Kết quả cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 79 KẾT QUẢ CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ninh Việt Khải1; Nguyễn Quang Nghĩa1; Trịnh Hồng Sơn1 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Đối tượng và phương pháp: 62 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan được cắt gan có kiểm soát chọn lọc cuống gan do một nhóm tác giả nhất định thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 9 - 2011 đến 5 - 2014. Kết quả: tuổi trung bình trong nghiên cứu 51,5 11. HBsAg (+) 85,5%, AFP > 200 ng/ml 32,2%. Kích thước u 6,6 3 cm, huyết khối tĩnh mạch cửa 8%. Giai đoạn A (theo BCLC) 85,5%. Kiểm soát chọn lọc cuống phải hoặc trái liên tục và cách quãng lần lượt 37,1% và 45,2%. Cắt gan phải 22,6%, cắt gan trái 11,3%, cắt gan phân thùy sau 19,1%. Lượng máu mất trung bình 263,5 205 ml, 6 bệnh nhân (9,7%) truyền máu trong và sau mổ. Thời gian mổ trung bình 191,3 58 phút (ngắn nhất 60, dài nhất 345 phút), thời gian nằm viện trung bình 11,4 3,8 ngày (7 - 29 ngày). Tràn dịch màng phổi là biến chứng hay gặp nhất (43,5%), tỷ lệ biến chứng chung 46,8%, trong đó phần lớn là độ 1 (theo phân loại Dindo), không có tử vong trong và sau mổ. Tỷ lệ BN sống sau 12, 24 và 36 tháng là 80,6%, 74,8% và 60,8%; thời gian sống thêm trung bình 34,1 2,1 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh sau 12, 24 và 36 tháng là 67,7%, 47,6% và 43,6%, thời gian sống không bệnh trung bình 26,1 2,4 tháng. Kết luận: cắt gan có kiểm soát chọn lọc cuống gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan là phương pháp an toàn, giúp kéo dài thời gian sống sau mổ và thời gian tái phát sau mổ. * Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Cắt gan; Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan. The Results of Liver Resection with Selective Hepatic Pedicle Control for Hepatocellular Carcinoma Summary Objectives: To evaluate the results of liver resection with selective hepatic pedicle control for hepatocellular carcinoma treatment. Subjects and method: 62 patients with hepatocellular carcinoma were performed liver resection with selective hepatic pedicle control by a group of surgeons in Vietduc Hospital from 9 - 2011 to 5 - 2014. Results: Average age 51.5 11 years; HBsAg (+) 85.5%; AFP > 200 ng/mL 32.2%. Median tumor size was 6.6 3 cm, portal vein tumor thrombosis 8%, stage A (according to BCLC) 85.5%. The continuous and intermittent right or left selective hepatic pedicle control were 37.1% and 45.2%, respectively; right liver resection 22.6%; 1. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 26/09/2018 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 80 left liver resection 11.3%; posterior sectionectomy 19.1%. Average amount of blood loss 263.5 205 mL, 6 patients (9.7%) required intra- or postoperative transfusion. The operation time 191.3 58 minutes (min 60, max 345), hospital stay 11.4 3.8 days (7 - 29 days). Pleural effusion was the most common postoperative complication (43.5%), the whole postoperative complication 46.8%, but major part was grade 1 (Dindo classification), no intra and 30-day postoperative mortality. 12, 24, 36 month survival rate were 80.6%, 74.8% and 60.8%, respectively; the median overall survival time 34.1 2.1 months. 12, 24 and 36 month disease free survival rate were 67.7%, 47.6% and 43.6%, respectively; the median disease free survival time was 26.1 2.4 months. Conclusion: Liver resection with selective hepatic pedicle control for hepatocellular carcinoma treatment is a safe method and help the patients to have long survival time and disease free survival time. * Keywords: Hepatocellular carcinoma; Liver resection; Selective hepatic pedicle control. