Đề tài Liệt phân kỳ - Vũ Bích Thủy

93 LIỆT PHÂN KỲ Lucious Lim MD.1999, Clinical Strabismus Management, Rosenbauum Santiago, chapter 11, 159-162. VŨ BÍCH THUỶ Bệnh viện Mắt Trung ương Liệt phân kỳ là một rối loạn vận nhãn ít gặp và hiếm trên thực tế lâm sàng. Triệu chứng điển hình là ở người già thấy song thị xuất hiện đột ngột. Song thị xuất hiện khi nhìn xa nhưng biến mất khi nhìn gần. Cơ chế hoạt động phân kỳ còn nhiều điểm đáng bàn cãi. Nghiên cứu điện cơ cho thấy có mối liên quan giữa hoạt động phân kỳ với những xung hoạt động của cơ trực ngoài (LR). Sự tồn tại và vị trí của trung tâm phân kỳ đến nay vẫn còn đang được nghiên cứu, nhưng nó đã được thừa nhận là có ở một số nơi và chủ yếu ở não giữa và cầu não, nơi mà chứa trung tâm chi phối vận nhãn, chéo lớn và nhân dây dạng. Nghiên cứu trên chỉ cho thấy tế bào phân kỳ nằm ở vùng tạo lưới của não giữa ngay vùng lưng và ngoài của nhân vận nhãn. Jampolsky lý giải rằng có sự tồn tại của trung tâm phân kỳ và không cho rằng liệt phân kỳ là một biểu hiện lâm sàng. Ông cho rằng nếu liệt trung tâm phân kỳ thì bệnh nhân sẽ không có khả năng phân kỳ và như vậy chức năng hợp thị - phân kỳ sẽ được chứng minh ở tất cả bệnh nhân được gọi là liệt phân kỳ bằng cách kích thích những chức năng chưa bao giờ được sử dụng sau khi sự hợp thị đã được hồi phục bằng cách điều chỉnh lăng kính đầy đủ. Đặc điểm lâm sàng: Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng được Parinaud miêu tả năm 1883 và được Duane giải thích kỹ năm 1899. Bielschowsky tóm tắt thành những tiêu chuẩn chẩn đoán sau: (1) song thị đồng danh (homonymous) khi nhìn xa (10-20 inches); (2) độ lác ổn định khi nhìn ra ngoài; (3) hết lác (orthopia) và hợp thị khi nhìn gần và (4) vận nhãn một mắt (duction) hoặc hai mắt (vertion) tốt. Tăng áp lực nội sọ, u nội sọ, chấn thương vùng đầu và những tổn thương mạch ở hệ thần kinh trung ương là những rối loạn thần kinh có thể phối hợp với liệt phân kỳ. Trong y văn đã báo cáo một ca sau uống Diazepam bị liệt phân kỳ. Một số trường hợp song thị biến mất khi nguyên sinh bệnh được giải quyết. Liệt phân kỳ đã là dấu hiệu đầu tiên của một bệnh nhân liệt vận nhãn (ophthalmoplegia) với hội chứng Miller- Fisher. Liệt phân kỳ cũng có thể là một dấu hiệu độc lập và là biểu hiện của một khiếm khuyết thần kinh ở những người lớn tuổi khoẻ mạnh. Trong một nghiên cứu theo dõi lâu dài trên 8 bệnh nhân của 94 Krohel và cộng sự không cho thấy có dấu hiệu thần kinh nào xuất hiện thêm ngoài liệt phân kỳ mặc dù song thị vẫn tồn tại. Chẩn đoán: Thăm khám lâm sàng: Đo độ lác đặc biệt lưu ý ở vị trí liếc ra ngoài để đánh giá mức độ lác không ổn định. Thường bệnh nhân có độ lác trong nhỏ, ổn định, thường khoảng 12- 15PD, có thể gặp lác đến 30DP mặc dù hiếm. Khi nhìn gần thường không lác hoặc có độ lác nhỏ. Khi đánh giá vận nhãn cần lưu ý vận nhãn ngang. Vận nhãn ngang và đứng bình thường trong liệt phân kỳ những lại hạn chế trong liệt dây VI là một bệnh có thể nhầm với phân kỳ. Việc đánh giá chức năng của dây VI là cần thiết giúp cho việc chẩn đoán chính xác có liệt phân kỳ hay không. Bedrossian đã giới thiệu đồ thị trường định thị chính xác để bộc lộ sự hạn chế tối thiểu vận nhãn ra