Đặc điểm hình ảnh viêm túi mật cấp trên x quang cắt lớp điện toán

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 176 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VIÊM TÚI MẬT CẤP TRÊN X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Nguyễn Phước Thuyết*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnhvà xác định vai trò chẩn đoán biến chứng của viêm túi mật cấp (VTMC) trên X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT). Đối tượng: Tiến hành hồi cứu 63 trường hợp được chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp có và không có biến chứng trong mổ và được chụp X quang cắt lớp điện toán, tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, từ tháng 06/2016 đến tháng 05/2018. Kết quả: 63 trường hợp gồm 33 nữ (52,4%) và 30 nam (47,6%). Tuổi trung bình 57,7 ±18,9. Trong số này, có 46 (73%) trường hợp không có biến chứng và 17 (27%) trường hợp có biến chứng hoại tử. Các dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp trên XQCLĐT gồm: (1) Sung huyết nhu mô gan giường túi mật (92,1%), (2) Túi mật căng trên 30,5mm (81%), (3) Thành túi mật dày trên 3mm (74,6%), (4) Sỏi túi mật (68,1%) và (5) Phù nề lớp dưới niêm mạc (52,8%), (6) Tăng bắt quang thành túi mật (39,7%), (7) Phù nề mô mỡ quanh túi mật (39,7%), (8) Đáy túi mật căng (36,5%), (9) Dịch mật có đậm độ cao (22,2%). Trong 17 trường hợp viêm túi mật cấp có biến chứng đều là viêm túi mật hoại tử, trong đó có một trường hợp túi mật bị thủng và gây áp xe dưới hoành phải và dưới gầm gan phải. Các dấu chứng giúp chẩn đoán viêm túi mật hoại tử là vùng khu trú không bắt quang thành túi mật, bong tróc niêm mạc và dịch quanh túi mật. Độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của chẩn đoán VTMC hoại tử trên XQCLĐT lần lượt là: 76,5%, 100%, 100%, 92%. Kết luận: Các dấu hiệu quan trọng của VTMC trên XQCLĐT là tăng bắt quang nhu mô gan vùng giường túi mật, túi mật căng trên 30,5mm, thành túi mật dày trên 3mm, sỏi túi mật, phù nề lớp dưới niêm mạc túi mật. XQCLĐT có độ chuyên biệt cao, nhưng độ nhạy chỉ vừa phải trong chẩn đoán biến chứng thủng của VTMC. Từ khóa: viêm túi mật cấp, X quang cắt lớp điện toán ABSTRACT IMAGING FEATURES OF THE ACUTE CHOLECYSTITIS ON THE MULTI-DETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY Nguyen Phuoc Thuyet, Nguyen Van Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 176-183 Aims: To investigate imaging features of acute cholecystitis and to access the diagnostic performance of complications of acute cholecystitis on multi-detector computed tomography. Methods: Review retrospectively 63 patients with uncomplicated and complicated acute cholecystitis, who had been diagnosed during the surgery and had been pre-operatively scanned on MDCT, in Hoan My Sai Gon hospital, from 06/2016 to 05/2018. Results: There were 63 patients wih acute cholecystitis including 33 female (52.4%) and 30 male (47.6%). Mean age was 57.7 ±18.9. In these patients, có 46 patients (73%) was uncomplicated and 17 (27%) was *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn **Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BSCK2. Nguyễn Phước Thuyết ĐT: 0908162381 Email: thuyet.nguyen@hoanmy.