Tài liệu Đề tài Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị liệt dây thần kinh vi – Vũ Thị Bích Thủy: 22
NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ
LIỆT DÂY THẦN KINH VI
VŨ THỊ BÍCH THUỶ
Bệnh viện Mắt Trung ương
TRẦN THỊ CHU QUÝ
Bệnh viện đa khoa Thái Bình
TÓM TẮT
Liệt vận nhãn ngoài do tổn thương cơ trực ngoài hoặc dây thần kinh VI là một
bệnh hay gặp nhất trong các loại liệt vận nhãn. Song thị là lí do chính khiến người bệnh
đi khám bệnh. Trong liệt vận nhãn ngoài 93,5% số ca có hạn chế vận nhãn; 90,9% có
lác mắt và 84,4% có song thị. Chẩn đoán liệt vận nhãn ngoài dễ nhưng chỉ 78% số ca
tìm được nguyên nhân trong do sang chấn chiếm 41,6%.
71,11% số ca điều trị nội khoa (6 tháng đầu) có kết quả tốt. 25 ca phẫu thuật lùi
rút cơ có di thực phối hợp cho thấy các triệu chứng của liệt vận nhãn đều được cải
thiện.
Liệt dây thần kinh (TK) vận nhãn
gây hạn chế động tác của một hoặc nhiều
cơ vận động nhãn cầu kèm theo các biểu
hiện: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ.
Theo Hà Huy Tiến, Rurker, Richards.
Trong các dây TK thì liệt dây TK VI là
...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 11/07/2023 | Lượt xem: 281 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị liệt dây thần kinh vi – Vũ Thị Bích Thủy, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
22
NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ
LIỆT DÂY THẦN KINH VI
VŨ THỊ BÍCH THUỶ
Bệnh viện Mắt Trung ương
TRẦN THỊ CHU QUÝ
Bệnh viện đa khoa Thái Bình
TÓM TẮT
Liệt vận nhãn ngoài do tổn thương cơ trực ngoài hoặc dây thần kinh VI là một
bệnh hay gặp nhất trong các loại liệt vận nhãn. Song thị là lí do chính khiến người bệnh
đi khám bệnh. Trong liệt vận nhãn ngoài 93,5% số ca có hạn chế vận nhãn; 90,9% có
lác mắt và 84,4% có song thị. Chẩn đoán liệt vận nhãn ngoài dễ nhưng chỉ 78% số ca
tìm được nguyên nhân trong do sang chấn chiếm 41,6%.
71,11% số ca điều trị nội khoa (6 tháng đầu) có kết quả tốt. 25 ca phẫu thuật lùi
rút cơ có di thực phối hợp cho thấy các triệu chứng của liệt vận nhãn đều được cải
thiện.
Liệt dây thần kinh (TK) vận nhãn
gây hạn chế động tác của một hoặc nhiều
cơ vận động nhãn cầu kèm theo các biểu
hiện: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ.
Theo Hà Huy Tiến, Rurker, Richards.
Trong các dây TK thì liệt dây TK VI là
hay gặp nhất. Nguyên nhân gây liệt
thường đa dạng và việc chẩn đoán bệnh
căn gặp nhiều khó khăn, 30% không xác
định được nguyên nhân. Để xác định
đúng tình trạng liệt và căn nguyên đòi
hỏi quá trình thăm khám phải hệ thống,
tỉ mỉ, công phu, phối hợp nhiều chuyên
khoa liên quan. Việc chẩn đoán sớm và
chính xác tình trạng liệt là cần thiết giúp
ta đánh giá, tiên lượng và chỉ định điều
trị kịp thời và tránh được di chứng do liệt
dây TK VI để lại. Liệt dây TKVI được
điều trị theo nguyên nhân là chính song
việc điều trị triệu chứng cũng đóng vai
trò quan trọng.
Ở nước ta, nghiên cứu về liệt dây
TK vận nhãn nói chung và liệt dây TK
VI nói riêng hầu như còn rất ít. Trước
đây GS Hà Huy Tiến [8] đã công bố một
số kết quả nghiên cứu nhưng mới chỉ là
những nhận xét ban đầu, số lượng chưa
nhiều. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
này với mục đích:
23
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
liệt dây TK VI tại BV Mắt TƯ.
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều
trị liệt dây TK VI.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng nghiên cứu:
Những BN khám và điều trị tại
Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng
10/2002 đến tháng 4/2004 được chẩn
đoán liệt dây TK VI.
