Giải phẫu học ứng dụng cung động mạch gan tay và động mạch ngón tay

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 157 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CUNG ĐỘNG MẠCH GAN TAY VÀ ĐỘNG MẠCH NGÓN TAY Phan Thế Nhựt*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề Sự phát triển phẫu thuật bàn tay Việt Nam đòi hỏi những hiểu biết tường tận giải phẫu học mạch máu bàn tay Mục tiêu: Xác định các dạng của: cung động mạch gan tay, động mạch gan ngón chung và sự liên quan của các động mạch này với các mốc giải phẫu của bàn tay. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 59 bàn tay trên xác ướp formol tại Bộ môn Giải Phẫu – Đại Học Y Dược TPHCM. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Kết quả: Tất cả 59 bàn tay đều có cung động mạch gan tay nông. Cung động mạch gan tay nông hoàn chỉnh chiếm 72,88%, cung động mạch gan tay nông không hoàn chỉnh chiếm 27,12%. Cung động mạch gan tay nông hoàn chỉnh gồm năm loại: loại A (16,95%), loại B (1,69%), loại C (3,39%), loại D (1,69%), loại E (49,15%), loại F (8,47%), loại G (18,64%). Cung động mạch gan tay nông không thông nối với cung động mạch gan tay sâu. Các động mạch gan ngón chung có thể được phân thành bốn nhóm dựa vào số lượng động mạch gan ngón chung như sau: nhóm I (52,24%), nhóm II (32,19%), nhóm III (11,86%), nhóm IV (1,69%). Tất cả 59 bàn tay đều có cung động mạch gan tay sâu và được chia thành bốn dạng: loại A (74,58%), loại B (22,04%), loại C (1,69%), loại D (1,69%). Ở 100% các trường hợp, cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu luôn luôn nằm về phía xa so với các đường Kaplan C, nếp gấp cổ tay xa, và nằm về phía gần so với khớp bàn đốt ngón IV. Cung động mạch gan tay sâu nằm về phía gần so với cung động mạch gan tay nông chiếm tới 96,61%. Kết Luận: Kết quả phẫu tích từ 59 bàn tay trên xác cho thấy các đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng gan bàn tay có nhiều khác biệt quan trọng so với các báo cáo của các tác giả nước ngoài khác. Từ khóa: Cung động mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu, động mạch gan ngón tay chung. ABSTRACT SURGICAL ANATOMIC STUDY OF SUPERFICIAL PALMAR ARCH, DEEP PALMAR ARCH AND COMMON PALMAR DIGITAL ARTERIES Phan The Nhut, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 157 - 162 Background The development of hand surgery requires surgeon to know the anatomy of hand arteries in detail. Objectives: To investigate the incidence of anatomical variations of superficial palmararch, deep palmararch, common palmar digital arteries and their relationship with topographical landmarks. Materials and methods: 59 hands derived from formalin-fixed cadavers in department of Anatomy, the University of Medicine and Pharmacy in HCM city. * Bệnh Việc Đa Khoa TP. Cần Thơ, ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Ths. BS. Phan Thế Nhựt ĐT: 0907759528 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 Design: A descriptive cross‐sectional study. Results: All of 59 hands have superficial palmararch. A complete superficial palmararch was found in 90% of the cases while the remaining 27.12% possessed an incomplete palmararch. Complete superficial palmararches are divided into 5 types: type A (16.95%), type B (1.69%), type C (3.39%), type D (1.69%), type E(49.15), type F (8.47%), type G (18.64%): %). The common palmar digital arteries are divided into 4 types: group I (52.24%), group II (32.19%), group III (11.86%), group IV (1.69%. All of 59 hands have deep palmararch divided into 4 types: type A (74.58%), type B (22.04%), type C (1.69%), type D (1.69%). In 100% of the cases, superficial and deep palmar arches were found alway to be distal to Kaplan’s C line, distal wrist flexion crease and to be proximal to the metacarpophalangeal joint of the IV finger. In 96.61% of the cases, the deep palmar arch is proximal to the superficial palmar arch. Conclusion: the results of current study have some marked differences with other foreign authors. Key words: Superficial palmar arche, deep palmar arche, common palmar digital arteries. ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển của chuyên nghành phẫu thuật bàn tay và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu càng đòi hỏi sự hiểu biết về các cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu ở bàn tay một cách sâu sắc hơn. Khảo sát hình ảnh học mạch máu vùng bàn tay gặp nhiều khó khăn do cấu trúc mạch máu vùng này phức tạp, hay thay đổi và các nhánh nối có đường kính nhỏ(5,6). Hơn nữa giữa các chủng tộc khác nhau, luôn có sự khác biệt nhất định nên không thể áp dụng cho nhau. Để giải quyết vấn đề đó không có cách nào khác hơn là phải nghiên cứu giải phẫu trên dân tộc mình. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 59 bàn tay từ 32 trên xác ướp formol tại Bộ môn Giải Phẫu – Đại Học Y Dược TPHCM được lựa chọn để phẫu tích và thu thập số liệu. Trong đó gồm 28 nam và 4 nữ, tuổi nhỏ nhất là 36 và tuổi lớn nhất là 94. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. KẾT QUẢ Các dạng của cung động mạch gan tay nông Tất cả các bàn tay đều có cung động mạch gan tay nông. Cung động mạch gan tay nông hoàn chỉnh chiếm 72,88%, cung động mạch gan tay nông không hoàn chỉnh chiếm 27,12% và được phân thành các dạng như sau: Nhóm I: cung động mạch gan tay nông hoàn chỉnh (72,88%) gồm: + Loại A (16.95%): nhánh gan tay nông của động mạch quay nối với nhánh tận của động mạch trụ (thường được mô tả trong các sách giáo khoa kinh điển). + Loại B (1,69%): nhánh tận của động mạch trụ và động mạch giữa. + Loại C (3,39%): chỉ có động mạch trụ tạo một cung động mạch hoàn chỉnh (cho nhánh đến nuôi ngón cái và ngón II). Cung động mạch gan tay nông thông nối với cung động mạch gan tay sâu. Nhánh thông nối này có thể là: nhánh tận cung động mạch gan tay nông (đi qua giữa hai gân gấp ngón II và ngón III thông nối với cung động mạch gan tay sâu) hoặc là một nhánh bên lớn của cung động mạch gan tay nông (cũng đi qua giữa hai gân gấp ngón II và ngón III thông nối với cung động mạch gan tay sâu). + Loại D (1,69%): chỉ động mạch trụ tạo thành cung động mạch gan tay nông, không cho nhánh đến ngón cái và ngón II, nhưng nhánh tận của động mạch trụ (đi qua giữa hai gân gấp ngón II và ngón III) thông nối với cung động mạch gan tay sâu. + Loại E (49,15%): chỉ có động mạch trụ tạo một cung động mạch hoàn chỉnh (cho nhánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 159 đến nuôi ngón cái và ngón II) và không thông nối với cung động mạch gan tay sâu như loại C. Nhóm II: Cung động mạch gan tay nông không hoàn chỉnh (27,12%) gồm: + Loại F (8,47%): mặc dù cả nhánh gan tay nông của động mạch quay và nhánh tận của động mạch trụ cùng cung cấp máu cho vùng bàn tay và các ngón tay, nhưng hai nhánh động mạch này không thông nối với nhau. + Loại G (18,64%): chỉ động mạch trụ tạo thành cung động mạch gan tay nông nhưng không cho nhánh đến ngón cái và ngón II. Cung động mạch gan tay nông không thông nối với cung động mạch gan tay sâu như loại D. Kết quả phẫu tích từ nghiên cứu cho thấy một số khác biệt quan trong so với kết quả của các tác giả nuớc ngoài khác như sau: Cung động mạch gan tay nông loại A thường đựơc miêu tả trong các sách giáo khoa giải phẫu học chiếm tỷ lệ thấp: 16,95%. Trong các nghiên cứu của các tác giả trên, đây là dạng thuờng gặp với tỷ lệ từ 34,5% dến 80%. Ở các bàn tay có cung ĐM gan tay nông loại C, D, E, G (với tổng tỷ lệ 71,67%): cung nông chỉ do một mình ĐM trụ tạo thành; Trong nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ này chỉ từ 17,5 đến 52,4%. Ở các bàn tay có cung ĐM gan tay nông không hoàn chỉnh thì thường