Đề tài Nấm men – tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết cần chú ý ở những bệnh nhân nằm viện – Hà Mai Dung

Chuyên đề ký sinh trùng 1 NẤM MEN – TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT CẦN CHÚ Ý Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NẰM VIỆN Hà Mai Dung* TÓM TẮT Việc trang bị hệ thống Bactec trong cấy máu đã giúp cho khoa vi sinh–bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện thêm một tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết là nấm men – Candida sp. Cuộc khảo sát 6 tháng 10, 11, 12 năm 1999 và 1, 2, 3, năm 2000 đã cho thấy tỉ lệ (+) nấm men khoảng 14% trong số 11% chai máu duong tính. Bên cạnh đó tỉ lệ (+) nấm men trong các chai máu đuọc xem là âm tính (không có dấu hiện dương tính trong 5 ngày) cũng phát hiện được khoảng 2,5%. Đa số các truòng hợp là các bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện với cả đường vào cả nội lẫn ngoại sinh. Đây là báo cáo đầu tiên có tính chất cảnh báo. Cần thiết tiếp tục nghiên cứu thêm về việc hoàn thiện qui trình định danh nấm trong điều kiện Viện nam, các đường vào và phân bố dịch tễ của tác nhân nấm men này. ABSTRACT YEAST: THE ALARMING AGENT OF BLOODSTREAM INFECTION AT HOSPITALIZED PATIENTS Ha Mai Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Parasitology - Vol. 5 - Supplement of No 1 - 2001: 58 - 62 With the help of Bactec system in blood culture, microbiology department of Cho Ray hospital has detected one more pathogen in bloodstream infection that is yeast – Candida sp. The survey of 6 months 10, 11, 12/1999 and 1, 2, 3/2000 has revealed the positive rate of yeast (14.6%) among positive blood cultures (11% of total blood cultures). Besides we also have had the positive rate of yeast among negative blood cultures (no positive signal detected in the period of 5 days) that is 2.5%. Almost the cases are serious cases, nosocomial infections with both endogenous and exogenous entries. This is the first report aimed to warn. It’s necessary to continue doing researchs of completing yeast indentification procedure in Vietnamese condition, entries of the agent and its epidemiology in the hospital. MỞ ĐẦU Từ tháng 8 năm 1999 khoa vi sinh – bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng hệ thống Bactec với chai môi trường Myco F lytic của hãng BD trong việc cấy máu các bệnh nhân nằm viện. Đến tháng 9 năm 1999 chúng tôi phát hiện được hai trường hợp nhiễm khuẩn huyết do nấm men tại khoa săn sóc đặc biệt của bệnh viện Chợ Rẫy. Mặc dù trong y văn thế giới có ghi nhận tác nhân nấm men trong nhiễm khuẩn huyết, nhưng đây là lần đầu tiên chúng tôi phân lập tại BVCR. Và từ đây đặt ra một vấn đề là tình trạng nhiễm khuẩn huyết do nấm men ở BVCR hiện ở mức độ nào. MỤC TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do nấm men Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do nấm men có thể bị bỏ sót Phương pháp nghiên cứu Ghi nhận các trường hợp cấy máu ương tính do nấm men trong các tháng 10,11,12 năm 1999 và tháng 1,2,3 năm 2000 Các chai máu đuọc xem là âm tính (không có dấu hiệu dương tính sau 5 ngày ủ) được chúng tôi giữ lại ở nhiệt độ phòng, sau 2 tháng các chai máu này được rà sóat lại để phát hiện các chai máu * Khoa Vi sinh - Bệnh viện Chợ rẫy – TP. Hồ Chí Minh ương tính và thực hiện qui trình định danh Qui trình cấy máu tại BVCR Bệnh nhân được rút 3 – 5 ml máu cho vào chai môi truòng cấy máu một cách vô khuẩn, sau đó đưa vào ủ trong máy bactec 9050 hoặc 9240. Chai máu dương tính được đem ra nhuộm gram và cấy trích biệt lên MC, BA . Khóm khuẩn mọc được đem đi định danh và làm kháng sinh đồ Chẩn đoán nấm men trong máu tại BVCR hiện tại Chẩn đoán các loại nấm men Từ chai máu Từ khóm nấm Nhuộm gram Nấm men Thử nghiệm ống mầm (germ tube) Candida sp Candida albicans Cormeal agar (24 – 48giờ) Budding Yeast cell Candida albicans Candida sp Nấm men khác Yeast cell hyphae Yeast cell hyphae, Chlamydospores Chuyên đề ký sinh trùng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tình hình cấy máu tại BVCR Trong thời gian 6 tháng 10, 11, 12 năm 1999 và 1, 2, 3 năm 2000, chúng tôi có Tổng số mẫu cấy máu : 1795 Số chai máu (+) : 199 Tỉ lệ (+) trung bình : 11,09% Hình ảnh ống mầm của Candida albicans trong thử nghiệm germ tube Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp tại BVCR Ở đây tác nhân trực khuẩn gram (-) chiếm đa số trong nhiễm khuẩn huyết, kế đó là cầu khuẩn gram (+) và sau cùng là nấm men. Tuy nhiên nếu xét từng loại vi