2. Phương pháp nghiên cứu:
2.1. Phương tiện nghiên cứu: tất cả các
phương tiện khám mắt, khám liệt vận nhãn,
bộ dụng cụ phẫu thuật lác, các kết quả xét
nghiệm, khám chuyên khoa liên quan.
2.2. Nội dung nghiên cứu:
- Xác định các thông số: tuổi, giới,
lý do khám, thời điểm phát hiện bệnh,
hoàn cảnh gây bệnh, tiền sử bệnh.
- Phát hiện, đánh giá các triệu chứng
của liệt dây TK VI.
+ Hình thái lác, độ lác (P.P
Hirschberg, lăng kính, Synophtophore)
+ Song thị (P.P test bốn điểm của
Worth, kính hai màu xanh - đỏ)
+ Hạn chế vận nhãn,
+ Lệch mặt sang ngang.
- Khám các dây TK sọ khác, khám
toàn thân và khám các chuyên khoa liên
quan cùng các xét nghiệm cần thiết.
- Chẩn đoán:
+ Các hình thái lâm sàng của liệt dây
TK VI
+ Nguyên nhân gây liệt.
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khác: nhược cơ, Duane.
- Các phương pháp xử lý liệt dây TK
VI theo hai giai đoạn:
* Liệt chưa ổn định
+ Điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy.
+ Điều trị tại mắt:
Bịt mắt lành tránh song thị: cho
BN che mắt luân phiên, đổi bên hàng
ngày hoặc 3 ngày đổi bên một lần.
Tập luyện vận nhãn các hướng trong
không gian theo sơ đồ hoạt trường.
Cách tiến hành như sau: BN ngồi
thoải mái ở tư thế thẳng trước, một tay
che mắt liệt, tay kia giơ thẳng trước tối
đa ngang mặt làm tiêu, sau đó lần lượt di
chuyển ngón tay về 9 hướng trong không
gian theo sơ đồ hoạt trường cơ vận nhãn,
đầu BN luôn phải giữ ở tư thế thẳng
trước. Mỗi ngày BN tập 6 - 8 lần trong
14 ngày liền, sau đó khám kiểm tra và
tiếp tục tập nhắc lại từ 3 - 5 đợt.
Thuốc trợ thần kinh phối hợp
Đánh giá kết quả điều trị theo 3
mức độ
- Tốt: hết song thị, hết lác, vận nhãn
tốt, không còn lệch mặt.
- Khá: các triệu chứng giảm nhưng
chưa hết.
- Kém: các triệu chứng không
thuyên giảm hoặc nặng lên
* Liệt đã ổn định: phẫu thuật lác
bằng can thiệp cơ trực ngang: lùi cơ trực
trong từ 5-6mm, rút cơ trực ngoài từ 11-
14mm tuỳ thuộc mức độ lác, kết hợp với
24
di thực 1/2 cơ trực đứng theo phương
pháp Hummelsheim. Chúng tôi đã tiến
hành phẫu thuật lác bằng can thiệp cơ
trực ngang: lùi cơ trực trong từ 5-6mm,
rút cơ trực ngoài từ 11-14mm tuỳ thuộc
mức độ lác, kết hợp với di thực 1/2 cơ
trực đứng theo phương pháp
Hummelsheim.
Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo các
mức độ: tốt, khá, kém của bốn triệu
chứng: lác, song thị, hạn chế vận nhãn và
lệch mặt.
2.3. Xử lý kết quả:
Các số liệu thu thập qua phiếu
nghiên cứu được xử lý theo thuật toán
thống kê y học bằng chương trình Epi-
Info 6.04.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm của liệt dây TK VI:
1.1. Giới, tuổi:
Trên 77 BN liệt dây TK VI thấy
không có khác biệt về giới với 38 BN
nam (49,4%) và 39 BN nữ (50,6%).
Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 16-
60: 51/77 BN (66,2%), tuổi > 60 có
15/77 BN (19,5%), chỉ có 11/77 BN
(14,3%) ở độ tuổi <16. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Richards [3] và Rush [5].
1.2. Hoàn cảnh phát bệnh :
Bảng 1. Hoàn cảnh xuất hiện liệt dây TK VI
Hoàn cảnh
Sau sang chấn
vùng đầu mặt
Sau bệnh lý
nội khoa
Tự nhiên Tổng số
n 35 11 31 77
% 45,5 14,3 40,2 100
Như vậy có tới 45,5% số BN liệt dây TK VI sau sang chấn đầu mặt.
