Các biểu hiện lâm sàng tại mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn

Tài liệu Các biểu hiện lâm sàng tại mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TẠI MẮT DO ẢNH HƯỞNG CUẢ ĐỘC TỐ NỌC RẮN Ngô Văn Hồng*, Võ Quang Nghiêm* TÓM TẮT Nghiên cứu được thực hiện theo phương thống kê mô tả lâm sàng tiền cứu cắt dọc trong khoảng thời gian từ tháng 12 / 1999 đến tháng 06 / 2000, với tổng số 65 đối tượng là bệnh nhân nhập viện vì lý do rắn cắn hoặc nọc rắn phun vào mắt. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả các thương tổn của mắt do độc tố nọc rắn gây ra và khả năng hồi phục các thương tổn này. Kết quả cho thấy tổn thương do nọc rắn phun trực tiếp vào mắt thì 100% có biểu hiện là phù kết mạc, bong biểu mô giác mạc và cương tụ kết mạc, hoàn toàn không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân. Tổn thương do rắn cắn gây rối loạn đông máu toàn thân thì 24% có biểu hiện xuất huyết ở mắt, chủ yếu la...

pdf4 trang | Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 131 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Các biểu hiện lâm sàng tại mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG TAÏI MAÉT DO AÛNH HÖÔÛNG CUAÛ ÑOÄC TOÁ NOÏC RAÉN Ngoâ Vaên Hoàng*, Voõ Quang Nghieâm* TOÙM TAÉT Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän theo phöông thoáng keâ moâ taû laâm saøng tieàn cöùu caét doïc trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 12 / 1999 ñeán thaùng 06 / 2000, vôùi toång soá 65 ñoái töôïng laø beänh nhaân nhaäp vieän vì lyù do raén caén hoaëc noïc raén phun vaøo maét. Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu nhaèm moâ taû caùc thöông toån cuûa maét do ñoäc toá noïc raén gaây ra vaø khaû naêng hoài phuïc caùc thöông toån naøy. Keát quaû cho thaáy toån thöông do noïc raén phun tröïc tieáp vaøo maét thì 100% coù bieåu hieän laø phuø keát maïc, bong bieåu moâ giaùc maïc vaø cöông tuï keát maïc, hoaøn toaøn khoâng coù bieåu hieän nhieãm ñoäc toaøn thaân. Toån thöông do raén caén gaây roái loaïn ñoâng maùu toaøn thaân thì 24% coù bieåu hieän xuaát huyeát ôû maét, chuû yeáu laø xuaát huyeát döôùi keát maïc (19%). Toån thöông do raén caén gaây nhieãm ñoäc thaàn kinh toøan thaân thì 70% coù toån thöông ôû maét, bao goàm suïp mi, lieät toaøn boä cô vaän nhaõn, ñoàng töû maát hoaêc giaûm phaûn xaï aùnh saùng. Xöû trí caùc thöông toån ôû maét do raén caén tuøy thuoäc chính vaøo ñieàu trò ñaëc hieäu baèng huyeát thanh khaùng noïc. Tuy nhieân ñoái vôùi tröôøng hôïp raén phun noïc vaøo maét thì khoâng caàn phaûi duøng huyeát thanh khaùng noïc, chæ röûa saïch ñoäc toá caøng sôùm caøng toát. Caùc toån thöông ôû maét do noïc raén thöôøng phuïc hoài hoaøn toaøn vaø khoâng ñeå laïi di chöùng. SUMMARY CLINICAL MANIFESTATIONS ON EYES WERE CAUSED BY VENOMNOUS SNAKE