ngoài và tìm kiếm rung giật nhãn cầu khi nhìn ra ngoài tối đa để phát hiện vi liệt dây TK VI trên lâm sàng. Một liên quan quan trọng nhất là liệu liệt phân kỳ mới xuất hiện có phải là một biểu hiện biệt lập không. Những bệnh nhân như vậy cần phải được khám xét về chuyên khoa thần kinh để phát hiện những trường hợp tăng áp lực nội sọ và XQ não để phát hiện ra bất kỳ tổn thư- ơng thần kinh trung ương. Nếu việc khám xét không tìm ra bất thường gì thì phải theo dõi định kỳ thường xuyên. Những bệnh nhân có bất thường khu trú hoặc những triệu chứng ngày càng phát triển cần phải thăm khám có hệ thống toàn bộ hệ thần kinh. Các xét nghiệm: Test đánh giá hoạt động điện cơ (horizontal saccadic velocity) bằng cách sử dụng điện nhãn cầu để đánh giá chức năng cơ trực ngoài (có hình ảnh minh hoạ). Điện cơ giảm khi nhìn ra ngoài ở một bệnh nhân tăng áp lực nội sọ được một số tác giả xem là những triệu chứng kinh điển để phản ánh dây TK VI tối thiểu. Đỉnh điểm của điện cơ khi nhìn ra ngoài bình thường, cho thấy chức năng của cơ trực ngoài không được sửa chữa, đã được thống kê ở bệnh nhân liệt phân kỳ biệt lập. Chẩn đoán phân biệt: Đại đa số các tác giả cho rằng liệt phân kỳ là một biểu hiện lâm sàng hoàn toàn khác với liệt dây VI. Biểu hiện lâm sàng Liệt phân kỳ Liệt hai dây VI Lác trong Không thay đổi Lác tăng khi liếc ra ngoài Vận nhãn Tốt Hạn chế nhìn ngoài Điện cơ khi nhìn ra ngoài Bình thường Giảm 95 Rung giật nhãn cầu có góc hãm (Endpoint nystamus) Không Có khi mắt nhìn ra ngoài Độ lác nhìn xa so với gần Khi nhìn xa lác nhiều hơn Độ lác khi nhìn xa và gần nhau Tuy nhiên Jampolsky cho rằng liệt phân kỳ đồng nghĩa với liệt dây VI hai bên và việc đánh giá cẩn thận sẽ cho thấy loạn dưỡng cơ trực ngoài và biên độ hợp thị phân kỳ. Một số rối loạn thần kinh đôi khi phối hợp với liệt phân kỳ đã đợc biết là nguyên nhân gây liệt cơ trực ngoài. Tăng áp lực nội sọ là một nguyên nhân hay gặp nhất. Liệt dây thần kinh dạng (liệt dây TKVI) có thể giống với liệt phân kỳ. Bielshowsky đã quan sát một số ca liệt trực ngoài một hoặc hai bên với những triệu chứng điển hình những ca mà sau đó phát triển những bệnh cảnh mà không thể phân biệt được với liệt phân kỳ. Mức độ lác ngoài không đồng nhất lúc đầu về sau trở thành lác ngoài đồng nhất. Một số ca biểu hiện liệt dây VI lành tính lúc đầu với các triệu chứng liệt phân kỳ cũng đã được báo cáo. Hai hình thái khác của lác trong đồng nhất mắc phải ở người lớn cần phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với liệt phân kỳ: lác trong bù trừ và lác trong bù trừ định thị một mắt. Trong lác trong bù trừ, cơ chế hợp thị mà ban đầu kiểm soát được độ lác sẽ giảm tác dụng đến mức độ lác ẩn sẽ trở thành lác hiện. Khi thăm khám cẩn thận sẽ thấy độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần như nhau, điều này khác hẳn với liệt phân kỳ. Một số xét nghiệm đặc biệt cần phải được tiến hành và đảm bảo cho việc đo chính xác như đo biên độ điều tiết khi nhìn gần. Những bệnh nhân lác trong định thị một mắt có bù trừ cần tiến hành nghiên cứu một số xét nghiệm đặc biệt về cảm thụ và vận động thường có trong hội chứng định thị một mắt sẽ phân biệt được nó với liệt phân kỳ. Điều trị: Điều