Gây mê bệnh nhân u trung thất trước: Báo cáo trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 169 GÂY MÊ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT TRƯỚC: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Huỳnh Trung Thảo Nguyên*, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Khối u trung thất trước có thể đè ép vào đường thở vì vậy bệnh nhân cần được đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước phẫu thuật. Tuy nhiên một khối u trung thất lớn có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng của việc chèn ép đường thở nhưng lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ngay sau dẫn mê. Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về biến chứng hô hấp xảy ra khi gây mê cho bệnh nhân có khối u vùng trung thất trước. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp. Mục tiêu: Gây mê cho khối u lớn ở trung thất trước có đè ép đường thở và tĩnh mạch chủ trên cần có sự đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước những biến cố hô hấp và tuần hoàn có thể xảy ra. Từ khóa: u trung thất trước, đè ép đường thở, chẻ xương ức. ABSTRACT ANESTHESIA FOR PATIENT WITH AN ANTERIOR MEDIASTINAL MASS: CASE REPORT Huynh Trung Thao Nguyen, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 169 - 173 Background: Mediastinal masses can compress the major airways, so these patients should be carefully evaluated before subjecting them to anaesthesia. However, even large mediastinal masses can present without any clinical symptoms of airway compression. These large mediastinal tumors with apparently normal airways preoperatively may develop an obstructed airway after induction of general anaesthesia. `Method: Case report Conclusion: Anesthesia for patient with a large anterior mediastinal tumor compressing airway and superior venacava should be carefully evaluated about cardiorespiratory outcomes Key words: Anterior mediastinal mass, airway collapse, Sternotomy. MỞ ĐẦU Gây mê cho khối u trung thất đã đặt ra những thách thức lớn cho các bác sĩ gây mê trước những thay đổi về huyết động và quản lý đường thở(11). Các trường hợp về biến cố bất ngờ trên hô hấp, tuần hoàn khi dẫn mê cho bệnh nhân có u trung thất liên tục được báo cáo. Tần suất biến chứng liên quan đến tắc nghẽn đường thở dưới gây mê toàn thân chiếm từ 7-18%(4). Vì sự an toàn của bệnh nhân, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật cần có sự đánh giá, chuẩn bị cẩn thận và phối hợp với nhau chặt chẽ. Đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật, kế hoạch gây mê bao gồm cả việc chuẩn bị tuần hoàn ngoài cơ thể là cần thiết. Đặc biệt trong những trường hợp nguy cơ cao với những triệu chứng khó thở theo tư thế, thở rít, tím, đè ép khí quản >50%, đè ép phế quản, tràn dịch màng ngoài tim, chén ép tĩnh mạch chủ trên(1,2). Những bệnh nhân với nguy cơ trung bình với những triệu chứng nhẹ đến trung bình hay hình ảnh chèn ép khí quản <50% cũng cần được đánh giá chu phẫu cẩn thận và có kế hoạch đảm bảo đường thở. * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn GMHS, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Trung Thảo Nguyên ĐT: 01267534134 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 170 Ca lâm sàng sau đây ghi nhận một trường hợp chèn ép vào đường thở ngay sau khi dẫn mê trên một bệnh nhân có khối u trung thất trước. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh sử Bệnh nhân nam 27 tuổi nhập viện vì phù mặt cổ tiến triển trong vòng 2 tuần. Sau khi làm các xét nghiệm, bệnh nhân phát hiện có một khối u trung thất trước. Bệnh nhân không có các triệu chứng khó thở khi nằm, thở rít, khó nuốt. Tiền căn Tiền căn nội, ngoại khoa của bệnh nhân bình thường. Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng Khám lâm sàng Khám lâm sàng ghi nhận: cân nặng 93kg, chiều cao 175cm, phù áo khoác. Cận lâm sàng X- quang ngực thẳng: bóng mờ vùng trung thất trước (Hình 1). Hình 1: X-Quang ngực thẳng cho thấy bóng mờ ở vùng trung thất trước CT scan ngực: một khối u ở trung thất trước kích thước 65-105-100 cm (trước sau- ngang- cao), tổn thương chén ép khí quản nơi hẹp nhất khí quản 7-14mm. Chèn ép tĩnh mạch chủ trên (Hình 2). Kết quả nội soi phế quản cho thấy: khí quản qua 2 dây thanh khoảng 1cm có sự đè ép khí quản, đoạn bị ép dài 8-9cm tới carina, thành khí quản có tăng sinh mạch máu. Carina đường kính trước sau ngắn lại, lỗ phế quản trái bị ép bẹp hơn bên phải. Phế quản (P) lỗ PQ (P) >(T), bị ép từ mặt trước, niêm mạc trơn láng, tăng sinh mạch máu. Phế quản (T) lỗ PQ (T) <(P), tiết diện khoảng 1/3 bên P, niêm mạc trơn láng, tăng sinh mạch máu. Kết quả đo hô hấp kí: PEFR: 40%, hội chứng tắc nghẽn trung bình (không đáp ứng với thuốc dãn phế quản), hội chứng hạn chế nhẹ. Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật chẻ xương ức cắt u. Sau khi đưa vào phòng mổ, bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng khoang D8-D9, đặt catheter tĩnh mạch đùi (P), theo dõi huyết áp xâm lấn qua động mạch đùi (P). Sau đó bệnh nhân được dẫn mê với 200mcg fentanyl, 200mg propofol, thông khí được qua mask. Sau đó bệnh nhân được dãn cơ với 50mg esmeron, lúc này thông khí qua mask không hiệu quả. Bệnh nhân được đặt nội khí quản ống 8.0, kiểm tra thông khí 2 phổi không nghe âm phế bào, áp lực đường thở tăng >40cmH2O, Sp02 giảm dần, tím, mạch nhanh, huyết áp giảm. Trong quá trình này bệnh nhân được xử trí: ventolin xịt qua ống nội khí quản, hydrocortisone 100mg tĩnh mạch, adrenalin 1/10000 tiêm tĩnh mạch ngắt quảng, bóp bóng bằng Ambu. Sau đó SpO2 có cải thiện tăng dần đạt 99%. Bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi tỉnh và hỗ trợ bóp bóng qua nội khí quản. Sau khi hội chẩn, các bác sĩ quyết định tiếp tục phẫu thuật chẻ xương ức cắt u vì đây là giải pháp triệt để nhất để giải phóng tắc nghẽn đường thở. Bệnh nhân được nhanh chóng đưa vào phòng mổ. Quá trình phẫu thuật tiến hành thuận lợi. Sau mổ bệnh nhân ổn định, X-quang ngực thẳng kiểm tra sau mổ có xẹp thùy trên phổi (P). Bệnh nhân xuất viện sau 1 tuần điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 171 Hình 2: CT scan ngực Tổn thương đậm độ mô mềm ở vùng trung thất trước, bờ đa cung, kích thướt 65*105*100 (trước sau- ngang- cao). Tổn thương chèn ép khí quản, nơi hẹp nhất khí quản 7*14mm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 172 BÀN LUẬN Trung thất được mô tả bởi Shields năm 1972, giới hạn trên là ranh giới cổ và ngực, dưới là cơ hoành, 2 bên là màng phổi trung thất. Phần trên và dưới phần cách nhau bởi mặt phẳng qua góc ức và đốt sống ngực 4. Phần trung thất phía dưới lại được chia làm trung thất trước, giữa và sau. Trung thất trước thường liên tục với trung thất trên và thường được biết là trung thất trước-trên. Khoang này chứa tuyến ức, khí quản, thực quản, động tĩnh mạch lớn, thân giao cảm, hạch lympho, tuyến giáp và tuyến cận giáp(7) nên thường được gọi là khoang tiền mạch máu. U ở vùng này thường biểu hiện chèn ép khí phế quản và tĩnh mạch chủ trên. Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng là khoang giải phẫu giữa trung thất trước và đường viền trước của thân đốt sống. Khoang này chứa tim, màng ngoài tim, mạch máu lớn, thần kinh hoành và thần kinh phế-vị. Khối u vùng này có thể gây chèn ép đường thở, chèn ép tim. Trung thất sau chứa dây thần kinh liên sườn, hạch sống ngực và chuỗi giao cảm. U vùng này ít gây chèn ép đường thở nhưng thường ảnh hưởng đến tủy sống. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tùy thuộc vào áp lực khối u tác động lên các cấu trúc lân cận, trong đó khí quản và nhánh phế quản chính là quan trọng đối với các bác sĩ gây mê. Triệu chứng có thể là ho, thở rít, khó thở, tím, thỉnh thoảng triệu chứng có thể lờ đi đặc biệt là những triệu chứng liên quan đến việc thay đổi tư thế. Thỉnh thoảng việc đè ép vào tim và mạch máu lớn có thể dẫn đến tím, ngất và loạn nhịp tim. Trong những trường hợp nghiêm trọng có thể biểu hiện hội chứng tĩnh mạch chủ trên như là: phồng tĩnh mạch vùng cổ, chi trên và phù ở vùng ngực cổ. vì vậy những dấu hiệu và triệu chứng đè ép vào đường thở và mạch máu là những yếu tố quan trọng khi gây mê(2). Đánh giá hình ảnh học: CT scan hoặc MRI thường được thực hiện cung cấp nhiều thông tin liên quan giữa khối u và cây khí phế quản. Sự chèn ép đường kính khí quản trên 50% liên quan đến tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng khi dẫn mê(10). Hô hấp kí được thực hiện ở tư thế ngồi và nằm ngửa để xác định yếu tố nguy cơ. Lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEFR) phản ánh đường kính đường thở trung tâm. PEFR nhỏ hơn 50% ở tư thế nằm ngửa có liên quan đến biến chứng hô hấp nghiêm trọng(8). Nội soi mềm được thực hiện để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở gần và xa do sự chèn ép từ bên ngoài hoặc bên trong của khối u. Những bệnh nhân với u trung thất trước có thể có chèn ép tim hay tĩnh mạch chủ trên dẫn đến suy sụp tuần hoàn nghiêm trọng khi dẫn mê. Vì vậy siêu âm tim là hữu ích đánh giá mức độ ảnh hưởng lên tim và mạch máu lớn(6). Gây mê cho bệnh nhân có một khối u lớn vùng trung thất trước đã đặt ra nhiều thách thức cho các bác sĩ gây mê về sự đè ép đường thở và mạch máu lớn trầm trọng hơn dưới gây mê toàn thân. Đã có nhiều báo cáo về biến chứng và tử vong khi gây mê cho những bệnh nhân với khối u vùng trung thất trước(3,4). Gây mê toàn thân tạo nên sự thuận lợi của sự đè ép từ bên ngoài bởi nhiều cơ chế. Do tăng trương lực cơ thàng bụng, giảm trương lực cơ hít vào khi gây mê nên thể tích cặn chức năng giảm đến 20%(4). Tư thế nằm ngửa làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm vì thế làm tăng lượng máu đến khối u, làm tăng kích thướt khối u. Gây mê với sử dụng giãn cơ làm mất đi sự chuyển động cơ hoành tự phát làm mất đi áp lực xuyên phổi. Cơ trơn khí phế quản dãn dưới gây mê tạo thuận lợi cho sự đè ép từ bên ngoài. Vì vậy, bảo tồn tự thở trong khi dẫn mê là một yếu tố quan trọng. Phân loại yếu tố nguy cơ lúc ban đầu giữ vai trò quan trọng. Bệnh nhân với những triệu chứng phụ thuộc vào tư thế nặng, thở rít, tím, đè ép khí quản >50%, đè ép khí quản kèm phế quản, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tĩnh mạch chủ trên thuộc nguy cơ cao cần được chuẩn bị trước các dụng cụ như: Ống soi cứng, nội soi mềm, ống nội phế quản 2 nòng, ống nội khí quản định hình và chuẩn bị sẵn tuần hoàn ngoài cơ thể. Kế hoạch cụ thể dựa trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 173 bằng chứng của tắc nghẽn đường thở với sự kết hợp khám lâm sàng và hình ảnh học. Nếu không có tắc nghẽn đường thở có thể dẫn mê với thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch kết hợp opiods, thông khí hỗ trợ qua mask. Thuốc dãn cơ suxamethonium có thể được sử dụng để thuận lợi đặt nội khí quản, nếu thông khí áp lực dương thuận lợi thì dãn cơ tác dụng dài có thể được sử dụng(1). Mất kiểm soát đường thở có thể xảy ra cấp tính vào bất cứ giai đoạn nào của gây mê và có thể dẫn đến tử vong. Biện pháp đầu tiên và nhanh nhất có thể được sử dụng là thay đổi tư thế bệnh nhân có thể là nghiêng, đầu cao, nằm sấp tùy thuộc vào tương quan vị trí của khối u và cấu trúc bị đè ép hay tư