Kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 86 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LASER VI PHẪU QUA ĐƯỜNG MIỆNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỌNG MIỆNG GIAI ĐOẠN SỚM Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Thành Tuấn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị tối ưu cho ung thư họng miệng hiện còn nhiều tranh luận. Vi phẫu bằng Laser qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư, cũng như bảo tồn chức năng. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2 trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu quan sát, tiến cứu trên 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm (T1/T2) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt u bằng laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08/2016 đến tháng 02/2019. Kết quả: 8/12 bệnh nhân trong nghiên cứu là ung thư amiđan, 4 trường hợp còn lại là ung thư lưỡi. Đa số bệnh nhân là nam giới (83,3%), độ tuổi mắc bệnh trung bình là 61,1 tuổi (± 9 tuổi). Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu là giai đoạn T1 (66,7%), có 4 trường hợp ở giai đoạn T2. Biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trường hợp: 2 bệnh nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt và phải phẫu thuật cầm máu lại. Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được bảo tồn tối đa, không có trường hợp nào phải mở khí quản, 3 trường hợp đặt ống nuôi ăn và rút ống sau 48 giờ hậu phẫu. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,4 ± 1,2 ngày. Kết luận: Phương pháp vi phẫu cắt ung thư họng miệng bằng Laser là một phương pháp an toàn, ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm. Từ khóa: ung thư họng miệng, vi phẫu qua đường miệng, Laser CO2 ABSTRACT EARLY OUTCOMES OF TRANSORAL LASER MICROSURGERY FOR THE TREATMENT OF OROPHARYNGEAL CANCER Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 86-91 Background: The optimal treatment strategy for oropharyngeal cancer is highly debated. However, growing evidence supports the use of minimally invasive techniques, such as transoral laser microsurgery (TLM), as a first-line treatment modality for these carcinomas. Objective: The purpose of our study was to assess the efficacy and safety of TLM for the treatment of early oropharyngeal carcinomas. Materials and Methods: This is a prospectively observational study with 12 early stages (T1/T2) oropharyngeal cancer patients scheduled to undergo transoral laser microsurgery from August 2016 until February 2019. Results: 12 cases of early stages of oropharyngeal cancer (8 tonsil cancers and 4 tongue cancers) were exclusively treated by TLM and included into this study, 10 (83.3%) patients were male and 2 (16.7%) were * BV Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Trần Phan Chung Thủy ĐT: 097 9917777 Email: [email protected] . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 87 female. The mean age was 61.1 years (± 9 years). 66.7% tumours are T1 and 33.3% T2. The complications occurred in 2 patients, without any of them being fatal. The most frequent complication of TLM was bleeding. 30% of patients had normal voices and a further 63.3% had only mild or moderate voice change. At their last followup, no patients assessed had any difficulty respiratory or swallowing to their treatment for oropharyngeal cancer. Conclusion: TLM is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment for early oropharyngeal cancer. Keywords: oropharyngeal carcinoma, transoral laser microsurgery, carbon dioxide laser ĐẶT VẤN ĐỀ Họng miệng có vai trò quan trọng trong việc hô hấp và phát âm, do đó các phương pháp điều trị ung thư họng miệng luôn gắn với việc bảo tồn chức năng(2,10). Phương pháp vi phẫu bằng Laser qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư họng miệng giai đoạn sớm, cũng như giúp bảo tồn chức năng tối đa(1,7,8). Mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư họng miệng giai đoạn sớm. