Góp phần nghiên cứu xác địnhk và/ hoặc hoàn thiện một số tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học trong 5 loại ung thư phế quản thường gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 1 GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH VÀ / HOẶC HOÀN THIỆN MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TRONG 5 LOẠI UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG GẶP Nguyễn Vượng* – Lê Trung Thọ *– Đặng Thế Chân * TÓM TẮT 50 trường hợp ung thư phế quản bao gồm 14 ung thư biểu mô vảy, 18 ung thư biểu mô tuyến, 8 ung thư biểu mô tế bào lớn, 8 ung thư biểu mô tế bào nhỏ, 2 ung thư biểu mô vảy – tuyến đã được nghiên cứu về tế bào học và khẳng định chẩn đoán qua đối chiếu mô bệnh học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học đã được trình bày và bàn luận. SUMMARY CONTRIBUTION TO THE ESTABLISHMENT AND/OR IMPROVEMENT STUDY SOME CRITERIA OF CYTOLOGIC DIAGNOSIS 5 MAJOR LUNG CARCINOMAS. Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ, Đặng Thế Chân * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol. 5 - Supplement of No 4 – 2001: 32-36 50 cases of lung cancer including 14 squamous carcinomas, 18 adenocarcinomas, 8 large cell carcinomas, 8 small cell carcinomas and 2 adeno-squamous carcinomas were diagnosed cytologically and confirmed by histologycal confrontation. Criteria of cytologic diagnosis were presented and discussed.. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong Y giới, hầu như ai cũng biết hiện nay ung thư phổi chiếm vị trí hàng đầu trong các ung thư ở nam giới và để chẩn đoán bệnh chính xác, bộ ba chẩn đoán bằng hình ảnh, nội soi, hình thái học có vai trò quyết định trong đó chẩn đoán tế bào học – mô bệnh học có ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng. Ở Việt Nam, trước nay, chẩn đoán tế bào học trong ung thư phổi thường chỉ xác định có tế bào ung thư hay không (kể cả hàng chục luận án, luận văn về chủ đề ung thư phổi có liên quan chẩn đoán tế bào học), hầu như không định típ ung thư và cũng không nêu những tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học ngoài một vài tài liệu của Nguyễn Vượng và cộng sự (1,2,3,5) . Ngay ở những nước phát triển, tuy chẩn đoán tế bào học ung thư phổi được đề cập từ lâu (2,6,7,8,9) song vì kinh nghiệm chưa thống nhất, việc phân loại và định típ còn đang diễn tiến nên đương nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học chưa thể hoàn chỉnh cho mọi típ ung thư. Ở công trình này, chúng tôi chỉ hạn chế trong xác định tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học 5 loại ung thư phổi thường gặp không ngoài mục đích gợi mở hướng điều trị, tiên lượng bệnh cũng như giúp cho việc nhân lên rộng rãi ở các cơ sở giải phẫu bệnh – tế bào bệnh học. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Do kinh phí hạn hẹp và thời gian nghiên cứu ngắn, chúng tôi chỉ có thể nghiên cứu trên 50 mẫu bệnh. Việc lựa chọn bệnh nhân phải đáp ứng 2 yêu cầu: Chẩn đoán tế bào học xác định chắc chắn có ung thư và típ (chỉ dựa vào bệnh phẩm quét, áp và/hoặc chọc hút kim xuyên thành ngực). Dĩ nhiên, không lấy các bệnh phẩm từ màng phổi hoặc bệnh phẩm nước tràn dịch, đờm.. Cũng loại các trường hợp ung thư di căn hoặc chưa định típ * Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Hà Nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 2 Có bệnh phẩm mô bệnh học đối chiếu các