Kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp sau 3 tháng theo dõi tại khoa khám bệnh Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 313 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP SAU 3 THÁNG THEO DÕI TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Lê Đình Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp (BN THA) sau 3 tháng điều trị ngoại trú. Đối tượng và phương pháp: 137 BN THA nguyên phát được hướng dẫn điều trị tại Khoa Khám bệnh theo khuyến cáo ESH/ESC - 2013, đánh giá lại kết quả sau 3 tháng. Kết quả: BN có HA bình thường hoặc độ 1 tăng lên. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị 66,4%. Giá trị trung bình chỉ số HA giảm. Bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỷ lệ đạt kiểm soát HA mục tiêu cao hơn so với BN tuân thủ chauw tốt. Kết luận: Điều trị BN THA chế độ ngoại trú tại Khoa Khám bệnh đạt kết quả cao. Từ khóa: Tăng huyết áp, kiểm soát huyết áp, huyết áp đạt mục tiêu. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT OF HYPERTENSIVE PATIENTS AFTER THREE-MONTH FOLLOW- UP AT OUTPATIENT DEPARTMENT OF THONG NHAT HOSPITAL Le Dinh Thanh, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 313 - 317 Objectives: To evaluate treatment results of hypertensive patients after three-month outpatient care. Candidates and method: the sample consisted of 137 patients with essential hypertension in the outpatient department were re-assessed following a three-month therapeutic course based on the ESH/ESC - 2013 Guidelines for the management of arterial hypertension. Results: The number of patients with normal blood pressure or stage 1 hypertension were increased. The percentage of achieving treatment target was 66.4%. The mean value of blood pressure level was decreased. The compliant patients obtained a higher percentage of controlled target blood pressure in comparison with the non-compliants. Conclusion: Treatment of hypertensive patients on an outpatient basis gets the good results. Keywords: Hypertension, blood pressure control, target blood pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân THA cần được theo dõi, điều trị thường xuyên, liên tục. Các BN THA chủ yếu được điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh của các bệnh viện. Tuy vậy do nhiều nguyên nhân khác nhau nên kết quả đạt được cũng chưa đáp ứng như mong muốn. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và tiến triển của bệnh phụ thuộc vào giai đoạn, mức độ bệnh, vào cả 2 phía bác sĩ chỉ định, theo dõi điều trị và mức độ tuân thủ của người bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát kết quả điều trị BN THA sau 3 tháng theo dõi tại Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh. * Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ chí Minh. Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Đình Thanh ĐT: 0913634383 Email: ledinhthanhvmc@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 314 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn lựa và loại trừ BN: Tăng huyết áp nguyên phát, tuổi từ 45 – 81 Đã được hướng dẫn điều trị > 3 tháng. Có thể có một số bệnh kết hợp, biến chứng cơ quan đích. Loại trừ: THA thứ phát, suy tim, suy thận nặng hoặc đang có biến chứng hoặc bệnh cấp tính phối hợp. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc trước và sau điều trị Nội dung nghiên cứu Khai thác bệnh sử, biện pháp đã và đang điều trị. Khám lâm sàng các cơ quan Xét nghiệm hóa sinh máu Chỉ định điều trị thuốc chống THA theo khuyến cáo của ESH/ESC – 2013. Sử dụng thuốc đơn độc hoặc phối hợp. Đánh giá kết quả sau 3 tháng Đo huyết áp theo phương pháp Corotkoff. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu Phân loại THA theo JNC VI Phân chia giai đoạn theo WHO/ISH – 2003. Khuyến cáo của ESH/ESC – 2013 về sử dụng thuốc chống tăng huyết áp. Tiêu chuẩn kiểm soát HA đạt mục tiêu Huyết áp < 140/90 mmHg. Huyết áp < 130/80 trên bệnh nhân có đái tháo đường. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Bảng 1: So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 lần khám (n=137) Độ HA Lần khám 1 Lần khám 2 p n % n % 0 77 56,2 99 72,3 < 0,05 1 55 40,1 21 15,3 2 5 3,6 16 11,7 3 0 0 1 0,7 Tỷ lệ BN sau 3 tháng điều trị kiểm soát HA đạt mục tiêu cao hơn so với lần 1. Tỷ lệ BN THA độ 1 sau điều trị giảm có ý nghĩa. Bảng 2: So sánh GTTB chỉ số HA trước và sau điều trị (n = 137) HA (mmHg) Trước Sau Biến đổi sau điều trị (%) p HATT 135,2 ± 13,7 129,9 ± 19,1 -3,9 < 0,05 HATTr 82,1 ± 8,2 76,4 ± 8,1 - 6,9 < 0,05 Giá trị trung bình chỉ số HATT và HATTr sau điều trị đều giảm có ý nghĩa. Mức giảm HATT, HATTr tương ứng 3,9% và 6,9% Bảng 3: Biến đổi chỉ số huyết áp sau điều trị (n-137) Mức biến đổi HA (mmHg) Ổn định trong giới hạn bình thường (Bình thường) n (%) Điều chỉnh từ chưa kiểm soát sang kiểm soát (Tốt) n (%) Biến đổi từ kiểm soát thành chưa kiểm soát (Kém) n (%) HATT 88 (64,2) 37 (27,0) 12 (8,8) HATTr 91 (66,4) 36 (26,3) 10 (7,3) Bệnh nhân có chỉ số HA trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao. Số trường hợp trong điều trị HA được điều trị từ chưa kiểm soát sang kiểm soát được chiếm tỷ lệ tiếp theo. Có một số trường hợp biến đổi ngược lại, từ kiểm soát được thành chưa kiểm soát được. Bảng 4: Mức độ kiểm soát chỉ số huyết áp ở lần khám thứ 2 (n = 137) Chỉ số HA (mmHg) Mức độ n % HATT Đạt 80 58,4 Chưa đạt 57 41,6 HATTr Đạt 90 65,7 Chưa đạt 47 34,3 HA Đạt 91 66,4 Chưa đạt 46 33,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 315 Nếu dựa vào HATT, HATTr riêng rẽ thì tỷ lệ đạt mức kiểm soát cao. Nếu tính chung cả 2 chỉ số HA thì tỷ lệ đạt kiểm soát mục tiêu là cao nhất. Bảng 5: Mối liên quan mức độ kiểm soát với tuân thủ điều trị (n=137) Chỉ số HA (mmHg) Tuân thủ tốt (n = 108) Tuân thủ chưa tốt (n = 29) p n % n % HATT Đạt 69 50,4 10 7,3 < 0,05 Chưa đạt 39 28,5 19 13,9 HATTr Đạt 71 51,8 12 8,8 < 0,05 Chưa đạt 37 27,0 17 12,4 HA Đạt 66 48,2 6 4,4 < 0,05 Chưa đạt 42 30,7 23 16,8 BN tuân thủ điều trị tốt có tỷ lệ kiểm soát HA đạt mục tiêu cao hơn so với tuân thủ chưa tốt dựa vào HATT, HATTr và đồng thời cả 2 chỉ số. Bảng 6: Mức độ kiểm soát THA ở các giai đoạn tổn thương cơ quan đích (n=137) Giai đoạn HA(mmHg) 1 n (%) 2 n (%) 3 n (%) p HATT Đạt 48 20 11 > 0,05 Chưa đạt 33 17 8 HATTr Đạt 49 21 13 > 0,05 Chưa đạt 32 16 6 HA Đạt 43 19 10 > 0,05 Chưa đạt 29 18 9 Tỷ lệ BN đạt kiểm soát HA mục tiêu liên quan chưa có ý nghĩa với giai đoạn bệnh Bảng 7: So sánh mức độ kiểm soát HA ở BN đã được chẩn đoán tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (n = 107) Chỉ số HA (mmHg) Mức độ Khám lần 1 Khám lần 2 p n % n % HATT Đạt 52 48,6 79 73,8 < 0,05 Chưa đạt 55 51,4 28 26,2 HATTr Đạt 60 56,1 83 77,6 < 0,05 Chưa đạt 47 43,9 24 22,4 HA Đạt 45 42,1 72 67,3 < 0,05 Chưa đạt 62 57,9 35 32,7 Những BN đã được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu thì sau 3 tháng do điều chỉnh biện pháp điều trị phù hợp đã đạt được mức kiểm soát chỉ số HA cao hơn. BÀN LUẬN Các BN được hướng dẫn điều trị ngoại trú sau 3 tháng kiểm tra, đánh giá lại nhận thấy có sự biến đổi. Theo đó số trường hợp kiểm soát HA đạt mục tiêu tăng lên đáng kể (56,3% so với 66,4%). Mặc dù sau điều trị tỷ lệ BN THA độ 1 giảm đi, độ 2 tăng lên song số lượng cũng không đáng kể. Chỉ có 1 trường hợp sau