Tài liệu Hiệu quả của Gamma Globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
HIỆU QUẢ CỦA GAMMA GLOBULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM
Đỗ Nguyên Tín1, Vũ Minh Phúc2, Hoàng Trọng Kim3
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu:đánh giá hiệu quả của gamma globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị
bệnh Kawasaki ở trẻ em.
Phương pháp: tiền cứu, mô tả.
Kết quả: nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2001 đến tháng 7/2002. Tổng số có 47 bệnh nhân,
trong đó 30 bệnh nhân được dùng gamma globulin (64%), 17 bệnh nhân không dùng gamma
globulin (36%). Tỷ lệ đáp ứng với Gamma globulin trên lâm sàng khoảng 88%. Gamma globulin
làm rút ngắn thời gian sốt (8.3 ± 2.07 so với 13.41 ± 3.32, P: 0.001), rút ngắn thời gian nằm viện
(7.1 ± 1.37 so với 12.8 ± 5.13; p: 0.005), giảm đáp ứng viêm thông qua giảm CRP và VS nhanh,
giảm tỷ lệ (20% so với 58.8%) và mức độ tổn thương mạch v...
7 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 232 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả của Gamma Globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
HIEÄU QUAÛ CUÛA GAMMA GLOBULIN TRUYEÀN TÓNH MAÏCH
TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH KAWASAKI ÔÛ TREÛ EM
Ñoã Nguyeân Tín1, Vuõ Minh Phuùc2, Hoaøng Troïng Kim3
TOÙM TAÉT
Muïc tieâu nghieân cöùu:ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gamma globulin truyeàn tónh maïch trong ñieàu trò
beänh Kawasaki ôû treû em.
Phöông phaùp: tieàn cöùu, moâ taû.
Keát quaû: nghieân cöùu tieán haønh töø thaùng 6/2001 ñeán thaùng 7/2002. Toång soá coù 47 beänh nhaân,
trong ñoù 30 beänh nhaân ñöôïc duøng gamma globulin (64%), 17 beänh nhaân khoâng duøng gamma
globulin (36%). Tyû leä ñaùp öùng vôùi Gamma globulin treân laâm saøng khoaûng 88%. Gamma globulin
laøm ruùt ngaén thôøi gian soát (8.3 ± 2.07 so vôùi 13.41 ± 3.32, P: 0.001), ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän
(7.1 ± 1.37 so vôùi 12.8 ± 5.13; p: 0.005), giaûm ñaùp öùng vieâm thoâng qua giaûm CRP vaø VS nhanh,
giaûm tyû leä (20% so vôùi 58.8%) vaø möùc ñoä toån thöông maïch vaønh (möùc ñoä nheï ñeán trung bình 3.3%
so vôùi 60%) maø khoâng gaây ra taùc duïng phuï ñaùng keå naøo.
Keát luaän: duøng gamma globulin truyeàn tónh maïch trong ñieàu trò beänh Kawasaki cho thaáy coù
hieäu quaû trong vieäc giaûm nhanh caùc trieäu chöùng laâm saøng, giaûm nhanh caùc phaûn öùng vieâm vaø
giaûm nguy cô toån thöông maïch vaønh maø khoâng gaây ra taùc duïng phuï ñaùng keå naøo.
ABSTRACT:
THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS GAMMA GLOBULIN IN TREATMENT OF
KAWASAKI DISEASE IN CHILDREN
Do Nguyen Tin, Vu Minh Phuc, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of
No 1: 99 - 105
Objection: investigate the effectiveness of intravenous gamma globulin in treatment of kawasaki
disease in children.
Methods: prospective, descriptive study.
Results: 13- month study from June 2001 to July 2002. 47 patients were diagnosed Kawasaki disease,
30 patients received intravenous gamma globulin (64%), 17 patients didn’d received intravenous gamma
globulin (36%). Rate of clinical responsiveness to intravenous gamma globulin is 88%. Gamm globulin can
reduce febrile course (8.3 ± 2.07 vs 13.41 ± 3.32, P: 0.001), shorten in-hospital period (7.1 ± 1.37 vs 12.8 ±
5.13; p: 0.005), decrease inflammatory reactions by rapidly reducing of VS and CRP, decrease percentage
(20% vs 58.8%) and degree of coronary artery aneurysm (3.3% vs 60%) without any significant side effects.
Conclusion: intravenous gamma globulin therapy in treatment of Kawasaki disease is effective in
rapidly reducing of clinical symtoms, inflammatory reactions and decreasing risk of coronary artery
aneurysm without any significant side effects.
