Hiệu quả của Methotrexate đa liệu trong điều trị thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000-9999 mIU/ml tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 37 HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXATE ĐA LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở VÒI TỬ CUNG CHƯA VỠ CÓ MỨC β-hCG 5000-9999 mIU/ml TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Trung Quốc Thanh*, Bùi Chí Thương** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thai ngoài tử cung là một bệnh lý phổ biến, đe dọa đến tính mạng và ảnh hướng đến tương lai sinh sản của bệnh nhân. Hiện nay, ngày càng nhiều bệnh nhân thai ngoài tử cung có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml mong muốn được điều trị nội khoa bằng Methotrexate để bảo tồn chức năng sinh sản. Vì vậy, nghiên cứu về tỉ lệ thành công và các tác dụng phụ của phác đồ Methotrexate đa liều giúp bác sĩ có cơ sở để tư vấn điều trị và theo dõi cho bệnh nhân. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và các tác dụng phụ của phác đồ Methotrexate đa liều trong điều trị thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml tại Bệnh viện Từ Dũ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi – tiến cứu trên 99 bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml đồng ý điều trị theo phác đồ Methotrexate đa liều tại khoa Nội soi bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 04 /2017 đến tháng 01/2018. Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ điều trị thành công thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml theo phác đồ Methotrexate đa liều là 73,7% (KTC 95%: 0,650 - 0,824). Tác dụng phụ khi điều trị thường nhẹ và thoáng qua, 95% bệnh nhân không ghi nhận tác dụng phụ trong khi điều trị (KTC 95%: 0,907 - 0,993) và chỉ có 01 trường hợp phải ngưng điều trị nội khoa khi có nổi ban và khó thở sau khi tiêm liều Methotrexate đầu tiên. Kết luận: Với những bệnh nhân thai ngoài tử cung có mức β-hCG cao 5000 – 9999 mIU/ml mong muốn được điều trị nội khoa bảo tồn, bác sĩ có thể tư vấn điều trị theo phác đồ Methotrexate đa liều với tỉ lệ thành công khá cao (73,7%) và tương đối an toàn. Từ khóa: phác đồ Methotrexate đa liều ABSTRACT EFFECT OF FIXED-MULTIDOSE METHOTREXATE REGIMEN IN TREATING UNRUPTURED TUBAL ECTOPIC PREGNANCY WITH β-hCG levels of 5000-9999 mIU/ml AT TU DU HOSPITAL Le Trung Quoc Thanh, Bui Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 37 - 42 Background: Ectopic pregnancy is a common disease, life-threatening and affecting the future of reproduction of patients. Currently, more and more ectopic pregnancy patients with β-hCG levels of 5000 - 9999 mIU / ml desire to receive medical treatment with Methotrexate for preservation of reproductive function. Hence, research on the success rate and side effects of fixed multidose methotrexate regimens would provide clinicians information for counseling patients to choose treatment options and follow-up. Objective: To determine the success rate and side effects of fixed-multidose methotrexate regimen in treating of unruptured tubal ectopic pregnancy with levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU / ml at Tu Du hospital. *ĐHQG TP. Hồ Chí Minh **BM Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 38 Methods: Retrospective – prospective case-reported study was conducted on 99 patients diagnosed with unruptured tubal ectopic pregnancy with β-hCG levels of 5000-9999 mIU/ml accepting to treat with fixed- multidose methotrexate regimen at Tu Du hospital from April 2017 to January 2018. Results: The suscess rate of fixed multidose methotrexate regimen in treating unruptured tubal ectopic pregnancy with levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU / ml was 73.7% (CI 95%: 0.650-0.824). Side effects during treatment were usually mild and