Đề tài Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ cho bệnh nhân đái tháo đường – Huỳnh Văn Minh

Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế TỔNG QUAN: THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Huỳnh văn Minh- Nguyễn Hữu Trâm Em TÓM TẮT Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (TDHALĐ24 giờ) là phương pháp sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và xử trí tăng HA. Tương tự như vậy ở bệnh nhân đái tháo đường, đây có thể là phương tiện ích lợi nhằm phân tầng tốt hơn nguy cơ tim mạch liên quan với tăng HA, một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh suất và tử suất trong quần thể này. Đây là do khả năng của chúng khi so với đo HA tại phòng khám đơn thuần, nhằm chẩn đoán chính xác, định lượng hơn tình trạng HA cao trong cuộc sống hàng ngày và nhằm để phát hiện các thay đổi HA trong 24 giờ như không có tình trạng trũng HA ban đêm, tụt HA sau ăn, hoặc gia tăng biến động HA, mà nó có thể phản ánh việc điều hoà tim mạch bị xáo trộn thường liên quan với giảm biến động nhịp tim. Nó cũng là phương tiện đánh giá chính xác hiệu quả điều trị thuốc hạ áp qua ngày và đêm. Phải thừa nhận, phương pháp này cũng có những hạn chế bao gồm giá thành, vấn đề thẩm định dụng cụ (đáng lưu ý ở quần thể đặc biệt như đái tháo đường-ĐTĐ) và ngưỡng chẩn đoán vẫn chưa xác định ở quần thể có nguy cơ cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng TDHALĐ có thể là phương tiện ích lợi trong việc cải thiện hậu quả và chất lượng sống ở BN ĐTĐ, gợi ý rằng nó nên được tích hợp trong xử trí lâm sàng trong tình huống này. Tuy nhiên, do việc sẵn có phương tiện này giới hạn trong thực hành, nó không thể dễ dàng áp dụng cho từng BN ĐTĐ và do đó ưu tiên cho những BN ĐTĐ có hiệu quả rõ rệt từ việc sử dụng phương tiện này./. ABSTRACT REVIEW OF 24-H AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN DIABETES Twenty-four– hour ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) is a method widely used in hypertension diagnosis and management.Also in diabetic subjects, it may be a powerful tool for a better stratification of cardiovascular risk related to elevated blood pressure (BP), one of the most importantcauses of morbidity and mortality in thispopulation. This is due to its capacity, ascompared with isolated office measurements, to more precisely diagnose and quantify a high BP condition in daily life and to detect alterations of 24-h BP profilessuch as absence of nocturnal BP fall, postprandial hypotension, or an increased BP variability, which may reflect a deranged cardiovascular regulation oftenassociated with a reduced heart rate variability.It is also an important tool to obtainan accurate assessment of the efficacyof antihypertensive treatment over dayand night. Admittedly, this method has its disadvantages, which include relatively high cost, problems with validation of the devices (particularly relevant in specia lpopulations such as diabetic patients),and undefined diagnostic threshold inhigh-risk populations. A number of studies have shown that ABPM may be a useful ltool in improving outcome and quality of life in diabetes, suggesting that it shouldbe an integral part of the clinical managementin this setting. However, due to its limited availability in clinical practice, it may not be easily applied in every diabetic subject and thus priority should be given to those of diabetic patients, who may derive the most evident benefits from the use of this diagnostic tool. Mở bài: TDHALĐ 24 giờ là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị THA. Nhiều nghiên cứu qua nhiều năm đã xác minh những ưu điểm của phương tiện