Đề tài Mật độ xương ở bệnh nhi viêm khớp dạng thấp thiếu niên – Nguyễn Minh Phương

MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHI VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN Nguyễn Minh Phương *, Nguyễn Thị Thanh Lan ** TÓM TẮT Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) thường liên quan đến giảm tỉ trọng khoáng và lượng chất khoáng của xương. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang thực hiện trên 47 trẻ được chẩn đoán VKDTTN theo ACR, điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 09/2003 đến tháng 06/2004. Mục tiêu nhằm xác định mật độ xương (BMD) của trẻ VKDTTN và mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị. Mật độ xương của 47 trẻ bệnh và 31 trẻ nhóm chứng được đo bằng phương pháp DEXA. Kết quả ghi nhận mật độ xương ở trẻ VKDTTN là 0,33 ± 0,07 g/cm2, giảm đáng kể so với nhóm chứng (0,38 ± 0,08 g/cm2). Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa BMD ở trẻ trai và trẻ gái bệnh VKDTTN. BMD nhóm trẻ từ 10 - 15 tuổi cao hơn so với nhóm 2 - 9 tuổi. Có sự liên quan giữa giảm BMD với hoạt tính bệnh, thời gian bệnh kéo dài, thể lâm sàng của bệnh, giai đoạn Steinbrocker ≥ II và chỉ số Barnett - Nordin < 45. Không ghi nhận có giảm BMD ở nhóm sử dụng Corticosteroid. Glucocorticoides mặc dù có tác dụng gây loãng xương, nhưng trong bệnh VKDTTN khi hoạt tính bệnh được khống chế với trị liệu đúng, mật độ xương sẽ được cải thiện. SUMMARY BONE MINERAL DENSITY IN JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS Nguyen Minh Phương *, Nguyễn Thi Thanh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 94 - 98 Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) is frequently associated with a reduced bone mineral density and content. Fourty seven children with JRA who admitted Children's Hospital NO2 in HCM city between September 2003 and June 2004 were included in a cross - sectional study. BMD was measured by DEXA in 47 children with JRA and 31 control children. The correlations of BMD measured with clinical manifestations, laboratory investigations and treament were determined. The results showed that children with JRA had significantly lower BMD (0,33 ± 0,07g/cm2) compared with controls (0,38 ± 0,08 g/cm2). There was significant differences between BMD in boys and girls with JRA. There was correlation between BMD with age in both the control children and those with JRA. There were associated between the disease activity, severity and duration of disease, subtypes of JRA, the Steinbrocker stage ≥ II, Barnett - Nordin index < 45 with low total body BMD. No significant associations were found among any of the measurement of BMD in a group treated with Corticosteroids. It is well- known that corticosteroids cause osteoporosis, but these data suggest that in patient with JRA the benefit of controlling disease activity may positively outweigh any osteopenic effects of these drugs... ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là bệnh của toàn bộ hệ xương có đặc đểm là khối lượng xương giảm và tổn hại vi cấu trúc của mô xương dẫn đến kết quả xương dòn và dễ có nguy cơ gãy xương (3). Loãng xương cũng có thể là hậu quả của một số bệnh lý khớp mạn tính với hủy xương là hậu quả tất yếu của quá trình viêm tiến triển * Đại Học Y Cần Thơ ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 94 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 không được điều trị mà tác nhân chính là các cytokine tiền viêm có tác dụng hiệp đồng gây phá hủy tế bào sụn khớp và hủy cốt bào (1,2,5). Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) là bệnh lý khớp mạn tính xảy ra ở trẻ em, có liên quan đến giảm tỉ trọng khoáng và lượng chất khoáng của xương (3,12). Mục tiêu nghiên cứu - Xác định MĐX trung bình ở trẻ Viêm khớp dạng thấp thiếu niên - Xác định MĐX phân bố theo nhóm tuổi, giới - Xác định mối liên quan giữa MĐX với giai đoạn mắc bệnh - Xác định mối liên quan giữa MĐX với hoạt tính bệnh - Xác định mối liên quan giữa MĐX với thể lâm sàng của bệnh - Xác định MĐX trung bình ở nhóm có sử dụng GC và nhóm không sử dụng GC. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Tất cả trẻ em < 16 tuổi, đến khám điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004, được chẩn đoán xác định là “Viêm khớp dạng thấp thiếu niên” theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Trường môn Thấp khớp học Mỹ (ACR) 1982, có bổ sung theo Cassidy. JT 1987. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi VKDTTN có các bệnh lý phối hợp có thể gây giảm mật độ xương, có dùng các nhóm thuốc khác ngoài GC có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương. Các bệnh nhi có sử dụng GC tùy tiện. Các trẻ có gia đình từ chối tham gia nhóm nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả và phân tích Cỡ mẫu Z21- α/2 x p x (1-p) n = d2 (với độ tin cậy 95% : Ỉ Z(1-α/2)= 1,96; p=14,3% (6); d=10%). Lấy tròn n = 47. Thu thập và xử lý số liệu Xử lý thống kê với chương trình Epi - info 2002 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Giới tính Nam: 57,4% (27/47 ca); Nữ: 42,6% (20/47 ca). Tỉ lệ nam / nữ: 1,35/1 Thể lâm sàng Ít khớp 22/47 (46,8%); đa khớp 19/47 (40,4%); hệ thống 6/47 (12,8%) Đánh giá giai đoạn tổn thương khớp theo Steinbrocker Có 29 ca tổn thương xương trên X quang xương khớp qui ước, chiếm 61,7% (giai đoạn I: 62%; giai đoạn II: 31%; giai đoạn III: 7%). Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi và giới ở nhóm trẻ khỏe mạnh (n = 31) Nhóm tuổi Giới tính Nhóm tuổi và giới 2-9 tuổi 10-15 tuổi nam nữ BMD-tb (g/cm2) 0,379 ± 0,06 0,384 ± 0,09 0,378 ± 0,08 0,388 ± 0,08 P P > 0.05 P> 0.05 * MĐX trung bình ở trẻ khỏe mạnh: 0,38 ± 0,08 g/cm2 * MĐX ở giới nữ cao hơn giới nam, và ở nhóm tuổi lớn cao hơn nhóm tuổi nhỏ. Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi và giới ở trẻ VKDTTN Nhóm tuổi Giới Tính Nhóm tuổi và giới 2 - 9 tuổi 10 -15 tuổi nam nữ BMD-tb (g/cm2) 0,30 ± 0,06 0,35 ± 0,07 0,356 ± 0,05 0,292 ± 0,08 P P=0.03 Kruskal- Wallis H p=0.003Kruskal -Wallis H 95 * MĐX trung bình ở trẻ VKDTTN : 0,33 ± 0,07 g/cm2 * Trong nhóm trẻ bệnh VKDTTN, MĐX ở nhóm trẻ lớn cao hơn nhóm trẻ nhỏ, MĐX ở trẻ gái bệnh cao hơn so với trẻ trai bệnh. * MĐX trung bình (BMD-tb: Bone mineral density) ở trẻ VKDTTN được so sánh với BMD-tb của 31 trẻ khoẻ mạnh tương đương với nhóm bệnh về giới và nhóm tuổi cho thấy : BMD-tb của trẻ VKDTTN giảm có ý nghĩa so với BMD của trẻ khỏe mạnh (Anova, p = 0.004) Mối liên quan giữa MĐX với giai đoạn tiến triển của bệnh (theo Steinbrocker) và với chỉ số Barnett- Nordin BMD-tb ở nhóm không có tổn thương xương: 0,36 ± 0,07 g/cm2 BMD-tb ở nhóm có tổn thương xương : 0,309 ± 0,07 g/cm2 BMD-tb ở nhóm có chỉ số B -N ≥ 45 : 0,364 ± 0,05 g/cm2 BMD-tb ở nhóm có chỉ số B -N < 45 : 0,305 ± 0,08 g/cm2 * Giai đoạn tổn thương xương theo Steinbrocker càng cao thì BMD càng giảm, p > 0.05 * Nhóm có chỉ số B-N được coi như loãng xương (B-N< 45) có BMD thấp, p = 0.008 Mối liên quan giữa BMD với thời gian mắc bệnh và hoạt tính bệnh Mối liên quan giữa BMD với thời gian mắc bệnh Thời gian BMD < 6 tháng Từ 6 -12 tháng >12 - 24 tháng > 24 tháng BMD-tb (g/cm2) 0,32 ± 0,07 0,37 ± 0,06 0,29 ± 0,08 0,26 ± 0,09 Thời gian mắc bệnh càng dài thì BMD càng giảm, với p = 0.04 Mối liên quan giữa