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là tổn thương thường gặp, đứng thứ sáu trong các tổn thương ung thư và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 [5]. UBTG chiếm 90% tổn thương ung thư gan nguyên phát và > 80% trường hợp UBTG xuất hiện trên nền gan xơ. 3 yếu tố nguy cơ chính đối với UBTG là nhiễm viêm gan B, viêm gan C (thường gặp ở châu Á) và nghiện rượu (thường gặp ở châu Âu). Kết quả điều trị UBTG những năm gần đây đã đạt được kết quả tốt, nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị UBTG như cắt gan, đốt sóng cao tần, nút động mạch gan hóa chất (TACE) hoặc hóa chất toàn thânTuy nhiên, cắt gan vẫn được xem là phương pháp điều trị triệt căn và có giá trị giúp kéo dài thời gian sống sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống gan trong điều trị UBTG. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - BN có chỉ định cắt gan và được cắt gan có KSCL cuống gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. - Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh là UBTG, khu trú ở một bên gan phải (P) hoặc trái (T). 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Quy trình kỹ thuật KSCL cuống gan: - Cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải và trái - “nửa cuống gan”: + Phẫu tích riêng động mạch (ĐM) gan, tĩnh mạch (TM) cửa: bên P mở phúc mạc t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 81 nửa trên bờ P cuống gan, bên T mở phúc mạc ở bên T cuống gan gần ngay sát đáy của rãnh rốn. Phẫu tích ĐM gan và TM cửa để luồn dây 2 thành phần này. + Phẫu tích chung cả ba thành phần (en bloc) cuống Glisson gan P và T: bên P rạch mở bao Glisson ngay mép trước và sau rốn về phía P (điểm A và C, hình 1) để hạ mảng rốn gan, tách mặt trên cuống Glisson gan P khỏi nhu gan để luồn dây. Tương tự, bên T là điểm D và E. - Cặp KSCL cuống Glisson phân thuỳ: chúng tôi luôn phẫu tích kiểu en bloc, KSCL cuống phân thùy có thể là cuống phân thùy sau, phân thùy trước, cuống thuỳ T. Cuống phân thùy sau là điểm B và C, phân thuỳ trước là điểm A và B - Nguyên tắc cặp KSCL cuống gan: - Cắt gan P hoặc T: cuống Glisson gan P hoặc T tương ứng sẽ được kiểm soát và cặp liên tục. - Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: có các cách KSCL cuống như sau: . Kiểm soát cuống P hoặc T có phân thùy đó và cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại. . Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp liên tục (đối với cắt phân thùy gan) và cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc phân thùy gan đó). . Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson gan P hoặc T và cuống phân thùy. Cặp cuống phân thùy gan được để xác định ranh giới chính xác của phân thùy (vùng thiếu máu). Khi cắt nhu mô gan cuống Glisson gan P hoặc T, cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN trong nghiên cứu, mức độ và kiểu kiểm soát cuống, các hình thái cắt gan. - Lượng máu mất trong mổ, truyền máu trong và sau mổ, thời gian mổ, thời gian nằm viện. Các biến chứng sau mổ (chảy máu, cổ trướng). - Kết quả: tử vong, tái phát tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Tỷ lệ và thời gian sống thêm sau mổ, tỷ lệ và thời gian tái phát sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tuổi 51,5 11 (23 - 70) BMI > 25 19,4 % Đau tức bụng 37 (59,7%) Nút ĐM gan + nút TM cửa P 17 (27,4%) HBsAg (+) 53 (85,5%) Bilirubin toàn phần (mmol/l) 12,2 5,2 (4,6 - 26,1) Child-Pugh A 62 (100%) MELD 6,5 0,9 (6,0 - 10) AFP > 200 ng/ml 20 (32,2%) Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ Kích thước u Có nhân