này hơn cách đo HA phòng khám kinh điển, bao gồm : tính tái lập cao, không tác dụng áo choàng Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế trắng và không có tác dụng như giả dược. Thêm vào đó, HALĐ 24 giờ đem đến sự hiểu biết thấu đáo đặc điểm biến thiên HA 24 giờ mà nó không để đánh giá bằng cách đo HA phòng khám hoặc tại nhà. Chẩn đoán chính xác tăng HA và đánh giá chắc chắn sự kiểm soát HA có ý nghĩa tối thượng ở bệnh nhân nguy cơ cao, mà ở họ giảm được mmHg huyết áp được hoán đổi thành giảm có ý nghĩa về bệnh suất và tử suất do THA. ĐTĐ được ghi nhận là tình trạng dẫn đến gia tăng rõ rệt nguy cơ tim mạch khi phối hợp với THA mà nó có ý nghĩa cả ở từng cá nhân và sức khỏe cộng đồng. Thực tế, bỏ sót chẩn đoán THA hoặc kiểm soát HA không đầy đủ ở bệnh nhân ĐTĐ là phổ biến.[1] Nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị sẵn có nhằm cải thiện tình huống này và TDHALĐ 24h là một trong số đó. Thật thú vị, ích lợi của TDHALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ không chỉ liên quan với khả năng đánh giá đặc điểm THA qua 24h mà còn ở khả năng xác định mô hình HA, phản ánh cơ chế sinh lý bệnh quan trọng làm cơ sở tác động tim mạch của ĐTĐ, đó là rối loạn chức năng tự động. [ 3 ]. Chứng cứ về ích lợi của TDHALĐ ở ĐTĐ Tất cả có ưu điểm về phương pháp học khi so với số đo HA phòng khám đã được chứng minh đầy đủ ở bệnh nhân ĐTĐ, mà ở họ, phương pháp này độc lập với người sử dụng, đem đến thông tin quan trọng liên quan với số lượng lớn số lần đọc, đem đến sự hiểu biết sâu sắc về khía cạnh HA 24 giờ (bao gồm trị số HA ban đêm và buổi sáng) và khả năng định lượng biến động HA qua toàn bộ 24 giờ. một số nghiên cứu đã cho thấy rằng tính tái lập về trị số HA ở bệnh nhân ĐTĐ có thể tốt hơn với TDHALĐ 24 giờ khi so với HA phòng khám. Hơn nữa, các đặc điểm thuận lợi khác của TDHALĐ đã biểu hiện rõ ở bệnh nhân THA không biến chứng cũng được khẳng định áp dụng trong chẩn đoán và xử trí bệnh nhân ĐTĐ có THA. Những ưu điểm này bao gồm không có tác dụng áo choàng trắng (có ý nghĩa THA do phản ứng tâm lý khi đo HA ở phòng khám) và không có tác dụng giả dược khi đánh giá đáp ứng với thuốc hạ áp. [ 4]. Các ưu điểm về phương pháp học được đề cập ở trên cho thấy rõ ràng sự góp phần quan trọng giá trị dự đoán cao của TDHALĐ trong phân tầng tiên lượng ở bệnh nhân THA. Tương tự, như ở quần thể không bị ĐTĐ, trị số HA ngoài phòng khám có được qua theo dõi HALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan tốt hơn so với trị số HA phòng khám về tổn thương cơ quan đích, sự cố tim mạch..[ 5]. Tăng HA áo choàng trắng và tăng HA ẩn giấu Vấn đề quan trọng liên quan sử dụng song hành phương pháp đo HA phòng khám và ngoài phòng khám (bao gồm cả đo HA tại nhà) ở cùng một bệnh nhân khi chẩn đoán THA hoặc đánh giá hiệu quả của điều trị sẽ được đề cập trong bối cảnh này. Điều cần nói là ở một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân, có sự khác biệt lớn xãy ra về định nghĩa mức độ HA thu được qua các cách đo HA khác nhau. Trong quần thể chung, chẩn đoán THA dựa vào gia tăng trị số HA phòng khám không được khẳng định lại bằng phương pháp đo HA ngoài phòng khám ở hơn 20% bệnh nhân, mà ở những người đó trị số HA bình thường khi đo tại nhà hoặc đo HA 24 giờ (tình trạng này được gọi là Tăng HA áo choàng trắng-THA ACT). Trái lại, ở 10-20% số người khác, tình trạng trái ngược lại xảy ra, đó là THA trong hoạt động hàng ngày được xác định bằng TDHALĐ 24 giờ hoặc theo dõi HA tại nhà nhưng vẫn không đựơc chẩn đoán qua khám bệnh tại phòng khám (tình trạng này chỉ ra là THA ẩn giấu). Ý nghĩa tiên lượng của THA ACT vẫn chưa rõ, với những người này có thể mang một nguy cơ trung gian giữa người có HA bình thường và người THA thực sự. Một mặt khác, nhiều nghiên cứu đã cho thấy THA ẩn giấu gia tăng nguy cơ tim mạch tương tự như người THA thực sự.