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 177 complicated acute cholecystitis. All complicated cases were grangrenous acute cholecystitis, including 1 case with perforation and right subdiaphragmatic and subhepatic abcess. The common finding of acute cholecystitis on MDCT in decreasing frequency were (1) Live congestion (92.1%), (2) Gallbladder distension more than 30.5mm (81%), (3) Gallbladder wall thickening more than 3mm (7.6%), (4) Gallstone (68.1%), (5) Submucosal oedema (52.8%), (6)Gallbladder wall enhancement (39.7%), (8) Tensile gallbladder fundus sign (36.5%), (9) Gallbladder fluid hyperdensity (22.2%). Findings suggestive of gangrenous acute cholecystitis were: lack of mural enhancement, intraluminal mucosa, pericholecystic fluid. Sensitivity, specificity, postive predictive value and negative predictive value respectively was 76.5%, 100%, 100%, 92%. Conclusion:Five most common findings in acute cholecystitis on MDCT were; The liver congestion, Gallbladder distention over 30,5mm, gallbladder wall thickening more than 3mm, gallstone, submucosal oedema. MDCT had high sensivity but moderate specificity in diagnosing complications of acute cholecystitis. Keyword: Acute appendicitis, multi-detector computer tomography. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp (VTMC) là một bệnh thường gặp, chiếm khoảng 5% số bệnh nhân đau bụng cấp đến cấp cứu. Theo kinh điển,chẩn đoán VTMC dựa vào lâm sàng với các dấu chứng nhưsốt, đau hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy (+) và kết quả xét nghiệm có bạch cầu và CRP tăng. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng của VTMC thường không chắc chắn, hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong xác định chẩn đoán. Theo hướng dẫn Tokyo (TG: Tokyo guideline), điều tiên quyết trong chẩnchẩn đoán xác định VTMClà tìm cho được hình ảnh đặc trưng trên hình ảnh học(9,14).Siêu âm là phương tiện nên được sử dụng đầu tiên nhờ chi phí thấp, dễ thực hiện và hiện hữu khắp nơi. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm còn hạn chế với độ nhạy 50-81% và độ chuyên 80-88%(9). X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT)có nhạy và độ chuyên đạt lần lượt là 90,3% và 85,7% và được khuyến cáo ưu tiên sử dụng khi siêu âm không rõ hoặc biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu(8). Đặc biệt, XQCLĐT còn giúp ích trong phát hiện biến chứng của VTMC(12). Chính vì vậy, TG13 và TG18 (Tokyo guideline 2013 và 2018) đã khuyến cáo nên sử dụngXQCLĐT khi cần phân biệt độ nặng I và II của của VTMC(9). Các dấu hiệucủa VTMCkhông biến chứng trên XQCLĐT là túi mật căng, thành túi mật dày,tăng bắt quang thành, phù nề dưới niêm mạc, phù nề mô mỡ quanh túi mật vàsung huyết nhu mô gan vùng giường túi mật(3,11). Gần đây, các tác giả đã giới thiệu các dấu hiệu mới rất hữu ích trong chẩn đoán VTMC trên XQCLĐT như là dấu hiệu đáy túi mật căng, tăng bắt quang ống túi mật(1,4,7).Biến chứng của VTMC gồm viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật sinh hơi và áp xe vùng cạnh túi mật. Viêm túi mật hoại tử được gợi ý khi có dấu hiệu không bắt quang thành khu trú, dịch quanh túi mật dấu hiệu bong tróc niêm mạc, bờ túi mật không đều là những dấu chứng chuyên biệt chẩn đoán viêm túi mật hoại tử. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu là khảo sát đặc điểm hình ảnh VTMC và xác định giá trị chẩn đoán biến chứng của VTMCtrênXQCLĐTcó tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành hồi cứu tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTMC trong mổ và có kết quả giải phẫu bệnh phù hợp, được chụp XQCLĐT trong vòng 72 giờ trước mổ, thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 5/2018. Tiêu chuẩn loại trừ là bệnh nhân có sỏi ống mật chủ kèm theo hoặc có có tiền sử phẫu thuật lấy sỏi đường mật hoặc đã được nội soi mật tụy ngược dòng. Các bệnh nhân được chụp với máy MSCT 64 lát cắt (Aquillion 64, công ty Toshiba, Tokyo, Nhật Bản), từ đỉnh vòm hoành đến xương mu trong một lần nín thở khoảng 5,5 giây. Tốc độ quay đầu đèn 0,5ms/vòng. Độ dày mỗi lát cắt 0,5mm với ma trận đầu dò 0,5 mm x 64 mm. Yếu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 178 tố Pitch là 1,484. Điện thế cố định ở mức 120kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ 150mA đến 250mA tuỳ theo trọng lượng bệnh nhân. Bệnh nhân chụp không cản quang trước, sau đó chụp có tiêm thuốc cản quang 2 pha gồm pha động mạch và pha tĩnh mạch với thời gian trễ từ khi bắt đầu bơm thuốc đến khi bắt đầu chụp lần lượt là 30 và 70 giây. Chúng tôi sử dụng một trong hai loại thuốc cản quang: Xenetix 370 (Iobitridol 370, Guerbet, Pháp) hoặc Iohexol 350 (Omnipaque 370, GE healthcare, Mỹ). Liều là 1,2ml/kg cân nặng với tốc độ bơm là 2,5ml- 3,0ml/giây và được đẩy bởi 30ml nước muối sinh lý với tốc độ bơm tương đương. Dữ liệu hình ảnh được tái tạo nên các hình có độ dày 5mm và ở khoảng cách 5mm giữa 2 hình trên mặt phẳng cắt ngang và mặt phẳng đứng ngang ở cửa sổ mô mềm (rộng 400HU, trung tâm 40HU). Dữ liệu hình ảnh còn tái tạo hình khối với độ dày lát cắt 0,5mm để khảo sát trên hình đa diện trên trạm làm việc Tethys Myriam. Chúng tôi khảo sát các kích thước và các đặc điểm hình ảnh túi mật theo các biến số sau. Đường kính trục dọc và trục ngang túi mật được đo từ thành ngoài đến bờ ngoài tại điểm có sổ đo lớn nhất. Độ dày thành túi mật được đo từ bề mặt thanh mạc đến bề mặt niêm mạc tương ứng tại điểm có độ dày lớn nhất. Đậm độ dịch mật, được tính bằng đơn vị Hounsfield (HU) và được đo tại vùng trung tâm thân túi mật, tránh xa các sỏi túi mật. Sung huyết nhu mô gan được định nghĩa là tình trạng tăng đậm độ nhu mô gan vùng giường túi mật tại thì động mạch. Phù nề dưới niêm mạc túi mật là khi có dải đậm độ thấp trong thành túi mật nằm giữa lớp niêm mạc và lớp thanh mạc tăng bắt quang mạnh hơn nhìn rõ trên phim sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Phù nề mô mỡ quanh túi mật được định nghĩa khi có tăng đậm độ mô mỡ khu trú quanh túi mật. Dịch quanh túi mật khi có ít dịch tập trung túi mật hoặc khu trú khoang Morrison. Thành túi mật còn được đánh giá có hiện diện khí, vùng tăng đậm độ do xuất huyết, phân lớp. Lòng túi mật được khảo sát sỏi, đậm độ cao, dấu bong tróc niêm mạc. Bong tróc niêm mạc được định nghĩa là các nếp niêm mạc túi mật bị bong ra khỏi thành và lơ lửng trong dịch mật. KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập được 63 trường hợp có chẩn đoán sau mổ là VTMC và được chụp X quang cắt lớp điện tóan, gồm 33 nữ (52,4%) 30 nam (47,6%). Tuổi trung bình 57,7±18,9 với tuổi nhỏ và lớn nhất lần lượt là 23 và 92. Trong 63 bệnh nhân này, có 46 (73%) trường hợp được chẩn đoán sau mổ là VTMC không biến chứng và 17 (27%) trường hợp viêm túi mật biến chứng. Tất cả 17 trường hợp có biến chứng đều là viêm túi mật hoại tử, có 1 trường hợp túi mật bị thủng và tạo áp xe tại vùng dưới hoành phải và dưới gan phải. Chúng tôi không gặp trường hợp viêm túi mật sinh hơi. Đường kính trục ngang, đường kính trúc dọc, độ dày thành túi mật và đậm độ dịch mật được trình bày trong bảng 1. Về đường kính của túi mật, chúng tôi ghi nhận chỉ 6,3% trường hợp có đường kính ngang túi mật trên 5cm, 58,7% có đường kính ngang túi mật trên 4cm và 93,7% có đường kính ngang trên 3,05cm. Tần suất và tỉ lệ của các