transient, 95% of patients did not have side effects (CI 95%: 0.907 - 0.993) and only one case had to stop treatment when appeared rash and stifling after the first dose of methotrexate. Conclusion: In patients with high levels of β-hCG 5000 - 9999 mIU/ml desire to treat by preservative medical treatment, clinicians may recommend a fixed multidose methotrexate regimen with a high success rate (73.7%) and relatively safe. Keyword: fixed multidose methotrexate regimen ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung (TNTC) là một bệnh lý phổ biến, đe dọa đến tính mạng và ảnh hướng đến tương lai sinh sản của bệnh nhân. Tỷ lệ hiện mắc TNTC được ghi nhận bởi Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ là 2% các trường hợp mang thai, 9% tử vong mẹ được quy cho TNTC(5). Năm 2014 tại bệnh viện Từ Dũ, số trường hợp TNTC là 1547 trường hợp, trong đó có 1366 trường hợp điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) chiếm tỉ lệ 88,3%. Việc điều trị sớm TNTC chưa vỡ đã có nhiều bước tiến mới. Trong các phương pháp điều trị bảo tồn, việc điều trị nội khoa đóng vai trò quan trong, giúp bệnh nhân (BN) tránh được các tai biến do gây mê và phẫu thuật cũng như giảm nhẹ chi phí. Được giới thiệu đầu tiên vào năm 1982, việc sử dụng MTX để điều trị TNTC chưa vỡ ngày càng được chấp nhận rộng rãi trên thế giới(8). Hiện nay, có 2 phác đồ MTX được sử dụng phổ biến đó là phác đồ MTX đơn liều và phác đồ MTX đa liều. Tại Bệnh viện Từ Dũ, từ năm 2015, phác đồ MTX đa liều đã được bắt đầu áp dụng để điều trị những trường hợp TNTC có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml sau khi được tư vấn kỹ lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa(2). Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tỉ lệ thành công cũng như các tác dụng phụ không mong muốn của MTX đa liều trên bệnh nhân TNTC nên việc tư vấn điều trị cho bệnh nhân là vô cùng khó khăn, bác sĩ dè dặt trong việc chọn lựa điều trị, bệnh nhân (BN) khi được điều trị có nhiều lo lắng hoang mang nên yêu cầu phẫu thuật trong thời gian điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ thành công và các tác dụng phụ của phác đồ Methotrexate đa liều trong điều trị thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml tại bệnh viện Từ Dũ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán TNTC ở vòi tử cung chưa vỡ, có mức β-hCG từ 5000 – 9999 mIU/ml sau khi nghe tư vấn đồng ý điều trị MTX đa liều từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018 tại khoa Nội soi – Bệnh viện Từ Dũ, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn nhận vào Các trường hợp TNTC ở vòi tử cung chưa vỡ có nồng độ β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml. Có huyết động học ổn định. Không có dấu hiệu xuất huyết trong ổ bụng. BN có thể tái khám và theo dõi sau điều trị. Đường kính lớn nhất của khối thai chưa vỡ ≤ 4 cm. Không có hoạt động tim thai. Công thức máu, men gan, BUN, creatinin máu trong giới hạn bình thường. Không có tiền căn dị ứng MTX. BN đã được tư vấn kỹ, tự nguyện lựa chọn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 39 phương pháp điều trị MTX đa liều, được bác sĩ Trưởng khoa hay Phó trưởng khoa Nội soi chỉ định điều trị bằng MTX đa liều. Tiêu chuẩn loại trừ Thai ngoài tử cung đoạn kẽ, cổ tử cung, thai bám vết mổ cũ hay TNTC trong ổ bụng. Các trường hợp tự ngưng điều trị, vắng mặt hay tiếp tục theo dõi điều trị tại bệnh viện khác mà không thể thu thập được thông tin. Các trường hợp BN không theo dõi β-hCG theo hẹn trong thời gian điều trị ngoại trú. Bệnh nhân muốn phẫu thuật. Xét nghiệm huyết đồ, chức năng đông máu, men gan (ALT, AST), chức năng thận (BUN, Creatinin), X quang phổi thẳng: bất thường. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi - tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu chúng tôi tiến hành với cỡ mẫu theo công thức: 2 1 / 2 2 Z (p q ) n d Z: Lấy giá trị từ phân phối chuẩn. α: 0,05  Z1-α/2 = 1,96. p: Theo nghiên cứu của Hajenius (1997), tỉ lệ điều trị thành công TNTC với MTX đa liều là 82%(3). d: sai số cho phép, được sử dụng trong nghiên cứu=0,08. Tính ra được cỡ mẫu tối thiểu cần trong nghiên cứu n = 89 người. Thu thập số liệu Từ tháng 04/2017 đến tháng 01/2018, chúng tôi chọn mẫu toàn bộ các trường hợp BN nhập khoa nội soi Bệnh viện Từ Dũ với chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ, mức β-hCG sau 48 giờ nhập viện từ 5000 – 9999 mIU/ml, sau khi được tư vấn rõ ràng, BN mong muốn được điều trị nội khoa. BN được ban chủ nhiệm khoa hội chẩn, xét đủ điều kiện để điều trị nội khoa và quyết định điều trị phác đồ MTX đa liều. Phỏng vấn theo các thông tin ban đầu theo bảng thu thập số liệu. Bệnh nhân sẽ được theo dõi theo quy trình của bệnh viện. Người nghiên cứu đóng vai trò quan sát, ghi nhận các kết quả khám lâm sàng từ bác sĩ khoa theo bảng thu thập số liệu. Các số liệu được mã hoá, nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các phép thống kê và kiểm định được sử dụng: Kiểm định Chi bình phương, phân tích hồi quy đơn biến số để khống chế yếu tố gây nhiễu. Vì cỡ mẫu trong nghiên cứu chỉ là 99 ca, năng lực mẫu không đủ nên không thực hiện phân tích hồi qui đa biến. Giá trị p được coi có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 04/2017 đến tháng 01/2018, tại khoa Nội soi – Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi thu thập được 99 ca thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG từ 5000 – 9999 mIU/ml được điều trị theo phác đồ MTX đa liều “thay đổi” đồng ý tham gia nghiên cứu tham gia nghiên cứu. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong 99 trường hợp nhận vào mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 30 ± 5, nhỏ nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 43 tuổi. Đa số sản phụ trong độ tuổi sinh đẻ 20 - 40 tuổi chiếm tỉ lệ 97%. Tỉ lệ dân tộc thiểu số chỉ chiếm khoảng 2%, còn lại đa số là dân tộc Kinh. Đa số bệnh nhân là người ngoại tỉnh chiếm tỉ lệ 81,8%. Cân nặng ≤ 50 kg chiếm tỉ lệ nhiều hơn với 59,3%. Chiếm 10,1% số BN là phụ nữ độc thân có quan hệ, 89,9% BN đã lập gia đình. Có 87 BN chưa đủ con (chưa có hoặc chỉ có 1 con), chiếm tỷ lệ 87,8%. Nghiên cứu còn ghi nhận có 15 trường hợp (15,2%) đã từng bị 1 lần TNTC trước đây, trong đó có 2 trường hợp được điều trị bằng MTX và 13 trường hợp điều trị bằng phương pháp phẫu thuật (Bảng 1, Bảng 2). Kết quả điều trị Với 99 trường hợp TNTC chưa vỡ có β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml được điều trị nội khoa bằng MTX đa liều có 73 trường hợp điều trị thành Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 40 công chiếm tỉ lệ khá cao 73,7%, 26 trường hợp điều trị thất bại (26,3%) đều được phẫu thuật sau đó (Bảng 3). Nhóm BN không có triệu chứng đau bụng sau khi tiêm MTX có tỉ lệ điều trị thành công cao hơn so với nhóm có đau bụng là 4,889 lần (KTC 95%: 1,886-12,674), p = 0,001. Bảng 1. Đặc điểm siêu âm Đặc điểm Tần số (n=99) Tỉ lệ (%) Đường kính lớn nhất của khối TNTC: trung bình 21,4 ± 6,6 mm <20 mm 45 45,5 20 – 40 mm 54 54,5 Dịch cùng đồ Có 72 72,7 Không 27 27,3 Bảng 2. Đặc điểm về nồng độ β-hCG Đặc điểm Tần số (n=99) Tỉ lệ (%) Nồng độ β-hCG lúc nhập viện: trung bình là 4798,6 ± 1558,9 mIU/ml Nồng độ β-hCG ngày 1: trung bình là 6744,7 ± 1205,4 mIU/ml Nồng độ β-hCG vào ngày 1 (mIU/ml) 5000 – 6000 31 31,3 6001 – 7000 31 31,3 7001 – 8000 20 20,2 8001 – 9000 12 12,1 9001 – 9999 5 5,1 Thay đổi nồng độ β-hCG trước điều trị Giảm hay tăng ≤ 12% 24 24,2 Tăng > 12% 75 75,8 Bảng 3. Mối liên quan giữa đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đa liều Đặc điểm Hiệu quả MTX đa liều OR KTC 95% Giá trị p Thất bại n = 26 Thành công n = 73 Đau bụng sau tiêm MTX Có 16 (61,5%) 