thế khiến bệnh nhân đễ chịu qua khai thác bệnh sử(1). Nhanh chóng mở ngực giải phóng khối u là biện pháp cần thực hiện ngay khi tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng do gây mê. Một số phương pháp có thể được dùng để đối mặt với sự tắc nghẽn đường thở như nong khí quản bằng ống nội khí quản dài hoặc bằng ống nội soi cứng đi qua chỗ hẹp. Ống nội phế quản hai nòng hay ống nội phế quản một nòng có thể đi qua chỗ hẹp khí quản và tới nhánh phế quản chính để duy trì thông khí bởi việc thông khí bởi một phổi. Khi sự tắc nghẽn lan đến nhánh phế quản chính có thể sử dụng stent khí phế quản hình chữ Y (inverted Y stent)(9). Tuần hoàn ngoài cơ thể luôn luôn được chuẩn bị đối với trường hợp giảm oxy máu nghiêm trọng do tắc nghẽn đường thở hoặc sự chèn ép động mạch phổi. Temp và cộng sự đã khuyến cáo đặt ống thông tĩnh mạch đùi dưới gây tê tại chỗ và chuẩn bị tuần hoàn ngoài cơ thể trước khi dẫn mê ở những bệnh nhân có triệu chứng chèn ép khí quản nghiêm trọng hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ trên(12). KẾT LUẬN Tắt nghẽn đường thở là biến chứng thường gặp và đáng sợ nhất với những khối u vùng trung thất trước khi gây mê toàn thân sử dụng giãn cơ và thông khí áp lực dương(5). Những bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng tắc nghẽn đường thở đều có thể diễn tiến đến tắc nghẽn đường thở khi gây mê và có thể dẫn đến tử vong. Đánh giá nguy cơ, chuẩn bị phương tiện và sự phối hợp giữa toàn bộ ekip bác sĩ giữ vai trò quan trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blank RS & de Souza DG (2011) "Anesthetic management of patients with an anterior mediastinal mass: continuing professional development" Can J Anaesth, 58(9), p.853-859, 860- 857. 2. Grosfeld JL, Skinner MA, Rescorla FJ, West KW & Scherer LR, 3rd (1994) "Mediastinal tumors in children: experience with 196 cases" Ann Surg Oncol, 1(2), p.121-127. 3. Levin H, Bursztein S & Heifetz M (1985) "Cardiac arrest in a child with an anterior mediastinal mass" Anesth Analg, 64(11), p.1129-1130. 4. Mackie AM & Watson CB (1984) "Anaesthesia and mediastinal masses. A case report and review of the literature" Anaesthesia, 39(9), p.899-903. 5. Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, Kushins LG, Abramson AL & Ladner W (1984) "The anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass" Anesthesiology, 60(2), p.144-147. 6. Prakash UB, Abel MD & Hubmayr RD (1988) "Mediastinal mass and tracheal obstruction during general anesthesia" Mayo Clin Proc, 63(10), 1004-1011. 7. Ricketts RR (2001) "Clinical management of anterior mediastinal tumors in children" Semin Pediatr Surg, 10(3), p.161-168. 8. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, Tarbell NJ & Weinstein HJ (1991) "CT quantitation of tracheal cross- sectional area as a guide to the surgical and anesthetic management of children with anterior mediastinal masses" J Pediatr Surg, 26(2), p.138-142. 9. Shiraishi T, Kawahara K, Shirakusa T, Inada K, Okabayashi K & Iwasaki A (1998) "Stenting for airway obstruction in the carinal region" Ann Thorac Surg, 66(6), p.1925-1929. 10. Sibert KS., Biondi JW & Hirsch NP. (1987) "Spontaneous respiration during thoracotomy in a patient with a mediastinal mass" Anesth Analg, 66(9), p.904-907. 11. Tan PC & Esa N (2012) "Anesthesia for massive retrosternal goiter with severe intrathoracic tracheal narrowing: the challenges imposed -A case report" Korean J Anesthesiol, 62(5), p.474-478. 12. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V, et al (2001) "Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction" J Cardiothorac Vasc Anesth, 15(2), p. 233-236. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018