Dược lý học methadone

Dược lý học methadone Methadone là gì? Dược lực học của methadone • Đồng vận hoàn toàn với thụ thể chất dạng thuốc phiện mu • Đối kháng yếu với NMDA • Giảm đau • Giảm hội chứng cai chất dạng thuốc phiện • Điều trị lệ thuộc chất dạng thuốc phiện Tác động của methadone • Nồng độ methadone duy trì tương đối ổn định – Tỷ lệ đỉnh đáy là khoảng ~ 2 • Sự thải trừ chậm cho phép kê liều 1 lần/ ngày • Sự thải trừ chậm hạn chế hội chứng cai xuất hiện nhanh • Methadone không gây nghiện – Không bắt buộc phải sử dụng – Chỉnh sửa những thay đổi trong hệ thống dẫn truyền của não bộ Hấp thu methadone • Đường uống • Hấp thu nhanh • Sinh khả dụng ~ 95% Phân bố methadone • Được phân bố rộng khắp • Vd 1L/kg – 8L/kg • ~90% gắn kết với protein – Huyết tương – Mô • Não • Ruột • Gan • Thận • Phổi Chuyển hóa methadone • N-demethylation • Các chất chuyển hóa không có hoạt tính – EDDP (2-ethylidene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidene) – EMDP (2-ethyl-5-methyl-3,3-diphenylpyraline) • CYP 3A4 • CYP 2B6 • CYP 2D6 (lượng nhỏ) • CYP 1A2 (lượng nhỏ) Thải trừ methadone • Độ thanh thải 170 ml/phút – 50% nước tiểu (thuốc gốc và chất chuyển hóa) – 50% phân (thuốc gốc và chất chuyển hóa) – Một lượng rất nhỏ trong • Nước bọt • Sữa mẹ • Một số ít qua chu trình gan ruột • t1/2 8-59 giờ; 28 giờ khi ổn định Methadone và Thời gian bán hủy • Thời gian bán hủy là khoảng thời gian cần thiết để một nửa lượng thuốc mất đi • Một nửa liều của ngày hôm nay sẽ vẫn còn trong cơ thể vào ngày mai Đạt trạng thái ổn định Ngay % liều vẫn còn lại Tông 2 50 50 3 25 50 75 4 12,5 25 50 87,5 5 6,25 12,5 25 50 93,75 6 3,125 6,25 12,5 25 50 96,875 Steady State Blood Levels for Once-Daily Dosing with Oral Methadone Ngày N ô n g đ ộ M et h a d o n e tr o n g h u y ết t ư ơ n g Trạng thái ổn định của methadone Suy giảm chức năng thận • Không điều chỉnh liều • Thải trừ bù qua đường phân Suy giảm chức năng gan • Có thể cần điều chỉnh liều trong xơ gan • Giảm gắn kết với protein • Tăng thải trừ • Cân nhắc chia liều Thuốc Kích thích • Rifampicin • Phenytoin • Nevirapine • Efavirenz ức chế • Fluconazole • Ketoconazole • Atazanavir Các thuốc này ức chế/kích thích cái gì? • Các men chuyển hóa thuốc • Có thể nhanh - ức chế • Có thể từ từ – kích thích – Các men có thời gian bán hủy – CYP3A4 có thời gian bán hủy ~70 tiếng – Bao nhiêu thời gian bán hủy để CYP3A4 ổn định? • 4,5 thời gian bán hủy x 70 tiếng = 315 tiếng • Có vấn đề xảy ra do sự kích kích sau khoảng 3 tháng sau khi bắt đầu có yếu tố kích thích hay không? Methadone và thuốc ARV • Điều trị ARV trước khi điều trị methadone - Khởi liều theo hướng dẫn như thường lệ • Đang điều trị methadone sau đó mới bắt đầu điều trị ARV – Tương tác thuốc có thể xảy ra sau vài ngày – Có thể rõ nhất sau ~ 3 tuần – Tăng liều methadone chỉ khi xem xét bệnh nhân cẩn thận • EFV và NVP thường tăng 20% (0%-150%) • Thiếu máu do AZT trầm trọng hơn nếu bắt đầu điều trị với ngưỡng CD 4 thấp • Thiếu máu do AZT có thể xuất hiện sau thời gian bắt đầu điều trị > 1 tháng • Thuốc ARV cũng có tác dụng phụ Adapted from McCance-Katz Dấu hiệu (thường gặp) Hội chứng cai Efavirenz Nevirapine Buồn nôn + (37%) + (2-10%) + (20-38%) Mất ngủ + (63%) + - Đau + (52%) + (1-13%) + Chảy nước mũi/chảy nước mắt + (20%/55%) - - Piloerection + (12%) - - Nóng/sốt (37%) + (8%) + Mệt mỏi + (25%) + (21%) + ARV và hội chứng cai Adapted from McCance-Katz Tác động của methadone Cấp • Gây ngủ • ức chế hô hấp • Giảm nhu động đường tiêu hóa Mạn • Dung nạp chéo • Táo bón • Vã mồ hôi Thời gian phong bế chất gây nghiện Zaks et al. 1970 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân với các khó chịu phổ biến Các khó chịu Heroin Methadone Táo bón mức độ TB 35.7 32.8 Táo bón mức độ nặng 41.5 21.4 Thường xuyên vã mồ hôi 25.8 24.3 Giảm ham muốn tình dục (nam) 81.8 34.6 Rối loạn cương cứng 65.4 38.1 Wieland and Yunger, 1970 Các triệu chứng phổ biến ở Việt Nam Táo bón • Rất phổ biến • Cải thiện sau năm đầu tiên điều trị • Điều trị – Chế độ ăn (hoa quả, rau, khoai lang) – Tăng uống nước – Kê Sorbitol khi cần • Thói quen đi vệ sinh khác nhau giữa người này với ngưới khác thường là từ 1-3 ngày, hỏi bệnh nhân bình thường thì bệnh nhân đi vê sinh như thế nào? Vã mồ hôi • Ít phổ biến hơn và cải thiện theo thời gian • < 5% có thể trở thành mạn tính • Có thể điều trị nếu nặng và kéo dài – Oxybutynin – Amitriptyline – Diphenhydramine – Cần thận trọng vì tất cả các thuốc trên đều gây buồn ngủ, bí tiểu, và rối laonj thân nhiệt Các vấn đề tình dục • Hoạt động tình dục khi bệnh nhân điều trị methadone tốt hơn khi sử dụng • Tỷ lệ phần trăm gặp các vấn đề về tình • Bệnh nhân MMT có thể giảm testosterone – Do nghiện heroin – Cải thiện chậm khi được điều trị methadone nhưng thông thường bệnh nhân sẽ trở lại bình thường • Nồng độ Testosterone không liên quan đến những vấn đề tình dục ở bệnh nhân đang điều trị MMT • Liều Methadone không liên quan đến các vấn đề tình dục Điều trị các vấn đề về tình dục • Sàng lọc việc sử dụng các ma túy khác – Là nguyên nhân gây ra vấn đề – Vì bệnh nhân muốn tự điều trị (ATS) • Tư vấn về các mối quan hệ • Giáo dục bệnh nhân về sức khỏe tình dục • Thuốc điều trị rối loạn cương cứng – Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil Câu hỏi 1. Thời gian bán hủy là gì? 2. Mất bao nhiêu thời gian bán hủy để đạt được trạng thái ổn định? 3. Nếu methadone có thời gian bán hủy là 24 tiếng, vậy thì khi nào đạt được trạng thái ổn định? Câu hỏi 4. Đúng hay sai: thời điểm nguy hiểm nhất của điều trị methadone là trước khi đạt được trạng thái ổn định. 5. Đúng hay sai: chức năng thận tốt là cần thiết để thải trừ methadone. 