[ 8 ]. Tư liệu về THA ACT và THA ẩn giấu ở người ĐTĐ còn giới hạn. Thông tin sẵn có trùng hợp nhiều với các dữ liệu thu được ở người không có ĐTĐ, mặc dù một số khác biệt Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế phải được lưu ý. Ví dụ có chứng cứ cho rằng tần số THA ACT trong quần thể này thấp hơn quần thể chung đặc biệt là khi người có bệnh thận do ĐTĐ được quan tâm. Điều này không hẳn gây ngạc nhiên khi những người này có khuynh hướng THA thật sự và THA ẩn giấu. Trái lại, THA ACT thông thường nhất ở người có HA gần với ngưỡng chẩn đoán THA. Một mặt khác, điều đó gợi ý rằng THA ẩn giấu có thể hiện diện 1 trong 2 người ĐTĐ type 2 và HA phòng khám rõ ràng bình thường. Tần suất cao THA ẩn giấu trở nên đáng quan tâm khi chúng ta xem xét tình trạng này có thể liên quan với nguy cơ cao hơn về tổn thương não và thận và có thể cũng liên quan với tổn thương tim, mà nó gia tăng hơn nữa nguy cơ rất cao có sẵn về biến chứng tim mạch điển hình cho người ĐTĐ. Về phần THA ACT, tình trạng này cho thấy liên quan với nguy cơ thấp hơn THA thực sự cũng gặp ở quần thể ĐTĐ.[ 9] [11] [12] Hình 1: Mức độ hạ huyết áp ban đêm (dipping) ở trẻ em có ĐTĐ () so với người đối chứng khoẻ mạnh ( ). Đánh giá khía cạnh HA 24 giờ Một áp dụng của TDHALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ là quan tâm đặc biệt đến khả năng phát hiện các thay đổi HA ngày đêm, mà nó đặc trưng cho tình trạng bệnh lý. Đặc biệt là, không trũng HA ban đêm (nondipping) hoặc thậm chí là THA trong đêm (reverse dipping-trũng đảo ngược) là phổ biến ở quần thể này, với tần suất khoảng 30% (Hình 1). Con số này gợi ý rằng tình trạng này có thể phản ánh rối loạn chức năng tự động, và một số tác giả gợi ý rằng có thể chúng được sử dụng như chỉ điểm lâm sàng về bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ. Tuy nhiên, nên nhớ rằng cơ chế sinh lý bệnh khác có thể cũng liên quan. Đặc biệt ngưng thở khi ngủ thường gặp ở người béo phì có ĐTĐ type 2 là tình trạng thường liên quan với không trũng HA ban đêm. Cho dù cơ chế nào đi nữa, biểu hiện HA đêm trở nên bằng phẳng thậm chí quan trọng hơn là đảo ngược HA ngày đêm (trũng ngược) là biểu hiện một chỉ điểm biến chứng ở quần thể ĐTĐ. Đặc biệt, mối quan hệ với tổn thương thận phản ánh qua bài tiết protein niệu rõ rệt qua cả ĐTĐ type 1 và 2. Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý rằng ở người ĐTĐ type 1 HA tâm thu gia tăng lúc ngủ đi trước tiến triển vi đạm niệu. Những thay đổi HA ban đêm do đó phải xem là nguyên nhân (hoặc ít ra là chỉ điểm) của tổn thương thận hơn là hậu quả. Gần đây, các kết quả tương tự thu được cả ở ĐTĐ type 2. Không trũng HA người ĐTĐ cũng có thể liên quan với gia tăng tử vong chung nhưng chứng cứ còn giới hạn trong vấn đề này. [ 2 ] Khi đánh giá HA ngày và đêm bằng TDHALĐ, cần phải xem xét khả năng trị số tuyệt đối của HA đêm có thể có ý nghĩa tiên lượng hơn giảm tương đối HA ngày đêm.Khả năng này được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu về hậu quả ở bệnh nhân THA không biến chứng và một số dấu hiệu theo khuynh hướng này cũng được thu thập ở người ĐTĐ type 2. [13] Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế Biến thiên HA chung và tăng vọt HA sáng sớm Ngoài thay đổi HA ngày đêm, TDHALĐ có thể cung cấp thông tin với đặc điểm khác về biến thiên HA mà nó có thể có ích lợi ở BN ĐTĐ và mang ý nghĩa lâm sàng. Một trong những số đó là biến thiên HA chung, thông thường biểu hiện bằng độ lệch chuẩn của trị số HA 24 giờ, trị số HA ban ngày, ban