BITTING OR SPITTING VENOM OUT Ngo Van Hong, Vo Quang Nguyen* Y Hoïc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 106 - 109 This is a prospective descriptive study carried out from 1999 December to 2000 June. The aim of the study is to describe clinical manifestations of eyes on patients who were bit by venomnous snakes. Subjects of the study were 65 patients hospitalized at Cho Ray Hospital. The results showed that for cases with snake spitting venom out into the eyes of the patients 100 % of eye symptoms were conjunctional edema, corneal epithelium defects, and acute redness, and no any other systemic manifestations were found. For cases with Viperidae biting, their venom caused disorder of blood coagulate system, 24% of cases were opthalmorrhagia, mainly subconjunctinal hemorrhages (19%). For the cases with Elapidae biting, nervous system of patients were poisoned by venom, 70% of cases got ptosis, complete limitation of ocular movements, the pupil reacted poorly or not at all to light. Antivenom was used to treat the patients with snakes biting. However, in the cases of spitting venom into the eyes, antivenom was not necessary, It is very important to clean venom out of the eyes by clean water or physiological salt water as soon as possible. Eye Injuries due to venom mostly recovered completely without any sequel. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vieät Nam laø nöôùc coù khí haäu nhieät ñôùi vôùi raát nhieàu loaïi raén ñoäc löu haønh, raén ñoäc caén laøm cheát ngöôøi hoaëc gaây thöông taät vónh vieãn suoát ñôøi vaãn laø moái hieåm hoïa cho nhieàu ngöôøi. Moãi naêm coù khoaõng 30.000 ngöôõi bò raén caén(3). Tuy nhieân caùc toån thöông ôû maét do aûnh höôûng cuûa ñoäc toá noïc raén chöa coù moät nghieân cöùu naøo ñöôïc thöïc hieän nhaèm coù moät höôùng xöû trí vaø ñieàu trò thích hôïp. Vì vaäy, veà phöông dieän * Khoa maét beänh vieän Chôï Raãy Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 106 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 nhaõn khoa, chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu ñeà taøi naøy taïi beänh vieän Chôï Raãy nhaèm khaûo saùt caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa maét treân caùc beänh nhaân bò raén ñoäc caén, hoaëc phun vaøo maét; töø ñoù coù theå cung caáp moät soá lieäu thoáng keâ nhöõng bieåu hieän ôû maét do aûnh höôûng cuûa ñoäc toá noïc raén vaø goùp phaàn vaøo vieäc ñaùnh giaù thöông toån, möùc ñoä traàm troïng, söï lieân quan giöõa trieäu chöùng cuûa maét vaø toaøn thaân cuûa beänh nhaân bò raén ñoäc caén cuõng nhö vieäc khaûo saùt söï taùc ñoäng cuûa vieäc ñieàu trò huyeát thanh khaùng noïc raén (Antivenom) tôùi nhöõng bieåu hieän ôû maét trong quaù trình ñieàu trò PHÖÔNG PHAÙP VAØ ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙU Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän theo phöông phaùp thoáng keâ moâ taû laâm saøng tieàn cöùu caét doïc trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 12 / 1999 ñeán thaùng 06 / 2000, vôùi ñoái töôïng laø taát caû beänh nhaân nhaäp vieän vì lyù do raén caén hoaëc noïc raén phun vaøo maét. Soá lieäu ñöôïc thu thaäp baèng thaêm khaùm tröïc tieáp, thoâng tin thu thaäp lieân quan ñeán caùc yeáu toáù veà daân soá xaõ hoäi hoïc, caùc bieåu hieän toån thöông ôû maét vaø toaøn thaân; nhöõng ñaùp öùng sau ñieàu trò hoå trôï vaø ñaëc hieäu baèng huyeát thanh khaùng ñoäc toá. Möùc ñoä lieät nhaän nhaõn ñöôïc ghi nhaän qua khaùm ñôn vaän vaø khaùm ñoàng vaän. Duøng phöông phaùp cuûa ILIFF ñeå öôùc löôïng nhanh ñoä suïp mi. Soá lieäu thu thaäp ñöôïc seõ ñöôïc xöû lyù vaø phaân tích baèng phaàn meàm Microsoft Excel 97 (MS Excel) ñeå tính caùc giaù trò trung bình thôøi gian xuaát hieän vaø hoài phuïc caùc trieäu chöùng ôû maét, moâ taû taàn soá xuaát hieän caùc trieäu chöùng xuaát hieän ôû maét, vaø duøng pheùp kieåm t (Student’s test) ñeå so saùnh caùc giaù trò thôøi gian trung bình xuaát hieän vaø hoài phuïc caùc trieäu chöùng giöõa maét vôùi caùc trieäu chöùng toaøn thaân, vôùi khoaõng tin caäy 95%. KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm veà giôùi, tuoåi, ngheà nghieäp Toång coäng coù 65 beänh nhaân vôùi tæ leä Nam: Nöõ laø 2.61:1. Ngheà nghieäp chuû yeáu laø laøm ruoäng raãy (53%). Ña soá coù tuoåi trung bình thuoäc löùa tuoåi lao ñoäng (20-40 tuoåi). Phaân loaïi toån thöông ôû maét Coù 3 nhoùm toån thöông ñöôïc phaân loaïi theo ñöôøng vaøo vaø taùc duïng ñoäc cuûa noïc raén Nhoùm toån thöông do raén phun noïc ñoäc tröïc tieáp vaøo maét: Nhoùm bieåu hieän xuaát huyeát ôû maét do raén caén coù ñoäc toá gaây roái loaïn ñoâng maùu toaøn thaân (raén luïc, chaøm quaïp) Nhoùm bieåu hieän lieät daây thaàn kinh vaän ñoäng maét do raén caén coù ñoäc toá gaây nhieãm ñoäc thaàn kinh (raén hoå, caïp nia) Baûng 1: Phaân loaïi toån thöông vaø taàn suaát toån thöông maét töøng loïai Do raén phun vaøo maét Do raén caén n=8 tröôøng hôïp Lieät thaàn kinh n=20 tröôøng hôïp Xuaát huyeát n=37 tröôøng hôïp Soá ca coù toån thöông maét % Soá ca coù toån thöông maét % Soá ca coù toån thöông maét % 8 / 8 100 14/20 70 9/37 24,32 Bieåu hieän toån thöông thöïc theå ôû maét do raén caén vaø phun: Baûng 2: Caùc trieäu chöùng bieåu hieän ôû maét do ñoäc toá noïc raén Bieåu hieän laâm saøng Do raén phun Do raén caén Lieät thaàn kinh Xuaát huyeát Taàn suaát % Taàn suaát % Taàn suaát % Giaûm PXAS 0 1 / 20 5 0 PXAS (-) 0 13 / 20 65 0 Suïp mi 0 14 / 20 70 0 Lieät vaän nhaõn (toaøn boä caùc cô) 0 14 / 20 70 0 XH duôùi da mi 0 0 1 / 37 2.7 XH döôùi KM 0 0 7 / 37 18.9 XH voõng maïc 0 0 1 / 37 2.7 Phuø keát maïc 8 / 8 100 0 0 Bong bieåu moâ 8 / 8 100 0 0 Cöông tuï KM 8 / 8 100 0 0 Loeùt giaùc maïc 1 / 8 12.5 0 0 Trong 8 tröôøng hôïp phun noïc tröïc tieáp vaøo maét coù caùc trieäu chöùng cô naêng: ñau nhöùc, giaûm thò löïc, sôï aùnh saùng, chaûy nöôùc maét. Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 107 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Phaân tích söï lieân quan giöõa thôøi gian xuaát hieän, phuïc hoài cuûa caùc bieåu hieän ôû maét vaø toaøn thaân Söï phuïc hoài caùc thöông toån ôû maét trong caùc nhoùm thöôøng laø hoaøn toaøn vaø khoâng ñeå laïi di chöùng gì sau ñoù. Vieäc phuïc hoài nhanh hay chaäm trong nhoùm do raén caén tuøy thuoäc vaøo vieäc coù ñieàu trò huyeát thanh khaùng noïc hay khoâng. Trong nhoùm RLÑM Thôøi gian xuaát hieän trieäu chöùng XH Thôøi gian phuïc hoài trieäu chöùng XH Maét (giôø) Toaøn thaân (giôø) Maét (ngaøy) Toaøn thaân (ngaøy) 24.33 ± 13.69 4.34 ± 3.05 10.44 ± 3.64 15.24 ± 3.60 Trong nhoùm NÑ TK Baûng 3: Thôøi gian trung bình xuaát hieän vaø phuïc hoài caùc trieäu chöùng NÑTK Thôøi gian xuaát hieän (giôø) Thôøi gian phuïc hoài (giôø) Trieäu chöùng lieät thaàn kinh Coù θ HTKNR N = 6 Khoâng θ HTKNR N = 7 p Giaûm maát pxas * 0.50 ± 0.27 28.00 ± 15.8 0,004 Suïp mi- lieät vn 2.11 ± 1.27 8.17 ± 3.37 44.86 ± 17.39 0,001 Khoù thôû 2.96 ± 2.10 10.67 ± 3.97 54.29 ± 16.56 0,000 1 * Thôøi gian xuaát hieän trieäu chöùng giaûm-maát phaûn xaï aùnh saùng khoâng ghi nhaän ñöôïc, vì thöôøng beänh nhaân ñeán ôû giai ñoaïn muoän vaø khoâng khai thaùc ñöôïc trieäu chöùng naøy. Trong nhoùm phun noïc tröïc tieáp vaøo maét: Xuaát hieän caùc trieäu chöùng ôû maét ngay töø nhöõng giaây phuùt ñaàu khi bò raén phun vaøo maét. Thôøi gian trung bình phuïc hoài caùc trieäu chöùng laø: 2.57 ± 1.13 ngaøy (khoâng keå 1 beänh nhaân bò vieâm loeùt giaùc maïc). Trong 65 beänh nhaân keå treân, ngoaøi moät tröôøng hôïp ghi nhaän coù daáu xuaát huyeát daïng chaám ôû voõng maïc thuoäc nhoùm RLÑM, ngoaøi ra chuùng toâi khoâng ghi nhaän thaáy coù söï thay ñoåi thöïc theå veà gai thò cuõng nhö maïch maùu ôû voõng maïc. BAØN LUAÄN Nhöõng ñaëc ñieåm cuûa bieåu hieän maét do aûnh höôûng cuûa ñoäc toá noïc raén Trong nhoùm nhieãm ñoäc thaàn kinh, caùc trieäu chöùng toaøn thaân bieåu hieän döôùi daïng nhöôïc cô, vaø taïi maét chuùng toâi cuõng ghi nhaän ñöôïc caùc trieäu chöùng laø suïp mi, lieät vaän nhaõn, ñoàng töû daõn, phaûn xaï ñoàng töû giaûm hoaëc maát. Trong nhoùm roái loaïn ñoâng maùu, ngoaøi caùc trieäu chöùng chaûy maùu taïi vò trí veát thöông, xuaát huyeát döôùi da, xuaát huyeát noäi caùc trieäu chöùng ôû maét coù theå gaëp laø xuaát huyeát döôùi da mi, xuaát huyeát döôùi keát maïc, xuaát huyeát voõng maïc. Hình thaùi xuaát huyeát coù theå gaëp laø xuaát huyeát daïng ñaùm lôùn, daïng veát, daïng chaám Trong nhoùm beänh nhaân bò phun