6. Tại sao một người bệnh có bệnh gan nặng có thể cần nhiều hơn và không ít hơn methadone? Câu hỏi: Biểu đồ này mô tả cái gì? Câu hỏi: Biểu đồ này mô tả cái gì? Câu hỏi: Biểu đồ này mô tả cái gì? ĐIỀU TRỊ METHADONE TRÊN NGƯỜI BỆNH LAO/HIV Add picture here Nội dung • Thông tin cơ bản • Tương tác thuốc methadone với thuốc ARV/lao • Một số lưu ý khi điều trị methadone trên người bệnh HIV/lao Tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người bệnh methadone Average: 25.5% Quang Ninh: 47.6% HCMC: 44.1% Can Tho: 42.1% Thai Nguyen 34.9% Hai Phong: 24.8% Hanoi: 19.6% Nguồn: Cục Phòng, chống HIV/AIDS T6/2014 Liều trung bình methadone cao hơn ở người bệnh methadone có điều trị ARV/Lao Nguồn: Nghiên cứu thuần tập sau 24 tháng người bệnh điều trị methadone tại Hải Phòng và TPHCM % người bệnh điều trị ARV/lao Người bệnh điều trị ARV Người bệnh không điều trị ARV Tỷ lệ tiếp tục sử dụng heroin cao hơn ở nhóm người bệnh methadone có điều trị ARV Nguồn: Nghiên cứu thuần tập sau 24 tháng người bệnh điều trị methadone tại Hải Phòng và TPHCM Người bệnh điều trị ARV Người bệnh không điều trị ARV Tương tác thuốc “Tương tác thuốc xảy ra khi mức độ tác động của một thuốc trong cơ thể bị thay đổi (tăng hoặc giảm) vì sự có mặt của một hay nhiều thuốc khác” Tương tác thuốc có thể dẫn tới:  Điều trị không tối ưu  Ngộ độc và các tác dụng không mong muốn  Giảm tuân thủ điều trị Tương tác giữa Methadone và thuốc khác  Thuốc khác ức chế hoặc kích thích CYP450 → tăng hoặc giảm nồng độ methadone trong máu  Methadone tương tác với cơ chế chuyển hóa thuốc khác → tăng hoặc giảm nồng độ thuốc này trong máu  Methadone làm tăng tác dụng không mong muốn của một số thuốc khác (thuốc ức chế hô hấp hoặc thuốc gây loạn nhịp tim) ARV dạng NNRTIs và Methadone  Nevirapine (NVP)/ Efavirenz (EFV): kích thích CYP450 → Nồng độ Methadone trong máu ↓ 20-70%  Hội chứng cai có thể xuất hiện muộn, thậm chí không xuất hiện trong 5 ngày đến 3 tuần sau khi bắt đầu sử dụng NNRTI  Trên lâm sàng người bệnh điều trị EFV có thể thường cần tăng liều methadone hơn (và mức độ tăng liều cũng lớn hơn) so người bệnh nhân điều trị NVP ARV dạng PI và methadone  Ít ý nghĩa lâm sàng hơn so với tương tác giữa methadone và NNRTIs – nhưng vẫn cần theo dõi sát  Có thể kích thích hoặc ức chế CYP3A4 → thay đổi nồng độ Methadone trong máu theo những chiều hướng khác nhau  Lopinovir/Ritonavir: Các số liệu không đồng nhất. ↓ nồng độ Methadone đã được ghi nhận (ritonavir) – theo dõi sát sự xuất hiện các dấu hiệu của hội chứng cai AZT và methadone • AZT không làm thay đổi nồng độ methadone; nhưng Methadone có thể làm tăng đáng kể nồng độ AZT trong máu (đến 43%) • Methadone ức chế quá trình kết hợp với acid glucuronic của AZT và, một phần nhỏ, giảm độ thanh thải AZT ở thận. • Ngộ độc AZT có thể xảy ra: thiếu máu, đau cơ, ức chế tủy xương, mệt mỏi, đau đầu và nôn thường hay xảy ra khi CD4 thấp • Ngộ độc diễn ra từ từ – theo dõi và kiểm tra công thức máu 4-6 tuần sau khi khởi liều methadone hoặc bắt đầu sử dụng AZT, sau đó 6 tháng/lần hoặc theo biểu hiện lâm sàng 10 Kháng sinh và Methadone  Fluconazole/Itraconazole/Ketoconazole Điều trị dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội Ức chế CYP 3A4 Có thể làm tăng nồng độ methadone (lên đến 35%) Tác động không rõ ràng trên lâm sàng  Ciprofloxacin Nguy cơ hiếm gặp gây rối loạn nhịp tim ở người bệnh có tiền sử tim mạch và rối loạn điện giải Giảm nguy cơ – cân bằng điện giải Sử dụng các kháng sinh khác nếu có thể Rifampicin và Methadone • Phác đồ điều trị Lao 2S(E)RHZ/4RH • Rifampicin có khả năng kích thích mạnh CYP3A4 -> có thể làm ↓ nồng độ methadone (đến 70%) • Lưu ý trường hợp sử dụng cả Rifampicin và các thuốc ARV như Efavirenz -> có thể làm ↓ mạnh nồng độ methadone Các tình huống  Điều trị các thuốc khác trước điều trị methadone  Điều trị methadone trước  Điều trị cùng lúc Lưu ý Luôn hỏi người bệnh các thuốc đang sử dụng → Ghi đầy đủ vào bệnh án, tiên lượng khả năng tương tác với methadone Tương tác thuốc tùy thuộc từng cá thể:  Khả năng xảy ra tương tác: Có/Không  Thời gian xuất hiện: Sớm/Muộn  Mức độ tương tác: Mạnh/Yếu → Theo dõi người bệnh chặt chẽ để xử trí phù hợp dựa trên biểu hiện lâm sàng Lưu ý  Xác định thuốc tương tác, vd: AZT/NVP Lưu ý thời gian xuất hiện: sớm, muộn, đã điều trị ổn định thời gian dài  Xử trí: Tăng/giảm/chia liều methadone Xử trí tác dụng phụ của thuốc khác Thay đổi phác đồ điều trị  Tăng cường khám đánh giá: Tình trạng người bệnh Tuân thủ điều trị Biểu hiện khi dừng thuốc có tương tác Câu hỏi trắc nghiệm 1. Đang điều trị bằng thuốc ARV là chống chỉ định tuyệt đối với điều trị methadone? 2. Hầu hết tương tác thuốc giữa methadone và các thuốc sử dụng trong chăm sóc và điều trị HIV đều do một họ men tại gan có nhiệm vụ chuyển hóa cả hai loại thuốc? 3. Tương tác thuốc giữa methadone và ARV xảy ra ở những cá thể khác nhau theo cùng một cách và dễ tiên đoán? Câu hỏi trắc nghiệm 4. Khi người bệnh đang điều trị methadone ổn định bắt đầu được điều trị bằng Efavirenz – tốt nhất là: a) Dừng điều trị methadone cho đến khi người bệnh ổn định với liệu pháp điều trị bằng ARV b) Tăng ngay liều methadone 10mg mỗi 3-5 ngày kể từ ngày bắt đầu uống EFV c) Theo dõi sát các dấu hiệu của hội chứng cai và điều chỉnh liều methadone an toàn theo Hướng dẫn của BYT 5. Khi người bệnh đang điều trị cả methadone và thuốc lao, dừng uống Rifampicin, bạn cần phải giảm liều methadone ngay? Trân trọng cám ơn! Giảm liều và ngừng điều trị Methadone Mục tiêu • Hiểu các nguy cơ của giảm liều methadone • Hiểu cách giảm liều methadone và các hỗ trợ bổ sung Tại sao lại ngừng Methadone? • Hơn 40 năm nghiên cứu đã thấy rằng việc ngừng methadone dẫn đến tái nghiện ở hầu hết mọi người bệnh – Giảm liều và ngừng điều trị nhanh – Giảm liều và ngừng điều trị chậm • Động cơ ngừng điều trị là gì? – Kỳ thị – Người bệnh đưa ra quyết định trên cơ sở đã tìm hiểu đầy đủ thông tin Nguy cơ ngừng điều trị • Tái nghiện – 75% trong vòng 2 năm • Tỷ lệ tử vong gấp 10 lần trong 2 tuần đầu tiên sau khi ngừng điều trị • Tỷ lệ tử vong gấp 3,5 lần trong 2 năm đầu tiên sau khi ngừng điều trị Lợi ích của việc tiếp tục điều trị • Giảm nguy cơ nhiễm HIV • Gia đình • Công việc Thời gian điều trị (tuần) X á c s u ấ t đ iề u t rị l à m g iả m t ỷ lệ t ử v o n g t ru n g b ìn h Chiến lược chung đối với việc giảm liều tiến tới dừng điều trị • Giảm từ từ, đánh giá lại thường xuyên • Kiểm tra các vấn đề như khó chịu, trầm cảm, cáu kỉnh và ngủ • Cần linh hoạt Ngừng methadone đột ngột Tránh bằng mọi giá – Không dùng Naltrexone / naloxone, sẽ xuất hiện hội chứng cai nặng ngay lập tức – Các triệu chứng cai xuất hiện sau 2 hoặc 3 ngày – Đỉnh điểm của hội chứng cai là vào tuần thứ 2 và tuần thứ 3 • Mất ngủ • Bồn chồn và không thoải mái • Đau lưng • Khó chịu ‘mất cái gì đó’ • Cáu kỉnh / hung hăng • Trầm cảm • Khó chịu vùng bụng – Nôn – Tiêu chảy – Có thể kéo dài 6 đến 12 tuần!! Ngừng uống Methadone đột ngột • Nếu người bệnh yêu cầu hoặc hoàn cảnh yêu cầu – Thử giáo dục người bệnh xem có thay đổi được ý định hay không – Xem liệu có thay đổi được hoàn cảnh không • Chia liều methadone cho số ngày giảm liều để có được số mg cần giảm mỗi ngày – Ví dụ: Thái đang uống liều 100 mg và muốn giảm và ngừng điều trị trong vòng 20 ngày. 100mg/20ngày = giảm liều 5 mg / ngày • Cho các thuốc giảm nhẹ triệu chứng – Paracetamol không quá 4 g / 24 giờ – Ondansetron đối với buồn nôn; uống 4 mg 4 tiếng/ lần khi cần – Loperamide đối vớ tiêu chảy; uống 2 mg khi cần và không quá 16mg / 24 tiếng Các giai đoạn Hội chứng cai chất dạng thuốc phiện Hội chứng cai chất dạng thuốc phiện cấp tính Heroin Methadone Tới 8 tiếng Sợ hội chứng cai, lo âu, thèm nhớ 24-36 tiếng 8-24 tiếng Mất ngủ, bồn chồn, lo âu, ngáp, đau quặn bụng, chảy nước mắt, chảy nước mũi, vã mồ hôi, giãn đồng tử 36-96 tiếng 24-72 tiếng Nôn, tiêu chảy, run, tăng huyết áp, co thắt cơ, nhịp tim nhanh, nổi da gà 96-250 tiếng Quyết định giảm liều, dừng điều trị cho người bệnh • Người bệnh điều trị methadone ít nhất một năm • Đánh giá người bệnh ổn định về các mặt: – Thuốc methadone, ko sử dụng chất gây nghiện – Việc làm – Quan hệ gia đình, bạn bè, xã hội • Tìm hiểu lý do, động cơ muốn dừng điều trị và tư vấn • Người bệnh vẫn tiếp tục muốn dừng điều trị sau khi được tư vấn về lợi ích của tiếp tục điều trị và nguy cơ gặp phải khi dừng điều trị. Bắt đầu giảm liều • Chỉ bắt đầu khi người bệnh đưa ra quyết định trên cơ sở đã tìm hiểu đầy đủ thông tin • Cần linh hoạt – Thay đổi tỷ lệ giảm liều – Ngừng giảm liều – Tăng lại liều Giảm liều Methadone • Khuyến cáo giảm từ từ – Phòng ngừa hội chứng cai cấp tính – Khuyến cáo giảm tối đa 10% tổng liều sau mỗi 2 tuần – Phác đồ hiệu quả nhất thường là 1 – 5 mg mỗi 2 tuần kèm theo đôi lúc nghỉ • Hội chứng cai có thể nặng nhất khi liều đạt đến 0 – Nhiều người bệnh khi tới một mức liều nhất định (thường 10 tới 30 mg) thì sẽ gia tăng khó chịu & sử dụng lại heroin – Ổn định lại ở liều cao hơn • Hãy lắng nghe người bệnh – Tăng lại liều nếu người bệnh yêu cầu – Bắt đầu giảm liều lại khi người bệnh đã sẵn sàng Giảm dần và ngừng methadone 100 mg 80 mg 90 mg 75 mg 30 mg 27 mg • Theo hướng dẫn, Mỗi lần giảm ít nhất cách nhau 2 tuần và liều giảm không quá 10% liều trước đó •Đối với giảm liều lượng nhỏ, bạn phải hướng dẫn dược sĩ pha loãng methadone •Methadone ở dạng 10mg/ml, do vậy thay dổi 2 mg cần 0,2 ml hoặc 2ml khi pha loãng 10 lần Các triệu chứng cai • Bắt đầu vài ngày sau khi giảm và kéo dài tới 10 ngày • Nếu giảm liều hàng tuần thì sẽ không bao giờ ổn định • Nếu giảm liều 2 tuần / lần thì chỉ có ít ngày là ổn định • Nhìn chung, thay đổi liều mỗi 2 tuần hoặc hàng tháng là tốt nhất Tác động của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện tiếp diễn • Không có “các triệu chứng cai chất dạng thuốc phiện” trừ khi giảm quá nhanh • Thay vào đó là các triệu chứng cai mạn tính: – Khó chịu – Dễ xúc động – Dễ cáu kỉnh – Hung hăng / giận dữ – Thiếu sáng suốt – Kém chịu đựng với nỗi thất vọng – “không đương đầu” Các dấu hiệu của sự không ổn định • Dễ cáu kỉnh • Tâm trạng buồn • Mất ngủ • Sử dụng các chất gây nghiện khác – Rượu – Diazepam – Methamphetamine • Thèm nhớ • Sử dụng heroin Nghiên cứu ca bệnh: Bình • Nam, 32 tuổi, có việc làm và sống với anh trai rong thành phố. Muốn ngừng điều trị methadone. • Tiền sử • Điều trị methadone được 4 năm, kiều hiện tại 75mg, hầu như không nhỡ liều (có thể chỉ nhỡ 1 liều / 1 – 2 tháng khi công việc quá bận). • Đang học thủ thư buổi tối. Sẽ có kiểm tra cuối khóa vào tháng sau. • Heroin: không dùng kể từ ngày sinh nhật người bạn 5 tháng trước đây – sau đó hối hận về việc sử dụng – trước đó không sử dụng trong vòng gần 1 năm. • Chất gây nghiện khác: thuốc lá 15/ngày, benzodiazepines /rượu / cần sa – không. • Quan hệ tốt với gia đình • Làm việc tại cửa hàng thép của anh trai • Có bạn gái ổn định – định cưới vào tháng tới • Tiền sử bệnh tật • Nhìn chung khỏe mạnh, không trầm cảm, ngủ tốt, cảm thấy khỏe mạnh. • Mục tiêu: • Muốn ngừng methadone, cưới, có được bằng thủ thư và có con. • Khám thực thể • Sạch sẽ, khỏe mạnh và ăn mặc đẹp. • Bạn sẽ trao đổi gì với Bình? Nghiên cứu ca bệnh: An • Người bệnh • Thợ in 28 tuổi sống với cha mẹ và vợ mới cưới • Tiền sử • Ổn định ở liều 100 mg trong 3 năm • Sử dụng Heroin: không sử dụng gần 2 năm nay. • Chất gây nghiện khác: không – thỉnh thoảng vẫn uống bia vào cuối tuần 1 hoặc 2 cốc với đồng nghiệp. • Mục tiêu: bắt đầu giảm methadone tháng tới. • Khám thực thể • Thanh niên trẻ trông mạnh khỏe. • Kế hoạch • Sau khi trao đổi về nguy cơ và lợi ích của việc ngừng methadone, An vẫn muốn giảm liều và ngừng điều trị • Bạn sẽ ra y lệnh giảm liều như thế nào? An (tiếp) • 3 tháng sau khi bắt dầu giảm liều, liều của An là 70 mg • Công việc và gia đình vẫn tốt đẹp • Than phiền khó ngủ (khó đi vào vào giấc ngủ) • Không đau mỏi cơ, vã mồ hôi, thèm nhớ, hay sử dụng chất gây nghiện • Xét nghiệm nước tiểu tìm chất gây nghiện âm tính • 6 tháng sau khi bắt đầu giảm liều, liều của An là 35mg • Bắt đầu có công việc khác, vì vậy An và vợ có thể chuyển đi nới khác • Hầu hết ngày nào cũng thấy mệt • Không thèm nhớ hay sử dụng chất gây nghiện An (tiếp) • An đã ngừng methadone được 3 tuần • Không sử dụng heroin • Sử dụng diazepam để giải quyết vấn đề mất ngủ liên tục • Cảm thấy mọi thứ có vẻ tốt hơn khi uống methadone • Sợ rằng anh ta có thể quay lại dùng heroin • Có thể làm gì cho An? Can thiệp Sau cai • Tâm lý xã hội – Tư vấn dự phòng tái nghiện – Tâm lý trị liệu – Liệu pháp nhận thức hành vi – Liệu pháp hỗ trợ / Liệu pháp trần thuật – Liệu pháp mối quan hệ / gia đình • Các nhóm tự hỗ trợ • Cộng đồng trị liệu / tái hòa nhập cộng đồng • Đào tạo nghề / hỗ trợ việc làm • Giáo dục • Thuốc – chống trầm cảm / đối kháng • Hỗ trợ pháp lý Quay lại điều trị Methadone • Sau khi giảm liều và ngừng điều trị nếu quá khó – Thèm nhớ – Sợ tái nghiện • Không cần phải tái nghiện để quay trở lại điều trị methadone • Khởi động điều trị lại ngay lập tức có thể cứu được một cuộc đời Điều trị lệ thuộc chất dạng thuốc phiện Tóm tắt: • Thậm chí nếu giảm liều methadone an toàn thì vẫn có thể dẫn tới kết cục tái nghiện • Nghệ thuật giảm liều methadone nhằm đáp ứng an toàn mong muốn của người bệnh • Cần có hỗ trợ bổ sung trong và sau quá trình giảm liều và ngừng điều trị • Quay trở lại điều trị methadone cần là một lựa chọn đối với người bệnh đã giảm liều và ngừng điều trị RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN LẠM DỤNG RƯỢU VÀ MA TUÝ BSCK II Nguyễn Minh Tuấn Phó Viện trưởng Viện sức khoẻ Tâm thần Quốc gia Giảng viên chính BMTT-ĐHYHN CÁC RLTT THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN LẠM DỤNG RƯỢU VÀ MA TUÝ  Trầm cảm  Lo âu  Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)  Rối loạn nhân cách bệnh chống xã hội  Rối loạn loạn thần: hoang tưởng, ảo giác, kích động MỐI LIÊN QUAN GIỮA RLTT VÀ LẠM DỤNG RƯỢU & MA TUÝ  RLTT có thể do 1 hoặc nhiều chất  RLTT có trước khi lạm dụng chất  RLTT xuất hiện trong quá trình lạm dụng chất  RLTT xuất hiện khi cai chất  RLTT xuất hiện trong điều trị thay thế (methadone, buprenorphine) CÁC RLTT THƯỜNG GẶP TRONG LẠM DỤNG CHẤT 1. HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC. Có thể là biểu hiện của TTPL tái phát. Có thể là biểu hiện của động kinh: Valproate, carbamazepine, phenyltoine, làm giảm nồng độ methadone. Có thể là hậu quả của các chất gây loạn thần: nhiễm độc methamphetamine,ecstasy, cần sa, LSD 25, dung môi hữu cơ, rượu, cai rượu ĐIỀU TRỊ LOẠN THẦN Tên chung Tên thương mại Liều lượng/ ngày Số lần sử dụng/ ngày Biệt dược khác Amisulpiride Solian (viên 200 mg) 100-200mg t/c (-) 400-800mg t/c (+) 2 lần/ ngày Clozapine Leponex (viên 100 mg) 200-450mg 2 lần/ ngày Sunsizopine Risperidone Risperdal (viên 2mg) 2-6 mg 2 lần/ ngày Sizodon Olanzapine Zyprexa (viên 10mg) 10 – 15mg 1 lần/ ngày Oleanz rapitab Aripiprazole Abilify 10 – 30mg 1 lần/ ngày 2. TRẦM CẢM. Có thể là biểu hiện của TC tái phát: sd thuốc CTC mới (lưu ý tương tác thuốc với methadone: tăng C methad) Có thể là hậu quả của cai chất gây loạn thần: ATS, , CDTP. Có thể là biểu hiện của TC mới mắc. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM * 3 Tiêu chuấn chủ yếu: 1. Khí sắc trầm. 2. Mất quan tâm thích thú 3. Giảm năng lượng, giảm hoạt động, tăng mệt mỏi. * 7 Tiêu chuẩn thứ yếu: 1. Giảm tập trung và chú ý 2. Thiếu tự tin, khó quyết đoán trong công việc. 3. Tự buộc tội, mất phẩm giá. 4. Ý nghĩ tự ti, bi quan về tương lai. 5. Ý tưởng, hành vi tự sát. 6. Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, ngủ nhiều, ác mộng) 7. Rối loạn ăn uống (giảm, mất hoặc tăng khẩu vị)  thay đổi trọng lượng cơ thể. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TRẦM CẢM Mức độ Triệu chứng TC nhẹ TC vừa TC nặng 3 triệu chứng chủ yếu Ít nhất 2 Ít nhất 2 Cả 3 7 triệu chứng thứ yếu Ít nhất 2 3 hoặc 4 Ít nhất 4 Độ nặng của triệu chứng Không có t/c nặng Có thể có một số t/c nặng Tất cả các t/c đều nặng Thời gian của bệnh Ít nhất 2 tuần Ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn TRẦM CẢM ẨN Các biểu hiện cơ thể là chủ yếu - Bn biểu lộ đau khổ TT bằng các than phiền khó chịu về cơ thể: + Đau các loại: cường độ thay đổi, thuốc giảm đau ít tác dụng, lq tới lo âu (đau đầu, đau bụng, đau lưng). + RL tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn, đi rửa, táo bón + RL tim mạch: đau thắt ngực, đánh trống ngực, mạch nhanh, vã mồ hôi. + RL hô hấp: khó thở RL tiết niệu: đái rắt, bí đái, đau vùng thắt lưng. + RL giấc ngủ: khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu, avs mộng, thức giấc đêm, tỉnh giấc sớm + Suy nhược cơ thể biệt lập và mạnh. + RL hành vi ăn uống + RLCN tình dục + Nghiện chất, rượu + RL tâm căn: ám ảnh, nghi bệnh + Giả mất trí ở trầm cảm người già ĐIỀU TRỊ CHỐNG TRẦM CẢM - Chủ yếu ngoại trú: tại cộng đồng, tại nhà. - Tại các chuyên khoa liên quan: nội, thần kinh - Chỉ điều trị tai CK TT: TC nặng ý tưởng, hành vi tự sat, không theo dõi được điều trị, kháng thuốc - Lưu ý tương tác thuốc. CÁC THUỐC CTC THÔNG DỤNG 1. Các thuốc ức chế thu hồi serotonin chọn lọc (SSRIs): Fluoxetine, Paroxetine, fluvoxamine... - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu, RL giấc ngủ, bồn chồn trong giai đoạn đầu điều trị (trong tuần đầu). Lưu ý khi khởi liều thuốc này ở bn đã có các triệu chứng trên. - Các SSRIs cũng gây RLCN tình dục (chậm cực khoái, mất ham muốn..), nhưng có hiệu quả trong điều trị xuất tinh sớm, di tinh. - Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine ức chế 1 hoặc nhiều Isoenzyme cytochrome P450 có thể có ý nghĩa lâm sàng với 1 số bn khi dùng ở liều cao. - Mirtazapine không thay đổi hoạt tính lâm sàng của bất kỳ Isoenzyme cytochrome P450 nào. - Tianeptine không gây tương tác với bất lỳ Isoenzyme cytochrome P450 nào. 2. Các thuốc CTC 3 vòng: anafranil, amitriptyline - Tác dung không mong muốn: anti-cholinergic, anti-histaminic, anti-adrenergic mạnh, gây RL dẫn truyền nhĩ thất, táo bón, bí tiểu, tăng nhãn áp ở người bị glocome góc đóng, hạ HA tư thế, mê sảng, lú lẫn ở người già. - Làm tăng tác dụng của các thuốc ATK, kháng histamine, thuốc hạ HA. - Không gây cảm ứng hoặc ức chế các Isoenzyme cytochrome P450 nhưng có thể tích luỹ đến mức gây ngộ độc nếu có sự hiện diện của thuốc ức chế enzyme. 3. Rối loạn lo âu:  Lo âu có thể là nguyên phát  Lo âu có thể do sử dụng thuốc kích thần, gây ảo giác.  Có thể là hậu quả của cai các CGN. BIỂU HIỆN CỦA LO ÂU Thang đánh giá mức độ lo âu (Eric Albert) Điểm Triệu chứng Không có 0 Ít 1 Vừa 2 Nhiều 3 Rất nhiều 4 Các t/c cơ thể Mệt mỏi Ra mồ hôi ¦Ướt bàn tay Khô miệng Khó nuốt (nghẹn cổ) Đái rắt Hồi hộp,trống ngực Tức thở Run Đi rửa Các loại đau Điểm Triệu chứng Không có 0 Ít 1 Vừa 2 Nhiều 3 Rết nhiều 4 Các t/c tâm thần Nghiền ngẫm Bận tâm, lo lắng Khó tập trung ý nghĩ ám ảnh Lo lắng lặt vặt Dễ cáu gắt Cảm giác căng thẳng Mất ngủ Sốt ruột, thiếu nhẫn nại Điểm Triệu chứng Không có 0 Ít 1 Vừa 2 Nhiều 3 Rất nhiều 4 Các biểu hiện hành vi Tránh các địa điểm hoặc các tình huống cảm thấy bị bế tắc, các nghi thức bị ức chế (kiểm tra, giặt rửa, sắp xếp, hoạt động hỗn loạn, tức giận) Tổng số bằng + + + + 4. Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)  Do stress: SCTL cấp và mạn  Do nhân cách người bệnh: tính không ổn định, thiếu kìm chế cảm xúc, tính dễ bị tổn thương  Do phản ứng liên quan tới người thân và xã hội  Biểu hiện lo âu, căng thẳng, tái sử dụng chất  Điều trị: thuốc giải lo âu, CTC yên dịu, liệu pháp tâm lý cá nhân, gia đình THANG ĐÁNH GIÁ CÁC SỰ KIỆN SỐNG (THEO HOLMES VÀ RAHE) SỰ KIỆN ĐIỂM Vợ/chồng chết 100 Ly dị 73 Ly thân 65 Ở tù 63 Bố/mẹ mất 63 Bệnh/bị thương 53 Cưới vợ/chồng 50 Mất việc làm 47 Hòa giải vợ/chồng 45 Về hưu 45 Người thân bị ốm 44 THANG ĐÁNH GIÁ CÁC SỰ KIỆN SỐNG (THEO HOLMES VÀ RAHE) SỰ KIỆN ĐIỂM Có thai 40 Khó khăn tình dục 39 Thêm thành viên mới trong gia đình 39 Bố trí lại công việc 39 Thay đổi tình trạng tài chính 38 Bạn thân chết 37 Thay đổi nghề nghiệp 36 Thay đổi số lần tranh cãi vợ chồng 35 Nợ nần cao hơn thu nhập/năm 31 Tịch biên cầm cố/nợ 30 THANG ĐÁNH GIÁ CÁC SỰ KIỆN SỐNG (THEO HOLMES VÀ RAHE) SỰ KIỆN ĐIỂM Thay đổi trách nhiệm nghề nghiệp 29 Con cái đi xa 29 Mâu thuẫn với bố mẹ vợ/chồng 29 Thành công cá nhân rực rỡ 28 Vợ/chồng bắt đầu/thôi làm việc 26 Năm đầu vào trường/cuối ra trường 26 Thay đổi điều kiện sống 25 Sửa đổi các thói quen cá nhân 24 Tranh cãi với chủ 23 Thay đổi giờ và điều kiện làm việc Thay đổi chỗ ở thay đổi trường 20 THANG ĐÁNH GIÁ CÁC SỰ KIỆN SỐNG (THEO HOLMES VÀ RAHE) SỰ KIỆN ĐIỂM Chuyển mùa 19 Thay đổi các hoạt động tôn giáo 19 Thay đổi các hoạt động XH 18 Cầm cố/nợ tương đương thu nhập/năm 17 Thay đổi thói quen giấc ngủ 16 Thay đổi số lần họp 15 Nghỉ hè 13 Noel 12 Vi phạm pháp luật nhỏ 11 5. Rối loạn nhân cách:  Rối loạn hành vi rối loạn nhân cách bệnh chống xã hội thường trên 15 tuổi  Biểu hiện chủ yếu: thường xuyên lặp lại các hành vi vi phạm các chuẩn mực xã hội, luân lý, đạo đức, pháp luật đối với những quyền lợi cơ bản của người khác (vật chất, thân thể). Khó khăn trong việc kiểm soát các xung động cảm xúc và hành vi.  Điều trị: thuốc ATK, CTC, giải lo âu, LPTL cá nhân, gia đình, nhận thưc hành vi. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN BSCK II Nguyễn Minh Tuấn Giảng viên chính BMTT-ĐHYHN Phó Viện trưởng VSKTTQG 1. Tăng cảm giác (hyperesthesie): dễ bị kích thích 2. Giảm cảm giác (hypoestherie): đáp ứng kt giảm 3. Loạn cảm giác bản thể (cenestopathie):cg đau nhức, khó chịu, lạ lùng trong cơ thể, nội tạng, khu trú không rõ ràng (nóng bỏng trong dạ dày, cồn cào trong ruột..),thường gặp trong nghi bệnh, trầm cảm. 4. Ảo tưởng (Illusions): tri giác sai lệch về toàn bộ một sự vật hiện tượng có thật bên ngoài (ảo tưởng cảm xúc, lời nói, ảo ảnh kỳ lạ). CÁC RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC 5. Ảo giác (halutination): cảm giác, tri giác như có thật về một sự vật hiện tượng không hề có trong thực tại khách quan. AG xuất hiện và mất đi ngoài ý muốn của bn. - AG kèm theo hay không RL ý thức, tư duy CÁC RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC - Các loại AG: + Theo hình tượng, kết cấu: AG thô sơ; AG phức tạp (hình tượng rõ ràng, sinh động, có vị trí trong không gian: nghe tiếng nói trong tường ra lệnh). + Theo giác quan: ảo thanh, thị, xúc, khứu, nội tạng + Theo nhận thức, thái độ của bn với AG: thật, giả CÁC RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC ẢO GIÁC GIẢ CÁC LOẠI ẢO GIÁC ẢO GIÁC THẬT ẢO GIÁC GIẢ - Bn tin có thật - Từ bên ngoài, có vị trí rõ rệt trong không gian - Cảm thấy rõ rệt, thật sự. - Cảm giác bị chi phối: do người khác làm ra - Bn cảm thấy trong tư duy, trí tưởng tượng nhiều hơn là trong thực tại khách quan. - Bn cảm thấy mơ hồ hơn là cụ thể, rõ rệt, tiếp nhận qua giác quan I. Rối loạn ngôn ngữ: 1. Theo nhịp độ ngôn ngữ: - Nhịp nhanh: tư duy phi tán, tư duy dồn dập, nói hổ lốn. - Nhịp chậm: tư duy chậm chạp, ngắt quãng, lai nhai, kiên định. 2. Theo hình thức phát ngôn: - Nói một mình, nói tay đôi tưởng tượng, trả lời bên cạnh, không nói, nói lặp lại, trả lời lặp lại, nhại lời, cơn xung động lời nói. CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY 3. Theo kết cấu ngôn ngữ: - Rối loạn kết âm và phát âm: nói khó, nói thì thào, giả giọng địa phương, tiếng khụt khịt khi nói chuyện - Rối loạn ngữ pháp và lô gic của tư duy: nói đầu gà đuôi vịt, ngôn ngữ rời rạc, không liên quan, chơi chữ, chơi ngữ pháp, từ bịa đặt, tiếng nói riêng.. 4. Theo ý nghĩa, mục đích của ngôn ngữ: - Suy luận bệnh lý. - Tư duy 2 chiều. - Tư duy tự kỷ. - Tư duy tượng trưng II. Rối loạn nội dung tư duy. 1. Định kiến: - Là những ý tưởng dựa trên những sự kiện thực nhưng bn gán cho nó 1 ý nghĩa quá mức. - Ý tưởng ấy chiếm ưu thế trong đầu bn và được duy trì bằng 1 cảm xúc mãnh liệt. - Bn không thấy chỗ sai của định kiến nên không có hiện tượng tự đấu tranh với định kiến. CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY 2. Ý tưởng ám ảnh. - Là những ý tưởng không phù hợp với thực tế, bn biết là sai, tự đấu tranh để gạt bỏ nhưng không thể bỏ được. - Luôn xuất hiện trong ý thức bn, mang tính cưỡng bức. * Hội chứng ám ảnh: bao gồm ý tưởng ám ảnh(suy luận ám ảnh, đếm ám ảnh, nhớ ám ảnh), lo sợ ám ảnh(sợ chô đông, sợ độ cao, sợ bẩn..), hành vi ám ảnh(xu hướng ám ảnh, nghi thức ám ảnh, tjois quen ám ảnh). 3. Hoang tưởng. - Là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phù hợp với thực tế, do bệnh tâm thần gây ra nhưng bn cho là hoàn toàn đúng, không thể giải thích đả thông được. HT chỉ mất đi khi bệnh khỏi hay giảm. 3.1. Quá trình hình thành hoang tưởng, khí sắc HT, tri giác HT, suy đoán HT, HT kết tinh, HT tan biến. 3.2. Phân loại hoang tưởng: - HT nguyên phát: không lq với ảo tưởng, ảo giác. - HT thứ phát: Xh trên cơ sở RL tri giác hay RL cảm xúc hay RL ý thức. - Theo kết cấu: HT suy đoán (nguyên phát), HT cảm thụ (thứ phát) 4. Hội chứng nghi bệnh: là trạng thái quá lo lắng sợ hãi, quá chú ý vào sức khoẻ của mình đến nỗi bn tự cho mình bị bệnh nặng. - Có thể xuất hiện trên cơ sở 1 bệnh có thật bị phóng đại quá mức, có thể xuất hiện như một HT. - Thường không xuất hiện riêng lẻ mà thường kết hợp với 1 h/c khác: h/c ám ảnh, trầm cảm CÁC CÁCH PHÂN LOẠI CẢM XÚC TRIỆU CHỨNG GIẢM & MẤT CẢM XÚC (ngưỡng hưng phấn cảm xúc cao) TRIỆU CHỨNG TĂNG CẢM XÚC (ngưỡng hưng phấn cảm xúc thấp) CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC BẤT THƯỜNG HỘI CHỨNG TRẦM CẢM HỘI CHỨNG HƯNG CẢM HỘI CHỨNG LOẠN CẢM PHÂN LOẠI HOẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ HOẠT ĐỘNG BẢN NĂNG MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ THEO THUYẾT PHÂN TÂM (Theo Bs Ng. Minh. Tuấn 10/2008) CÁC TÁC NHÂN VÔ THỨC Cảm xúc, bản năng Siêu thức Pháp luật, giáo dục, văn hóa, luân lý, đạo đức, tôn giáo, chuẩn mực gia đình và xã hội Ý THỨC Nhận thức, tư duy HÀNH VI BỆNH LÝ 3 HÀNH VI SAI LỆCH 1 HÀNH VI CHUẨN MỰC 2 1.Vô thức> Ý thức> Siêu thức Hành vi sai lệch 2.Siêu thức> Ý thức > Vô thức Hành vi chuẩn mực 3. Siêu thức> Ý thức <Vô thức Hành vi bệnh lý (xung đột nội tâm) *Năm sáu ngày mệt xỉu Thuốc làm khuây mấy điếu Vài ba hớp nước trong Suy nghĩ chuyện bao đồng Vẫn không ngoài chuyện đói. Đầu sân, canh bốc khói Chén cá nức mùi thơm Lên họa với mùi cơm Sao mà như cám dỗ! Muốn ngủ mà không ngủ Cái bụng cứ nằn nì: "Ăn đi thôi, ăn đi" Chết làm chi cho khổ!" Nghe hắn thầm quyến rũ Tôi đỏ mặt bừng tai: "Im đi cái giọng mày Tao thà cam chịu chết!" Hắn nằm im đỡ mệt Rồi tha thiết van lơn: "Đời mới hai mươi xuân