đêm. Thông số này thường tăng ở BN ĐTĐ mà nó có thể là dấu hiệu của rối loạn kiểm soát tự động của tuần hoàn và/ hoặc của sự gia tăng độ cứng thành động mạch. Điều này là đúng với BN bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ, đặc biệt khi liên quan với suy giảm phản xạ áp lực động mạch và có thể là yếu tố dự đoán độc lập biến chứng tim mạch. Bệnh thần kinh tự động thường liên quan với tụt HA sau ăn, một thành tố đặc hiệu của biến động HA 24 giờ cũng có thể phát hiện bởi TDHALĐ. Một đặc điểm quan trọng khác của HA 24 giờ là hành vi HA vào sáng sớm. Cả tăng vọt HA lúc sáng sớm (tăng khi thức giấc buổi sáng) và tăng HA buổi sáng (HA tăng cao trong nhiều giờ buổi sáng) có liên quan tiên lượng bất lợi ở BN không ĐTĐ. Tăng HA sáng sớm là phổ biến ở BN ĐTĐ và cho thấy dự đoán tiến triển bệnh thần kinh do ĐTĐ. Mặc dù các nghiên cứu đã xuất bản cho đến nay ở BN ĐTĐ, theo dõi HA tại nhà được sử dụng để đánh giá hành vi HA sáng sớm, TDHALĐ có thể thậm chí tốt hơn trong lĩnh vực này, một khi nó cho phép đánh giá động học và chi tiết hơn HA trong những giờ buổi sáng.[7]. 27:129–138 Hình 2: Tỉ lệ sự cố tim mạch (cardiovascular), mạch máu não (cerebrovascular), tất cả các sự cố (all events) ở BN ĐTĐ chia theo tứ phân vị phân bố (quartile of distribution) áp lực mạch trung bình 24 giờ và theo tuổi lúc tham gia nghiên cứu (≥40 và 41-59 tuổi). Các thông số thêm vào từ TDHALĐ 24 giờ Một lợi điểm khác của TDHALĐ là cho phép thu thập được thông tin động học qua 24 giờ không chỉ ở trị số HA tâm thu và tâm trương mà còn ở một số thông số liên quan khi thu thập trực tiếp hoặc tính toán qua theo dõi HA lưu động. Kỹ thuật này cung cấp thông tin về tần số tim ở thời điểm đo qua 24 giờ và ước đoán biến đổi tần số tim qua việc tính toán độ lệch chuẩn của biến đổi tần số tim qua 24 giờ, ban ngày hoặc ban đêm. Mặc dù biến đổi tần số tim trong theo dõi ECG liên tục là chỉ số xác định bệnh thần kinh do ĐTĐ, chỉ có một nghiên cứu đánh giá biến thiên tần số tim qua TDHALĐ ở BN ĐTĐ. Nghiên cứu này xác minh rằng Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế mức độ dao động tần số tim (khi đánh giá không liên tục qua 24 giờ bằng cách đọc ngắt quãng) bị giảm trong quần thể này, đặc biệt là vào ban đêm. Áp lực mạch, có nghĩa là khác biệt HA tâm thu và tâm trương, phụ thuộc vào cả cung lượng tim và đặc tính của động mạch khi có gia tăng, cần xem như chỉ điểm đại diện về tình trạng cứng thành mạch máu. Kết quả của nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực mạch 24 giờ có thể là yếu tố dự đoán độc lập về biến chứng mạch máu của ĐTĐ, có giá trị tiềm lực hơn đánh giá áp lực mạch bằng đo HA phòng khám, mặc dù vẫn không rõ phải chăng nó cung cấp thông tin thêm vào những gì đã có qua HA tâm thu 24 giờ (Hình 2). Trong bối cảnh của các phương pháp không xâm nhập dùng để đánh giá đặc điểm động mạch, một chỉ số mới gần đây đã được đề xuất dựa trên phân tích dữ liệu TDHALĐ, được biết như là chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ. Chỉ số này bao gồm đánh giá động học mức độ song hành thay đổi HA tâm thu và tâm trương và được tính toán như là hệ số hồi qui giữa thay đổi HA tâm trương và tâm thu qua 24 giờ. Điều đó gợi ý rằng chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ có thể phản ánh gián tiếp mức độ cứng động mạch và một số nghiên cứu biểu hiện mối liên quan chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ với sự cố tim mạch và tổn thương cơ quan. Tuy nhiên, việc diễn giải chính xác các giá trị như là chỉ số đặc hiệu của tình trạng cứng động mạch còn khó khăn bởi vì chứng cứ của mối liên hệ mạnh mẽ giữa chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ và mức độ giảm HA ban đêm, một thông số độc lập với đặc tính thành động mạch. Cần xem xét hạ HA đêm thường là ít và không có ở BN ĐTĐ, điều không mấy ngạc nhiên là chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ đánh giá xấu hơn áp lực mạch 24 giờ khi dự đoán tiến triển tổn thương thận trong quần thể này.