điều trị chuyển sang THA độ 3. Nếu phân tích sự biến đổi dựa vào HATT và HATTr riêng rẽ thì sự biến đổi cũng theo chiều hướng tốt hơn. Tỷ lệ HATT, kiểm soát đạt mục tiêu tương đương so với trước điều trị song HATTr lại tăng lên đáng kể. Nếu trước điều trị có 62,8% trường hợp có HATTr < 90 mmHg tương ứng với mức đạt mục tiêu thì sau điều trị tỷ lệ đó tăng lên 86,9%. Như vậy thấy rằng nếu tính chung đồng thời cả HATT và HATTr hoặc tính riêng rẽ thì kết quả đạt mục tiêu đều cao hơn. Tuy vậy vẫn còn 27,7% trường hợp chỉ số HA vẫn còn ở các độ 1, 2, 3. Đây là những BN chưa đạt được mục tiêu điều trị. Nếu so sánh với những trường hợp BN đã được chẩn đoán, điều trị tại thời điểm T0 thì sau 3 tháng kết quả đã được cải thiện đáng kể. Trong những năm gần đây việc kiểm soát HA đạt mục tiêu điều trị đã được cải thiện rõ rệt qua các nghiên cứu. Tuy có thời gian đánh giá kết quả sau điều trị khác nhau, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất là sau 6 tháng song đa số đều nhận thấy tỷ lệ kiểm soát HA đạt mục tiêu tăng lên mặc dù các kết quả cũng có sự khác biệt nhau. Trần Minh Trí, Huỳnh Văn Minh năm 2013 sử dụng losartan cho 125 BN THA sau 4 tuần nhận thấy GTTB các chỉ số HA 24 giờ bao gồm HATT, HATTr và HATB đều giảm có ý nghĩa(7). Cao Trường Sinh và cs năm 2013 nhận thấy khi sử dụng lercanidipine ở BN THA có nhồi máu não có tác dụng hạ HA tương đương với amlodipine nhưng khắc phục được sự xuất hiện của cơn THA vào buổi sáng sớm và ít tác dụng phụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 316 hơn(1). Đôn Thị Thanh Thúy năm 2013 theo dõi 510 BN THA được điều trị nội trú tại Bệnh viện Trưng Vương nhận thấy tỉ lệ đạt HA mục tiêu không cao, dao động trong khoảng 60,5 - 83,1% tùy theo đối tượng có yếu tố nguy cơ hoặc biến chứng kết hợp. Đa số BN đạt HA mục tiêu phải phối hợp ≥ 2 thuốc(4). Hà Thanh Yến Trang năm 2014 theo dõi kết quả điều trị BN THA sau 2 tuần dùng thuốc nhận thấy: tỷ lệ HA đạt mục tiêu 76,1%. Tỷ lệ và mức HA đạt mục tiêu khác nhau tùy thuộc vào sự phối hợp yếu tố nguy cơ, bệnh kèm theo hoặc biến chứng của BN(5). Trần Nam Hải năm 2015 khảo sát thực trạng kiểm soát HA được điều trị tại khoa khám bệnh Bệnh viện Quân y 7A nhận thấy: tỷ lệ HA đạt mục tiêu 44,03%. Tỷ lệ đạt kiểm soát HA mục tiêu ở BN tuân thủ điều trị, không có ĐTĐ cao hơn. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu giữa đơn trị liệu và đa trị liệu khác biệt không có ý nghĩa(7). Các tác giả nước ngoài cũng khảo sát kết quả điều trị BN THA theo nhiều khía cạnh và cũng nhận thấy có sự khác nhau. Đã có rất nhiều nghiên cứu về nhiều khía cạnh ở BN THA. Kawada T. năm 2002 nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tiến triển, tiên lượng ở BN THA cho thấy: BN không có dư cân, béo phì thì HA dễ kiểm soát hơn, ít biến chứng nguy hiểm(6). Coleman C. I. và cs năm 2012 khảo sát BN THA đã đưa ra nhận xét: sự lựa chọn loại thuốc dễ kiếm uống ít lần/ ngày, ít tác dụng không mong muốn sẽ giúp người bệnh dễ tuân thủ điều trị hơn(2). Nếu đánh giá kết quả điều trị dựa vào so sánh giá trị trung bình chỉ số HA trước và sau điều trị cũng đều nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa. Mặc dù tỷ lệ % chỉ số HATT và HATTr giảm sau điều trị không nhiều trong đó chỉ số HATTr giảm nhiều hơn. Tuy vậy khi phân tích chi tiết sự biến đỏi tỷ lệ BN dựa vào các mức kiểm soát trước và sau điều trị lại nhận thấy một kết quả tốt hơn. Tỷ lệ BN được kiểm soát đạt mục tiêu trước và sua điều trị đều ổn định (64,2% và 66,4%). Đặc biệt xuất hiện những BN kiểm soát đạt mục tiêu từ những trường hợp mà trước đây chưa đạt song cũng có một số BN trước đây