Chết làm chi cho khổ!" Hắn nói to nói nhỏ Kể lể chuyện đê hèn Tôi vẫn cứ nằm yên Hắn liền thay chiến thuật: "Thôi thì thôi: cứ vật Nhưng phải ráng cầm hơi Theo với bạn với đời Cho đến ngày kết qủa. Ăn đi vài con cá Năm bảy cái chột nưa Có ai biết ai ngờ? Thế vẫn tròn danh dự Không can chi mà sợ Có hôi miệng hôi mồm Còn có nước khi hôm Uống vô là sạch hết!" Lần này tôi thú thiệt: Lời hắn cũng hay hay Lý sự cũng đủ đầy Nghe ra chừng phải quá! Ăn đi vài con cá Năm bảy cái chột nưa Có ai biết, ai ngờ Thế vẫn tròn danh dự Nhưng mà tôi lưỡng lự Suy nghĩ rồi lắc đầu Đành không ai biết đâu Vẫn không làm thế được! Từ khi chân dấn bước Trên con đường đấu tranh Tôi sẵn có trong mình Đôi mắt thần: chủ nghĩa. Đã đứng trong đoàn thể Bềnh vực lợi quyền chung Sống chết có nhau cùng Không được xa hàng ngũ Không thể gì quyến rũ Mua bán được lương tâm Danh dự của riêng thân Là của chung đồng chí Phải giữ gìn tỉ mỉ Như tròng mắt con ngươi Đến cạn máu tàn hơi Không xa rời kỉ luật Phải trải lòng chân thật Không một nét quanh co Không một bóng lờ mờ Không một nhăn ám muội! Bụng nghe chừng biết tội Từ đó hết nằn nì Không dám thở than chi Và tôi cười đắc thắng. Lao Bảo, tháng 11-1940 (Trong những ngày tuyệt thực) CÁC HỘI CHỨNG HƯNG PHẤN TÂM LÝ VẬN ĐỘNG CÁC HỘI CHỨNG HƯNG PHẤN TÂM LÝ VẬN ĐỘNG CÁC HỘI CHỨNG ỨC CHẾ TÂM LÝ VẬN ĐỘNG CÁC HỘI CHỨNG ỨC CHẾ TÂM LÝ VẬN ĐỘNG XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN Methamphetamine và điều trị Trích từ bài trình bầy của GS. Robert Ali và GS. Richard Rawson Methamphetamine • Methamphetamine là một chất kích thích hệ thần kinh trung ương mạnh hoạt hoá đa hệ thống trên não bộ. Methaphetamine có mối liên quan chặt chẽ về mặt hoá học với amphetamine, nhưng tác động của nó lên hệ thần kinh trung ương mạnh hơn nhiều so với amphetamine. Methamphetamine Methamphetamine dạng bột Mô tả: dạng bột Màu nâu nhạt/ngả vàng/màu trắng Dạng bazo / Sáp Methamphetamine Mô tả: ‘Dạng dầu’, dạng gel, sáp Methamphetamine dạng tinh thể Mô tả: như đá trắng/tinh thể trong suốt/ như kính vụn hay cục muối (Meth) Amphetamine Các chai đựng tiền chất Pseudoephedrine Nơi sản xuất Methamphetamine Tinh thể methamphetamine Methamphetamine được sử dụng như thế nào? • Hút, hít, uống, tiêm • “Đá” – Dạng mà có thể hút methamphetamine – Hút trong ống thủy tinh như hút cocaine – Còn tồn lại cặn có thể hút lại – Tạo ra cảm giác có thể có tác dụng trong vòng 12 tiếng hoặc hơn Kiểu dùng phổ biến nhất của những người nghiện methamphetamine • Kiểu dùng “Cả ngày, hầu hết các ngày” • Kiểu dùng Binge: dùng lần đầu tiên khi mới ngủ dậy vào buổi sáng, sau đó cứ 2-4 giờ lại dùng một lần cho đến khi không thể thức được nữa; kéo dài khoảng 3- 4 ngày • Mục đích – ở trang thái phê càng lâu càng tốt để tránh bị vã cho đến khi quá kiệt sức và không thể thức được nữa • Sau khi binge, người sử dụng thường ngủ từ 24-48 tiếng liền • Sử dụng > 20 ngày/tháng Simon S, Richardson K, Dacey J, et al. A Comparison of Patterns of Methamphetamine and Cocaine Use. Journal of Addictive Diseases, 2002; 21 (1): 35-44. Tác động giải phóng Dopamine của Methamphetamine cao hơn hẳn so với các chất gây nghiện khác Tác dụng tức thì của Methamphetamine Tiêm chích Hút Hít Nuốt Thời gian từ khi dùng đến khi thấy tác động 15-30 giây Ngay tức thì 3-5 phút 15-20 phút Tác động đỉnh điểm 2-4 giờ 2-4 giờ 2-4 giờ 2-4 giờ Thời gian bán hủy 10-12 giờ 10-12 giờ 10-12 giờ 10-12 giờ Nguồn: Liinberry 2006 từ giáo trình CRIT 2007 (Meth) Amphetamine • Tác dụng: – Uống liều thấp (10-20mg) • Tăng tỉnh táo và sinh lực • Mất cảm giác thèm ăn • Tăng nhịp tim và huyết áp – Uống liều cao • Căng thẳng, cảnh giác • Kích thích về mặt thực thể và tâm lý Tác dụng theo liều lượng Tác dụng của liều thấp Tác dụng của liều cao Thực thể: Toát mồ hôi, biểu hiện ngộ độc, hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, nhức đầu, rùng mình nóng hoặc lạnh, ăn không ngon miệng, tăng huyết áp Thực thể: Quá liều, biểu hiện ngộ độc, tăng HA, co giật, buồn nôn, xuất huyết não Tâm lý: phê sướng, tỉnh táo, giảm cảm giác mệt mỏi, nói nhiều, tăng cường vận động của cơ thể Tâm lý: hoang tưởng, lo lắng quá mức, trầm cảm, lú lẫn, ảo giác, cơn hoảng sợ, phản ứng loạn thần, rối loạn giấc ngủ và mất trí nhớ Lệ thuộc: bắt buộc phải sử dụng Table: Courtesy of David Jacka, MD ( [email protected]) Các dấu hiệu nhận biết việc sử dụng chất kích thích • Gia đình có các khó khăn tài chính • Xuất hiện các biểu hiện hoang tưởng • Các thói quen làm việc ngày càng thiếu thận trọng và nhiều tham vọng quá mức • Ngủ gật, sụt cân • Kích động, hưng cảm nhẹ, dễ kích thích Nguy cơ của sử dụng lâu ngày • Sụt cân do chán ăn, nghiến răng khi ngủ, bệnh lý nha khoa • Loạn thần thoáng qua hoặc vĩnh viễn Trầm cảm thoáng qua hoặc vĩnh viễn • Hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV – Dùng chung bơm tiêm (HIV, HBV, HCV) – Hành vi tình dục không an toàn (STD’s, HIV) • Xu hướng hoang tưởng & bạo lực Sử dụng mãn tính • Mất ngủ • Lo lắng • Trầm cảm • Giảm cân do dinh dưỡng kém • Tâm lý – Hoang tưởng, ảo giác về âm thanh, tâm tính khó chịu, dị cảm (cảm giác côn trùng bò trên da) • Bạo lực • Lệ thuộc • Tổn thương tế bào não Tác động dài hạn của chất kích thích  Đột quỵ, lên cơn co giật, đau đầu  Khó chịu, đứng ngồi không yên  Trầm cảm, lo lắng, khó chịu, tức giận  Giảm trí nhớ, lẫn lộn, giảm khả năng tập trung  Mất ngủ  Hoảng loạn, ảo giác âm thanh, phản ứng hoảng loạn  Có ý định tự tử  Khô miệng, môi khô rát  Răng yếu (do nghiến răng nhiều khi phê)  Khó nuốt  Đau ngực, ho, suy yếu hô hấp  Có vấn đề về nhịp tim và nhồi máu cơ tim  Biến chứng tiêu hóa (đau bụng dưới và buồn nôn)  Mất sự ham muốn tình dục  Suy dinh dưỡng, sút cân, biếng ăn  Yếu, mệt mỏi  Run  Toát mồ hôi  Da nhờn methamphetamine psychosis Methamphetamine gây nên chứng Loạn thần • Được báo cáo đầu tiên vào những năm 1930’s • Điển hình xuất hiện sau khi sử dụng mạn tính liều cao • Liên quan đến đường dùng thuốc nhanh có tác dụng và mất ngủ • Đặc tính • Bị quấy rầy làm phiền bởi những hoang tưởng (suy nghĩ ko có thật) • Ảo giác (ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc giác) • Thường giảm đi trong vài tuần nhưng có thể tồn tại kéo dài ở nhiều trường hợp Tâm lý bệnh học • Loạn thần cao gấp 11 lần ở những người sử dụng hàng tháng so với người bình thường khác • 31% người lệ thuộc có các hội chứng loạn thần • Sử dụng Methamphetamine có thể thúc đẩy biểu hiện loạn thần ở