1.3. Lý do khám tại các thời điểm phát hiện bệnh:
Bảng 2. Lý do BN đến khám tại các thời điểm
Lý do
Số BN
Song thị Lác mắt Lệch mặt
Hạn chế
vận nhãn
Tổng số
<1 tháng 21 10 0 0 31
1 - 6 tháng 6 16 1 0 23
> 6 tháng 0 9 14 0 23
Tổng số 27 35 15 0 77
25
Bệnh nhân liệt dây TK VI có thể
đến khám vì nhiều lý do nhưng tại mỗi
thời điểm phát hiện bệnh lại có những lý
do mang tính đặc thù. Những bệnh nhân
đi khám sớm (< 1 tháng) thường vì song
thị. Tuy nhiên không phải song thị nào
cũng là liệt dây TK VI và liệt dây TK VI
nào cũng có song thị như một số tác giả
khác đã từng phân tích [7]. Khi liệt kéo
dài ngoài 6 tháng thì BN đi khám chủ
yếu vì lệch mặt. Do vậy, khi một BN đến
khám do liệt VI đến muộn bị lệch mặt ta
có thể không tìm được các dấu hiệu lác,
song thị vì ở giai đoạn này lệch mặt đã
bù trừ các dấu hiệu điển hình của liệt VI.
Lác mắt là triệu chứng làm cho BN
liệt VI đi khám bệnh nhiều nhất (46%).
Điểm này khác với liệt III (23%) và đặc
biệt khác với liệt IV. Theo T.T.C. Quý
[1] không có BN liệt IV nào đi khám vì
lác mắt.
1.4. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI:
Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI
Triệu chứng
Số BN
Hạn chế vận nhãn Lác mắt Song thị Lệch mặt
n 72 70 65 42
% 93,5 90,9 84,4 54,5
Từ kết quả trên cho thấy, hạn chế
vận nhãn ra ngoài là triệu chứng gặp
nhiều nhất khi thăm khám liệt dây TK VI
(93,5%). Tỷ lệ này khác biệt so với liệt
dây III (77%), IV (16%) [1].
Lác trong ở 90,9% số BN đến
khám với nhiều mức độ. Trong số các
BN trên có 59/70 BN lác mắt theo quy
luật này. Số còn lại, lác không điển hình
gặp ở các BN liệt VI phối hợp nhiều dây
TK hoặc liệt hai dây TK VI.
Song thị của liệt dây TK VI đơn
thuần cũng rất điển hình và dễ chẩn đoán
vì đây là song thị ngang. Biểu hiện song
thị này nhiều khi khó chẩn đoán trong
liệt III, liệt IV do song thị đứng.
Qua thăm khám chúng tôi thấy:
chẩn đoán liệt dây TK VI đơn thuần
không khó vì các triệu chứng thường
điển hình, dễ nhận biết và điều này cũng
phù hợp với nhận xét của các tác giả
khác [1],[5]...
1.5. Tình trạng thị giác hai mắt ở BN
liệt dây TK VI :
Chỉ có 17/77 BN (22,1%) liệt dây
TK VI không có thị giác hai mắt, điểm
này khác biệt với lác cơ năng. Theo
Phạm Văn Tần [6] thì tỷ lệ mất thị giác
hai mắt ở lác cơ năng từ 69,2 - 79,8%.
Sự khác biệt này là do liệt dây VI chủ
yếu gặp ở người lớn trưởng thành khi đó
thị giác hai mắt đã ổn định ít bị ảnh
26
hưởng và có tư thế bù trừ lệch mặt để
xoá song thị. Tuy nhiên trong nhóm BN
dưới 16 tuổi liệt VI đặc biệt là liệt VI
bẩm sinh vẫn mất thị giác 2 mắt. Điều
này có lẽ do lác cơ năng gặp chủ yếu ở
trẻ em là đối tượng mà thị giác hai mắt
đang trong giai đoạn hình thành và phát
triển, bởi vậy khi lệch trục nhãn cầu kéo
dài sẽ có ảnh hưởng lớn. Từ kết quả này
cho thấy liệt dây TK VI khi được phát
hiện và xử lý sớm sẽ ít gây ảnh hưởng thị
giác hai mắt.