[10] Đái tháo đường và mang thai Mang thai là tình trạng mà sự tác động lẫn nhau giữa ĐTĐ và tăng HA có ý nghĩa đặc biệt, khi cả hai tình trạng này ảnh hưởng bất lợi đến hậu quả mang thai. Tuy nhiên, vai trò của TDHALĐ trong tình huống này chưa được xác minh. Một mặt, một số nghiên cứu gợi ý ích lợi có thể trong theo dõi phụ nữ mang thai và xác định sớm tăng HA do mang thai, đặc biệt khi HA ban đêm được xem xét. Một mặt khác, theo một số tác giả, TDHALĐ thêm vào một ít thông tin mà vi đạm niệu đã cung cấp nhằm dự đoán tiền sản giật.[ 15] Theo dõi huyết áp lưu động trong đánh giá điều trị tăng HA Một áp dụng cực kỳ quan trọng của TDHALĐ trong THA liên quan với khả năng đánh giá thay đổi HA do điều trị hạ áp với độ chính xác lớn, chi tiết hơn đo HA phòng khám và đem đến thông tin kiểm soát thật sự suốt 24 giờ bằng thuốc hạ áp. Nếu xem kiểm soát HA đầy đủ là có ý nghĩa tuyệt đối ở BN ĐTĐ, thì các đặc tính trên của TDHALĐ làm cho nó trở thành phương tiện thiết yếu để làm rõ sự hợp lý và hiệu quả của điều trị thuốc hạ áp trong nhóm bệnh này. Các khía cạnh mấu chốt liên quan đến sử dụng TDHALD trong bối cảnh này bao gồm: Khả năng để xác định những người được phân loại không phù hợp theo huyết áp phòng khám như là được kiểm soát (tăng huyết áp ẩn dấu) hoặc không kiểm soát (tăng huyết áp áo choàng trắng); khả năng TDHALD đối với việc đánh giá tác động của điều trị trong những giai đoạn đặc biệt quan trọng suốt 24 giờ (ban đêm , sáng sớm), và cung cấp các chỉ số của tác dụng thuốc hạ áp trong khoảng thời gian (tỉ lệ đáy đỉnh) và tình trạng êm ái khi giảm HA bằng điều trị qua suốt 24 giờ (chỉ số êm ái). Thực tế các nghiên cứu làm cho việc sử dụng TDHALĐ ở BN ĐTĐ đánh giá tác dụng điều trị hạ áp đã cung cấp thêm một số thông tin thú vị. Đặc biệt, chứng cứ thu được cho thấy các thuốc điều trị đái tháo đường mới sử dụng ở BN ĐTĐ type 2 (không phải nhóm thuốc cũ), đặc biệt là thiazolidinedione có thể có tác dụng ích lợi lên trị số HA 24 giờ và cũng có thể cải thiện khiá cạnh HA ngày đêm ở BN ĐTĐ. Một số thông tin sẵn có về ảnh hưởng của chế độ điều trị tăng HA hiện hành lên HA 24 giờ ở BN ĐTĐ, bao gồm thuốc ƯCMC và chẹn thụ thể angiotensin. Các nghiên cứu này xác minh hiệu quả của các thành phần này qua hạ huyết áp 24 giờ, mà không tác động rõ rệt lên huyết áp ngày-đêm. Thông tin cũng thu được qua TDHALĐ lên tác dụng của thuốc chẹn Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế kênh canxi ưa lipid lên HA 24 giờ ở BN ĐTĐ. Các thuốc này làm giảm biến đổi HA tâm thu, qua việc theo dõi từng nhịp qua 24 giờ ở BN ĐTĐ có THA. Sự cải thiện tình trạng huyết động liên quan với cải thiện điều hoà tự động tim mạch qua việc định lượng bằng cách tăng nhạy cảm phản xạ áp lực tim. Quan trọng là, khả năng của TDHALĐ nhằm cung cấp thông tin chính xác về kiểm soát HA bởi điều trị có thể chuyển thành thực hành lâm sàng tốt hơn, mặc dù việc xác định những người có THA ACT và THA ẩn giấu và bằng cách kính thích điều trị tích cực hơn khi cần thiết đạt mục tiêu điều trị.