dấu chứng VTMC trên XQCLĐT được trình bày ở bảng 2. Năm dấu hiệu thường gặp nhất của VTMC trên XQCLĐT gồm: (1) Sung huyết nhu mô gan giường túi mật (92,1%), (2) Túi mật căng trên 30,5mm (81%), (3) Thành túi mật dày trên 3mm (74,6%), (4) Sỏi túi mật (68,1%) và (5) Phù nề lớp dưới niêm mạc túi mật (52,8%).Những dấu hiệu ít gặp của VTMC là tăng bắt quang thành túi mật (39,7%), phù nề mô mỡ quanh túi mật (39,7%), căng đáy túi mật (36,5%), dịch túi mật đậm độ cao (22,2%), dịch quanh túi mật (9,5%), tăng đậm độ thành túi mật (3,2%). Bảng 1: phân bố các số đo của túi mật viêm cấp Các biến số Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 57,7 18,9 Đường kính trục ngang (mm) 36,5 6,9 Đường kính trục dọc (mm) 91,6 19,9 Độ dày thành túi mật (mm) 4,9 2,5 Đậm độ dịch mật (HU) 10,6 0,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 Bảng 2: Bảng phân phối các dấu chứng của viêm túi mật cấp Dấu hiệu Số trường hợp Tỉ lệ Sung huyết nhu mô gan giường túi mật 68 92,1% Túi mật căng trên 30,5mm 51 81% Thành túi dày trên 3mm 47 74,6% Sỏi túi mật 43 68,1% Phù nề lớp dưới niêm mạc 33 52,8% Tăng bắt quang thành túi mật 25 39,7% Phù nề mô mỡ quanh túi mật 25 39,7% Đáy túi mật căng 23 36,5% Sỏi ống túi mật 17 27% Dịch mật có đậm độ cao 14 22,2% Dịch quanh túi mật 6 9,5% Tăng đậm độ thành túi mật 2 3,2% Trong số 17 trường hợp viêm túi mật hoại tử được chứng minh trong mổ, trên XQCLĐT chỉ chẩn đoán được 14 trường hợp. Trong 46 trường hợp VTMC không biến chứng, XQCLĐT không cho trường hợp dương tính giả nào. Từ kết quả trên, chúng tôi lập bảng 2x2 (bảng 3) và tính được độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của XQCLĐT trong chẩn đoán biến chứng hoại tử túi mật lần lượt là: 76,5%, 100%, 100%, 92% và 93,6%. Trong số 17 bệnh nhân viêm túi mật hoại tử, có 9 nam (52,9%) và 8 nữ (47,1%). Tuổi trung bình bệnh nhân có biến chứng là 59,9±2,7 cao hơn nhóm không có biến chứng là 56,5±4,6, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng đường trục dọc, độ dày thành túi mật ở nhóm có biến chứng lần lượt là 89,1±4,1mm và 7,5mm±0,6mm khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với trong nhóm có biến chứng là 92,8±3,1mm và 5,3±0,3mm. Đường kính trục ngang túi mật ở nhóm VTMCcó biến chứng là 46,2±1,8mm lớn hơn so với nhóm không có biến chứng là 39,5±0,8mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0.01. Chúng tôi tiến hành kiểm định các về sự khác biệt của các dấu chứng trong nhóm, ghi nhận vùng khú trú không bắt quang, dấu hiệu bóng tróc niêm mạc túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật, tụ dịch quanh túi mật là những dấu chứng giúp phân biệt VTMC có và không biến chứng (bảng 4). Bảng 3: Bảng 2X2 phân bố kết quả chẩn đoán viêm túi mật cấp có biến chứng trên XQCLĐT so với phẫu thuật Kết quả mổ Hoại tử Không hoại tử Tổng cộng XQCLĐT Hoại tử 13 0 13 Không hoại tử 4 46 50 Tổng cộng 17 46 63 Bảng 4: Bảng phân bố tần suất và mức ý nghĩa của các dấu chứng viêm túi mật hoại tử. Các dấu chứng VTMC không biến chứng VTMC hoại tử Mức ý nghĩa Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ Vùng khu trú không bắt quang 0 0% 12 70,6% <0,001 Dấu hiệu bong niêm mạc 1 2,2% 4 23,5% <0,001 Sỏi kẹt cổ túi mật 5 10,9% 9 52,9% <0,001 Tụ dịch quanh túi mật 2 4,3% 4 23,5% P<0,05 Hình 1: Dấu hiệu tăng bắt quang giường túi mật. Dấu hiệu này có thể nổi rõ như ở hình A hoặc chỉ biểu hiện kín đáo như trong hình B. B A Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 180 Hình 2: Mũ Giáo Hoàng (A) Trên hình XQCLĐT ở mặt phẳng đứng ngang, dải giảm đậm độ nằm giữa thành túi mật và nhu mô gan vùng giường túi mật, trông giống hình mũ Giáo Hoàng. “Nguồn: Choi SY et al (2017), "Pope's hat sign: another valuable CT finding of early acute cholecystitis", Abdom Radiol. 