những người bị tâm thần phân liệt • Trầm cảm thường phổ biến – Có thể trước khi lệ thuộc Meth – Có thể là một phần của biểu hiện cai 80 75 56 43 41 38 12 12 9 8 5 4 21 14 0 20 40 60 80 100 Triệu chứng loạn thần tích cực Các triệu chứng loạn thần tiêu cực Các triệu chứng ảnh hưởng Các triệu chứng loạn thần Đánh giá và xử trí Trích từ bài trình bầy của GS. Robert Ali và GS. Richard Rawson ĐÁNH GIÁ ĐÁNH GIÁ •Các lợi ích của sử dụng Methamphetamine •Tiền sử sử dụng methamphetamine với các câu hỏi chính bao gồm: – Đã bao giờ dùng methamphetamines chưa – Dùng theo đường tiêm chích hay hít – Thời gian sử dụng lần cuối – Gần đây có thay đổi kiểu sử dụng hay không, đặc biệt tăng sử dụng – Mất ngủ gần đây như thế nào? – Sử dụng các loại ma túy khác? •Các vấn đề y tế gần đây – các chỉ số chính về khả năng các nguyên nhân do cơ quan nội tạng bên trong •Khám, đặc biệt khám vết tiêm chích ma túy •Câu hỏi liên quan đến các triệu chứng lệ thuộc (ICD10) – bạn có nghĩ là các vấn đề hiện nay của bạn có liên quan đến sử dụng amphetamine không? •Đánh giá nguy cơ methamphetamine psychosis Đánh giá • Khám cơ quan nội tạng sàng lọc các vấn đề y tế – Cần phải thay đổi cho phù hợp với biểu hiện lâm sàng của từng cá nhân – Có thể biến thiên từ không đến rất nhiều – Dấu hiệu sinh tồn: Manh, nhiệt độ, HA, nhịp thở • XN sàng lọc ma túy: nước tiểu – Khó thực hiện ở khoa cấp cứu – Đắt tiền – Không cần thiết nếu khai thác được tiền sử sử dụng ma túy – Giá trị chủ yếu trong chăm sóc điều trị lâu dài (làm rõ chẩn đoán) và điều trị tủng hạn để quản lý các triệu chứng có hiện dụng của dùng thêm ma túy • Xét nghiệm kiểm tra phải bao gồm giám sát việc lấy nước tiểu đảm bảo từ bệnh nhân methamphetamine psychosis Thang điểm đánh giá mức độ kích động THANG ĐIỂM 1. Bệnh nhân buồn ngủ 2. Bệnh nhân thức, nhưng bình tĩnh, không có lời lẽ gây gổ hoặc kích động 3. Bệnh nhân đang cáu giận, nhưng mới chỉ tập trung vào hiện tượng, và yêu cầu của bệnh nhân không ở mức độ đe dọa hiển nhiên hoặc theo cách thức gây gổ 4. Bệnh nhân tỉnh tao và gây gổ với những lời lẽ thô tục nhưng chưa có hành động gây gổ 5. Bệnh nhân gây gổ nghiêm trọng với những lời nói hăm dọa và/hoặc có hành động gây gổ. QUẢN LÝ BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN KÍCH ĐỘNG • Sự an toàn – bệnh nhân, bệnh nhân khác, nhân viên – Cân nhắc về yếu tố môi trường • Nhân viên tiếp xúc với bệnh nhân và cách thức giao tiếp – Bình tĩnh, nhẹ nhàng – Nói chậm và lịch sự – Không tranh luận về các hoang tưởng – Cố gắng đưa người bệnh tới nơi yên tĩnh • Cân nhắc cho uống ngay an thần benzodiazepine sớm trong khi đánh giá để giảm nguy cơ methamphetamine psychosis Các thuốc điều trị đang được nghiên cứu Loại thuốc Ví dụ Hiệu quả Chống trầm cảm Ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (fluoxetine) Bupropion, ba vòng Không khác biệt so với giả dược. Thuốc kích thích không phải -amphetamine Modafinil Không gây phê sướng. Có thể làm giảm các hành vi bốc đồng. Không được duyệt cho điều trị nghiện. Amphetamine Dextroamphetamine Có thuốc dạng tác dụng kéo dài. Tỷ lệ duy trì điều trị cao. Có 1 số cải thiện. Không được duyệt cho điều trị nghiện. Tăng cường hệ GABA Baclofen Không khác biệt so với giả dược. Các tiền chất Amino Acid Tyrosine Không hiệu quả Các mô hình điều trị Tâm lý-Xã hội • Liệu pháp nhận thức hành vi: dựa trên lý thuyết thích nghi xã hội – Củng cố & động viên các hành vi thích nghi – Kỹ năng đối phó, xác định các yếu tố dẫn đến sử dung, kiểm soát thèm nhớ • Phỏng vấn tạo động lực: Dựa trên lý thuyết các giai đoạn thay đổi – Chú trọng vào mối quan hệ trị liệu – Nghiên cứu lợi ích và các vấn đề trên quan điểm của người bệnh. • Quản lý hành vi: dùng các kỹ thuật củng cố hành vi (tích cực và tiêu cực) – Khen thưởng có hiệu quả hơn trừng phạt • Giảm tác hại: Giảm nguy cơ dựa trên khái niệm “mục tiêu điều trị đa tầng” – Chú trọng vào các mục tiêu trung gian trước khi từ bỏ được hoàn toàn Slide: Courtesy of David Jacka, MD Tóm tắt các nghiên cứu điều trị • Sử dụng thuốc điều trị chưa có kết quả mong đợi. • Các phương pháp tâm lý-xã hội có hiệu quả trong quá trình điều trị. – Giảm hiệu quả sau điều trị. • Không có biện pháp điều trị tâm lý-xã hội ưu việt. • Không có ưu thế của điều trị nội trú so với điều trị tại cộng đồng. Nguyên tắc điều trị • Cung cấp thông tin chính xác, không phóng đại Không nhầm lẫn methamphetamine với ma túy sử dụng tại vũ trường • Phương pháp tiếp cận đa chiều, đồng thời bao gồm xây dựng kỹ năng, các kỹ năng từ chối • Hỗ trợ nhóm và cộng đồng • Giảm nguy cơ – Trao đổi bơm kim tiêm, không sử dụng chung, làm sach bơm kim tiêm – Sử dụng bao cao su trong quan hệ tình dục • Điều trị tập trung không có hiệu quả lâu dài Các lầm tưởng về điều trị nghiện Meth  Lầm tưởng về không điều trị được  Có thể điều trị cho người sử dụng methamphetamine như đối với nghiện khác  Lầm tưởng về cai nghiện  Cai nghiện không đem lại hiệu quả lâu dài  Lầm tưởng về hậu quả trên con cái của người sử dụng Meth = Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD)  Các bà mẹ nghiện chất kích thích không gây tăng động giảm chú ý cho trẻ sơ sinh  Lầm tưởng về thần dược điều trị  Hiện tại chưa có thuốc điều trị hiệu quả  Lầm tưởng về hồi phục của não  Sử dụng lâu dài có thể gây loạn thần và/hoặc trầm cảm không hồi phục Tiếp tục sử dụng Heroin Nội dung • Điều trị duy trì bằng Methadone • Hiệu quả giảm sử dụng CDTP của liệu pháp điều trị MMT • Xét nghiệm nước tiểu, mục đích, ý nghĩa • Hậu quả của xử trí tiêu cực với các trường hợp xét nghiệm nước tiểu dương tính Nghiện là gì? • Nghiện là một bệnh mãn tính, tái diễn của não, được biểu hiện bằng liên tục tìm kiếm ma túy và sử dụng, mặc dù biết những hậu quả bất lợi của việc sử dụng ma túy. Não bộ người nghiện có sự khác biệt hoàn toàn về sinh học so với não người không nghiện ở: • Chức năng và mức độ sẵn có của các thụ cảm thể • Hoạt động chuyển hóa • Đáp ứng với các kích thích môi trường • Quá trình tổng hợp Protein từ gene Nghiện ma túy là một rối loạn mạn tính tái diễn tương tự như những bệnh mạn tính khác như bệnh tiểu đường, hen xuyễn, viêm khớp, và bệnh tim mạch. Methadone là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng • Methadone là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho nghiện Heroin. • Methadone làm tăng sự tham gia của bệnh nhân ở phòng khám và tuân thủ chương trình. – Theo dõi, xét nghiệm – Hỗ trợ nhóm – Tư vấn – Điều trị (HIV, HCV, TB) • Giảm nguy cơ – Làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, VGB, VGC, giảm tỷ lệ tử vong – Giảm sử dụng ma túy – Giảm hoạt động tội phạm 3 tác động của liều Methadone phù hợp 20-40 mg. > 60-80 mg. Giảm hội chứng cai Giảm Thèm nhớ Khóa Heroin Liều Thèm nhớ và liều Methadone • Bạn không thể cho đủ liều methadone để làm mất hoàn toàn thèm nhớ heroin. • Bạn có thể cho đủ liều methadone để khóa toàn bộ tác dụng của chích heroin Tác động của điều trị duy trì Methadone trên tiêm chích ma túy ở 388 bệnh nhân nam trong 6 chương trình – Hoa Kỳ 0 100 Đ IỀ U T R Ị TRƯỚC ĐT- | năm thứ 1 | năm 2 | năm 3 | năm 4 * * Adapted from Ball & Ross - The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, 1991 Tiêm chích ma túy sau khi tham gia chương trình TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG MA TÚY  Sau 24 tháng chỉ còn 15,87% BN tiếp tục sử dụng heroin (trước điều trị là 100%);  Tần xuất sử dụng trong số các BN còn sử dụng ma túy cũng giảm rõ rệt:  Trước điều trị có tới 48,54% số BN sử dụng trên 05 lần/ngày, 45,1% số BN sử dụng từ 3-4 lần/ngày và chỉ có 6,34% số BN sử dụng heroin với tần xuất 1-2 lần/ngày.  Sau 12 tháng ĐT không có BN nào sử dụng > 2 lần/ngày và tần xuất sử dụng chỉ còn từ 2-3 lần trong một tháng. 100 27.52 18.08 15.87 19.98 18.56 19.29 0 20 40 60 80 100 120 Trước điều trị 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Tỉ lệ BN có kết quả XN nước tiểu dương tính 01 tháng trước phòng vấn Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với test nhanh phát hiện tình trạng sử dụng heroin theo thời gian điều trị 100 57 30 18 0 20 40 60 80 100 120 Trước điều trị Dưới 30 ngày Từ 30-60 ngày Sau 60 ngày Việt Nam Trung bình số ngày sử dụng Heroin trong tháng ở bệnh nhân đang điều trị Methadone theo thời gian 29.1 12.4 2.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 35 Trước điều trị Dưới 30 ngày Từ 30-60 ngày Sau 60 ngày S ố n g à y Tỷ lệ tái nghiện chích ma túy sau khi dừng điều trị Methadone ở 105 bệnh nhân nam 28.9 45.5 57.6 72.2 82.1 0 20 40 60 80 100 IN 1 to 3 4 to 6 7 to 9 10 to 12 % n g ư ờ i s ử d ụ n g m a t ú y Thời gian sau khi dừng điều trị (tháng) Opioid Agonist Treatment of Addiction - Payte - 1998 Adapted from Ball & Ross - The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, 1991 82% tái nghiện trong năm đầu dừng điều trị Methadone Tại sao một số bệnh nhân vẫn chưa thể bỏ được hoàn toàn • Chưa có đủ kỹ năng, tạo lập thói quen mới: – Chưa biết kỹ năng từ chối, chưa có đủ kỹ năng để từ chối – Vẫn còn thèm nhớ tâm lý có yếu tố kích thích (chú ý phân biệt với thèm nhớ do thiếu thuốc liên quan đến vấn đề thực thể) – Chưa từ bỏ được thói quen sử dụng từ nhiều năm. Não bộ cần một vài năm để hồi phục các tổn thương – Quản lý thời gian chưa tốt • Các vấn đề tâm lý xã hội – Cảm giác phê sướng tâm lý do tác động của kim đâm, không phải phê sướng thực sự do cơ chế dược động học của Heroin – Khi căng thẳng, mất mát, đau buồn trong cuộc sống – Chưa có bạn bè mới không sử dụng – Không được gia đình hỗ trợ – Các vấn đề tâm lý xã hội khác Tại sao một số bệnh nhân vẫn chưa thể bỏ được hoàn toàn • Liều Methadone chưa đủ – Liều Methadone thấp, chưa đủ khóa tác động nếu dùng thêm của Heroin: bệnh nhân dùng thêm vẫn thấy phê sướng và là động lực để tiếp tục dùng. – Thiếu liều do bỏ nhỡ liều một vài ngày – Liều trị liệu chưa đủ do tác động tương tác của thuốc khác, thay đổi chuyển hóa (thai nghén), hay các bệnh gan làm giảm nồng độ albumin trong máu • Các tác nhân khác – Sống trong môi trường ma túy – Bị bệnh thực thể gây đau đớn. – Khác Mục tiêu chương trình điều trị duy trì bằng Methadone ở Việt Nam Mục tiêu chung: Góp phần làm giảm lây nhiễm HIV và một số bệnh có liên quan trong nhóm người nghiện các CDTP và từ nhóm người nghiện các CDTP ra cộng đồng, cải thiện sức khoẻ và chất lượng cuộc sống, hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng. KHÔNG HỀ CÓ ViỆC DỪNG SD HEROIN HOÀN TOÀN Mục tiêu chương trình điều trị duy trì bằng Methadone ở Việt Nam Mục tiêu cụ thể 1. Triển khai thí điểm điều trị thay thế bằng thuốc Methadone tại HP và TP HCM. 2. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone cho khoảng 1.500 người nghiện các chất dạng thuốc phiện. 3. Giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV, giảm các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm đối tượng tham gia điều trị. 4. Giảm tần suất sử dụng và tiến tới ngừng sử dụng chất dạng thuốc phiện ở bệnh nhân tham gia điều trị bằng Methadone Xét nghiệm nước tiểu • Mục tiêu của XN nước tiểu: – Đánh giá tiến trình điều trị của bệnh nhân – Là cơ sở để thay đổi kế hoạch điều trị: bao gồm cả tư vấn, can thiệp hỗ trợ khác chứ không chỉ liên quan đến liều lượng • Kết quả xét nghiệm nước tiểu: – Dương tính giả, – Dương tính nhưng do dùng các loại opioid khác không phải Heroin (ví dụ: codein) NGUYÊN TẮC: đánh giá việc sử dụng Heroin của bệnh nhân dựa vào BỆNH NHÂN TỰ NGUYỆN NÓI chính xác hơn nhiều so với việc dựa vào kết quả xét nghiệm TRÊN CƠ SỞ QUAN HỆ THÂN THIỆN GiỮA NHÂN VIÊN VÀ BỆNH NHÂN Các hệ quả dừng điều trị do tiếp tục sử dụng heroin • Các hệ quả chưa lường trước: – Dừng điều trị methadone quá sớm đối với bệnh mạn tính tái diễn • Bị đưa trở lại trung tâm 06 đồng nghĩa với việc quay lại với phương pháp điều trị không hiệu quả (>90-95% tỉ lệ tái nghiện) – Gia tăng nguy cơ với người bệnh • Tiếp tục tiêm chích hàng ngày • Tăng nguy cơ tử vong (gấp 8 lần) do sốc thuốc quá liều heroin • Tăng nguy cơ nhiễm mới HIV – Tăng nguy cơ với cộng đồng • Tăng hành vi phạm tội • Tăng nguy cơ lây truyền HIV (~25% bệnh nhân trong điều trị methadone ở Việt Nam có HIV+, ở Tp HCM tỷ lệ này là 46.4%) – Tăng nguy cơ với chương trình điều trị methaodne • Bệnh nhân trở nên thiếu trung thực về tình trạng sử dụng ma túy của bản thân • Gia tăng việc giả mạo, đánh tráo mẫu tiểu, và trốn tránh xét nghiệm • Tạo điều kiện cho việc hối lộ cán bộ phòng khám MMT • Phá vỡ quan hệ trị liệu giữa bệnh nhân và nhân viên phòng khám. • Có thể xảy ra tiêu cực trong hoạt động xét nghiệm nước tiểu. Xin chân thành cảm ơn Lời kết: Không ai từ chối không điều trị cho bệnh nhân huyết áp cao hoặc tiểu đường nếu họ không đáp ứng tốt với điều trị (ví dụ bệnh nhân vẫn hút thuốc lá, không tuân thủ tốt việc kiêng khem trong ăn uống nên huyết áp vẫn cao, đường máu vẫn cao) HÃY COI NGƯỜI NGHIỆN LÀ BỆNH NHÂN, HỌ KHÔNG PHẢI LÀ TỆ NẠN XÃ HỘI