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm (T1/T2) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt u bằng laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08/2016 đến tháng 02/2019. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô vùng họng miệng qua giải phẫu bệnh. Có chỉ định phẫu thuật cắt u vùng họng miệng qua đường miệng (T1, T2): u chưa xấm lấn thanh quản, lớp cơ nông hay sâu của lưỡi, cơ chân bướm trong, khẩu cái cứng hoặc xương hàm dưới. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và phẫu thuật cắt u qua đường miệng bằng laser CO2. Tiêu chuẩn loại trừ Ung thư giai đoạn tiến triển: u xâm lấn thanh quản, lớp cơ nông hay sâu của lưỡi, cơ chân bướm trong, khẩu cái cứng hoặc xương hàm dưới, hay u đã di căn xa. Bệnh nhân có cổ ngắn, bệnh lý đốt sống cổ, khó bộc lộ họng thanh quản qua soi thanh quản trực tiếp. Bệnh nhân có chống chỉ định với gây mê, có các bệnh lý toàn thân tiến triển, bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp. Phương pháp thực hiện Tất cả đối tượng thuộc mẫu nghiên cứu được tiến hành hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng để chọn ra các đối tượng có đủ điều kiện nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu bằng cách lập phiếu thu thập số liệu ghi nhận lại các chỉ số nghiên cứu. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Cận lâm sàng Nội soi bằng ống soi mềm nhằm xác định: Siêu âm vùng cổ tìm hạch. Soi họng thanh quản trực tiếp: cho phép đánh giá tổn thương đại thể, đánh giá chính xác mức độ xâm lấn u đến các cấu trúc lân cận, đồng thời tiến hành sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh. Sinh thiết khối u: chẩn đoán và phân loại mô học của khối u. Tư vấn cho bệnh nhân trước mổ: giải thích cho bệnh nhân các tình huống có thể xảy ra về thay đổi phương pháp phẫu, các biến chứng, tai biến. Điều trị ồn định các bệnh nội khoa đi kèm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 88 nếu có. Phẫu thuật phẫu cắt u bằng laser CO2 qua đường miệng Hình 1: Phẫu thuật phẫu cắt u bằng laser CO2 qua đường miệng Phương pháp vô cảm: gây mê đặt ống nội khí quản chuyên dùng cho phẫu thuật Laser. Các bước tiến hành phẫu thuật Đặt soi treo họng thanh quản, đánh giá tổn thương dưới nội soi trực tiếp bằng các ống nội soi cứng 00, 300. Lắp bộ gá vi chỉnh với kính hiển vi và kết nối với cánh tay khớp của hệ thống Laser. Chuẩn bị các bước đảm bảo an toàn laser như đeo kính bảo vệ mắt cho BN và nhân viên, đặt bông thấm ướt vùng mặt, vùng quanh ống nội khí quản, hạ thấp FiO2 < 27%. Bật hệ thống Laser, chỉnh các thông số trên hệ thống. Soi treo bộc lộ đủ rộng vùng tổn thương, chỉnh kính hiển vi quang học, chỉnh hội tụ điểm tia laser, đặt bông ướt ở dưới thanh môn để bảo vệ ống nội khí quản và niêm mạc vùng kế cận. Tiến hành cắt u: dùng laser đánh dấu giới hạn trước, sau và phía ngoài của phần u sẽ cắt bỏ, sau đó tiến hành cắt từ phía trước đến phía sau. Cắt vùng rìa để làm sinh thiết tức thì, kiểm soát chảy máu, khi có kết quả sinh thiết đánh giá lại diện cắt (trong trường hợp diện cắt rộng có thể cân nhắc mở khí quản dự phòng tình huống chảy máu sau mổ). Ngưng phẫu thuật khi các biên phẫu thuật an toàn. Hậu phẫu Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau Theo dõi, xử lý biến chứng. Khám sau mổ đánh giá: Nội soi họng thanh quản bằng ống mềm đánh giá diện cắt. Theo dõi và xử trí bến chứng (nếu có): khó thở, chảy máu, tràn khí Thời gian hậu phẫu: trung bình 3-4 ngày. Tái khám theo dõi sau phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật, Sẹo hẹp họng thanh quản, Tái phát tại chỗ, Di căn xa, Tỷ lệ sống còn. Trong 3 tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ 1 tháng/lần. Trong 3 tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ 3 tháng/lần. Trong các năm tiếp theo: theo dõi định kỳ 6 tháng/lần. Phương pháp thống kê Thống kê mô tả, biến số định lượng giá trị là trung bình ± độ lệch chuẩn (ĐLC), biến định tính giá trị là tần số (phần trăm). KẾT QUẢ Qua 12 bệnh nhân ung thư họng miệng giai đoạn