43(7), 1693-1702” Hình 3: Viêm túi mật cấp hoại tử. Hình pha động mạch cho thấy hình ảnh vùng khu trú không bắt quang trên thành túi mật (mũi tên đen, ngắn) và tăng bắt quang giường túi mật (mũi tên trắng, dài). Hình 4: Hình A: viêm túi mật cấp do sỏi kẹt cổ. Mũi tên đen đang chỉ sỏi mật tại vùng phễu gây tắc ống cổ túi mật. Hình B: Dấu hiệu đáy túi mật căng trong VTMC.Túi mật mất độ dẹt, khi tiếp xúc vào thành bụng trước, đẩy lồi thành bụng trước ra phía trước, chứng tỏ túi mật đang căng do tắc nghẽn (mũi tên trắng). A B A B Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 181 Hình 5: Viêm túi mật cấp hoại tử. Hình A cho thấy thành túi mật có vài ổ hoại tử, không bắt quang thành túi mật (mũi tên đen). Trên hình B, túi mật viêm hoại tử, thủng tại vùng đáy và tạo áp xe tại vùng gầm gan (mũi tên trắng Hình 6: Viêm túi mật cấp hoại tử. Hình pha động mạch cho thấy hình ảnh vùng khu trú không bắt quang trên thành túi mật (mũi tên đen) và tăng bắt quang giường túi mật (mũi tên trắng). BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 5 dấu hiệu thường gặp của VTMCtrên XQCLĐT theo thứ tự giảm dần gồm: (1) Sung huyết nhu mô gan giường túi mật, (2) Túi mật căng trên 30,5mm, (3) Thành túi mật dày trên 3mm, (4) Sỏi túi mật và (5) Phù nề dưới niêm mạc túi mật. Về mặt giải phẫu, một phần tĩnh mạch túi mật được được dẫn lưu trực tiếp vào nhu mô gan vùng giường túi mật. Trong VTMC, có sự gia tăng dòng máu từ động mạch đến túi mật và tăng lưu lượng máu tĩnh mạch từ túi mật về gan. Vì vậy, phim XQCLĐT chụp tại thì động mạch cho thấy nhu mô gan vùng giường túi mật và niêm mạc túi mật tăng bắt quang mạnh. Tình trạng tăng bắt quang nhu mô gan này biến mất ở thì tĩnh mạch. Trong nghiên cứu VTMC sớm và nhẹ, Kim (2009) ghi nhận dấu hiệu tăng bắt quang nhu mô gan vùng giường túi mật này có độ nhạy đến 82,4%(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này lên đến 92,1%, có lẽ do nhóm bệnh nhân của chúng tôi không ở vào giai đoạn sớm như trong nghiên cứu của Kim. Theo cơ chế bệnh sinh, VTMC là do tắc nghẽn ống túi mật, vì vậy, túi mật căng là dấu hiệu quan trọng của VTMC. Tuy nhiên, rất khó đánh giá mức độ căng của túi mật trên XQCLĐT. Trước đây, các tác giả đề xuất tiêu chuẩn túi mật căng là khi đường kính ngang túi mật trên 5cm. Tuy nhiên, An (2013) cho rằng ngưỡng này quá cao và có độ nhạy thấp, chỉ 4%. Vì vậy, Chang (2016) đề xuất xử dụng ngưỡng đường kính ngang của túi mật là 4cm để xác định túi mật căng(2). Theo Chang, đường kính trục ngang trung bình của túi mật viêm cấp trên XQCLĐT là 3,60±1,17mm và 38,8% bệnh nhân VTMC có đường kính túi mật trên 4cm(2). Năm 2017, Choi đã tiến hành vẽ đường cong ROC (Receiver operating curve) trên 116 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 182 VTMC và 116 bệnh nhân nhóm chứng. Choi đã cho thấy ngưỡng chẩn đoán VTMC của đường kính ngang túi mật là 3,05mm và diện tích dưới đường cong là 0,825 với p<0,001(4). Với ngưỡng này, độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 78,4% và 74,1%.Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất xuất hiện của dấu hiệu túi mật căng trên 30,5mm là 81%. Năm 2013, An đã giới thiệu dấu hiệu đáy túi mật căng để giúp chẩn đoán VTMC. Theo An, kích thước túi mật bình thường có thể rất thay đổi. Túi mật có thể giãn lớn nhưng không căng như trong những trường hợp bệnh nhân nhịn đói lâu ngày. Do vậy, không thể đơn thuần dựa vào đường kính ngang túi mật để chẩn đoán VTMC. Dấu hiệu đáy túi mật căng được được định nghĩa là tình trạng mất độ dẹt của đáy túi mật khi tiếp xúc vào thành bụng trước(1). Theo An (2013), đáy túi mật căng chứng tỏ có sự gia tăng áp lực trong lòng túi mật do tắc nghẽn. An đã báo cáo độ nhạy. độ chuyên biệt của dấu hiệu này lần lượt là 74,1% và 96,9%. Tuy nhiên, Choi (2017) đã chứng minh dấu hiệu này có độ chuyên biệt 100%, nhưng độ nhạy rất chỉ 14,7%(4). Chúng tôi nhận thấy độ nhạy của dấu hiệu này chỉ 36,5%. Như vậy, dấu hiệu đáy túi mật căng là dấu hiệu ít được nhìn thấy, tuy nhiên, khi bắt gặp dấu hiệu này có thể tự tin chẩn đoán VTMC nhờ độ chuyên rất cao. Thành túi mật dày trên 3mm là dấu hiệu kinh điển của VTMC.Trong nghiên cứu của chúng tôi, 47/63 bệnh nhân có dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 74,6%. An (2013) và Masamichi (2013) cho thấy dấu hiệu này với tỉ lệ lần lượt là 62,2% và 59%(1,10). Tuy nhiên, dấu hiệu này thường không chuyên biệt và có thể gặp trong nhiều tình huống như viêm gan, giảm albumine máu, suy tim, sốt xuất huyết. Do vậy, dấu hiệu này thường ít giúp ích trong chẩn đoán VTMC. Phù nề dưới niêm mạcthành túi mậtlà tình trạng lớp áo giữa của túi mật dày và có đậm độ thấp, phân biệt rõ với lớp niêm mạc và thanh mạc tăng bắt quang mạnh. Dấu hiệu này phản ảnh tình trạng viêm và phù nề tại lớp dưới niêm mạc túi mật. Chúng tôi ghi nhận dấu hiệu ở 33/63 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 52,8%. Gần đây, Choi (2017) đã mô tả dải đậm độ thấp dạng hình liềm, nằm xen giữa thành túi mật và nhu mô gan tại giường túi mật, nhìn thấy rõ trên mặt phẳng đứng ngang. Dấu hiệu trông giống chiếc mũ của Giáo Hoàng nên được đặt trên là dấu hiệu mũ Giáo Hoàng. Về mặt ý nghĩa dấu hiệu này tương đương với phù nề dưới niêm mạc, nhưng sử dụng nhu mô gan giường túi mật để tạo tương phản nhằm giúp nhận diện. Có lẽ nhờ dấu hiệu này, mà các nghiên cứu gần đây có tỉ lệ phù nề dưới niêm mạc cao hơn so với trước. Điển hình, Masamichi (2013) chỉ ghi nhận dấu hiệu này với tỉ lệ 31%(10). Choi (2017) cho rằng dấu hiệu mũ Giáo Hoàng, sung huyết giường túi mật và lòng túi mật căng trên 3,05cm là những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán VTMC. Trong đó, sự phối hợp dấu hiệu sung huyết giường túi mật và mũ Giáo Hoàng cho độ nhạy cao đến 96,5% trong chẩn đoán VTMC(4). Một dấu hiệu khác thường được mô tả trong VTMC là tăng bắt quang thành túi mật. Chúng tôi ghi nhận dấu hiệu này với tỉ lệ 39,7%, do vậy, có độ nhạy thấp, ít giúp chẩn đoán trong VTMC. Tuy nhiên, theo Fuks (2012), thành túi mật không bắt quang ở bệnh nhân nghi ngờ VTMC là dấu hiệu gợi ý viêm túi mật hoại tử, đây là dấu hiệu dự báophẫu thuật nội soi cắt túi mật sẽ gặp khó khăn vàcó thể phải chuyểntừ mổ nội soi sang mổ mở(5). Một hạn chế của XQCLĐT là không đủ độ nhạy để phát hiện tất cả các sỏi túi mật. Do thành phần sỏi túi mật gồm choleterol và sắc tố mật, thường có đậm độ thấp, ngang bằng đậm độ dịch mật. Theo y văn, sỏi túi mật trên XQCLĐT chỉ phát hiện 75%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi túi mật chỉ được nhìn thấy trong 68,1% các bệnh nhân. Sỏi ống túi mật là điểm khởi đầu của VTMC, chúng tôi ghi nhận có 16 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 25,3%. So với Kim (2015), tỉ lệ sỏi ống túi mật là 38,1%(6). Chúng tôi ghi nhận biến chứng thường gặp nhất của VTMC là hoại tử thành túi mật, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 183 chiếm tỉ lệ 27%. Các dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán viêm túi mật hoại tử là vùng khu trú không bắt quang, bong tróc niêm mạc, túi mật căng to, sỏi kẹt cổ túi mật, dịch quanh túi mật. Trong đó, vùng khu trú không bắt quang và bong tróc niêm mạc là 2 dấu hiệu có độ chuyên biệt rất cao(3). Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của XQCLĐT trong chẩn đoán biến chứng hoại tử túi mật lần lượt là: 76,5%, 100%, 100%, 92%. Wu (2011) cũng đã báo cáo tỉ lệ 88,2%, 100%, 100%, and 80%(13). Như vậy, XQCLĐT có độ chuyên rất cao, đạt đến 100% nhưng độ nhạy vừa phải trong chẩn đoán các biến chứng của VTMC. Các dấu hiệu quan trọng của VTMC trên XQCLĐT là tăng bắt quang tại nhu mô gan vùng giường túi mật, túi mật căng, phù nề lớp thanh mạc, phù nề mô mỡ cạnh phúc mạc, tăng bắt quang thành túi mật. XQCLĐT có độ chuyên biệt cao, nhưng độ nhạy chỉ vừa phải trong chẩn đoán biến chứng thủng của VTMC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. An C, Park S, Ko S, Park MS et al (2013). Usefulness of the Tensile Gallbladder Fundus Sign in the Diagnosis of Early Acute Cholecystitis. American Journal of Roentgenology, 201(2): 340-346. 2. Chang WC, Sun Y, Wu EH, Kim SY et al (2016). CT Findings for Detecting the Presence of Gangrenous Ischemia in Cholecystitis. AJR Am J Roentgenol, 207(2): 302-9. 3. Chawla ABJ, Lim TC, Srinivasan S, Teh HS, Shenoy JN (2015). Imaging of acute cholecystitis and cholecystitis-associated complications in the emergency setting. Singapore Medical Journal, 56(8): 438-444. 4. Choi SY, Lee HK, Yi BH, Lee MH et al (2017). Pope's hat sign: another valuable CT finding of early acute cholecystitis. Abdom Radiol, 43(7): 1693-1702. 5. Fuks D, Mouly C, Robert B et al (2012). Acute Cholecystitis: Preoperative CT Can Help the Surgeon Consider Conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy. Radiology, 263(1):128-138. 6. Kim SW et al (2015). Cystic Duct Enhancement: A Useful CT Finding in the Diagnosis of Acute Cholecystitis Without Visible Impacted Gallstones. American Journal of Roentgenology, 205(5): 991-998. 7. Kim YK, Kwak HS, Kim CS et al (2009). CT findings of mild forms or early manifestations of acute cholecystitis. Clin Imaging, 33(4): 274-80. 8. Klugsberger BH, Oppelt P, Shamiyeh A (2017). Clinical Value of Sonography and CT-Scan in the Diagnosis of Acute Cholecystitis: A Retrospective Analysis. Ann Emerg Surg, 2(4):1021 9. Masamichi Y, Hata J, Takada T et al (2018). Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci, 25(1):41-54. 10. Masamichi Y, Takada T, Strasberg SM et al (2013). TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos).J Hepatobiliary Pancreat Sci, 20(1): 35-46. 11. Shakespear JS, Shaaban AM, and Rezvani M (2010). CT findings of acute cholecystitis and its complications.AJR Am J Roentgenol, 194(6): 1523-9. 12. Smith EA, Dillman JR, Elsayes KM et al (2009). Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol, 192(1):188-96. 13. Wu CH, Chen CC, Wang CJ, Wong YC et al (2011). Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: accracy of CT findings. Abdom Imaging, 36(2): 174-8. 14. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS et al (2012). New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 19(5): 578-85. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019