeal versus Extracorporeal Anastomoses Following Laparoscopic Right Colectomy in Obese Patients: A Case-Matched Study". Digestive surgery, 35 (3):pp. 236-242. 13. Vignali A, Bissolati M, De NP, Di PS, Staudacher C (2016). "Extracorporeal vs. intracorporeal ileocolic stapled anastomoses in laparoscopic right colectomy: an interim analysis of a randomized clinical trial". Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 26 (5):pp. 343-348. 14. Wu Q, Jin C, Hu T, Wei M, Wang Z (2017). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: a systematic review and meta-analysis". Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 27 (4):pp. 348- 357. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019