trị nội khoa: Điều trị song thị bằng lăng kính trước khi đề xuất đến việc điều trị bằng phẫu thuật. Lăng kính đặc biệt có lợi trong những trường hợp có độ lác nhỏ. Tuy nhiên do sự khác nhau về độ lác khi nhìn xa và khi nhìn gần nên số kính cho nhìn xa và gần có khác nhau. Lăng kính chỉ cần thiết để điều chỉnh độ lác nhìn xa. Lăng kính Fresnel có thể gọt cho phù hợp với phần trên (nhìn xa) của kính hai tròng. Việc tập luyện là phương pháp phối hợp để điều trị rối loạn phân kỳ. Kết quả điều trị tập luyện là làm tăng biên độ hợp thị phân kỳ và hạn chế độ lác hiện và giảm các triệu chứng chủ quan. Cần thiết phải luyện tập lại khi có triệu chứng tái phát. Vì kết quả điều trị bằng lăng kính và phẫu thuật rất khả quan nên việc tập 96 luyện ít cần đến và kết quả lâu dài cũng ít được đề cập. Phẫu thuật: Phẫu thuật được đặt ra khi liệu pháp điều trị bằng lăng kính không hiệu quả. Sự can thiệp bằng phẫu thuật đối với loại lác này rất có hiệu quả. Đầu tiên cắt cân của một hoặc hai cơ trực trong được tiến hành nhưng việc làm yếu các cơ quy tụ để điều trị liệt phân kỳ có thực sự thích hợp hay không vẫn đang được đặt câu hỏi. Người ta đã tranh cãi là sẽ có lý hơn nếu ta rút ngắn hoặc tiến cơ trực ngoài. Trong điều trị liệt phân kỳ có tính logic là làm khoẻ cơ phân kỳ. Rút ngắn cơ trực ngoài cũng có tác dụng giải quyết độ lác nhìn xa hơn độ lác nhìn gần. Rút ngắn cơ trực ngoài một hoặc hai bên đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị lác trong khi nhìn xa từ 8 đến 30D lăng kính. Khi rút ngắn cơ trực ngoài 5 đến 6mm sẽ giải quyết độ lác nhìn xa 8 đến 18D lăng kính một cách an toàn. Một số bệnh nhân cần sử dụng lăng kính số thấp để tránh song thị trong thời kỳ hậu phẫu. Tác giả đã tiến hành rút ngắn hai cơ trực ngoài với kỹ thuật chỉnh chỉ trên 5 bệnh nhân có độ lác trong khi nhìn xa từ 16 đến 30D lăng kính. Kỹ thuật chỉnh chỉ tạo cơ hội tốt cho việc điều chỉnh độ lác ngày trong giai đoạn hậu phẫu. Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết độ lác hoặc còn lác ngoài nhỏ (5 đến 7PD), độ lác này bệnh nhân có thể dễ dàng hợp thị được. Hiệu quả rút ngắn cơ trực ngoài sẽ kém tác dụng dần theo thời gian. Bởi vậy chỉnh già hay non một chút biểu hiện trong thời kỳ hậu phẫu có thể điều chỉnh bằng kính Fresnel cho tới bệnh nhân có thể chấp nhận được. Hoover và cộng sự đã điều chỉnh độ lác trong khi nhìn xa 12 đến 20PD ở 6 bệnh nhân liệt phân kỳ bằng cách rút ngắn một cơ trực ngoài 6 đến 8mm sau khi tiêm tê cạnh và hậu nhãn cầu. Gây tê tại chỗ là một cách lựa chọn thay thế và phù hợp hơn cho những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao khi dùng thuốc. Kết luận: Liệt phân kỳ là một hình thái lác điều trị phẫu thuật rất thành công. Các phẫu thuật viên có thể miễn cưỡng bắt đầu bằng các phương pháp điều trị cuối cùng bởi vì tuổi bệnh nhân, nguy cơ sử dụng thuốc hay độ lác trong nhỏ (12 đến 15D). Dù sao rút ngắn cơ trực ngoài là phương pháp tương đối đơn giản và chỉ cần gây tê ngắn. Gây tê tại chỗ đã thay thế cho việc gây mê toàn thân. Gây tê cạnh nhãn cầu và dưới Tenon tránh được những rủi ro như khi tiêm hậu nhãn cầu hai bên. Dùng kỹ thuật chỉnh chỉ sẽ giảm được tỉ lệ chỉnh non hoặc già quá.