noïc tröïc tieáp vaøo maét, 100 % beänh nhaân ñeàu bò loaïi raén hoå mang baønh phun noïc; ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc baùo caùo veà khaû naêng phun noïc cuûa raén hoå (4). Veà toån thöông, chæ thaáy bieåu hieän taïi choå, chöa ghi nhaän coù bieåu hieän toaøn thaân naøo ñi keøm. Lieân quan giöõa xuaát hieän trieäu chöùng ôû maét vaø bieåu hieän toaøn thaân do ñoäc toá noïc raén Trong nhoùm nhieãm ñoäc thaàn kinh thôøi gian xuaát hieän caùc trieäu chöùng lieät thaàn kinh ôû maét thöôøng sôùm hôn caùc bieåu hieän lieät cô hoâ haáp (p<0,05). Ñieàu naøy coù moät yù nghóa laâm saøng giuùp cho caùc baùc só ñieàu trò veà raén coù theå döïa vaøo yeáu toá thôøi gian xuaát hieän trieäu chöùng ôû maét ñeå theo doûi vaø ñaùnh giaù caùc dieån tieán laâm saøng cuûa caùc trieäu chöùng nhieãm ñoäc thaàn kinh khaùc ñi keøm sau ñoù. Trong nhoùm roái loaïn ñoâng maùu, bieåu hieän ôû maét thöôøng xuaát hieän sau bieåu hieän xuaát huyeát döôùi da (P < 0.05). Trong nhoùm phun noïc vaøo maét, taát caû ñeàu coù bieåu hieän ôû maét ngay nhöõng phuùt ñaàu tieân nhö ñau nhöùc, sôï aùnh saùng, chaûy nöôùc maét, giaûm thò löïc, bong bieåu moâ. Tuy nhieân chöa thaáy coù bieåu hieän toaøn thaân naøo khaùc xuaát hieän keøm theo. Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 108 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Trong soá 65 beänh nhaân bò raén ñoäc caén hoaëc phun noïc vaøo maét thì tyû leä xuaát hieän ôû nam nhieàu hôn ôû nöõ (gaáp 2.61 laàn). Ngheà nghieäp chuû yeáu laø laøm ruoäng, raãy, coâng nhaân cao su. Lieân quan thôøi ñieåm phuïc hoài cuûa caùc nhoùm toån thöông Trong nhoùm beänh nhaân nhieãm ñoäc thaàn kinh thì söï hoài phuïc phaûn xaï ñoàng töû thöôøng xaûy ra sôùm nhaát, sau ñoù ñeán söï phuïc hoài caùc bieåu hieän suïp mi, lieät vaän nhaõn, roài môùi ñeán söï phuïc hoài cuûa bieåu hieän khoù thôû vaø caùc trieäu chöùng toaøn thaân khaùc. Ñieàu naøy giuùp ta coù theå döïa vaøo söï phuïc hoài trieäu chöùng ôû maét ñeå theo doõi, tieân löôïng beänh hoaëc qua ñoù coù theå theo doõi söï ñaùp öùng cuûa beänh ñoái vôùi tieán trình ñieàu trò. Chæ coù raén hoå mang môùi phun noïc tröïc tieáp vaøo maét. Caùc bieåu hieän ôû maét xaûy ra ngay sau khi naïn nhaân bò ñoäc toá noïc raén baén vaøo. Caùc trieäu chöùng ñoù laø: Trieäu chöùng cô naêng: ñau nhöùc, giaõm thò löïc, chaûy nöôùc maét, sôï aùnh saùng Trieäu chöùng thöïc theå: Phuø neà keát maïc, cöông tuï keát maïc, bong bieåu moâ giaùc maïc. Trong nhoùm roái loaïn ñoâng maùu caùc bieåu hieän phuïc hoài caùc toån thöông ôû maét thöôøng sôùm hôn trieäu chöùng xuaát huyeát döôùi da vaø toaøn thaân khaùc Ñoái vôùi nhoùm nhieãm ñoäc thaàn kinh: thì caùc bieåu hieän ôû maét nhö: ñoàng töû daõn maát phaûn xaï aùnh saùng, suïp mi, lieät vaän nhaõn thöôøng xuaát hieän