BMD với hoạt tính bệnh (HTB) HTB BMD Ít hoạt tính HTB nhẹ HTB trung bình HTB tiến triển nặng BMD-tb (g/cm2) 0,31± 0,06 0,35 ± 0,05 0,32 ± 0,08 0,31± 0,12 Không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa giữa BMD-tb với hoạt tính bệnh, với p > 0.05 Mối liên quan giữa BMD-tb với thể lâm sàng Thể lâm sàng Thể ít khớp Thể đa khớp Thể hệ thống BMD-tb (g/cm2) 0,345 ± 0,08 0,319 ± 0,06 0,297 ± 0,07 BMD-tb ở thể ít khớp cao hơn thể đa khớp và thể hệ thống, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0.05. Mật độ xương ở nhóm có sử dụng Glucocorticoid (GC) và nhóm không sử dụng GC BMD-tb ở trẻ VKDTTN được điều trị GC trong lô nghiên cứu là 0,33 ± 0,02 g/cm2, không có sự thay đổi có ý nghĩa so với nhóm không sử dụng GC (0,32 ± 0,08 g/cm2). BÀN LUẬN Qua khảo sát 47 trẻ VKDTTN tại Bệnh viện Nhi đồng 2, từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004 chúng tôi ghi nhận có 61,7% trẻ có tổn thương xương trên X quang xương khớp qui ước, 28 trường hợp (59,6%) có chỉ số Barnett - Nordin < 45. MĐX trung bình ở trẻ VKDTTN giảm nhiều so với trẻ bình thường. MĐX ở nhóm tuổi lớn cao hơn nhóm tuổi nhỏ, và MĐX ở trẻ gái khỏe mạnh cao hơn so với trẻ trai. Nhận định này hoàn toàn phù hợp với những nghiên cứu trên thế giới(3,13,14). MĐX trẻ gái trưởng thành sớm hơn so với trẻ trai, do đó nếu đo MĐX ở cùng lứa tuổi thì MĐX của trẻ trai thấp hơn trẻ gái. MĐX cũng tăng dần theo tuổi, đỉnh cao nhất trong khoảng từ 20 - 24 tuổi, và kéo dài cho đến 40 - 44 tuổi. Do đó, MĐX ở nhóm trẻ nhỏ thấp hơn nhóm trẻ lớn ở cả 2 nhóm trẻ bệnh VKDTTN và trẻ khỏe mạnh(8,13). Theo Cassidy JT. và Haughen M.(3,7), đối với trẻ VKDTTN tất cả các khớp đều có thể bị tổn thương, và 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 mất xương bè là cơ chế quan trọng trong loãng xương ở trẻ VKDTTN. Các nghiên cứu ghi nhận có sự tương quan giữa giảm BMD ở xương bè và xương vỏ với thời gian bệnh kéo dài, tương tự kết quả của chúng tôi. Ngoài ra, hoạt tính bệnh nặng và sử dụng Glucocorticoid cũng góp phần gây tăng loãng xương ở trẻ VKDTTN(8,12). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy MĐX ở nhóm có thời gian mắc bệnh càng dài và hoạt tính bệnh tiến triển nặng thì BMD trung bình càng thấp.BMD trung bình giảm thấp ở thể đa khớp, thể hệ thống, ở nhóm có tổn thương xương từ giai đoạn II trở lên theo Steinbrocker(6,11). Điều này cho thấy rằng bệnh càng ảnh hưởng đến nhiều xương sẽ càng làm giảm tỉ trọng khoáng của xương và làm rối loạn sự tái tạo và phân hủy xương gây loãng xương. Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu trong từng thể lâm sàng và nhóm có tổn thương xương còn quá nhỏ nên chưa tìm được sự khác biệt có ý nghĩa của giá trị BMD trong từng thể lâm sàng của bệnh. BMD trung bình ở nhóm có tổn thương xương trên X quang xương khớp qui ước cao hơn nhóm không có tổn thương, điều này hoàn toàn phù hợp, vì hình ảnh loãng xương nhìn thấy trên X quang qui ước sẽ không thấy thay đổi gì cho đến khi mất hơn 30% khối lượng xương và trong khoảng thời gian này bệnh nhân có thể đã bị loãng xương và gãy xương do loãng xương(10). Do đó, người ta thường dùng một số chỉ số đặc biệt để chẩn đoán sớm loãng xương trên X quang, chỉ số Barnett – Nordin được áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả cho thấy rằng nhóm có chỉ số Barnett - Nordin (B - N) < 45 (được coi như loãng xương dựa theo tiêu chuẩn X quang) có giá trị BMD thấp hơn nhiều so với nhóm có chỉ số B - N ≥ 45, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.008. Về hình ảnh X quang, chỉ số B - N tỏ ra rất nhạy trong chẩn đoán loãng xương ở trẻ em, nên có thể sử dụng chỉ số này