chẩn đoán, ở đây là 35 bệnh phẩm phẫu thuật và 15 sinh thiết trước phẫu thuật đã chẩn đoán rõ típ ung thư. Việc nhuộm tế bào theo kỹ thuật Giemsa thông dụng, còn xử lý tiêu bản mô bệnh học như kỹ thuật chuẩn vẫn làm tại Bộ môn và Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bạch Mai. Mỗi típ bệnh đều được chụp ảnh vi thể màu, làm phim dương bản. Với mục đích nghiên cứu trên, chúng tôi không quan tâm tới tỷ lệ các típ bệnh, độ tuổi, giới... và vì thế cũng không áp dụng toán thống kê, tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả, độ nhạy, độ đặc hiệu v.v... như đã công bố ở các công trình trước. Thực chất đây là một nghiên cứu bổ sung thêm về chẩn đoán tế bào học trong ung thư phổi so với những tài liệu chúng tôi đã công bố trước đây. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 50 bệnh nhân được xác chẩn và định típ ung thư về cả tế bào học, mô bệnh học, có ung thư (K) biểu mô vảy: 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 28%; K biểu mô tuyến 18 trường hợp (36%); K biểu mô tế bào lớn 8 trường hợp (16%); K biểu mô tế bào nhỏ: 8 trường hợp (16%); và K biểu mô vảy tuyến: 2 trường hợp (4%). Những số liệu và tỷ lệ này không phản ánh tình hình các típ ung thư phổi mà chủ yếu giới thiệu kinh nghiệm chẩn đoán đã được đối chiếu tế bào – mô bệnh tỉ mỉ trên những số lượng bệnh nhân có thể tin cậy được vì ở hàng nghìn trường hợp chẩn đoán dương tính khác, việc đối chiếu thường khó theo dõi hoặc thiếu chuẩn xác vì nhiều lý do khác nhau. K biểu mô vảy Chúng tôi cố gắng nêu những đặc điểm chung nhất cho chẩn đoán, không đi sâu vào các biến thể hoặc thứ nhóm mà cho đến nay phân loại vẫn đang diễn tiến. Trong mọi trường hợp, K biểu mô vảy đều có tế bào K ít nhiều gợi tế bào biểu mô vảy bình thường. Đó là: Tế bào u thường có những thay đổi dễ nhận biết về hình thái, kích thước song đa số gợi hình đa diện (đá lát), một số ít hoặc đôi khi có hình kỳ quái và thường không thiếu tế bào hình thoi, dạng nòng nọc. Chúng có thể đứng đơn độc nhưng thường tụ thành đám nhỏ, đám lỏng lẻo sánh nhau hoặc đám hơi chùm lên nhau. Việc phân tích kỹ các đặc điểm tế bào riêng lẽ có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Bào tương: nét đặc trưng là ít nhiều có keratin, cầu biểu mô phản ánh độ biệt hóa của tế bào K và là yếu tố quan trọng để chẩn đoán K biểu mô vảy. Độ biệt hóa càng cao, bào tương càng rộng, ranh giới tế bào càng rõ, mức độ ưa bazơ càng tăng và do đó tỷ lệ nhân / bào trương tuy vẫn lớn hơn ở tế bào bình thường song tương đối nhỏ so với các típ tế bào K khác. Khi sinh nhiều keratin, bào tương cứng gần như bóp chết nhân và có thể tạo thành những tế bào bóng ma (nhân lì, mờ, chìm đi, chỉ còn vết tích nhân hoặc bóng mờ màng nhân..)hoặc hình thành những khối sừng nhỏ gọi là hạt trai trong bào tương. Ở những K biểu mô vảy biệt hóa vừa hay kém biệt hóa, nếu xem kỹ, toàn diện các phiến đồ vẫn có thể thấy ít nhiều tế bào biệt hóa sừng. Nhuộm Giemsa, keratin bắt màu xanh, làm cho bào tương từ xanh nhạt, sáng tới xanh đậm, đôi khi lạc sắc, có màu hồng. Nhân: trong đại đa số trường hợp, thường nằm giữa tế bào , tăng sắc và hình thái rất thay đổi, từ teo đặc, nhân lì đi như giọt mực tàu cho tới nhân quái, nhân nhiều múi đến nhân hình thoi, nòng nọc. Tế bào càng sừng hóa thì hình răng cưa của màng nhân không rõ, màng nhân kém dày, tính bắt màu giảm và hạt nhân khó thấy. Ở những nhân lớn, có