[14] Giới hạn của sử dụng TDHALĐ ở BN ĐTĐ Mặc dù ích lợi của TDHALĐ ở BN ĐTĐ không còn nghi vấn, cũng cần xem xét một vài giới hạn về kỹ thuật mà nó có thể quan trọng khi áp dụng trong thực hành lâm sàng khi xử trí BN ĐTĐ. Một trong những quan ngại chính khi áp dụng dụng cụ dao động kế trong thực hành lâm sàng (và hiện nay dụng cụ TDHALĐ hầu hết dựa vào cách đo dao động ký) là thuật toán để xác định trị số HA bằng các kỹ thuật này mà không được các nhà sản xuất công khai. Do đó, giá trị thẩm định của mỗi dụng cụ dao động kế phải được kiểm tra riêng lẻ bởi các nghiên cứu độc lập theo qui trình quốc tế định trước. Không may, ở BN ĐTĐ, sự khác biệt giữa trị số HA thu được với cách đo bằng phương pháp nghe tham khảo và phương pháp dao động kế là không nhất thiết tìm thấy giống nhau ở người không đái tháo đường. Do đó, các dụng cụ đã có thẩm định theo qui trình chuẩn thực hiện ở BN không ĐTĐ có thể không nhất thiết hoá ra chính xác ở những người ĐTĐ, có thể do đặc tính thành mạch thay đổi điển hình trong trường hợp đó. Do đó, lý tưởng là các nghiên cứu thẩm định đối với các dụng cụ dao động kế được sử dụng ở BN ĐTĐ nên được thực hiện riêng lẻ trong quần thể này. Không may, nhiều dụng cụ TDHALĐ được công nhận ở quần thể tăng HA chung, các nghiên cứu tương tự là còn thiếu ở quần thể ĐTĐ. Tuy nhiên, khi xem xét tính ưu việt về tiên lượng của TDHALĐ hơn đo HA phòng khám cũng biểu hiện ở BN ĐTĐ, khả năng không phù hợp nhỏ giữa đo bằng phương pháp nghe và giá trị theo phương pháp dao động kế của TDHALĐ, do những đặc điểm đặc biệt ở những người này, đừng nên xem đó như là trở ngại chính trong việc áp dụng lâm sàng. Trở ngại chính rõ ràng quan trọng hơn từ quan điểm thực hành là giá thành cao, ít sẵn có hệ thống TDHALĐ trong thực hành chung. Tình huống này vẫn đang thay đổi, với giá thành dụng cụ trở nên thấp hơn, số trung tâm được trang bị gia tăng, và chính sách chi trả trở nên thuận lợi hơn. Qua thời gian, ở hầu hết các nước phát triển, việc sử dụng TDHALĐ cho BN nguy cơ cao như BN ĐTĐ không còn khó khăn, cũng như liên quan với chi trả bởi khối bảo hiểm y tế. Cuối cùng, một vấn đề quan trọng nhưng chưa giải quyết được là định nghĩa về giá trị ngưỡng của TDHALĐ đối với chẩn đoán tăng HA và xác định đích đến của điều trị ở BN ĐTĐ. Ngưỡng ấy đã được xác định rõ ở người không ĐTĐ có nguy cơ thấp và vừa. Dựa trên kết quả các nghiên cứu hậu quả, người ta tin rằng HA lâm sàng 140/90 mmHg tương đương 125-130/80 mmHg đối với 24 giờ, 135/85 mmHg đối với HA ban ngày và 120/70 đối với HA ban đêm. Trái lại, không có định nghĩa tương xứng nào khi xem xét ở BN nguy cơ cao như ĐTĐ. Tuy nhiên, ở quần thể này ngưỡng HA phòng khám để chẩn đoán và điều trị hiện nay được đề xuất thấp đến 130/80 mmHg, theo ước đoán ngưỡng TDHALĐ phải thấp hơn 5-10 mmHg khi so với quần thể không ĐTĐ. Tuy nhiên, không có một ranh giới rõ ràng giữa mối liên hệ của HA phòng khám và HA lưu động, ngưỡng TDHALĐ ở BN ĐTĐ cần được xác định dựa vào các nghiên cứu hậu quả trong tương lai. [1] Kết luận Tóm lại, TDHALĐ ở BN ĐTĐ có thể là phương tiện có thế mạnh nhằm phân tầng tốt hơn nguy cơ tim mạch do tăng HA, là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế bệnh suất và tử suất trong quần thể này. Điều này có ý nghĩa đặc biệt trên cơ sở chứng cứ ở BN ĐTĐ mà HA phòng khám thường không xác định được nguy cơ của họ với tăng HA trong điều kiện hoạt động hàng ngày. Hơn nữa, TDHALĐ có thể cũng ích lợi trong việc phát hiện các thay đổi việc kiểm soát tự động hệ tim mạch, phản ánh bởi không có hạ HA đêm, bởi tụt HA sau ăn hoặc bởi giảm biến thiên tần số tim 24 giờ và tăng biến thiên HA 24 giờ. Do đó về mặt lý thuyết, một xét nghiệm không xâm nhập và có tiềm lực như TDHALĐ có thể ích lợi cho mỗi BN ĐTĐ. Tuy nhiên, với những giới hạn sẵn có của TDHALĐ trong thực hành hằng ngày và gia tăng số người tiến triển ĐTĐ, tiếp cận theo đặc thù cá nhân là hợp lý khi xác định chỉ định thực hiện TDHALĐ cho quần thể ấy. Theo nguyên tắc chung, TDHALĐ nên được áp dụng ở