cuõng nhö phuïc hoài tröôùc caùc trieäu chöùng toaøn thaân. Trong nhoùm raén phun noïc vaøo maét, ñoäc toá khoâng aûnh höôûng ñeán toaøn thaân chæ aûnh höôûng taïi choå, do ñoù vieäc xöû trí ban ñaàu thích hôïp nhaèm loaïi ñoäc toá caøng sôùm thì söï phuïc hoài cuûa caùc trieäu chöùng taïi maét caøng nhanh. Ñoái vôùi nhoùm roái loaïn ñoâng maùu, caùc bieåu hieän ôû maét coù theå gaëp laø: xuaát huyeát döôùi da mi, xuaát huyeát döôùi keát maïc, xuaát huyeát voõng maïc; thöôøng xuaát hieän vôùi tyû leä thaáp (24%) vaø haàu nhö khoâng coù söï lieân quan vôùi möùc ñoä traàm troïng cuûa beänh treân laâm saøng. Nhaän ñònh veà höôùng xöû trí ñoái caùc toån thöông ôû maét Trong nhoùm beänh nhaân nhieãm ñoäc thaàn kinh vaø roái loaïn ñoâng maùu, caùc trieäu chöùng ôû maét laø moät trong nhöõng bieåu hieän toån thöông toaøn thaân do ñoäc toá lan toûa theo ñöôøng maùu, do ñoù xöû trí chuû yeáu döïa vaøo huyeát thanh khaùng noïc ñaëc hieäu vaø ñieàu trò hoå trôï theo ñöôøng toaøn thaân (1), coøn taïi maét chæ giöõ veä sinh, phoøng boäi nhieãm laø ñuû. Caùc trieäu chöùng ôû maét trong nhoùm nhieãm ñoäc thaàn kinh, thöôøng ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò huyeát thanh khaùng ñoäc toá. Trong nhoùm raén phun vaøo maét, caùc trieäu chöùng ñeàu phuïc hoài toát vôùi ñieàu trò hoå trôï thích hôïp taïi choå nhö laø: röûa maét baèng nöôùc saïch, hoaëc nöôùc muoái sinh lyù hoaëc cloraxin 0,4%. Sau ñoù cho nhoû vaø tra maét baèng thuoác khaùng sinh taïi choå. Nhoùm raén phun noïc voâ maét, laøm saïch ñoäc toá caøng nhanh caøng toát baèng caùch röûa maét baèng nöôùc saïch, hoaëc nöôùc muoái sinh lyù hoaëc collyre Cloraxin 0.4 %. Sau ñoù duøng thuoác khaùng sinh nhoû maét vaø thuoác môõ khaùng sinh tra ñeå phoøng nhieãm truøng roài baêng maét cho ñeán khi maét hoài phuïc, thöôøng thì trong vaøi ngaøy. Vì ñoäc toá khoâng nhieãm vaøo maùu gaây bieåu hieän toaøn thaân, neân vieäc ñieàu trò huyeát thanh khaùng noïc laø khoâng caàn thieát. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Trònh Kim Aûnh, Trònh Xuaân Kieám. Nghieân cöùu saûn xuaát huyeát thanh noïc raén hoå ñaát- ÖÙng duïng ñieàu trò laâm saøng, Luaän vaên ñeà taøi nghieân cöùu caáp Boä 1997, 9 – 14. 2 Trònh Xuaân Kieám, David. Warell. Xöû lyù laâm saøng raén caén taïi khu vöïc Ñoâng Nam AÙ, 2000, 2 – 13. 3 Nguyeãn Leâ Trang. Toång quaùt veà mieãn dòch trò lieäu naïn nhaân raén caén ôû Vieät Nam. Baùo caùo Hoäi nghò veà raén ñoäc 1998, 45. KEÁT LUAÄN 4 Thoâng tin y hoïc döï phoøng soá 2/1998, Raén caén, 29 Vôùi nhöõng keát quaû nhö treân, chuùng toâi xin ñöa ra moät soá keát luaän cho maãu nghieân cöùu nhö sau: Chuyeân ñeà Nhaõn khoa 109

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfcac_bieu_hien_lam_sang_tai_mat_do_anh_huong_cua_doc_to_noc_r.pdf
Tài liệu liên quan