1. BS Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh.
2. TS, BS Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh.
3. PGS, TS, BS CK2 Chuû nhieäm Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh.
Chuyeân ñeà Nhi 1
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Kawasaki laø beänh vieâm khoâng ñaëc hieäu caùc
maïch maùu kích thöôùc nhoû ñeán trung bình. Beänh
thöôøng xaûy ra ôû treû < 4 tuoåi vaø gaây di chöùng treân
maïch vaønh raát naëng neà. Ñaây coù theå laø beänh tim maéc
phaûi nhieàu nhaát ôû treû em taïi caùc nöôùc ñaõ phaùt
trieån(8,16). Nguyeân nhaân vaø cô cheá beänh sinh coøn
nhieàu baøn caûi. Vieäc ñieàu trò baèng gamma globulin
trong beänh Kawasaki ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu
quaû raát roõ trong vieäc giaûm nguy cô toån thöông maïch
vaønh(5,11). Tuy nhieân, taïi BV Nhi Ñoàng I, vieäc duøng
Gamma globulin tröôùc ñaây chöa ñöôïc aùp duïng roäng
raõi do nhieàu lyù do, do ñoù tyû leä beänh nhaân Kawasaki
bò di chöùng maïch vaønh coøn raát cao. Trong nghieân
cöùu naøy, chuùng toâi muoán ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa
gamma globulin trong ñieàu trò beänh Kawasaki ôû treû
em giai ñoaïn caáp tính vaø di chöùng treân maïch vaønh.
Tieâu chuaån chaån ñoaùn toån thöông maïch vaønh
theo Boä y teá Nhaät naêm 1984(13):
Treû coù ít nhaát 1 trong caùc bieåu hieän sau:
Ñöôøng kính maïch vaønh > 3mm (<5 tuoåi) hoaëc
> 4mm (>5 tuoåi)
Ñöôøng kính trong cuûa moät ñoaïn >1.5 laàn cuûa
ñoaïn keá caän
Loøng maïch vaønh coù baát thöôøng roõ reät.
Möùc ñoä daõn maïch vaønh ñöôïc xaùc ñònh nhö sau:
Nheï: 3-5mm, Trung bình: 5-7mm, Naëngï: ≥ 8mm
Baûng 1: Phaân loaïi caùc nhoùm nguy cô theo höôùng
daãn cuûa AHA(1).
Nhoùm nguy
cô 1
Khoâng thay ñoåi maïch vaønh treân sieâu aâm trong suoát
quaù trình beänh.
Nhoùm nguy
cô 2
Beänh nhaân bò daõn maïch vaønh thoaùng qua treân sieâu
aâm (maát ñi trong giai ñoaïn caáp)
Nhoùm nguy
cô 3
Beänh nhaân bò daõn maïch vaønh töø nheï ñeán trung
bình treân sieâu aâm hoaëc chuïp ñoäng maïch vaønh.
Nhoùm nguy
cô 4
beänh nhaân bò daõn moät hoaëc nhieàu ñoäng maïch
vaønh lôùn hoaëc bò daõn nhieàu nôi töø nheï ñeán trung
bình, nhöng khoâng bò taéc ngheõn treân sieâu aâm hoaëc
toát hôn laø treân chuïp ñoäng maïch vaønh
Nhoùm nguy
cô 5
Beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch vaønh bieåu hieän roõ
treân chuïp ñoäng maïch vaønh.
MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU:
Muïc tieâu toång quaùt:
Ñaùnh giaù hieäu quaû gamma globulin trong ñieàu
trò beänh Kawasaki ôû treû em
Muïc tieâu chuyeân bieät:
Xaùc ñònh tyû leä ñaùp öùng vôùi gamma globulin cuûa
beänh Kawasaki trong giai ñoaïn caáp.
So saùnh tyû leä bieán chöùng maïch vaønh giöõa 2
nhoùm coù vaø khoâng duøng gamma globulin
Xaùc ñònh caùc yeáu toá tieân löôïng khaû naêng khoâng
ñaùp öùng vôùi gamma globulin.
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
Thoáng keâ moâ taû, tieàn cöùu, coù nhoùm chöùng.
Choïn taát caû caùc treû ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki nhaäp
khoa tim maïch BV Nhi ñoàng I töø 6/2001- 7/2002.
CAÙCH TIEÁN HAØNH
- Taát caû caùc treû ñöïôc chaån ñoaùn beänh Kawasaki
döïa theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa AHA vaø CDC.
- Ghi nhaän trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm
saøng tröôùc ñieàu trò.
- Taát caû treû ñöôïc chia laøm 2 nhoùm:
+Nhoùm coù duøng gamma globulin: lieàu gamma
globulin laø 2g/kg lieàu duy nhaát coäng vôùi aspirin
(ASA) 80ng/kg/ngaøy khi treû coøn trong giai ñoaïn caáp
tính, sau ñoù duøng ASA lieàu öùc cheá ngöng taäp tieåu
caàu 3-5mg/kg/ngaøy trong suoát giai ñoaïn sau ñoù.
+Nhoùm khoâng duøng gamma globulin: do beänh
nhaân khoâng ñuû tieàn hoaëc nhaäp vieän sau ngaøy thöù 10
cuûa beänh hoaëc ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki sau ngaøy
thöù 10 cuûa beänh. Nhoùm naøy chæ duøng ASA
80ng/kg/ngaøy khi treû coøn trong giai ñoaïn caáp tính,
sau ñoù duøng ASA lieàu öùc cheá ngöng taäp tieåu caàu 3-
5mg/kg/ngaøy trong suoát giai ñoaïn sau ñoù.
- Sieâu aâm tim cho taát caû caùc beänh nhi trong giai
ñoaïn caáp, baùn caáp vaø maõn tính ñeå phaùt hieän toån
thöông maïch vaønh (baûng 1) vaø phaân loaïi nhoùm
nguy cô (baûng 2).