sớm được phẫu thuật laser qua đường miệng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng chúng tôi ghi nhận những kết quả sau: Vị trí Có 8 bệnh nhân ung thư amiđan và 4 trường hợp còn lại là ung thư lưỡi. Bảng 1: Vị trí ung thư họng miệng (N = 12) Vị trí ung thư Số lượng bệnh nhân Amidan 8 Lưỡi 4 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân là nam giới (83,3%), chỉ có 1 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung bình bị mắc bệnh là 61,1 ± 9 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 42 tuổi, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 89 nhiều tuổi nhất là 81 tuổi; độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (43,3%). Bảng 2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N=12) Đặc điểm Tần số(%) Giới Nam 10(83,3%) Nữ 2(16,7%) Tuổi (năm) 61,1±9 Hút thuốc Có 10(83,3%) Không 2(16,7%) Giai đoạn T I 8(66,7%) II 4(33,3%) Triệu chứng Nuốt vướng 12(100%) Các yếu tố nguy cơ của ung thư họng miệng Tiền căn hút thuốc lá chiềm đa số (83,3%), chỉ có 2 bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đi khám vì lý do nuốt vướng và đây cũng là triệu chứng cơ năng duy nhất. Phần lớn bệnh nhân đi khám bệnh kể từ khi bị nuốt vướng trong khoảng thời gian dưới 6 tháng (83,3%). Giai đoạn ung thư họng miệng Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu này đều ở giai đoạn T1-T2, trong đó chủ yếu là giai đoạn T1 (66,7%), chỉ có 4 trường hợp ở giai đoạn T2N1M0 (có nạo vét hạch cổ chức năng). Mô bệnh học Kết quả đánh giá mô bệnh học của 12 bệnh nhân cho thấy, toàn bộ số bệnh nhân này đều có tổn thương ác tính dạng carcinoma tế bào gai (100%). Trong đó, grad 2 chiếm đa số (66,7%). Biến chứng Bảng 3: Biến chứng phẫu thuật Laser CO2 (N =12) Biến chứng N (%) Chảy máu 2 (16,7%) Khó thở 0 Nhiễm trùng 0 Rò họng 0 Biến chứng phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu vết mổ (16,7%). Cả 2 bệnh nhân đều được cầm máu bằng đốt điện bề mặt diện cắt. Không có bệnh nhân nào bị khó thở, nhiễm trùng hay rò họng ra da. Kết quả điều trị Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được bảo tồn tối đa, không có trường hợp nào phải mở khí quản, Chức năng phát âm Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường khó khăn khi nuốt, phát âm to, phải gắng sức để phát âm, phần lớn hồi phục sau 1-3 tháng. 10/12 (83,3%) bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau phẫu thuật laser, chức năng phát âm được bảo tồn đáng kể so với mổ hở. Thời gian nằm viện sau mổ Số ngày nằm viện điều trị hậu phẫu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 4,4 ± 1,2 ngày. Bệnh nhân được ra viện sau khi đã nội soi kiểm tra vết mổ lành tốt, không có nguy cơ chảy máu, không khó thở. Tỉ lệ tái phát tính đến thời điểm báo cáo Hiện tại không có bệnh nhân nào tái phát u tại chỗ. Bảng 4: Kết quả điều trị phẫu thuật Laser (N = 12) Theo dõi Trung bình ± ĐLC hoặc tần số(%) Thời gian nằm viện (ngày) 4±1,2 Còn sống 12(100%) Tái phát 0(0%) Mất dấu 0(0%) Tử vong do nguyên nhân khác 0(0%) Hài lòng sau phẫu thuật 10(83,3%) BÀN LUẬN Trong 12 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, đa số là nam giới (83,3%), chỉ có 1 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung bình bị mắc bệnh là 61,1 ± 9 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 42 tuổi, nhiều tuổi nhất là 81 tuổi; độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (43,3%). Tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Hartl(9), Motta(11), Peretti(13). Số liệu này cũng cho thấy ung thư họng miệng thường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, độ tuổi có đủ thời gian để các yếu tố nguy cơ như thuốc lá và rượu đã tích lũy đủ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 90 Khác với các phẫu thuật bảo tồn mở, đối với phẫu thuật bằng Laser, có thể phẫu thuật được cho các bệnh nhân lớn tuổi, trong nhóm nghiên cứu này, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 81 tuổi. Đây là một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật bằng Laser(15,16). Phân độ tổn thương theo T, chỉ định phẫu thuật Trong nghiên cứu, đa số thuộc giai đoạn T1, trong đó chỉ có 4 trường hợp ở giai đoạn T2 sớm, Giovanni Motta (2005) tổng hợp chỉ định phẫu thuật bằng Laser CO2 trên 719 bệnh nhân, có 432 T1, 236 T2 và 51 T3. Đối với chúng tôi, bước dầu nghiên cứu, với kinh nghiệm chưa nhiều, trang thiết bị chưa đầy đủ, chúng tôi chỉ giới hạn chỉ định chủ yếu cho ung thư giai đoạn T1 và một số chọn lọc giai đoạn T2 sớm. Tuy vậy cần thận trọng từng bước để đảm bảo an toàn về mặt bệnh tích và ung thư học. Thật vậy chỉ định phẫu thuật bằng Laser CO2 cho đến nay vẫn còn nhiều bàn luận, nhất là đối với các trường hợp khối u lan rộng, ở giai đoạn muộn hoặc ở những vị trí khó tiếp cận bằng soi treo vi phẫu thuật(3,5). Như vậy chúng tôi thấy nếu đánh giá đúng mức độ xâm lấn của ung thư và chỉ định phẫu thuật thích hợp thì sẽ giúp bảo tồn tối đa chức năng họng thanh quản đồng thời tránh bỏ sót tổn thương u tại chỗ. Quy trình cắt bỏ khối u Trong phẫu thuật, sau khi xác định ranh giới của tổn thương chúng tôi sử dụng laser đánh dấu ranh giới phía trước, phía sau và phía ngoài của khối u, sau đó tiến hành cắt bỏ khối u theo hướng từ sau ra trước. Thực hiện theo quy trình này chúng tôi thấy có rất nhiều thuận lợi. Đầu tiên có thể thấy việc đánh dấu ranh giới cắt bỏ tổn thương cho phép cắt bỏ hết khối u và bảo tồn tối đa tổ chức lành nhằm hạn chế ảnh hưởng về mặt chức năng do việc cắt bỏ khối u gây ra, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ tái phát khối u tại chỗ. Vấn đề mở khí quản Một trong những ưu điểm của phẫu thuật bằng Laser CO2 qua nội soi cắt bỏ UTDT là tỉ lệ phải mở khí quản là rất thấp hoặc không phải mở khí quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào phải mở khí quản. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả như Motta(11), Peretti(13) đều không có trường hợp nào phải mở khí quản. Về biến chứng Biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu vết mổ (16,7%). Cả 2 bệnh nhân đều được cầm máu bằng đốt điện bề mặt diện cắt. Không có bệnh nhân nào bị khó thở hay phải mở khí quản. So với 2 tác giả trên thì chảy máu cũng là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật. Chúng tôi thấy tỉ lệ các biến chứng liên quan đến phẫu thuật bằng Laser CO2 là thấp, nhưng đôi khi có thể gặp các loại biến chứng khác nhau như thủng ống nội khí quản, chảy máu, khó thở do đó để đảm bảo cho phẫu thuật ít xảy ra biến chứng phải tuân thủ những nguyên tắc khi sử dụng dao mổ laser, xác định rõ các mốc giải phẫu, đánh giá tốt ranh giới cắt bỏ của khối u để làm cho việc sử dụng Laser CO2 trong phẫu thuật là một sự lựa chọn an toàn. Trong phẫu thuật ung thư, phẫu thuật viên phải đánh giá được mức độ lan rộng của khối u để xác định diện cắt tránh bỏ sót bệnh tích, tuy nhiên cũng chỉ đánh giá được về mặt đại thể mà không đánh giá được về vi thể. Vì vậy diện cắt phải cách xa khối u một khoảng gọi là vùng rìa an toàn, nếu cắt bỏ quá rộng sẽ mất đi ý nghĩa bảo tồn. Do đó chúng tôi đều tiến hành lấy sinh thiết vùng rìa của diện cắt để làm xét nghiệm mô bệnh học nhằm xác định đã lấy hết tổn thương ung thư hay chưa. Nếu kết quả âm tính thì không phải điều trị bổ sung, còn nếu kết quả là dương tính thì sẽ phải đưa ra phương án điều trị tiếp theo là phẫu thuật lại hay xạ trị cho bệnh nhân để đem lại kết quả tốt nhất. 56 mẫu lát cắt rìa của 12 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều cho kết quả âm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 91 tính cho thấy phẫu thuật bằng Laser CO2 có độ chính xác cao khi cắt bỏ được hoàn toàn khối u. Với việc toàn bộ các lát cắt rìa đều âm tính, cho thấy việc lựa chọn các type phẫu thuật của chúng tôi sau khi đã kết hợp đánh giá tổn thương trên phim CT Scan và qua soi trực tiếp đạt hiệu quả tốt(6). Do vậy, trong quy trình phẫu thuật bằng Laser, chúng tôi kiến nghị sẽ tiến hành làm mô bệnh học lát cắt rìa bằng sinh thiết tức thì, kết quả GPB tực thì sẽ giúp có kế hoạch phẫu thuật tiếp