những trường hợp khi mà hiệu quả có thể đem lại lớn nhất. Trong thực hành, ủng hộ hay bất đồng thực hiện TDHALĐ nên được đánh giá theo từng tình huống, xem xét số yếu tố cốt lõi, như khả năng chẩn đoán sai trị số HA theo HA phòng khám, hiệu quả có thể đạt được với khi xác định chính xác HA và biến thiên 24 giờ (ở BN có sự cố lâm sàng trước đây như đột quị, NMCT, suy chức năng thận), khả năng tăng HA đêm và giải pháp thay thế (rẻ hơn) cho việc đo HA ngoài phòng khám như theo dõi HA tại nhà. Mặc dù có nhiều ưu điểm, TDHALĐ có thể không dễ áp dụng cho từng BN ĐTĐ cả về lý do kỹ thuật và tài chính. Tuy nhiên, điều quan trọng là nhấn mạnh đến việc sử dụng hợp lý, cách tiếp cận này có thể là phương tiện cực kỳ ích lợi trong việc cải thiện hậu quả và chất lượng sống ở những BN này và do đó nó trở thành một phần không tách khỏi trong xử trí lâm sàng, ít nhất là ở phân nhóm BN ĐTĐ có chọn lọc. Đề xuất Dựa vào những xem xét trên, một vài đề xuất được đưa ra nhằm xác định các tình huống mà TDHALĐ có thể chỉ định ở người tăng HA có ĐTĐ. Một khả năng chỉ định đó là trị số HA phòng khám gần với giá trị ngưỡng. Bởi vì những BN này có khả năng THA ACT (nếu HA phòng khám trên giá trị ngưỡng) hoặc tăng HA ẩn giấu (nếu HA phòng khám thấp hơn trị số ngưỡng). Tuy nhiên, ở trường hợp đó, theo dõi HA tại nhà là cách dễ áp dụng hơn, rẻ hơn và hiệu quả tương đương để xác định tình trạng HA hàng ngày thật sự của BN. Khi theo dõi HA tại nhà không khả thi hoặc kết quả không diễn giải được (trị số ranh giới, biến thiên nhiều) thì TDHALĐ nên thực hiện. Trong trường hợp khác, ở những người nghi ngờ chẩn đoán chưa chính xác bởi HA phòng khám cũng nên xem xét khi họ có những dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích cho dù HA rõ ràng bình thường khi đo tại phòng khám hoặc phòng mạch ( ở BN ĐTĐ ít có khả năng gặp tình huống ngược lại). Điều này có thể có nghĩa rằng HA tăng chỉ trong hoạt động hàng ngày, là tình trạng cần theo dõi HA ngoài phòng khám để xác định. Cần phải nói rằng những BN ĐTĐ đó mang nguy cơ rất cao, có thể có hiệu quả đặc biệt nhờ chẩn đoán và điều trị phù hợp về tăng HA trong hoạt động hàng ngày. TDHALĐ có thể cũng có tầm quan trọng đặc biệt ở những người đã được điều trị tăng HA rồi. Thậm chí dù theo dõi HA tại nhà có thể đủ để theo dõi lâu dài, TDHALĐ vẫn là cách duy nhất để đảm bảo HA được kiểm soát đầy đủ qua 24 giờ và đặc biệt vào ban đêm. Tăng HA ban đêm có thể nghi ngờ đặc biệt ở người có khả năng ngưng thở khi ngủ (béo phì, tiền sử ngáy, ngủ gật ban ngày), ở những người có rối loạn chức năng tự động, và những người có tổn thương cơ quan đích đặc biệt có ảnh hưởng đến thận (vi đạm niệu hoặc tiểu đạm rõ rệt, các dấu hiệu suy thận). Trong những trường hợp này, một số biện pháp đơn giản như chuyển sang các thuốc tác dụng dài hoặc thêm liều buổi tối các thuốc hạ áp có thể hiệu quả. Tuy nhiên phải nhấn mạnh đến tình huống có hiệu quả lâm sàng nhờ vào phục hồi nhịp ngày đêm chỉ là giả định và vẫn chưa chứng minh trực tiếp. TDHALĐ có thể giúp xác định những người có tụt HA cơn (như trong trường hợp hạ áp sau ăn do rối loạn chức năng tự động) và nên thực hiện nếu BN thông báo có triệu chứng tụt HA điển hình mà không tìm được nguyên Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế nhân khác. Cũng trong những trường hợp đó, điều chỉnh điều trị hạ áp, hoặc lời khuyên về thay đổi cách sống có thể hiệu quả và cải thiện chất lượng sống BN. Cuối cùng, TDHALĐ có thể cũng ích lợi khi xác định BN có cơn tăng HA, trong bối cảnh biến thiên huyết áp, gia tăng độ cứng động mạch và bệnh thần kinh tự động. Việc xác định những hiện tượng này có thể sẽ khởi phát sự thay đổi phù hợp trong