vệ tinh Huyết khối TM cửa 6,6 3 cm (1,9 - 13,4) 7 (11,3%) 5 (8%) Giai đoạn bệnh theo BCLC A 53 (85,5%) B 4 (6,5%) C 5 (8%) T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 82 * Mức độ và kiểu kiểm soát cuống gan: KSCL cuống Glisson gan P hoặc T liên tục: 23 BN (37,1%); KSCL cuống Glisson gan P hoặc T cách quãng: 28 BN (45,2%); KSCL cuống Glisson phân thùy liên tục: 5 BN (8,1%); KSCL cuống Glisson phân thùy cách quãng: 4 BN (6,5%); KSCL cuống Glisson hạ phân thùy: 2 BN (3,1%). Bảng 2: Các hình thái cắt gan Phân loại cắt gan Hình thái cắt gan n (%) Cắt gan lớn Cắt gan P 14 (22,6%) Cắt gan T 7 (11,3%) Cắt gan T + hạ phân thùy 1 2 (3,2%) Cắt phân thùy sau + hạ phân thùy 5 1 (1,6%) Cắt phân thùy trước + hạ phân thùy 6 1 (1,6%) Cắt gan nhỏ Cắt phân thùy trước 1 (1,6%) Cắt phân thùy sau 12 (19,1%) Cắt hạ phân thùy 5, 6 7 (11,3%) Cắt thùy gan T 7 (11,3%) Cắt hạ phân thùy 1 2 (3,2%) Cắt hạ phân thùy 8 1 (1,6%) Cắt gan nhỏ khác 7 (11,3%) 28 BN được lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan (nhóm 12) và hoặc nhóm 8 do hạch to. 3 BN có ung thư di căn hạch, tỷ lệ di căn hạch trong nhóm được lấy hoặc nạo vét hạch (do hạch to) 10,7%, tỷ lệ di căn hạch của toàn bộ BN trong nghiên cứu 4,8%. - Lượng máu mất trung bình 263,5 205 ml. - Số BN truyền máu trong và sau mổ: 6 BN (9,6%). - Thời gian mổ trung bình 191,3 58 phút (ngắn nhất 60 phút, dài nhất 345 phút). - Thời gian nằm viện trung bình 11,4 3,8 ngày (7 - 29 ngày). * Biến chứng và tử vong sau mổ: Tràn dịch màng phổi: 27 BN (43,5%); cổ trướng: 15 BN (24,2%); ổ dịch tồn dư: 7 BN (11,3%); chảy máu: 1 BN (1,6%); không có suy gan và tử vong sau mổ: 0 (0%). Tỷ lệ biến chứng chung của nghiên cứu 46,8% trong đó phân độ theo Dindo chỉ có biến chứng độ 1 là 38,7%, độ 2: 4,8% và độ 3a: 3,2%. * Kết quả xa: Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 18 BN (29%) tử vong, 13 BN (21%) tái phát và 31 BN (50%) còn sống không tái phát. Tỷ lệ tử vong 29%, tỷ lệ sống 71% (13 BN tái phát còn sống: 8 BN được TACE đơn thuần, 2 BN được TACE kết hợp đốt sóng cao tần, 3 BN mổ cắt gan). * Tỷ lệ và thời gian sống thêm: 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 50 Biểu đồ 1: Biểu đồ Kaplan - Meier thời gian sống thêm sau mổ. Thời gian (tháng) t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 83 Tỷ lệ BN còn sống sau 12, 24 và 36 tháng là 80,6%, 74,8% và 60,8%, thời gian sống thêm trung bình 34,1 2,1 tháng. * Tỷ lệ và thời gian sống không bệnh (tái phát): 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 50 Biểu đồ 2: Biểu đồ Kaplan - Meier thời gian sống không bệnh. Tỷ lệ sống không bệnh sau 12, 24 và 36 tháng là 67,7%, 47,6% và 43,6%, thời gian sống không bệnh trung bình 26,1 2,4 tháng. * Một số hình ảnh cắt gan do UBTG: Cắt gan T + hạ phân thùy 1. Cắt phân thùy trước. Cắt hạ phân thùy 5, 6. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 51,5 11, tương tự với nghiên cứu của Văn Tần, Nguyễn Cường Thịnh, tuy nhiên thấp hơn so với các nghiên cứu của Takenaka [1, 2]. HBsAg (+) chiếm 85,5%, tương tự nghiên cứu trong nước, cho thấy viêm gan B vẫn là yếu tố nguy cơ gây UBTG hay gặp nhất tại Việt Nam [1, 2]. Không có trường hợp nào bilirubin máu toàn phần > 34 mmo/l, bilirubin toàn Thời gian (tháng) T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 84 phần lớn nhất trong nghiên cứu 26,1 mmol/l. Theo Miyagawa, bilirubin toàn phần > 34 mmol/l (BN không tắc mật) là chống chỉ định cắt gan, từ 27,4 - 34 mmol/l chỉ cắt bỏ u; 18,8 - 25,6 mmol/l chỉ cắt gan nhỏ ở mức phân thùy, hạ phân thùy. UBTG thường xuất hiện trên nền gan xơ (bệnh lý), việc đánh giá chức năng gan trước mổ rất quan trọng nhằm