- Ñaùnh giaù tyû leä ñaùp öùng vaø caùc yeáu toá tieân löôïng
khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin.
Chuyeân ñeà Nhi û 2
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
- Ghi nhaän taát caû caùc taùc duïng phuï cuûa gamma
globulin trong suoát thôøi gian ñieàu trò.
- Thu thaäp soá lieäu vaø xöû lyù thoáng keâ theo SPSS.
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU
Toång soá beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki:
47 ca, trong ñoù soá ca coù duøng gamma globulin: 30
ca, soá ca khoâng duøng gamma globulin: 17 ca.
Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa 2 nhoùm
tröôùc khi can thieäp ñieàu trò:
Baûng 3: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa 2
nhoùm tröôùc khi can thieäp ñieàu trò
Daáu hieäu Nhoùm coù duøng
gamma globulin
n = 30
Nhoùm khoâng
duøng gamma
globulin n =17
P
Tuoåi <12 thaùng: 11
(36.6%)
≥ 12 thaùng: 19
(63.4%)
<12 thaùng: 8
(47.1%)
≥ 12 thaùng: 9
(52.9%)
χ2: 0.485
P: 0.487
(NS)
Giôùi Nam: 21 (70%)
Nöõ: 9 (30%)
Nam: 13 (76.5%)
Nöõ: 4 (23.5%)
χ2: 0.227
P: 0.634
(NS)
Theå laâm
saøng
Ñieån hình: 27
(90%)
Khoâng ñieån hình:
3 (10%)
Ñieån hình: 11
(64.7%)
Khoâng ñieån hình:6
(35.3%)
χ2: 4.48
P: 0.043
VS (mm/ giôø
ñaàu)
>100: 20
(66.7%)
≤100: 10
(33.3%)
>100: 11(64.7%)
≤100: 6 (35.3%)
χ2: 0.1
P: 0.892
(NS)
CRP (mg/l) >100: 17
(56.7%)
≤100: 13
(43.3%)
>100: 16 (94.1%)
≤100: 1 (5.9%)
χ2: 7.27
P: 0.007
Baïch caàu
(/mm3)
>12000: 25
(83.4%)
≤12000: 5
(16.6%)
>12000: 11
(64.7%)
≤12000: 6
(35.3%)
χ2: 2.1
P: 0.147
(NS)
Tieåu caàu
(/mm3)
>350.000: 9
(33.3%)
≤ 350.000:21
(66.7%)
>350.000: 5
(29.4%)
≤ 350.000:12
(70.6%)
χ2: 0.02
P: 0.966
(NS)
Hemoglobin
(g%)
≥ 10: 25 (83.4%)
< 10:5 (16.6%)
≥ 10: 13 (76.5%)
< 10:4 (23.5%)
χ2: 0.33
P: 0.566
(NS)
Albumin (g/l) ≥ 3.5: 19
(63.4%)
< 3.5: 11
(36.6%)
≥ 3.5: 8 (47%)
< 3.5: 9 (53%)
χ2: 1.176
P: 0.278
(NS)
Ñaùnh giaù caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm
saøng sau khi can thieäp ñieàu trò
Baûng 4: Caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm
saøng ôû giai ñoaïn baùn caáp vaø maõn
Nhoùm coù duøng
gamma
globulin n= 30
Nhoùm khoâng
duøng gamma
globulin n= 17
P
Caûi thieän laâm
saøng
Ñaùp öùng: 26
(88%)
Khoâng ñaùp öùng:
4 (12%)
Ñaùp öùng: 0
Khoâng ñaùp öùng:
17 (100%)
χ2: 32.975,
P: 0.001
Thôøi gian soát 8.3 ± 2.07 13.41 ± 3.32 T: 5.75, P:
0.001
Thôøi gian naèm
vieän
7.1 ± 1.37 12.8 ± 5.13 F: 9.67; p:
0.005
VS giai ñoaïn
baùn caáp
66.73 ± 34.01 75.71 ± 45.44 T: 0.768, P:
0.446
VS trong giai
ñoaïn maõn (sau
30 ngaøy)
16.67 ± 5.67 32.461 ± 7.89 F= 473
P < 0.001
CRP giai ñoaïn
baùn caáp
16.33 ± 20.36 44.76 ± 55.62 T: 2.533, P:
0.015
Daõn maïch
vaønh
Daõn: 6 (20%)
Khoâng daõn: 24
(80%)
Daõn: 10 (58.8%)
Khoâng daõn: 7
(41.2%)
χ2:7.225, P:
0.007
So saùnh caùc ñaëc ñieåm ôû caùc nhoùm ñaùp öùng vaø
khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin
Baûng 5: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû caùc
nhoùm ñaùp öùng vaø khoâng ñaùp öùng vôùi gamma
globulin
Nhoùm coù ñaùp öùng
vôùi gamma globulin
n= 26
Nhoùm khoâng
ñaùp öùng vôùi
gamma
globulin n= 4
P
Tuoåi
<12 thaùng: 10
(38.5%)