18 (24,7%) Reference Không 10 (38,5%) 55 (75,3%) 4,889 1,886-12,674 0,001 Nồng độ β-hCG ngày 1 (mIU/ml) ≤7000 10 (38,5%) 52 (71,2%) Reference 7001-9999 16 (61,5%) 21 (28,8%) 0,252 0,099-0,645 0,003 Số liều MTX < 4 liều 23 (88,5%) 40 (54,8%) Reference 4 liều 3 (11,5%) 33 (45,2%) 6,325 1,744-22,94 0,002 Nồng độ β-hCG > 7000 mIU/ml làm tăng tỉ lệ thất bại lên , = 3,97 lần (OR = 0,252, KTC 95%: 0,099-0,645) so với các trường hợp có nồng độ β- hCG ≤ 7000 mIU/ml. BN được tiêm 4 liều MTX có tỉ lệ thành công cao hơn so với những BN được tiêm < 4 liều là 6,325 lần (KTC 95%: 1,744-22,94). Đặc điểm các trường hợp thất bại Bảng 4. Đặc điểm các trường hợp điều trị thất bại Đặc điểm Tần số (n=26) Tỉ lệ(%) Phẫu thuật Có 26 100 Không 0 0 Cách phẫu thuật Mổ mở 0 0 Nội soi 26 100 Nguyên nhân phẫu thuật TNTC vỡ 4 15,4 Đặc điểm Tần số (n=26) Tỉ lệ(%) Huyết tụ thành nang 0 0 Tác dụng phụ nhiều 1 3,8 Điều trị nội thất bại 17 65,4 Chảy máu qua loa 4 15,4 Lượng máu mất trong ổ bụng: trung bình là 151,2 ± 205,8 ml <100 ml 14 53,8 100 – 300 ml 10 38,5 >300 ml 2 7,7 26 trường hợp thất đều được phẫu thuật theo phương pháp nội soi. Về lý do phẫu thuật: có 4 trường hợp được phẫu thuật do TNTC vỡ, 1 trường hợp phẫu thuật do tác dụng phụ nhiều bắt buộc phải ngưng điều trị nội khoa, 17 trường hợp vì điều trị MTX đa liều thất bại và 4 trường hợp được chỉ định mổ vì theo dõi TNTC vỡ kết quả là chảy máu qua loa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 41 Lượng máu mất trung bình trong ổ bụng là 151,2 ± 205,8 ml, đa số lượng máu mất nằm trong nhóm <100 ml (Bảng 4). Các tác dụng phụ biểu hiện ra lâm sàng gặp khá ít. Có 3 trường hợp (3%) BN gặp phải tác dụng phụ khác khi điều trị: 1 trường hợp (1%) bệnh nhân sốt lạnh run sau tiêm thuốc, 1 trường hợp (1%) BN có biểu hiện ngứa nhẹ. 1 (1%) trường hợp BN sau khi điều trị 1 liều MTX có biểu hiện nổi mẩn và khó thở và buộc phải ngưng điều trị chuyển qua phẫu thuật. Về các tác dụng phụ biểu hiện trên cận lâm sàng, có 1 trường hợp (1%) ghi nhận tăng men gan sau điều trị (Bảng 5). Bảng 5. Các tác dụng phụ thường gặp của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n=99) Tỉ lệ (%) Tác dụng phụ Không tác dụng phụ 94 95 Buồn nôn 1 1 Tiêu chảy 0 0 Loét miệng 0 0 Rụng tóc 0 0 Đau dạ dày 0 0 Tăng men gan 1 1 Tăng creatinine máu 0 0 Giảm bạch cầu hay tiểu cầu 0 0 Các tác dụng phụ khác: (ngứa, nổi mẩn, sốt,...) 3 3 BÀN LUẬN Tỷ lệ thành công của phác đồ Methotrexate đa liều trong điều trị Tỉ lệ thành công khi điều trị TNTC bằng MTX đa liều trong nghiên cứu của chúng tôi là 73,7%. Theo định nghĩa về tiêu chuẩn điều trị thành công, chúng tôi đánh giá điều trị thành công khi BN chỉ được điều trị tối đa 4 liều theo phác đồ MTX đa liều với nồng độ β-hCG giảm đến < 5 mIU/ml và không cần phải can thiệp thêm. Những trường hợp BN ngừng điều trị vì tác dụng phụ của thuốc, BN đã điều trị tối đa 4 liều nhưng không đáp ứng, BN quyết định ngưng điều trị chuyển qua phẫu thuật khi β- hCG tăng > 10000 mIU/ml hay những trường hợp phẫu thuật do nghi ngờ TNTC vỡ hoặc huyết tụ thành nang được xếp vào nhóm thất bại. So với những nghiên cứu sử dụng phác đồ MTX đa liều hầu hết có tỉ lệ thành công cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: Barnhart (92,7%), Hajenius (82%), Lipscomb (95%) ngoại trừ kết quả nghiên cứu của tác giả Kim J. (71,9%)(4), có lẽ do tiêu chuẩn nhận vào của những nghiên cứu trên là β-hCG bất kỳ, nên giá trị β-hCG trung bình trước điều trị của họ thấp hơn so với chúng tôi dẫn đến tỉ lệ thành công cao hơn(1,2,4,6). So sánh với những nghiên cứu ghi nhận kết quả điều trị trên nhóm những BN TNTC có mức β-hCG cao > 5000 mIU/ml: tác giả Menon ghi nhận kết quả điều trị thành công với MTX đơn liều khá cao với tỉ lệ là 86%, tuy nhiên các tác giả khác lại ghi nhận kết quả thấp hơn nhiều và thấp hơn so với chúng tôi(7). Tỉ lệ điều