thể thấy một vài hạt nhân không đều, vị trí thay đổi. Hiếm nhân chia nhất là loại bất thường. Trên nền phiến đồ, có thể thấy hồng cầu ít nhiều thoái hóa, tế bào viêm, chất cặn và mảnh vụn tế bào . K biểu mô tuyến Nhìn chung, nhóm u này đặc trưng bằng sự hiện diện các khoảng dạng tuyến (có hay không kèm cấu trúc nhú) và/hoặc có chất nhầy ở tế bào nằm trong các đám tế bào u thường chồng lên nhau song tính chất to nhỏ không đều của tế bào ở mức vừa phải và ranh giới của chúng tương đối rõ. Tế bào u riêng lẻ hay xếp thành nhóm nhỏ ít gặp hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 3 Tùy độ biệt hóa, nơi phát sinh và cách phát triển trong nhu mô phổi, chia 2 nhóm chính: K biểu mô tuyến phế quản, K biểu mô tiểu phế quản – phế nang. Bào tương: điển hình mới hình trụ hay khối vuông lớn (dễ xác định) nhưng thường hình elíp hay bầu dục song cũng không ít tế bào hình tròn hay đa diện lớn. Lượng bào tương thường vừa phải, ít nhiều ưa bazơ nhưng có khi khá nhiều, sáng, chứa các không bào cỡ khác nhau, trong có thể thấy rõ chất nhầy khi nhuộm đặc biệt song không nhận được các hình lông. Có thể thấy hoạt động thực bào , biểu thị bằng các mảnh vụn tế bào hoặc sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trong bào tương tế bào u. Trường hợp kém biệt hóa, bào tương có thể bị hư, để lại các bó, đám nhân trơ. Nhân: thường hình tròn hay bầu dục, nằm lệch một bên và ở tế bào trụ cao, dễ thấy nằm ở đáy; cỡ nhân thay đổi nhưng thường to hơn ở tế bào biểu mô phế quản (không thay đổi nhiều trong một số típ K tiểu phế quản phế nang), rìa nhân mảnh, nhẵn ít có hình gai hay răng cưa, nếp gấp (thường chỉ thấy loại sau khi đứng riêng lẻ hay nhóm nhỏ). Nhân thường tăng sắc nhẹ hoặc đục, cũng có khi khá sáng với lưới chromatin lấm chấm hạt nhỏ, cá biệt có hình nhiều nhân. Tỷ lệ nhân trên bào trương thay đổi nhưng lớn hơn so với tế bào biểu mô phế quản bình thường. Hạt nhân thường to, nổi rõ, nằm giữa nhân, thường hình tròn, đơn độc, dễ thấy ở típ K biểu mô phế quản và khó nhận trong K biểu mô tiểu phế quản – phế nang vì nhân đục hơn và khi có, hạt nhân thường nhỏ. Cần lưu ý là trong nhiều trường hợp, không thể phân biệt về tế bào học giữa 2 típ K biểu mô phế quản và K biểu mô tiểu phế quản – phế nang. K biểu mô tế bào nhỏ Dù chia thành các thứ nhóm tế bào lúa mạch, típ trung gian hay tổ hợp, đây là nhóm u có những đặc điểm chung giống nhau và phác đồ điều trị riêng. Đặc điểm đặc trưng và chung nhất là tế bào K nhỏ, không biệt hóa song cần phân biệt với các ung thư di căn. Tế bào u mất tính kết dính rõ, thường xếp thành từng đám lỏng lẻo, kèm các tế bào riêng lẻ, rải rác, đôi khi thành chuỗi ngắn, đôi, hoặc hình hoa hồng nhỏ. Kích thước tế bào rất thay đổi tùy típ, song trong mỗi típ, cỡ tế bào thay đổi từ nhẹ đến vừa phải. Bào tương: thường chỉ có một riềm bào tương mỏng ưa bazơ khó hay không thấy rõ làm cho ranh giới giữa các tế bào rất khó nhận. Nhân: Không đều, tăng sắc rõ, tương đối tròn hay hình thoi nếu cỡ nhỏ, teo đặc, giống mực tàu, không nhận được hạt nhân, nếu cỡ to, nhân sáng hơn, bờ nhân rõ, không cứng, có nhiều hạt nhân rõ, phân tán không đều, có thể nhận biết được. Hiếm thấy hình các nhân chồng lên nhau. Có thể thấy ít nhiều tế bào u hoại tử tạo ra hiện tượng vỡ nhân với các mảnh vụn thể hiện dưới dạng các chấm, vệt nhân xẫm màu. Cần chú ý phân biệt loại tế bào nhỏ với u limphô ác tính không Hodgkin (nhiều