≥ 12 thaùng: 16
(61.5%)
<12 thaùng: 1
≥ 12 thaùng: 3
χ2: 0.433
P: 0.511 (NS)
Giôùi
Nam: 17 (65.4%)
Nöõ: 9 (34.6%)
Nam: 4
Nöõ: 0
χ2: 1.978
P: 0.16 (NS)
Theå laâm
saøng
Ñieån hình: 23
(88.5%)
Khoâng ñieån hình: 3
(11.5%)
Ñieån hình: 4
Khoâng ñieån
hình:0 (0%)
χ2: 0.513
P: 0.474 (NS)
VS (mm/
giôø ñaàu)
>100: 18 (69.2%)
≤100: 8 (30.8%)
>100: 2
(64.7%)
≤100: 2
(35.3%)
χ2: 0.577
P: 0.448 (NS)
Chuyeân ñeà Nhi 3
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
Nhoùm coù ñaùp öùng
vôùi gamma globulin
n= 26
Nhoùm khoâng
ñaùp öùng vôùi
gamma
globulin n= 4
P
CRP
(mg/l)
>100: 14 (53.8%)
≤100: 12 (46.2%)
>100: 3
(94.1%)
≤100: 1 (5.9%)
χ2: 0.632
P: 0.427 (NS)
Baïch caàu
(/mm3)
>12000: 22 (84.6%)
≤12000: 4 (15.4%)
>12000: 3
(64.7%)
≤12000: 1
(35.3%)
χ2: 0.231
P: 0.631 (NS)
Tieåu caàu
(/mm3)
>350.000: 8 (30.8%)
≤ 350.000:18
(69.2%)
>350.000: 1
(29.4%)
≤ 350.000:3
(70.6%)
χ2: 0.055
P: 0.815 (NS)
Hemoglo
bin (g%)
≥ 10: 17(80.8%)
< 10: 9 (19.2%)
≥ 10: 4 (76.5%)
< 10:0 (23.5%)
χ2: 1.978
P: 0.16 (NS)
Albumin
(g/l)
≥ 3.5: 15 (57.7%)
< 3.5: 11 (42.3%)
≥ 3.5: 4 (47%)
< 3.5: 0 (53%)
χ2: 3.077
P: 0.079 (NS)
VS sau
duøng
gamma
globulin
63.5 ± 34.25 96.75 ± 18.39 T: 2.92, P:
0.023
CRP sau
duøng
gamma
globulin
11.65 ± 8.92 46.75 ± 43.85 F: 20.822, P:
0.001
Thôøi gian
soát
7.81 ± 1.55 11.5 ± 2.38 T: 3.006, P:
0.049
Daõn
maïch
vaønh
2 (7.6%) 4 (100%) P= 0.001
BAØN LUAÄN
So saùnh caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän
laâm saøng giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng coù
duøng gamma globulin trong giai ñoaïn
caáp tính tröôùc khi duøng thuoác (Baûng
3):
Caùc yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh nhö giôùi
tính, tuoåi, giaù trò VS, baïch caàu trong maùu, tieåu caàu,
noàng ñoä hemoglobin, albumin trong maùu giöõa 2
nhoùm khoâng coù khaùc bieät ñaùng keå. Chæ coù 2 ñaëc
ñieåm khaùc bieät: (1) Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi
tyû leä Kawasaki khoâng ñieån hình chieám tyû leä khaù cao
ôû nhoùm khoâng duøng thuoác (35.3%). Theå Kawasaki
khoâng ñieån hình coù nguy cô bò daõn maïch vaønh
cao(10,12). Ñieàu naøy coù theå do chuùng toâi chaån ñoaùn
theå Kawasaki khoâng ñieån hình muoän hôn, neân tyû leä
khoâng duøng gamma globulin ñuùng thôøi ñieåm thaáp
hôn so vôùi theå ñieån hình coù ñaày ñuû trieäu chöùng, (2)
tyû leä beänh nhi coù CRP >100mg/l ôû nhoùm khoâng
ñöôïc duøng gamma globulin nhieàu hôn nhoùm coù
duøng (p < 0.05). CRP laø moät yeáu toá quan troïng coù yù
nghóa tieân löôïng nguy cô bò daõn maïch vaønh vaø khaû
naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin(15). Vôùi soá
löôïng nhoû beänh nhaân chuùng toâi khoâng theå loaïi boû
khaùc bieät naøy.
Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gamma
globulin: chuùng toâi ñaùnh giaù qua 2 giai
ñoaïn
Giai ñoaïn caáp
Ñaùnh giaù qua tyû leä caûi thieän treân laâm saøng, thôøi
gian caét soát, giaù trò VS vaø CRP sau khi duøng thuoác.
Ñaùp öùng vôùi gamma globulin ñöôïc ñònh nghóa laø
treû heát soát trong voøng 48 giôø sau khi ñaõ duøng ñuû lieàu
gamma globulin vaø khoâng coù daõn maïch vaønh sau
tuaàn thöù 3 cuûa beänh(5,6).