trị thành công của tác giả Megan với phác đồ đơn liều là 38%, của tác giả Song T. là 58,5% với phác đồ đơn liều và 80% với phác đồ liều đôi(8,9). Qua đó ta thấy được, ở BN TNTC có mức β-hCG cao > 5000 mIU/ml nên lựa chọn phác đồ đa liều hoặc phác đồ liều đôi. Đánh giá về tác dụng phụ của Methotrexate Tại Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ, BN điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều được nhập viện điều trị và theo dõi hằng ngày đến khi xuất viện. Các tác dụng phụ sẽ được nữ hộ sinh hoặc bác sĩ tại khoa ghi nhận lại nếu có và lưu trữ trong hồ sơ bệnh án. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95% (94 BN) không ghi nhận tác dụng phụ nào đáng kể trong thời gian điều trị dù có BN được tiêm 4 liều MTX. 5 trường hợp ghi nhận tác dụng phụ sau khi tiêm MTX: 01 trường hợp ghi nhận được BN có triệu chứng buồn nôn sau khi tiêm MTX, nhưng nhẹ và thoáng qua. 01 trường hợp ghi nhận điều trị thành công sau 2 liều MTX, BN than phiền tức nhẹ vùng hạ sườn (P) nên được thử lại xét nghiệm máu ghi nhận AST tăng lên 54 U/L và ALT tăng lên 126 U/L, sau 2 ngày theo dõi, men gan giảm dần và tự ổn định mà không cần điều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 42 trị gì thêm. 01 trường hợp ghi nhận ngứa sau tiêm MTX, 01 trường hợp ghi nhận BN sốt và lạnh run không rõ nguyên nhân sau chích MTX, 02 trường hợp này cũng nhẹ và đáp ứng tốt với thuốc điều trị triệu chứng. Trường hợp tác dụng phụ nặng nhất ghi nhận được là BN sau khi điều trị MTX mũi đầu tiên theo phác đồ MTX đa liều xuất hiện triệu chứng nổi ban và khó thở, BN buộc phải ngừng điều trị MTX và chuyển qua phẫu thuật, các triệu chứng trên nhẹ dần và khỏi hẳn sau khi ngưng thuốc kết hợp với điều trị corticoid. KẾT LUẬN Tỉ lệ điều trị thành công TNTC ở vòi tử cung chưa vỡ có mức β-hCG 5000 – 9999 mIU/ml theo phác đồ MTX đa liều là 73,7% (KTC 95%: 0,650 - 0,824). MTX đa liều là phác đồ an toàn. Tác dụng phụ khi điều trị TNTC theo phác đồ MTX đa liều thường nhẹ và thoáng qua, 95% BN không ghi nhận tác dụng phụ trong khi điều trị (KTC 95%: 0,907 - 0,993) và chỉ có 01 trường hợp phải ngưng điều trị nội khoa khi có nổi ban và khó thở sau khi tiêm liều MTX đầu tiên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M (2003). "The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens". Obstet Gynecol, 101(4): 778-84. 2. Bệnh viện Từ Dũ (2015). "Thai ngoài tử cung" - Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh, pp. 173-179. 3. Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, Van der Veen F, Ankum WM et al (1997). "Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy". Lancet, 350(9080): 774-9. 4. Kim J, Jung YM, Lee DY, Jee BC (2017). "Pretreatment serum human chorionic gonadotropin cutoff value for medical treatment success with single-dose and multi-dose regimen of methotrexate in tubal ectopic pregnancy". Obstet Gynecol Sci, 60(1): 79-86. 5. Kim K, Suh DH, Cheong HH, Yoon SH, Lee TS et al (2014). "Efficacy of methotrexate therapy in patients with tubal pregnancy and a serum human chorionic gonadotropin level above 10,000 IU/L". Clin Exp Reprod Med, 41(1): 33-6. 6. Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D (2005). "Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy". Am J Obstet Gynecol, 192(6): 1844-7; discussion 1847-8. 7. Menon S, Colins J, Barnhart KT (2007). "Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review". Fertil Steril, 87(3): 481-4. 8. Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ (2003). "Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital". Am J Obstet Gynecol, 188(5): 1192-4. 9. Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS et al (2016). "Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial". Hum Reprod, 31(2): 332-8. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019