1.6. Các hình thái liệt dây TK VI:
Bảng 4. Các hình thái liệt dây TK VI
Liệt dây TK VI
Hình thái
Đơn thuần Phối hợp Tổng số
Mắc phải
1 M 51 7 58 75
(97,4%) 2M 17 0 17
Bẩm sinh
1M 2 0 2 2
(2,6%) 2M 0 0 0
Tổng số
70
(90,9%)
7
(9,1%)
77
(100%)
Liệt dây TK VI chủ yếu là mắc
phải (97,4%), ở một mắt (77,9%) và liệt
dây TK VI đơn thuần (90,9%%). Kết quả
của chúng tôi cũng phù hợp với các tác
giả Richards [3], Rush [5] và Rucker [4].
1.7. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI :
Bảng 5. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI
N.
nhân
Số BN
Sau S.C
đầu mặt
Bệnh
M.
máu
Khối
u
Bẩm
sinh
N. nhân
khác
Không
rõ
Tổng
số
n 32 13 3 2 10 17 77
% 41,6 16,9 3,9 2,6 13,0 22,0 100
16,9% BN liệt dây TK VI do bệnh
lý mạch máu như tăng huyết áp, thông
động mạch cảnh trong xoang hang, đái
tháo đường, thiểu năng hệ động mạch
sống - nền. Đây là các nguyên nhân mà
nghiên cứu của Richard, Rush và Rucker
cũng đã đề cập.
Trong khi Hà Huy Tiến báo cáo tỷ
lệ 27% BN liệt dây TK VI là do K vòm
[9] thì kết quả của chúng tôi chỉ có 2,6%,
27
của Richard là 3,0%. Trong K vòm dây
TK VI thường bị tổn thương trước nhất
so với các dây TK sọ khác [9].
Đặc biệt, chúng tôi chưa phát hiện
trường hợp nào liệt dây TK VI nào do
giang mai, là nguyên nhân được nhắc tới
rất nhiều trong các nghiên cứu trước đây
của Rucker và Hugonnier. Có lẽ do ngày
nay việc chẩn đoán và điều trị giang mai
thường cho kết quả tốt hơn, hầu hết BN
được điều trị ở giai đoạn I, II nên hiếm
thấy liệt dây thần kinh sọ. Ngoài ra một
số bệnh lý mà các tác giả khác [3], [5],
[4], [7] đã đề cập như: bạch hầu, uốn
ván, nhiễm độc, bệnh xơ cứng mảng,
bệnh thoái hoá, Guilain-Barre...cũng
không xuất hiện trong nghiên cứu của
chúng tôi.
2. Kết quả bước đầu điều trị liệt
dây TK VI:
2.1. Giai đoạn liệt đang tiến triển (điều
trị nội khoa):
Có 45 BN liệt dây TK VI được chỉ
định và có khả năng tuân thủ chỉ định
điều trị trong đó có 25 BN xác định được
nguyên nhân gây liệt, 20 BN không tìm
được nguyên nhân.
Kết quả Tốt Khá Kém
n (45) 32 3 10
% 71,11% 6,67% 22,22
Trong số 10 ca kết quả kém thì 6
BN đến muộn sau 3 tháng phát hiện
bệnh. 3 bệnh nhân thời gian đầu điều trị
bệnh tiến triển tốt sau đó liệt tái phát lại.
Chúng tôi cho kiểm tra lại các xét
nghiệm và Xquang phát hiện 1 ca bệnh
nhân u não.
17/20 ca liệt dây TK VI không tìm
được nguyên nhân đều cho kết quả điều trị
nội khoa tốt.
2.2. Điều trị phẫu thuật giai đoạn liệt đã ổn
định:
20 BN cần được xử lý phẫu thuật
với 25 mắt bị liệt dây TK VI. Tất cả 20
BN này mắt lác liệt không đưa ra được
đường giữa do vậy chúng tôi tiến hành
phẫu thuật lùi rút cơ trực ngang phối hợp
di thực 1/2 cơ trực đứng theo
Hummelshein.