Theo keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, nhoùm
coù duøng gamma globulin cho thaáy tyû leä ñaùp öùng laø
88% vaø coù khoaûng 12% khoâng ñaùp öùng. Gioáng nhö
keát quaû ghi nhaän cuûa taùc giaû Melish ME. ña soá treû
ñaùp öùng toát vôùi gamma globulin, khoaûng 2/3 soá
beänh nhaân seõ heát soát vaø caûi thieän toát trong voøng 24
giôø sau khi ñaõ duøng ñuû lieàu gamma globulin, 90%
heát soát trong voøng 48 giôø(14).
Theo Asai trieäu chöùng soát keùo daøi hôn 14 ngaøy
hay soát taùi phaùt cuõng laø yeáu toá nguy cô bò daõn maïch
vaønh(3). trong gnhieân cöùu cuûa chuùng toâi, nhoùm coù
duøng gamma globulin cho thaáy heát soát nhanh, ruùt
ngaén thôøi gian soát (khoaûng 8 ngaøy) vaø chæ ghi nhaän
1 tröôøng hôïp (3%) bò soát taùi phaùt ôû beänh nhaân khoâng
ñaùp öùng vôùi gamma globulin coù daõn maïch vaønh.
Trong khi ñoù, nhoùm khoâng duøng gamma globulin,
thôøi gian soát keùo daøi (trung bình 13 ngaøy) vaø coù 2
tröôøng hôïp soát taùi phaùt (12%) ñeàu bò daõn maïch
vaønh. Nhö vaäy, khi so saùnh thôøi gian soát giöõa 2
nhoùm, chuùng toâi nhaän thaáy nhoùm duøng gamma
globulin coù thôøi gian soát ngaén hôn (8.3 ± 2.07 so vôùi
13.41 ± 3.32; p = 0.001). Hay noùi caùch khaùc gamma
Chuyeân ñeà Nhi û 4
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
globulin laøm ruùt ngaén thôøi gian soát treân laâm saøng, vaø
giaûm nguy cô soát taùi.
Thôøi gian naèm vieän ôû nhoùm coù duøng gamma
globulin trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ngaén hôn
nhieàu so vôùi nhoùm khoâng duøng gamma globulin
(7.1 ± 1.37 so vôùi 12.8 ± 5.13; p =0.005). Nhö vaäy,
gamma globulin thoâng qua vieäc caét soát sôùm, caûi
thieän nhanh caùc trieäu chöùng trong giai ñoaïn caáp, ñaõ
goùp phaàn ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän cuûa beänh
nhaân.
Gamma globulin laøm giaûm CRP nhanh hôn
nhieàu so vôùi nhoùm khoâng duøng gamma globulin (p
= 0.015). Tuy nhieân, ngay töø ñaàu, nhoùm khoâng
duøng gamma globulin voán ñaõ coù tyû leä taêng CRP cao
hôn nhoùm khoâng duøng roài, neân vieäc giaûm nhanh
CRP ôû nhoùm duøng thuoác cuõng chöa phaûn aùnh chính
xaùc hieäu quaû cuûa gamma globulin. Theo Asai ghi
nhaän CRP taêng keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc CRP taêng
trôû laïi laø caùc yeáu toá nguy cô cho daõn maïch vaønh(3,8).
Tuy nhieân, khi duøng gamma globulin chuùng toâi
khoâng thaáy tröôøng hôïp naøo bò taêng CRP trôû laïi. Do
doù, caàn phaûi ñaùnh giaù theâm veà hieäu quaû cuûa gamma
globulin treân yeáu toá CRP ñeå keát luaän chính xaùc.
Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, khoâng coù söï
khaùc bieät ñaùng keå veà giaù trò VS giöõa 2 nhoùm tröôùc vaø
sau khi can thieäp (p > 0.05) ôû giai ñoaïn baùn caáp.
Tuy nhieân, giaù trò VS vaøo thôøi ñieåm baùn caáp (trong
voøng 3 tuaàn ñaàu) cuûa beänh coù theå chöa thay ñoåi
nhieàu. Ñeå ñaùnh giaù theâm dieãn tieán cuûa VS chuùng toâi
kieåm tra VS laïi laàn thöù 3 sau 30 ngaøy cuûa beänh vaø
nhaän thaáy ôû nhoùm coù duøng gamma globulin, VS sau
30 ngaøy coù giaûm ñaùng keå (p < 0.001). Theo Asai: VS
taêng keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc VS taêng trôû laïi laø caùc
yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh(3,8). Trong nghieân
cöùu cuûa chuùng toâi, gamma globulin coù laøm giaûm VS
chaäm sau 30 ngaøy vaø khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp
naøo coù tình traïng taêng VS keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc
taêng trôû laïi ôû nhoùm duøng gamma globulin. Do ñoù,
gamma globulin coù goùp phaàn laøm giaûm nhanh VS,
ngaên ngöøa taêng VS trôû laïi, giuùp laøm giaûm nguy cô
toån thöông maïch vaønh.