tránh nguy cơ suy gan sau mổ (nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sau mổ). Do thang điểm Child-Pugh có hạn chế trong phân độ chức năng gan ở mức “sàn” - độ A và mức “trần” - độ C nên việc sử dụng đồng thời thang điểm Child-Pugh và MELD (Model for End-stage Liver Disease) giúp đánh giá chức năng gan được chính xác hơn [6]. Trong nghiên cứu, tất cả BN đều có chức năng gan Child-Pugh A, điểm MELD trung bình 6,5 0,9 (cao nhất 10). Theo Cucchetti, BN xơ gan có điểm MELD > 11 có nguy cơ suy gan và tử vong cao sau mổ cắt gan [7]. AFP là chất chỉ điểm ung thư của UBTG, AFP > 20 ng/ml, độ nhạy chẩn đoán cũng chỉ 60% và AFP > 200 ng/ml, độ nhạy giảm xuống chỉ còn 22% [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, AFP > 200 ng/ml chỉ chiếm 32,2%. Hướng dẫn chẩn đoán mới nhất của Hội Nghiên cứu Bệnh lý Gan Mỹ (AASLD) năm 2011 không đưa AFP vào tiêu chuẩn chẩn đoán UBTG mà nhấn mạnh vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh [8]. Do đó, một trong hai phương pháp chụp CT và hoặc MRI có hình ảnh bắt thuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán UBTG. 2. Kỹ thuật cắt gan trong UBTG. Cắt gan là phẫu thuật khó và vẫn được xem là thách thức đối với phẫu thuật viên. Cắt gan có thể cắt gan theo giải phẫu hoặc cắt gan không theo giải phẫu. Tuy nhiên, đối với UBTG, đa số tác giả cho rằng cắt gan theo giải phẫu có kết quả tốt hơn [9]. Tất cả BN trong nghiên cứu đều được cắt gan theo giải phẫu với nguyên lý cắt gan của Tôn Thất Tùng là dựa vào các mốc và rãnh trong phân chia gan. Những trường hợp cuống Glisson của phần gan tương ứng được kiểm soát, đường cắt gan dựa vào ranh giới giữa phần thiếu máu và không thiếu máu khi cặp cuống Glisson. Có nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu mất khi cắt gan được đề xuất như cặp toàn bộ cuống gan, cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan [3]. Tuy nhiên, những phương pháp này gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài, đặc biệt ở BN bị UBTG thường xuất hiện trên nền gan bệnh lý (viêm gan mạn, xơ gan), đây là yếu tố chính cùng với thể tích gan còn lại có thể dẫn đến suy gan sau mổ. Trong mối cân bằng giữa lượng máu mất và nguy cơ suy gan sau mổ, cặp KSCL cuống gan được đưa ra. Nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã được thông báo như Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002), Nguyễn Cường Thịnh (2011) đã cho kết quả tốt [2, 10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 85 cắt gan lớn chiếm 40,3%, cắt gan nhỏ 59,6%, lượng máu mất trung bình 263,5 205 ml, tỷ lệ truyền máu trong và sau mổ thấp (9,6%), không có BN suy gan và tử vong sau mổ, bước đầu cho thấy ưu điểm của việc KSCL cuống gan khi cắt gan đối với BN UBTG. Đối với UBTG, đa số các tác giả không nạo vét hạch hoặc lấy hạch thường quy mà chỉ thực hiện khi thấy hạch to và nghi ngờ có di căn về mặt đại thể [11, 12]. Ercolani cho rằng có thể nạo vét hạch cuống gan và nhóm 8 an toàn đối với UBTG, nên thực hiện một cách hệ thống đối với BN không xơ gan. Lee nhận thấy di căn hạch ở UBTG có xu hướng ở thể lan toả với kích thước > 5 cm, có xâm lấn mạch vi thể và độ biệt hoá thấp, việc cắt gan kết hợp nạo vét hạch có thể mang lại lợi ích cho những BN này. Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện lấy hoặc vét hạch cuống gan và nhóm 8 cho 28 BN (45,2%). Trong trường hợp hạch cuống gan không to, khi lấy hạch cuống gan để đánh giá giải phẫu bệnh, chúng tôi lấy nhóm hạch cuống gan bên bờ P cuống gan và đường mật. Đa số hạch được làm giải phẫu bệnh tức thì, 3 BN có kết quả giải phẫu bệnh di căn hạch đều có tổn thương đại thể hạch to chắc. Chúng tôi thường thực hiện nạo vét hạch hoặc lấy hạch đối với khối u có kích thước > 5 cm, hạch cuống gan to. Tỷ lệ di căn hạch của toàn bộ BN trong nghiên cứu 4,8%. 