ngay trong mổ, giúp lấy bệnh tích tốt hơn, an toàn hơn, đảm bảo về mắt ung thư học. Với thời gian theo dõi còn ngắn, tuy nhiên tỷ lệ thành công cao, không bị tái phát là khá khả quan, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi lâu dài hơn về sau. KẾT LUẬN Phương pháp vi phẫu ung thư họng miệng bằng Laser qua đường miệng là phương pháp có hiệu quả cao, lấy u triệt để đảm bảo lát cắt rìa âm tính, cũng như giúp bảo tồn các chức năng quan trọng hô hấp, phát âm, nuốt. Bên cạnh, phẫu thuật qua đường miệng còn có lợi thế về chi phí cũng như thời gian điều trị nhờ thời gian nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phục sau mổ nhanh hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ansarin M, Santoro L, Cattaneo A et al (2009). "Laser surgery for early oropharyngeal cancer: impact of margin status on local control and organ preservation". Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, tập 135(4):385-390. 2. Bahannan AA, Zábrodsky M, Cerny L et al (2007). "Quality of life following endoscopic resection or radio-therapy for early oropharyngeal cancer". Saudi medical journal, tập 28(4):598-602. 3. Bradley PJ, Mackenzie K, Wight R et al (2009). "Consensus statement on management in the UK: transoral laser assisted microsurgical resection of early oropharyngeal cancer". Clinical Otolaryngology, tập 34(4):367-373. 4. Burke LS, Greven KM, McGuirt WT et al (1997). "Definitive radiotherapy for early oropharyngeal carcinoma: prognostic factors and implications for treatment". International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, tập 38(5):1001-1006. 5. Cohen SM, Garrett CG, Dupont WD et al (2006). "Voice-related quality of life in T1 oropharyngeal cancer: irradiation versus endoscopic excision". Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 115(8):581-586. 6. Crespo AN, Chone CT, Gripp FM et al (2006). "Role of margin status in recurrence after CO2 laser endoscopic resection of early oropharyngeal cancer". Acta oto-laryngologica, tập 126(3):306-310. 7. DeSanto LW, Olsen KD, Rohe DE et al (1995). Quality of life after surgical treatment of cancer of the larynx, SAGE Publications Sage CA: Los Angeles, CA. 8. Eckel HE, Thumfart WF (1992). "Laser surgery for the treatment of larynx carcinomas: indications, techniques, and preliminary results". Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 101(2):113-118. 9. Hartl DM, De Mones E, Hans S et al (2007). "Treatment of early- stage oropharyngeal cancer by transoral laser resection". Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, tập 116(11):832-836. 10. Hinni ML, Salassa JR, Grant DG et al (2007). "Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer". Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, tập 133(12), 1198-1204. 11. Motta G, Esposito E, Motta S et al (2005). "CO2 laser surgery in the treatment of oropharyngeal cancer". Head & neck, tập 27(7):566-574. 12. Network NCC (2012). Head and Neck Cancers. Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). 13. Peretti G, Cappiello J, Nicolai P et al (1994). "Endoscopic laser excisional biopsy for selected oropharyngeal carcinomas". The Laryngoscope, tập 104(10):1276-1279. 14. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A et al (2000). "Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society". European archives of oto-rhino-laryngology, tập 257(4):227-231. 15. Silver CE, Beitler JJ, Shaha AR et al (2009). "Current trends in initial management of laryngeal cancer: the declining use of open surgery". European archives of oto-rhino-laryngology, tập 266(9):1333-1352. 16. Steiner W (1986). "Laser surgery in the ENT field (laser surgery for the treatment of malignant tumors of the upper aerodigestive tract)". Archives of oto-rhino-laryngology. Supplement= Archiv fur Ohren-, Nasen-und Kehlkopfheilkunde. Supplement, tập 2:8-182. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 04/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019