Hieäu quaû laøm giaûm toån thöông maïch vaønh
Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa thuoác qua tyû leä bieán
chöùng treân maïch vaønh trong giai ñoaïn baùn caáp vaø
sau 6 tuaàn. Keát quaû cho thaáy tyû leä daõn maïch vaønh
giaûm ñaùng keå ôû nhoùm coù duøng gamma globulin
trong giai ñoaïn baùn caáp vaø sau 6 tuaàn (20% so vôùi
58.7%; p=0.007). Nhö vaäy, gamma globulin laøm
giaûm tyû leä bieán chöùng daõn maïch vaønh ôû treû bò beänh
Kawasaki. Ñieàu naøy gioáng nhö nhieàu keát quaû nghieân
cöùu khaùc veà vai troø cuûa gamma globulin trong beänh
Kawasaki (5,7,8,17).
Tyû leä daõn maïch vaønh cuûa chuùng toâi ôû nhoùm coù
duøng gamma globulin laø 20%: vaø nhoùm khoâng duøng
gama globulin laø 58.8%ø. So vôùi caùc taùc giaû khaùc, tyû leä
daõn maïch vaønh cuûa chuùng toâi cao hôn nhieàu. Khi
toång keát nhieàu coâng trình nghieân cöùu töø naêm 1967-
1973, coù phaân tích ña bieán (meta-analysis), Gururaj
V J, Park J M, Martin C F. ñaõ ñöa ra tyû leä daõn maïch
vaønh thay ñoåi (töø 2.3 – 22.8%) tuyø theo caùc lieäu
phaùp ñieàu trò (5) (baûng 8). Tyû leä naøy cuõng töông töï
vôùi caùc soá lieäu cuûa AHA, CDC vaø trung taâm nghieân
cöuù beänh Kawsaki cuûa Nhaät Baûn(7,13).
Baûng 6: Tyû leä daõn maïch vaønh taïi thôøi ñieåm 30
ngaøy vaø 60 ngaøy khi duøng caùc lieäu phaùp
Lieäu phaùp Tyû leä daõn maïch vaønh
Sau 30 ngaøy
(n=2547)
Sau 60
ngaøy(n=4151)
ASA 22.8% (95% CI:
20.6-25%)
17.1%(95% CI:
13.6-20.7%)
ASA+IVGG >1g/kg
lieàu duy nhaát
2.3% (95% CI: 0.5-
4.2%)
2.4% (95% CI: 0.5-
4.2%)
Giaûi thích ñieàu khaùc bieät naøy coù leõ do trong
nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä beänh nhaân bò
kawasaki coù yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh theo
Asai vaø Harada raát cao (40 - 76%). Trong nghieân cöùu
cuûa chuùng toâi tyû leä treû < 12 thaùng 40%. Hôn nöõa, do
vieäc chaån ñoaùn theå khoâng ñieån hình phaûi döïa vaøo
baèng chöùng daõn maïch vaønh vaø trong nghieân cöùu
cuûa chuùng toâi tyû leä beänh nhaân bò Kawasaki khoâng
ñieån hình ôû nhoùm khoâng duøng thuoác raát cao
(35.3%). Ñieàu naøy coù theå laøm cho tyû leä daõn maïch
vaønh trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cao hôn caùc
taùc giaû khaùc.
Chuyeân ñeà Nhi 5
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
Ngoaøi ra, hieäu quaû cuûa gamma globulin treân toån
thöông maïch vaønh coøn theå hieän qua vieäc laøm giaûm
möùc ñoä toån thöông maïch vaønh. Trong nghieân cöùu
cuûa chuùng toâi, coù 6 beänh nhaân duøng gamma
globulin bò daõn maïch vaønh, trong ñoù 5 tröôøng hôïp
(16.7%) chæ bò daõn maïch vaønh thoaùng qua (nhoùm
nguy cô 2 theo AHA), chæ coù 1 tröôøng hôïp (3.3%)
daõn maïch vaønh möùc ñoä trung bình keùo daøi ñeán 6
tuaàn (thuoäc nhoùm nguy cô 3). Trong khi ñoù, nhoùm
khoâng duøng gamma globulin coù 10 beänh nhaân bò
daõn maïch vaønh, trong ñoù coù 6 beänh nhaân (60%) bò
daõn maïch vaønh nheï ñeán trung bình (nhoùm nguy cô
3), 2 beänh nhaân (20%) bò toån thöông maïch vaønh
naëng vaø nhieàu nhaùnh (nhoùm nguy cô 4) vaø 2 beänh
nhaân (20%) bò daõn maïch vaønh thoaùng qua. Chuùng
toâi ruùt ra nhaän xeùt gamma globulin coù khaû naêng laøm
giaûm möùc ñoä naëng cuûa toån thöông maïch vaønh ñaùng
keå ôû nhöng beänh nhaân bò beänh Kawasaki.
Khaûo saùt khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi
gamma globulin
Khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin ñöôïc ñònh
nghóa laø treû coøn soát sau 6 ngaøy khi coù duøng gamma
globulin, hoaëc treû vaãn coøn soát sau 48 giôø sau khi
duøng ñuû lieàu gamma globulin hoaëc coù daõn maïch
vaønh sau tuaàn thöù 3 cuûa beänh(4,6,15).
Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä khoâng ñaùp
öùng vôùi gamma globulin laø 4 ca (chieám tyû leä 13.3%)
cuõng töông töï nhö caùc taùc giaû khaùc (4,6,15). Theo
Melish ME. chæ khoaûng 10% beänh nhaân khoâng ñaùp
öùng vôùi gamma globulin(14), tyû leä naøy theo Fukunishi
M. coù khoaûng 10 -15.9%(6). Carol A. Wallace, Jame
W. French toång keát 65 beänh nhaân bò Kawasaki trong
voøng 3 naêm cho thaáy: tæ leä ñaùp öùng khi duøng gamma
globulin 2g/ kg vaø ASA 80 –100 mg/kg laø 77% (50
beänh nhaân), 23% (15 beänh nhaân) ñaùp öùng khoâng
hoaøn toaøn hoaëc khoâng ñaùp öùng(4).
Ñaëc bieät, tæ leä daõn maïch vaønh trong giai ñoaïn
caáp trong nhoùm ñaùp öùng vôùi gamma globulin (1.4%)
thaáp hôn nhieàu so vôùi nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi
gamma globulin (38.5%) (6). Tyû leä daõn maïch vaønh
trong nhoùm khoâng ñaùp öùng cuûa chuùng toâi laø 100%û
(4 beänh nhaân). Trong khi ñoù nhoùm coù ñaùp öùng chæ
coù 2 beänh nhaân bò daõn maïch vaønh chieám tyû leä
(7.6%) thaáp hôn nhieàu (p = 0.001). Do ñoù, nhöõng
treû khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin coù tieân löôïng
xaáu hôn nhieàu.
Ñeå khaûo saùt caùc yeáu toá giuùp tieân ñoaùn khaû naêng
khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin nhieàu coâng
trình nghieân cöùu ñaõ khaûo saùt caùc yeáu toá nguy cô
naøy. Theo keát quaû nghieân cöùu treân 82 beänh nhaân
Kawasaki cuûa taùc giaû Mariko Fukunishi vaø coäng söï(6)
veà yeáu toá tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi
gamma globulin cho thaáy: tuoåi, VS, soá löôïng baïch
caàu, tyû leä Neutrophil, protein/maùu khoâng khaùc bieät
giöõa 2 nhoùm ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaø khoâng
ñaùp öùng vôùi gamma globulin. Rieâng caùc keát quaû caän
laâm saøng khaùc laïi coù yù nghóa tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp
öùng vôùi gamma globulin nhö sau:
Caùc yeáu toá tieân löôïng
ñaùp öùng vôùi gamma
globulin
P Ñaëc ñieåm
CRP >100mg/l 0.002 Nhaïy:84.6%
Hb <11 g% 0.025 Ñaëc hieäu:87%
LDH >590 UI/l 0.035
Giaù trò chaån ñoaùn döông tính:
55%
Giaù trò chaån ñoaùn aâm
tính:96.8%
Khaûo saùt caùc yeáu toá tieân löôïng khaû naêng khoâng
ñaùp öùng vôùi gamma globulin, chuùng toâi nhaän thaáy:
tuoåi, giôùi tính, caùc xeùt nghieäm VS, baïch caàu, tieåu caàu
vaø albumin trong giai ñoaïn caáp khoâng coù yù nghóa
tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vì
khoâng coù khaùc bieät ñaùng keå giöõa 2 nhoùm coù ñaùp öùng
vaø khoâng ñaùp öùng. Ñieàu naøy töông töï vôùi nhaän xeùt
cuûa Mariko Fukunishi.
Rieâng giaù trò CRP taêng (>100mg/l) vaø
hemoglobin giaûm (<10g%) trong nghieân cöùu cuûa
chuùng toâi khoâng coù giaù trò tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp
öùng vôi gamma globulin vì khoâng khaùc bieät giöõa 2
nhoùm. Ñieàu naøy khaùc vôùi Mariko Fukunishi cho raèng
CRP taêng (>100mg/l) vaø hemoglobin giaûm
(<10g%) coù yù nghóa tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôùi
gamma globulin(6).
Moät khaùc bieät nöõa trong nghieân cöùu cuûa chuùng
toâi cho thaáy giaù trò CRP, VS vaø thôøi gian soát coù khaùc
bieät ñaùng keå giöõa 2 nhoùm. Nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi
Chuyeân ñeà Nhi û 6
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
gamma globulin coù VS, CRP sau khi duøng gamma
globulin taêng keùo daøi, thôøi gian soát cuõng daøi hôn so
vôùi nhoùm coù ñaùp öùng. Keát quaû naøy cuõng gioáng nhö
taùc giaû Asai nhaän xeùt vieäc soát, taêng VS vaø CRP keoù
daøi hoaëc taùi phaùt laø caùc yeáu toá tieân löôïng nguy cô
daõn maïch vaønh vaø do ñoù khoâng ñaùp öùng vôùi gamma
globulin(3,8). Do ñoù, chuùng toâi ñöa ra nhaän xeùt trieäu
chöùng soát, taêng VS vaø CRP keùo daøi hoaëc taùi phaùt
giuùp tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma
globulin vaø laø yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh.