3. Kết quả sau mổ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù tỷ lệ tử vong giảm, thường < 5%, nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt gan vẫn còn cao. Nghiên cứu của Văn Tần về cắt gan do UBTG cho thấy tỷ lệ tử vong 3,7%, tỷ lệ biến chứng 19%., Nguyễn Cường Thịnh: tỷ lệ tử vong 0,9% và biến chứng 26,9% [1, 2]. Nghiên cứu của Takenaka, tỷ lệ tử vong 2% và biến chứng sau mổ 50% (đa số tràn dịch màng phổi). Trong nghiên cứu này, không BN nào tử vong sau mổ. Tràn dịch màng phổi là biến chứng hay gặp nhất chiếm 43,5%, đa phần tràn dịch màng phổi mức độ nhẹ hoặc vừa không cần can thiệp. Cổ trướng và ổ dịch tồn dư cạnh diện cắt gan chiếm tỷ lệ lần lượt 24,2% và 11,3%. BN có các biến chứng này đều được điều trị nội khoa ổn định. Chúng tôi không gặp biến chứng rò mật, tắc mật do tổn thương đường mật. Biến chứng chung sau mổ của chúng tôi thuộc loại cao, do BN có biến chứng tràn dịch màng phổi phát hiện sau mổ cao, tuy nhiên đa số là tràn dịch màng phổi không cần can thiệp chọc hút. Theo phân độ biến chứng của Dindo, tỷ lệ biến chứng sau mổ trong nghiên cứu 46,8%, trong đó chủ yếu biến chứng độ 1 (38,7%). Biến chứng độ 3a có 2 BN (3,2%), tuy nhiên đều là biến chứng tràn dịch màng phổi nhiều gây suy hô hấp cần chọc hút dịch màng phổi. Đặc biệt, chúng tôi không gặp trường hợp nào suy gan sau mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ cắt gan hay thể tích phần gan còn lại, tổn thương nhu mô gan trước mổ (xơ gan, nhiễm mỡ), lượng máu mất và tổn thương nhu mô gan trong mổ do cặp cuống gan là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây suy gan sau mổ. Trong nghiên cứu, tất cả BN đều có chức năng gan trước mổ Child A (1). T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 86 Những trường hợp dự kiến cắt gan lớn, đặc biệt cắt gan P đều được chỉ định chụp CT đa dãy đo thể tích gan còn lại - chỉ định nút TM cửa để phì đại gan T khi thể tích gan còn lại so với trọng lượng cơ thể < 0,8% (17 BN = 27,4%) được nút TM cửa kết hợp nút ĐM gan hoá chất để phì đại gan T, thể tích gan T còn lại so với trọng lượng cơ thể > 0,8% trước khi mổ (2). Lượng máu mất trong mổ trung bình khi cắt gan lớn 263,5 205 ml (3) và áp dụng cặp KSCL cuống gan giúp hạn chế tổn thương nhu mô gan sau mổ (4) là 4 yếu tố chính đồng bộ giúp cho nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng suy gan sau mổ. Thời gian tái phát trung bình 26,1 2,4 tháng, tỷ lệ sống không bệnh sau 12, 24 và 36 tháng là 67,7%, 47,6% và 43,6%. Thời gian sống thêm trung bình 34,1 2,1 tháng, tỷ lệ sống thêm của nhóm UBTG sau 12 tháng 80,6%, sau 24 tháng là 74,8% và sau 36 tháng là 60,8%. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 13 BN tái phát còn sống (8 BN thực hiện TACE đơn thuần, 2 BN được TACE kết hợp với đốt sóng cao tần, 3 BN được mổ lại cắt gan có hoặc không kết hợp TACE). Tái phát sau mổ là yếu tố chính tác động đến tỷ lệ sống và thời gian sống thêm. Nhiều tác giả thấy tỷ lệ tái phát cao sau mổ cắt gan do UBTG, đặc biệt tỷ lệ tái phát sớm trong vòng 1 năm sau mổ. Theo Wang, tái phát tại gan chiếm phần lớn (72,7%), tái phát ngoài gan 12,2% và tái phát cả trong và ngoài gan là 15,1%. Theo Abdel-Wahab, có đến 74,3% trường hợp tái phát không thể can thiệp; 15,4% được TACE; 6,4% đốt sóng cao tần và chỉ có 3,8% mổ lại thăm dò hoặc cắt gan. Việc theo dõi sát BN sau mổ, phát hiện sớm và điều trị tổn thương tái phát như TACE, đốt sóng cao tần, mổ lại cắt gan hoặc điều trị đích được cho là góp phần làm tăng thời gian sống sau mổ cắt gan. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về kết quả xa sau phẫu thuật cắt gan đối với UTBG kém khả quan. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) cho thấy thời gian sống trung bình sau mổ 9,3 tháng, tỷ lệ sống sau 23 tháng và 42 tháng lần lượt 9,4% và 1,9% [4]. Nghiên cứu của Văn Tần (2004) cho thấy tỷ lệ sống sau 36 tháng là 20% [1]. Trên thế giới, nghiên cứu của Takenaka cho thấy tỷ lệ sống không bệnh sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 78%, 41% và 29%; tỷ lệ sống thêm sau 1, 3 và 5 năm là 88%, 70% và 50%. Nghiên cứu của Shah thấy tỷ lệ sống không bệnh sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 72%, 48% và 39%; tỷ lệ sống thêm sau 1, 3 và 5 năm là 85%, 68% và 53%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống không bệnh và tỷ lệ sống thêm cao hơn các nghiên cứu trước đây ở trong nước và tương đương với các tác giả trên thế giới. Đặc biệt, trong nghiên cứu có 6 BN UBTG có huyết khối TM cửa và hoặc di căn hạch thuộc giai đoạn C của BCLC (giai đoạn muộn) được chỉ định phẫu thuật. Dù thời gian sống sau mổ chưa dài, nhưng 1 BN sống sau mổ khoảng 12 tháng và 1 BN sống sau mổ 34 tháng (còn sống và có tái phát) cho thấy vai trò nhất định của phẫu thuật đối với dạng tổn thương này. t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018 87 KẾT LUẬN Cắt gan có KSCL cuống gan trong điều trị UBTG là phương pháp an toàn, giúp kéo dài thời gian sống sau mổ và thời gian tái phát sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Nguyễn Cao Cương. Cắt gan trong ung thư gan nguyên phát. Tạp chí Y học Việt Nam. 2004, 297, tr.13-18. 2. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành và CS. Kết quả cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng, Lortat - Jacob điều trị UBTG., Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2011, tập 6 (số đặc biệt), tr.278-283. 3. Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết. Các kỹ thuật kiểm soát mạch máu trong cắt gan. Tạp chí Y học thực hành. 2011, 763 (5), tr.23-26. 4. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa và CS. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 1992 - 1996. Tạp chí Y học thực hành. 2001, 7, tr.42-46. 5. Forner A, Llovet J.M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet, 2012, 379 (9822), pp.1245- 1255. 6. Seyama Y, Kokudo N. Assessment of liver function for safe hepatic resection. Hepatol Res. 2009, 39 (2), pp.107-116. 7. Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M et al. Impact of model for end-stage liver disease (MELD) score on prognosis after hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis. Liver Transplantation: Official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society. 2006, 12 (6), pp.966-971. 8. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology. 2011, 53 (3), pp.1020-1022. 9. Xinli H, Sen L. A meta-analysis comparing the effect of anatomical resection vs. non-anatomical resection on the long-term outcomes for patients undergoing hepatic resection for hepatocellular carcinoma. HPB. 2017, 19 (10), pp.843-849. 10. Wu C.C, Yeh D.C, Ho W.M et al. Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques. Arch Surg. 2002, 137 (12), pp.1369-1376. 11. Capussotti L, Muratore A, Amisano M et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival: A European single center experience. Eur J Surg Oncol. 2005, 31 (9), pp.986-993. 12. Lee C.W, Chan K.M, Lee C.F et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with lymph node metastasis: clinicopathological analysis and survival outcome. Asian J Surg. 2011, 34 (2), pp.53-62.