có cung ĐM gan tay sâu hoàn chỉnh.. Chỉ có 1,69% bàn tay cả hai cung ĐM gan tay nông và gan tay sâu đều là cung ĐM không hoàn chỉnh. Các dạng của động mạch gan ngón chung Các động mạch gan ngón chung có thể được phân thành bốn nhóm: Nhóm I (52,24%): có bốn động mạch gan ngón chung: Loại 1 (54,24%): cung động mạch gan tay nông cho bốn nhánh động mạch gan ngón chung. Trong đó có một động mạch cung cấp máu cho mặt trong ngón cái và mặt ngoài ngón II. Ba động mạch còn lại đi ở khoảng giữa của bốn xương bàn bên trong. Nhóm II (32,19%): có ba động mạch gan ngón chung: Loại 2 (27,12%): có ba nhánh động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa của bốn xương bàn tay bên trong. Loại 3 (1,69%): ngoài ba động mạch gan ngón chung như loại 2, cung động mạch gan tay nông còn cho một nhánh đến ngón cái nhưng không có nhánh nào đến ngón II. Loại 4 (1,69%): có ba ĐM gan ngón chung đi ở khoảng giữa xương bàn: I-II, III-IV, IV-V, không có ĐM đến kẽ ngón II-III. Loại 5 (1,69%): có ba ĐM gan ngón chung đi ở khoảng giữa xương bàn: I-II, II-III, III-IV, không có ĐM đến kẽ ngón IV-V. Nhóm III (11,86%): có hai động mạch gan ngón chung: Loại 6 (8,47%): chỉ có hai động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa xương bàn III-IV, IV-V. Loại 7 (1,69%): có hai ĐM gan ngón chung đi ở khoảng giữa xương bàn: I-II, III-IV. Loại 8 (1,69%): có hai động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa các xương bàn: II-III, IV-V. Nhóm IV (1,69%): có một động mạch gan ngón chung: Loại 9 (1,69%): có một động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa xương bàn III-IV. Tỷ lệ cung động mạch gan tay nông có nhánh nuôi đến ngón I trong khảo sát của chúng tôi là 61,02% (bao gồm động mạch gan ngón chung loại 1, loại 3, loại 4, loại 5 và loại 7). Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Coleman và Anson: 85,6%(2). Cung động mạch gan tay sâu Ở tất cả các bàn tay đều có cung động mạch gan tay sâu. Nhánh tận của động mạch quay luôn luôn tham gia và thường nối với nhánh gan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 tay sâu của động mạch trụ để tạo thành cung động mạch gan tay sâu. Động mạch trụ có thể có một hoặc hai nhánh gan tay sâu. Nhánh gan tay sâu trên (nguyên uỷ ngang vị trí mỏm móc xương móc) là một nhánh hằng định. Một số bàn tay (23,73%) có thêm một nhánh gan tay sâu dưới nằm ngoài ống Guyon. Nhánh gan tay sâu trên hay nhánh gan tay sâu dưới hoặc đôi khi cả hai nhánh gan tay sâu trên và nhánh gan tay sâu dưới sẽ nối với nhánh tận động mạch trụ tạo thành cung động mạch gan tay sâu ở đa số các trường hợp (98,31%). Cung động mạch gan tay sâu được chia thành bốn dạng như sau: Nhóm I: cung động mạch gan tay sâu hoàn chỉnh (98,31%): Loại A (74,58%): động mạch trụ chỉ cho một nhánh gan tay sâu vị trí ngang mỏm móc xương móc. Cung động mạch gan tay sâu do nhánh tận động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu trên của động mạch trụ. Loại B (22,04%): động mạch trụ cho hai nhánh gan tay sâu: một nhánh vị trí ngang mỏm móc xương móc, một nhánh ngoài ống Guyon. Cung động mạch gan tay sâu do nhánh tận động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu dưới của động mạch trụ. Loại C (1,69%): do nhánh tận động mạch quay nối với cả nhánh gan tay sâu trên và gan tay sâu dưới của động mạch trụ. Nhóm II: cung động mạch gan tay sâu không hoàn chỉnh (1,69%): Loại D (1,69%): động mạch trụ chỉ cho một nhánh gan tay sâu vị trí ngang mỏm móc xương móc, nhưng nhánh này tận hết trong các cơ mô út. Cung động mạch gan tay sâu chỉ do nhánh tận ĐM quay. Cung động mạch gan tay sâu cho nhánh tận là động mạch xuyên đi qua kẽ ngón III-IV về phía mu tay. Như vậy, các bàn tay có cung gan tay sâu loại A và loại C (ĐM trụ có nhánh gan tay sâu đi cùng nhánh sâu của thần kinh trụ quanh mỏm móc). Trong nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều cho thấy điểm chung là hoàn toàn không có nhánh này ở các bàn tay(2,4). Tương quan của cung động mạch gan tay nông với các mốc giải phẫu Ở 100% các trường hợp, cung động mạch gan tay nông luôn luôn nằm về phía xa so với các đường Kaplan C, nếp gấp cổ tay xa, và nằm về phía gần so với khớp bàn đốt ngón IV. Bảng 1: Khoảng cách từ cung động mạch gan tay nông đến các mốc giải phẫu trên đường thẳng dọc theo kẽ ngón III-IV. Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn (SD) Nếp gấp cổ tay xa 34,23 57,08 44,63 4,77 Đường Kaplan C 5,1 24,5 13,52 4,3 Khớp bàn đốt ngón IV 13,89 46,95 33,96 6,36 Tương quan giữa cung động mạch gan tay sâu đến các mốc giải phẫu Ở 100% các trường hợp, cung động mạch gan tay sâu đều nằm về phía xa so với các đường Kaplan C, nếp gấp cổ tay xa và nằm về phía gần so với khớp bàn đốt ngón IV. Bảng 2: Khoảng cách từ cung động mạch gan tay sâu đến các mốc giải phẫu trên đường thẳng dọc theo kẽ ngón III-IV. Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn (SD) Nếp gấp cổ tay xa 29,05 48,66 39,52 4,97 Đường Kaplan C 3,75 38,27 10,52 4,83 Khớp bàn đốt ngón IV 12,68 49,24 39,12 6,09 Khoảng cách trung bình từ cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu đến các mốc giải phẫu đều có độ lệch chuẩn thấp. Điều này cho thấy khoảng cách trung bình từ cung gan tay nông và cung ĐM gan tay sâu đến các mốc giải phẫu trên là khá hằng định ở các bàn tay khác nhau. Do vậy đây là các mốc giải phẫu rất đáng tin cậy để xác định cung ĐM gan tay nông và cung ĐM gan tay sâu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 161 Tương quan giữa cung động mạch gan tay sâu với cung động mạch gan tay nông Cung động mạch gan tay sâu nằm về phía gần so với cung động mạch gan tay nông chiếm tới 96,61%. Chỉ có 3,39% các trường hợp, cung động mạch gan tay sâu nằm về phía xa so với cung động mạch gan tay nông. Biết được các tương quan trên có thể giúp phân biệt hai cung động mạch trên các phim chụp mạch máu. BÀN LUẬN Cung động mạch gan tay nông loại A (do nhánh gan tay nông của động mạch quay nối với nhánh tận của động mạch trụ) thường được miêu tả trong các sách giáo khoa giải phẫu học chiếm tỷ lệ thấp: 16,95%. Trong các nghiên cứu của các tác giả Coleman và Anson, Permyos Ruengsakulrach, Harris Gellman và cộng sự, Loukas M và cộng sự, tỷ lệ này thay đổi từ 34,5% đến 80%(2,3,5,6). Phần lớn các bàn tay (71,67%), cung động mạch gan tay nông chỉ do một mình động mạch trụ tạo thành (bao gồm các bàn tay có cung động mạch gan tay nông loại C, loại D, loại E và loại G. 98,31% (58/59) các bàn tay có sự thông nối giữa động mạch quay và động mạch trụ tại vùng gan bàn tay thông qua cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu. Ở 1,69% (1/59) bàn tay, không tìm thấy sự thông nối nhau giữa động mạch quay và động mạch trụ ở vùng gan tay. Kết luận trên tương tự như trong nghiên cứu của Permyos Ruengsakulrach và cộng sự (2001) ở 50 bàn tay: 100% bàn tay đều có ít nhất một nhánh lớn thông nối giữa động mạch quay và động mạch trụ(6). Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy động mạch trụ là nguồn cung cấp máu chính cho vùng bàn tay và các ngón tay. Kết quả phẫu tích cho thấy có đến chín dạng động mạch gan ngón chung khác nhau. Tuy nhiên, dạng thường gặp nhất (chiếm 83,05%) là cung động mạch gan tay nông cho bốn động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa các xương bàn tay hoặc ba động mạch gan ngón chung đi ở khoảng giữa của bốn xương bàn tay bên trong (bao gồm động mạch gan ngón chung loại 1, loại 2 và loại 3). Tỷ lệ này tương tự như trong nghiên cứu của Coleman và Anson là 86,1%(2). Tỷ lệ cung động mạch gan tay nông có nhánh nuôi đến ngón I trong khảo sát của chúng tôi là 61,02% (bao gồm động mạch gan ngón chung loại 1, loại 3, loại 4, loại 5 và loại 7). Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Coleman và Anson: 85,6% (bao gồm các động mạch gan ngón chung loại 1, loại 3, loại 4 theo phân loại của tác giả)(2). 100% các bàn tay đều có cung động mạch gan tay sâu. Trong đó chủ yếu là cung động mạch gan tay sâu hoàn chỉnh: 98,31%. Chỉ có 1/59 bàn tay (1,69%), cung động mạch gan tay sâu chỉ do nhánh tận động mạch quay tạo thành. Ở 45/59 bàn tay (76,27%) động mạch trụ chỉ cho duy nhất một nhánh gan tay sâu ngang vị trí mỏm móc (trong ống Guyon) và hầu như tất cả các nhánh này đều uốn quanh mỏm móc cùng nhánh sâu thần kinh trụ và tham gia tạo cung động mạch gan tay sâu. 14/59 bàn tay còn lại (23,73%), động mạch trụ cho hai nhánh gan tay sâu nhưng hầu hết chỉ có nhánh gan tay sâu dưới tham gia tạo cung động mạch gan tay sâu, còn nhánh gan tay sâu trên đi vào nhóm cơ mô út. Kết quả trên hoàn toàn khác với các nghiên cứu của các tác giả Coleman và Anson, Harris Gellman và cộng sự. Đó là: cung động mạch gan tay sâu chủ yếu do nhánh tận động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu dưới hoặc với cả hai nhánh gan tay sâu của động mạch trụ với tỷ lệ lần lượt trong hai nghiên cứu trên là 62% và 64%; tỷ lệ cung động mạch gan tay sâu do nhánh tận động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu trên của động mạch trụ lần lượt là 34,5% và 33,4%(2,3). 100% các bàn tay, cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu luôn luôn nằm về phía xa so với đường Kaplan C, nếp gấp cổ tay xa, nằm về phía gần so với khớp bàn-đốt ngón IV. Các khoản cách này khá hằng định giữa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 các bàn tay khác nhau. Do đó, có thể sử dụng các mốc giải phẫu bề này để dự đoán vị trí của cung động mạch gan tay. Hầu hết các bàn tay (96,61%), cung động mạch gan tay sâu nằm về phía gần hơn so với cung động mạch gan tay nông. Chỉ có 2/59 bàn tay (3,39%), cung động mạch gan tay sâu nằm về phía xa hơn so với cung động mạch gan tay nông. Trong nghiên cứu của Olave E và cộng sự, tỷ lệ cung động mạch gan tay sâu nằm về phía xa cung động mạch gan tay nông đến 15%(1). Như vậy, với các đặc điểm: cung động mạch gan tay sâu chủ yếu nằm về phía gần so với cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay nông thường đi ngang bàn tay theo hình cung, còn cung động mạch gan tay sâu thường đi ngang bàn tay theo đường thẳng, sẽ giúp ích khi diễn giải các kết quả chụp mạch máu bàn tay. KẾT LUẬN Kết quả phẫu tích từ 59 bàn tay trên xác cho thấy các đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng gan bàn tay có nhiều khác biệt quan trọng so với các báo cáo của các tác giả nước ngoài khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT (1995). "Carpal tunnel release using limited direct vision". Plast Reconstr Surg, vol 95(3): pp 534-538. 2. Doyle JR, Botte MJ (2003). Hand: Part 1 – Palmar Hand. In: James R. Doyle. Surgical anatomy of the hand and upper extremity,1st Edition, pp 532-641. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 3. Gellman H, Botte MJ, Shankwiler J, Gelberman RH (2001). "Arterial patterns of the deep and superficial palmar arches”. Clinical Orthopaedics Related Research, vol 383: pp 41-46. 4. Lindsey JT, Watumull D (1996). "Anatomic study of the ulnar nerve and related vascular anatomy at Guyon's canal: a practical classification system". The Journal of hand surgery, vol 21(4): pp 626-633. 5. Loukas MHD, Holdman S (2005). "Anatomical variations of the superficial and deep palmar arches". Folia Morphologica, vol 64(2): pp 78-82. 6. Ruengsakulrach P, Eizenberg N, Fahrer C, Fahrer M, Buxton BF (2011). "Surgical implications of variations in hand collateral circulation: Anatomy revisited". The Journal of Thoracic and cardiovascular Surgery, vol 122: pp 682-686. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017