Khaûo saùt caùc taùc duïng phuï khi truyeàn gamma
globulin, chuùng toâi khoâng ghi nhaän baát cöù taùc duïng
phuï ñaùng keå naøo trong 30 beänh nhaân truyeàn gamma
globulin cuûa chuùng toâi. Theo trong khi truyeàn coù theå
coù nhòp gallop, suy tim öù huyeát vaø thaäm chí coù theå
soác tim (2,8,9), nhöng caùc phaûn öùng phuï naøy seõ heát
nhanh choùng khi ngöng truyeàn. Tuy nhieân, nhieàu
taùc giaû khaùc cuõng keát luaän töông töï nhö chuùng toâi laø
khi truyeàn gamma globulin treân soá löôïng lôùn beänh
nhaân cuõng khoâng ghi nhaän taùc duïng phuï ñaùng keå
naøo(4,6,8,15).
KEÁT LUAÄN:
Truyeàn gamma globulin trong giai ñoaïn caáp cuûa
beänh Kawasaki ñaõ cho thaáy coù hieäu quaû cao trong
vieäc laøm giaûm soát nhanh, ruùt ngaén thôøi gian naèm
vieän cho beänh nhaân, giaûm tyû leä bò toån thöông maïch
vaønh vaø möùc ñoä naëng cuûa toån thöông maïch vaønh.
Gamma globulin coøn laøm giaûm nhanh phaûn öùng
vieâm treân caän laâm saøng maø khoâng gaây ra taùc duïng
phuï ñaùng keå naøo. Tuy nhieân, vaãn coøn moät soá beänh
Kawasaki khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaø coù
nguy cô toån thöông maïch vaønh cao. Caùc yeáu toá coù
theå tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma
globulin goàn tình traïng taêng VS, CRP vaø soát keùo daøi
hoaëc taùi phaùt sau khi truyeàn gamma globulin. Vieäc
ñieàu trò tieáp theo khi beänh nhi khoâng ñaùp öùng vôùi
gamma globulin vaãn chöa ñöôïc khuyeán caùo roõ raøng,
caàn coù nhieàu nghieân cöùu hôn(25).
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO:
1 AS Dajani, KA Taubert, M Takahashi, FZ Bierman,
MD Freed, P Ferrieri, M Gerber, ST Shulman, AW
Karchmer, and W Wilson: Guidelines for long-term
management of patients with Kawasaki disease. Report
from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, American Heart Association.
Circulation 89: 916-922.
2 AS Dajani, KA Taubert, MA Gerber, ST Shulman, P
Ferrieri, M Freed, M Takahashi, FZ Bierman, AW
Karchmer, and W Wilson: Diagnosis and therapy of
Kawasaki disease in children. Circulation 87: 1776-
1780.
3 Asai T: study of heart disease in Kawasaki disease. Jpn
J Pediatr Med 1976;9:1086.
4 Carol A. Wallace: Initial intravenous Gammaglobulin
treatment failure in Kawasaki disease. Pediatrics
2000;105(6).
5 Durongpisitkul K, Gururaj V J, Park J M, Martin C F:
The prevention of coronary artery aneurysm in
Kawasaki disease: a meta-analysis on the efficacy of
aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics -
1995 Dec; 96(6): 1057-61.
6 Fukunishi M: Prediction of non-responsiveness to
intravenous high-dose gamma-globulin therapy in
patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr -
2000 Aug; 137(2): 172-6.
7 Hirohisa Kato, Tetsu Sugimura, Teiji Akagi, Noboru
Sato, Kanoko Hashino, Yasuki Maeno, Takeyo Kazue,
Genzyu Eto, and Rumi Yamakawa: Long-term
Consequences of Kawasaki Disease: A 10- to 21-Year
Follow-up Study of 594 Patients. Circulation 94: 1379-
1385.
8 Junichiro Fukushige, Michael R. Nihill: Kawasaki
disease. The science and practice of pediatric
cardiology 1998; vol2 1741-1758.
9 Hoaøng Troïng Kim, Vuõ Minh Phuùc, Ñoã Nguyeân Tín:
Toång quan veà beänh Kawasaki ôû treû em. Thôøi söï Tim
Maïch Hoïc. Soá 50 thaùng 5/2002.
10 Joffe A. Atypic and complicated Kawasaki disease in
infants: do we need criteria. West J Med 19ñ5;162:322-
327.
11 M Takahashi: Myocarditis in Kawasaki syndrome.
Circulation 79: 1398-1400.
12 Mark T. With, L. Luann Minish: Kawasaki disease:
more patients are being diagnised who do not meet
Amecican Heart Association citeria. Pediatrics
1999;104(1).
13 Martha L. Clabby and Angela M. Sharkey: Coronary
Artery Aneurysm in Kawasaki's Disease. Circulation
96: 2078.
14 Melish ME: Kawasaki syndrome. Pediatr Rev - 1996
May; 17(5): 153-62.
15 Mori M: Predictors of coronary artery lesions after
intravenous gamma-globulin treatment in Kawasaki
disease. J Pediatr - 2000 Aug; 137(2): 177-80.
16 Rowley AH, Shunlman ST: the search for the etiology
of Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 6:506-
508,1987.
17 Rowley AH: Kawasaki syndrome. Pediatr Clin North
Am - 1999 Apr; 46(2): 313-29.
Chuyeân ñeà Nhi 7
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- hieu_qua_cua_gamma_globulin_truyen_tinh_mach_trong_dieu_tri.pdf