Kết quả điều trị được đánh giá sau
mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo
các mức độ dựa vào tình trạng liệt được
kết quả sau:
Bảng 6. Kết quả phẫu thuật 25 mắt liệt cơ trực ngoài
28
Kết
quả
Tr.C
Trướ
c
phẫu
thuật
Sau phẫu thuật
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
Tố
t
Kh
á
Ké
m
Tố
t
Kh
á
Ké
m
Tố
t
Kh
á
Ké
m
Tốt Kh
á
Ké
m
Lác
mắt
25 22 3 0 23 2 0 24 1 0 24 1 0
Hạn
chế VN
25 17 8 0 19 6 0 19 6 0 19 6 0
Song
thị
20 17 3 0 17 2 1 17 2 1 17 1 2
Lệch
mặt
15 13 2 0 14 1 0 14 0 1 14 0 0
Kết quả phẫu thuật cho thấy sự cải
thiện đáng kể đối với các triệu chứng của
lác liệt.
Kết quả sau theo dõi 6 tháng tốt
hơn sau 1 tháng phẫu thuật. 24 ca hết lác,
19 ca vận nhãn tốt lên và 17 ca song thị
gần như hết. Phẫu thuật di thực 1/2 cơ
trực trên và trực dưới nhẹ nhàng, hạn chế
được biến chứng thiếu máu hoại tử bán
phần trước như nhiều tác giả đã đề cập
[1],[2],[10].
KẾT LUẬN
Liệt dây TK VI thường gặp ở
những người trong độ tuổi lao động và
không có sự khác biệt về giới. 45,5% liệt
VI có tiền sử sang chấn và 40,2% không
rõ lý do. Song thị và lác mắt là các dấu
hiệu bất thường khiến BN phải đi khám.
Tổn thương trong liệt dây TK VI là: hạn
chế vận nhãn (93,5%), lác mắt (90,9%),
song thị (84,4%) và lệch mặt (54,5%).
Có 22,1% số BN bị mất thị giác hai mắt.
Liệt dây TK VI đơn thuần gặp 90,9%;
một mắt là 77,9% và mắc phải là 97,4%.
Nguyên nhân do sang chấn vùng đầu mặt
là 41,6%; bệnh mạch máu 16,9%; u não
3,9% và không tìm thấy nguyên nhân ở
22,0% số bệnh nhân liệt dây TK VI.
Điều trị nội khoa tích cực trong
giai đoạn đầu kết hợp với điều trị nguyên
nhân tìm được thấy cho kết quả tốt ở
32/45 BN. Phẫu thuật can thiệp vào hai
cơ trực ngang và di thực 1/2 các cơ trực
đứng làm cho biểu hiện lâm sàng của liệt
dây TK VI tiến triển rất đáng khả quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), Luận án Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. R.HUGONNIER ET S. HUGONNIER (1981), Strabismes,
Hétérophories et Paralysies oculo-motrice, Ed Masson, 179 - 184.
29
3. RICHARDS BW, JONES FR, YOUNGE BR (1992), "Causes and
prognosis in 4278 cases of paralysis of the Doculomotor, Trochlear, and
Abducens Crarial Nerves", Am. J. of Ophthalmology, Vol 113, pp 489 -
496.
4. RUCKER C.W. (1966), “The causes of paralysis of the third, fourth
and sixth nerves”, Am. J. Ophthalmol, Vol 61, pp 1293 - 1298.
5. RUSH J.A., YOUNGE B.R. (1981), "Paralysis of Crarial Nerves III, IV
and VI: cause and prognosis in 1000 cases " Archives of Ophthalmology,
Vol 99, Number 3, pp 76 - 79.
6. PHẠM VĂN TẦN (1998), "Điều trị phục hồi tổn thương 2 mắt trong phức
hợp điều trị lác cơ năng", Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà nội.
7. HÀ HUY TIẾN (1972), “Rối loạn vận động nhãn cầu”, “Lác”, Nhãn khoa
tập II, NXB Y học Hà Nội, tr 152 - 241.
8. HÀ HUY TIẾN (1973), "Di thực toàn bộ hai cơ trực đứng, một phương pháp
mới điều trị liệt nặng cơ trực ngoài", Y học Việt Nam, số 2, tập 63, tr. 37.
9. HÀ HUY TIẾN, NGUYỄN THÀNH (1977), “Liệt dây TKVI do K vòm
họng”, Thực hành nhãn khoa, Số 3, tr 90 - 99.
10. HÀ HUY TIẾN, (1978) "Nhân 6 trường hợp liệt dây TK VI do u tiểu não ở
trẻ em", Nhãn khoa thực hành, số 6, tr 171 - 176.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- de_tai_nhan_xet_ve_dac_diem_lam_sang_va_ket_qua_dieu_tri_lie.pdf