trong mọi trường hợp bệnh VKDTTN để chẩn đoán loãng xương trên lâm sàng. Trong lô nghiên cứu chỉ có 6 trường hợp có sử dụng GC, vì mẫu quá nhỏ nên chúng tôi chỉ nêu nhận xét: BMD ở nhóm sử dụng GC cao hơn nhóm không dùng GC. Theo nhận định của Reeve và C.Egla Rabinovich(4,12), mặc dù một số thuốc như GC, Methotrexate... có thể gây loãng xương, nhưng lợi ích của những thuốc này là kiểm soát được hoạt tính bệnh, mà chính hoạt tính bệnh trong VKDTTN là tác nhân gây hủy xương còn nặng nề hơn những loại thuốc trên. Chính vì thế nếu khống chế được hoạt tính bệnh sẽ ngăn chặn được hiện tượng hủy xương do viêm. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo sát chung trị số BMD ở các trẻ VKDTTN, chứ không nhằm chứng minh sự khác biệt BMD ở nhóm VKDTTN được điều trị kháng viêm GC, Nonsteroids, hoặc DMARDs. Muốn kết luận điều này cần phải có một thiết kế nghiên cứu khác cho phép đánh giá sự thay đổi BMD với điều trị. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là bước đầu đánh giá MĐX ở trẻ nói chung hay MĐX ở bệnh nhi VKDTTN nói riêng. Chúng tôi nhận thấy rằng MĐX giảm ở bệnh nhi VKDTTN, có sự liên quan giữa MĐX với tuổi, hoạt tính bệnh, thời gian bệnh và giai đoạn bệnh... Do đó, việc đo MĐX là cần thiết thực hiện ở tát cả bệnh nhi VKDTTN nhằm phát hiện hủy xương sớm, cũng như theo dõi đáp ứng điều trị thông qua sự cải thiện của giá trị BMD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Thanh Lan (1999) ” Tổn thương xương trong bệnh Viêm khớp dạng thấp trẻ em”, Yhọc thực hành số 1, trang 13- 15 2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê(1999), “Bệnh xương do chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, NXB TP.HCM, 674- 686 3. Cassidy JT. (1999)” Osteopenia and osteoporosis in children”.Clin Exp Rheumatol;17(2):245-50 4. C. Egla Rabinovich (2002), “ Bone metabolism in chilhood rheumatic disease”, Rheumatic disease clinic of North America, Vol 28 number 3 5. Duff G.W (1994), “Cytokines and acute phase protein in Rheumatoid Arthritis”, Scand J. Rheumatol, 9-19 6. Falcini F, Trapani S (1996),” The primary role of steroids on the osteoporosis in Juvenile Rheumatoid patients evaluated by DEXA”. J. Endocrino invest, mar; 19(3):165-9 7. Haugen M, Lien G (2000) ” Young adults with Juvenile arthritis in remission attain normal peak bone mass at the lumbar spine and foream”. Arthritis Rheum; 43(7):1504-10 8. Henderson CJ, Cawkwell GD (1997) ”Predictors of total body bone mineral density in non-corticosteroid- 97 treated prepubertal children with juvernile rheumatiod arthritis”. Arthritis Rheum; 40:1967-75 9. Hillman L, Cassidy JT. (1994)” Vitamin D metabolism and bone mineralization in children with juvenile rheumatoid arthritis”,The journal of Pediatric June; 124:92-8 10. Lorenc RS, Olszaniecka M(2000)” Osteoporosis in children”. Przegl Lek; 57(2):127-30 11. Pereira RM, Corrente JE. Chahade WH (1998), “ Evaluation by DEXA of bone mineral density in children with Juvenile chronic arthritis”. Clin Exp Rheumatol, Jul 16(4):495-501 12. Reeve J, Loftus J (1993)” Biochemical prediction of changes in spinal bone mass in juvenile chronic (or rheumatoid) arthritis treated with glucocorticoids”. J Rheumatol ; 20:1189-95 13. Wu XP, Liao EY(2003)” A comparison study of reference curves of bone mineral density at different skeletal sites in native Chinese, Japanese and American Caucasian women”. Calcif Tissue Int; 73(2):122-32 14. Zak M, Hassagerc (1999),” Assessment of bone mineral density in adults witn a history of Juvenile Chronic arthritis: across- sectional long-term followup study”. Arthritis Rheum, Apr 42(2):790-8. 98