đã đạt mục tiêu kiểm soát HA thì sau 3 tháng lại chuyển sang chưa đạt mục tiêu. Như vậy sự biến đổi của chỉ số HA cũng theo nhiều phía bao gồm mức vẫn duy trì kiểm soát HA đạt mục tiêu, chuyển từ không đạt mục tiêu và có cả những trường hợp lại chuyển ngược lại từ đã đạt đạt mục tiêu trước đây nay lại trở thành không đạt mục tiêu. Diễn biến và kết quả trên đây cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan và chủ quan. Có thể biện pháp điều trị được áp dụng được đưa ra không phù hợp với BN. Bên cạnh đó BN THA theo thời gian sẽ xuất hiện kháng với thuốc điều trị, do vậy kết quả điều trị theo nhiều chiều hướng cũng phù hợp với lý thuyết cơ bản và logic của bệnh(3). Nếu tính riêng rẽ mức độ kiểm soát HA của chỉ số HATT và HATTr nhận thấy tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát ở mức cao (58,4% và 65,7%), tuy vậy nếu tính chung cả 2 chỉ số thì tỷ lệ đạt mục tiêu lại thấp hơn, tương ứng chỉ có 33,6%. Để đánh giá kết quả điều trị dựa vào chỉ số HA thì phải đáp ứng đồng thời cả HATT và HATTr. Với cách tính đó thì tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu điều trị chỉ ở mức thấp. Nhưng nếu mang so sánh kết quả giữa 2 lần thì vẫn dễ dàng nhận thấy kết quả sau điều trị tốt hơn. Tỷ lệ đạt mục tiêu từ 42,1% đã tăng lên 67,3% có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Theo dõi 137 BN THA được điều trị ngoại trú sau 3 tháng có kết luận sau: Bệnh nhân được sử dụng phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ cao (67,2%). Số BN phân bố ở mức bình thường, THA độ 1 tăng lên. Giá trị trung bình chỉ số HA giảm có ý nghĩa. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu: 66,4%. Bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỷ lệ đạt kiểm soát HA mục tiêu cao hơn so với BN tuân thủ chưa tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 317 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Trường Sinh, Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy (2013), “Đánh giá hiệu quả của lercanidipine so với amlodipine ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp bằng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr. 149-155. 2. Coleman C. I., Limone B., Sobieraj D. M. (2012), “Dosing frequency and medication adherence in chronic disease”, Journal of Managed Care Pharmacy, 18(7), pp. 527-529. 3. Đinh Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Lệ (2011), “Tỷ lệ giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu”, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh, số 1 (15), tr. 484 - 489. 4. Đôn Thị Thanh Thủy (2013), “Nghiên cứu thực trạng điều trị tăng huyết áp nguyên phát tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện quân y. 5. Hà Thanh Yến Trang (2014), “Nghiên cứu sự biến đổi huyết áp bằng máy đo huyết áp lưu động 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau hai tuần điều trị”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện Quân y. 6. Kawada T. (2002), “Body mass index is a good predictor of hypertension and hyperlipidemia in a rural Japanese population”, Nature Publishing Group, pp. 725 - 729. 7. Trần Nam Hải (2015), “Khảo sát thực trạng kiểm soát huyết áp và lipid máu ở bệnh nhân được khám và điều trj tại Bệnh viện 7A - quân khu 7”, Luận văn chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y. 8. Trần Minh Trí, Huỳnh Văn Minh (2013), “Nghiên cứu tác động của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (LOSARTAN) trên biến thiên nhịp tim theo phổ tần số ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr. 81-90. Ngày nhận bài báo: 06/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017