khi không xác định được nếu tế bào không kết hợp với một số tế bào u khác) và loại tế bào hình thoi với K biểu mô vảy hoặc K biểu mô tuyến không biệt hóa. K biểu mô tế bào lớn Trên thực tế có 2 mẫu cơ bản: Mẫu phát triển đặc có xu hướng tế bào đồng dạng trong đó biến thể tế bào sáng dễ chẩn đoán hơn. Mẫu phát triển lỏng lẻo, tế bào u mất cực tính, đa hình thái, điển hình là típ tế bào khổng lồ, cũng dễ chẩn đoán. Đặc điểm chung là sự hình thành các tế bào u cỡ lớn, không có sự biệt hóa, thường xếp thành các đám lớn, lan tỏa, lỏng lẻo, hiếm khi chồng nhau mà làm thành các đám dẹt kề nhau và/ hoặc cũng có thể đơn độc hay xếp thành các nhóm nhỏ song ranh giới các tế bào trong đám thường khó xác định và tỷ lệ nhân/bào tương thường tăng rõ (giảm hơn ở biến thể tế bào sáng). Bào tương: lượng từ ít đến vừa phải, thường đồng nhất, nhạt (có thể sàng), thường ưa bazơ nhẹ nhưng cũng có khi ưa axit, màng bào tương thường mờ hoặc nhăn nhúm, ít khi rõ, thỉnh thoảng có hốc sáng hoặc thể vùi nội bào tương. Nhân: thường nằm ở giữa, hình thay đổi, từ tròn, bầu dục, đa diện tới cổ quái, nhiều nhân nhưng tỷ lệ nhân/bào tương phần lớn tăng rõ. Màng nhân có ranh giới rõ, khi có riềm không đều, có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 4 nhú, góc cạnh, có khi lại nhẵn, không dày, chất chromatin thô, phân bố không đều; hạt nhân thường to, nổi rõ, vị trí không xác định, hình thái thay đổi, có một hay nhiều. Hiếm có nhân teo đặc và khi nhân trơ chiếm ưu thế khó chẩn đoán xác định. Ung thư biểu mô – vảy tuyến Chẩn đoán tế bào học chỉ xác định khi có sự phối hợp đầy đủ các đặc điểm của tế bào vảy và tế bào tuyến ung thư trên cùng một bệnh nhân với một tỷ lệ đáng kể, theo kinh nghiệm của chúng tôi, ít nhất từ 2 trở lên đối với đám tế bào và từ 10 trở lên, đối với các tế bào riêng lẻ. Một vài nhận xét Xu hướng phân loại típ ung thư phổi ngày càng sâu và phức tạp. Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế còn chưa làm quen với phân loại mô học ung thư phổi năm 1981 của WHO thì nay lại có phân loại WHO, 1999 về mô học nhóm u này (10) . Chỉ riêng với 5 típ mô học nêu ở công trình này, các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học ở y văn nước ngoài còn chưa thống nhất và dĩ nhiên chưa đầy đủ giữa các tác giả (6,7,8,9) . Khi chẩn đoán 5 típ mô học này còn chưa trở thành thông lệ ngay ở giữa những trung tâm y tế lớn hoặc chuyên sâu thì việc chúng tôi giới thiệu nhằm hoàn chỉnh hoặc bổ sung các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học 5 típ ung thư phổi thường gặp ở Việt Nam trước hết là nhằm phục vụ cán bộ chuyên ngành ở 94 cơ sở giải phẫu bệnh trong cả nước có thêm điều kiện để nhân lên rộng rãi một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có giá trị cao nhưng lại ít tốn kém và trang bị, phương tiện không quá phức tạp. Trong 50 bệnh nhân ở công trình này, chẩn đoán tế bào học dương tính đã được xác lập ngay từ đầu vì có những tổn thương điển hình cho từng típ và còn hội tụ được đồng thời nhiều tiên chuẩn chẩn đoán đặc trưng. Song trong quá trình chẩn đoán hàng nghìn trường hợp ung thư phổi về tế bào học, chẩn đoán âm tính giả thường chiếm trên dưới 15% do lấy không trúng vùng ung thư (2,3,4) , còn chẩn đoán sai típ thường có một số nguyên nhân sau: Không đọc kỹ các phiến đồ. Y văn chưa nêu một điểm rất quan trọng trong thực tế là: ở bất kỳ loại tổn thương ung thư phổi