chiến lược điều trị, cũng như cung cấp liên quan tiên lượng với những phát hiện. [16] TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P, European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821–848 2. Parati G, Bilo G, Mancia G. Prognostic and diagnostic value of ambulatory blood pressure monitoring. In Hypertension: Companion to Brenner & Rector’s The Kidney.Oparil S, Weber MA, Eds. Philadelphia, Elsevier Inc., 2005, p. 305–317 3. Kannel WB, Wilson PW, Zhang TJ. The 24-h ABPM in diabetes S302 DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009 care.diabetesjournals.org epidemiology of impaired glucose tolerance and hypertension. Am Heart J 1991; 121:1268–1273 4. Hansen KW, Schmitz A, Pedersen MM. Ambulatory blood pressure measurement in type 2 diabetic patients: methodological aspects. Diabet Med 1991;8:567–572 5. Bauduceau B, Gene`s N, Chamontin B, Vaur L, Renault M, Etienne S, Marre M. Ambulatory blood pressure and urinary albumin excretion in diabetic (non-insulin- dependent and insulin-dependent) hypertensive patients: relationships at baseline and after treatment by the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril. Am J Hypertens 1998;11:1065–1073 6. da Costa Rodrigues T, Pecis M, Azevedo MJ, Esteves JF, Gross JL. Ambulatory blood pressure monitoring and progression of retinopathy in normotensive, normoalbuminuric type1 diabetic patients: a 6-year follow-up study. Diabetes Res Clin Pract 2006;74:135– 140 7. Suzuki H, Kanno Y, Nakamoto H, OkadaH, Sugahara S. Decline of renal function is associated with proteinuria and systolic blood pressure in the morning in diabetic nephropathy. Clin Exp Hypertens 2005; 8. Nielsen FS, Gaede P, Vedel P, Pedersen O, Parving HH. White coat hypertension in NIDDM patients with and without incipient and overt diabetic nephropathy. Diabetes Care 1997;20:859–863 9. Marchesi C, Maresca AM, Solbiati F, Franzetti I, Laurita E, Nicolini E, Gianni M, Guasti L, Marnini P, Venco A, Grandi AM. Masked hypertension in type 2 diabetes mellitus: relationship with left-ventricular structure and function. Am J Hypertens 2007;20:1079– 1084 10. Palmas W, Pickering T, Eimicke JP, Moran A, Teresi J, Schwartz JE, Field L, Weinstock RS, Shea S. Value of ambulatory arterial stiffness index and 24-h pulse pressure to predict progression of albuminuria in elderly people with diabetes mellitus. Am J Hypertens 2007;20:493–500 11. Moran A, Palmas W, Pickering TG, Schwartz JE, Field L, Weinstock RS, Shea S. Office and ambulatory blood pressure are independently associated with albuminuria in older subjects with type 2 diabetes. Hypertension 2006;47:955–961 12. Eguchi K, Hoshide S, Ishikawa J, Ishikawa S, Pickering TG, Gerin W, Ogedegbe G, Schwartz JE, Shimada K, Kario K. Cardiovascular prognosis of sustained and white-coat hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. Blood Press Monit 2008;13:15–20 Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế 13. Fogari R, Zoppi A, Malamani GD, Lazzari P, Destro M, Corradi L. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive and hypertensive type 2 diabetes: prevalence of impaired diurnal blood pressure patterns. Am J Hypertens 1993;6:1–7 14. Gardner SF, Schneider EF. 24-Hour ambulatory blood pressure monitoring in primary care. J AmBoard Fam Pract 2001; 14:166–171 49. van Ittersum FJ, Wijering RM, Lambert J 15. Flores L, Levy I, Aguilera E, Martinez S, Gomis R, Esmatjes E. Usefulness of ambulatory blood pressure monitoring in pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1507–1511 16. Gianfranco Parati,Grzegorz Bilo, Diabetes Care, Volume 32, Supplement 2, November 2009