khuẩn thì tác nhân nấm men cũng ngang bằng với E. coli là loại vi khuẩn thường gặp nhất theo kết quả trên. Tình trạng nấm men trong máu mọc chậm bị bỏ sót Tổng số chai máu (-) khảo sát là 750 Số chai phát hiện nấm men là 19 Tỉ lệ (+) do nấm men ở các chai máu được xem là (-) là 2,5% Như vậy thì trong 6 tháng với 1596 chai máu (-) bỏ ra chúng tôi ước lượng có khoảng 40 chai (+) nấm men bị bỏ sót ! Và nếu tính luôn số chai dương tính này thì sẽ đưa tác nhân nấm men lên vị trí thứ hai, ít hơn trực khuẩn gram (-) nhưng nhiều hơn hẳn so với cầu khuẩn gram (+). Tất cả các nấm men phân lập được đều không phải Candida albicans (thử nghiệm ống mầm (-)) Điều này có phần hơi đặc biệt so với đa số các khảo sát của các tác giả khác ở nước ngoài là Candida albicans chiếm đa số trong các nhiễm khuẩn huyết do nấm [4]. Có thể đây là một điểm đặc biệt ở Việt nam. Tuy nhiên chúng tôi sẽ hoàn thiện kỹ thuật định danh nấm men tốt hơn khi có điều kiện. Vì vậy trong phạm vi bài viết này chúng tôi nhấn mạnh đến tác nhân nấm men là chủ yếu. Một số đặc điểm của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do nấm men Trên 80% bệnh nhân nằm ở các khoa săn sóc tăng cường, nghĩa là các bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, cụ thể là : Khoa ICU có 18/29 bệnh nhân, chiếm khoảng 62% T6ICU có 6/29 bệnh nhân, chiếm khoảng 21% Phỏng ICU có 2/29 bệnh nhân, chiếm khoảng 7% Có 4 trường hợp bệnh nhân vừa nhiễm khuẩn tiểu vừa nhiểm khuẩn huyết do nấm men. Một trường hợp bệnh nhân vừa nhiễm khuẩn tiểu, dịch não tủy và máu. Và chúng tôi cũng 1 lần phân lập được nấm men ở đầu catheter tĩnh mạch từ trên lâm sàng gởi xuống. Tất cả điều này cho thấy một hình Chuyên đề ký sinh trùng 5 ảnh nhiễm khuẩn bệnh viện có nguồn gốc nội sinh và cả ngoại sinh. Theo tác giả Jarvis tác nhân Candida sp đứng hàng thứ tư trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở các đơn vị săn sóc tăng cường và ngày càng nhiều hơn có lẽ do việc sử dụng rộng rãi nhóm cephalosporin thế hệ thứ hai và ba , và đồng thời cũng là tác nhân đứng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện do nấm [4]. Cũng theo nhóm tác giả này, đa số các nhiễm khuẩn bệnh viện do candida sp là theo đường nội sinh từ các chủng nấm định cư ở miệng, đường tiêu hóa, âm đạo hoặc da. Tuy nhiên nhiễm qua con đường ngoại sinh như nhiều nhân viên y tế săn sóc một bệnh nhân, thường xuyên vận chuyển bệnh nhân đến nhiều nơi trong bệnh viện hay việc thiếu các bồn rửa tay cũng được ghi nhận nhất là đối với Candida không phải albicans [3]. Theo larry G. Reimer và cộng sự thì mặc dù có những tiến bộ trong kỹ thuật phát hiện nấm ngày nay, việc bệnh nhân bị nhiễm nấm lan tỏa đe dọa tính mạng nhưng kết quả cấy máu âm tính vẫn thường xảy ra. [2]. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cũng được đề cập như bệnh ác tính, tiểu đường, suy giãm miễn dịch, phỏng nặng, và một số thủ thuật như đặt catheter tỉnh mạch, các thủ thuật đường niệu dục hoặc đường tiêu hóa dưới, [2] KẾT LUẬN Với hệ thống ủ Bactec và môi trường cấy máu Myco F lytic, tỉ lệ cấy máu dương tính khoảng 11% Tỉ lệ nấm men dương tính trong máu phát hiện được ngang bằng với E. coli = 29/199 # 14,6% Một số trường hợp có nấm men trong máu nhưng không phát hiện được trong vòng 5 ngày và được báo cáo là âm tính, và tỉ lệ nấm men dương tính trong các chai máu âm # 2,5% Đa số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do nấm men là các bệnh nhân nặng và là nhiễm khuẩn bệnh viện với đường vào là cả nội sinh và ngoại sinh. HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO Hoàn thành qui trình định danh nấm đến mức độ loài rẻ tiền , chính xác trong điều kiện Việt Nam và làm kháng sinh đồ Kiểm soát tác nhân ngoại sinh và hạn chế tác nhân nội sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện do nấm men Phân bố dịch tễ các loài nấm men phân lập được tại bệnh viện Chợ Rẫy TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GLENN S. BULMER, ĐỖ THỊ NHUẬN. FUNGUS Diseases of Southeast Asia, a laboratory manual, 1973 2. LARRY G. REIMER, MICHAEL L. WILSON AND MELVIN P. WEINSTEIN. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clinical Microbiology Reviews, july 1997 : 444 – 465 3. SCOTT K. FRIDKIN AND WILLIAM R. JARVIS. Epidemiology of nosocomial fungal infection. Clinical Microbiology Reviews, oct. 1996 : 499 – 511 4. WILLIAM R. JARVIS. Epidemiology of Nosocomial fungal infections, with emphasis on candida species. Clinical infectiuos diseases 1995; 20 : 1526-1530