nào, cũng có thể thấy đồng thời nhiều loại tế bào của nhiều típ vi thể khác nhau. Chẩn đoán có ung thư không phức tạp song nếu không xem kỹ, toàn diện, việc nhận định cục bộ ắt sẽ định sai típ. Ví dụ: nếu chỉ dựa vào một vài đám lớn tế bào ung thư, nhiều khi rất khó phân biệt một ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa với ung thư biểu mô tế bào lớn phát triển đặc hoặc một ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa. Khi có nhiều típ tế bào ung thư phối hợp, việc định típ nên dựa vào loại tế bào nào chiếm ưu thế nhất hoặc điển hình nhất. Nếu vẫn phân vân, nên xếp vào nhóm linh tinh (hoặc không xếp loại) (10) . Cố định và/hoặc nhuộm tồi: cần xét nghiệm lại Bỏ qua những tế bào riêng lẽ hoặc nhóm nhỏ, chuỗi, dây tế bào . Sai lầm này rất hay gặp. Ví dụ: trong ung thư biểu mô vảy biệt hóa rõ, bên cạnh nhiều tế bào bình thường có thể thấy tế bào nòng nọc hoặc sừng hóa riêng lẻ nhân chỉ hơi bất thường. Hoặc bên cạnh những đám tế bào ung thư biểu mô tế bào lớn khó xác định, có thể dễ dàng định típ biểu mô tuyến nếu thấy nhưng tế bào riêng lẻ hay chuỗi ngắn, tế bào hình trụ, nhân nằm lệch về đáy tế bào ung thư. Khi phân vân, nên nhuộm đặc biệt để phát hiện chất sừng hoặc chất nhầy trong tế bào . Chỉ có một số hạt trai cũng đủ xác định ung thư biểu mô vảy hoặc các giọt chất nhầy trong bào tương, ở ung thư biểu mô tuyến. KẾT LUẬN Những kinh nghiệm về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học 5 típ ung thư phổi thường gặp nêu ở tài liệu này được tổng hợp trong y văn, được bổ sung thêm với quá trình chẩn đoán hơn 30 năm tại Bộ môn giải phẫu bệnh Đại Học Y Hà Nội và đối chiếu kỹ tế bào học – mô bệnh học ở 50 trường hợp tương đối điển hình. Việc xét nghiệm đờm và dịch rửa phế quản cho hiệu quả dương tính rất thấp (dưới 20%) (2,3,5) . Chúng tôi đề nghị: chỉ nên áp dụng việc lấy bệnh phẩm quyết, áp, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực, xuyên vách phế quản (1,3,5) . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGÔ QUÝ CHÂU, NGUYỄN VĂN THÀNH, NGUYỄN VƯỢNG..Sinh thiết phổi hút kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư phổi. Nội san lao và bệnh phổi, 1993 (114). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 5 2. NGUYỄN VƯỢNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phế quản Kỹ Thuật Y Dược, số 3, 1977, (3-18). 3. NGUYỄN VƯỢNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phổi. Trong sách: Giải phẫu bệnh học. Nhà xuất bản Y học, 1998 (287-289). 4. NGUYỄN VƯỢNG, NGUYỄN NGỌC HÙNG, NGUYỄN TRỌNG CHĂM – chẩn đoán mô bệnh học trước phẫu thuật ung thư phế quản – phổi. Phụ trương Y học Việt Nam. Chuyên đề giải phẫu bệnh – Y pháp 1998 (1-3). 5. NGUYỄN VƯỢNG, NGUYỄN NGỌC HÙNG, LÊ TRUNG THỌ – chẩn đoán tế bào học ung thư phế quản. Đặc san Giải phẫu bệnh – Y pháp 1998 (48-50). 6. NATIONAL CANCER INSTITUTE Atlas of early lung cancer.. US department of health and human services. Igaku – Shoin. New york, Tokyo, 1983, 351. 7. BIBBO. M. In: Comprehensive cytopathology, Respiratory tract W.B Saunders Company, 1991 (320-399). 8. KOSS L.G. In Diagnostic cytology and its histopathologic basis. Cancer of the lung. Vol 1. J. B. lippincott Company, 1992 (769- 864). 9. WHO. Cytology of non gynecological sites (Pulmonary cytology) Geneva, 1977 (19-29). 10. WHO. Classification of lung tumors. Geneva Original, 1977, 2 nd edition 1981, 3 rd edition, 1999..