Đề tài Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco đặt thuỷ tinh thể nhân tạo trong điều trị đục thủy tinh thể cận thị trung bình và cận thị nặng – Trần Thị Phương Thu

44 HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THUỶ TINH THỂ NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ CẬN THỊ TRUNG BÌNH VÀ CẬN THỊ NẶNG TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, PHẠM THỊ BÍCH THỦY Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục đích: đánh giá hiệu quả và tính an tồn của phẫu thuật nhũ tương hĩa điều trị đục thủy tinh thể (TTT) ở người cận thị trung bình và cận thị nặng. Nơi tiến hành: Khoa Bán cơng Kỹ thuật cao, Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Phương pháp: nghiên cứu can thiệp tiền cứu này gồm 123 mắt của 86 bệnh nhân đục TTT cận thị trung bình và cận thị nặng, tuổi từ 24 đến 60, trục nhãn cầu từ 25mm trở lên, được một bác sỹ (TTPT) phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt TTT nhân tạo trong thời gian từ 01/2002 đến 01/2004. Mục tiêu của khúc xạ sau mổ để đạt chính thị hoặc cận thị nhẹ. Ghi nhận thị lực khơng kính và cĩ chỉnh kính sau mổ, khúc xạ biểu hiện, và các biến chứng trong mổ và sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình 7,76 tháng 5,67 (từ 1 đến 26 tháng). Kết quả: sau mổ thị lực khơng kính và cĩ chỉnh kính trung bình 0,62 và 0,79 sau 3 tháng, 0,57 và 0,81 sau 6 tháng, 0,58 và 0,79 ở lần khám sau cùng. Tỷ lệ đạt thị lực khơng kính và cĩ chỉnh kính ≥0,5 là 71,6% và 86,5% sau mổ 3 tháng, 62,0% và 93,1% sau 6 tháng, 65,0% và 87,8% ở lần khám cuối cùng. Khơng cĩ biến chứng trong mổ. Tăng nhãn áp sau mổ xảy ra ở 1 mắt (0,8%). Bong võng mạc xảy ra ở 1 mắt (0,8%). 1 mắt xuất huyết dịch kính (0,8%). 1 mắt xuất huyết hồng điểm (0,8%). Hiện tượng méo hình xảy ra ở 3 mắt (2,4%). Song thị 2 mắt xảy ra ở 3 bệnh nhân mổ 2 mắt (2,4%). 5 mắt đục bao sau (4,1%) và 1 mắt cần thủ thuật capsulotomy (0,8%). Kết luận: phẫu thuật tán nhuyễn TTTở người cận thị là cách điều trị hiệu quả và an tồn bệnh đục thủy tinh thể và cận thị, nhất là cận thị nặng, giúp phục hồi thị giác tốt. Tuy nhiên cần cĩ thời gian theo dõi lâu dài và mẫu nghiên cứu lớn hơn để đánh giá các biến chứng muộn. Ở người cận thị trung bình và cận thị nặng thường xuất hiện đục thủy tinh 45 thể (TTT) sớm với nhiều hình thái khác nhau. Phẫu thuật điều trị đục TTT ở người cận thị là một trong những phẫu thuật khĩ do trục nhãn cầu dài nên khĩ xác định được cơng suất kính chính xác, củng mạc rất mỏng, tiền phịng sâu hơn mắt bình thường, dây chằng Zinn thường yếu hơn. Một số biến chứng hay xảy ra ở mắt cận thị nặng là thối hĩa hắc võng mạc, bong võng mạc là áp lực khiến phẫu thuật viên phải suy tính trước khi quyết định phương pháp nào khả thi nhất. Một số nghiên cứu về phẫu thuật điều trị đục TTT ở người cận thị cho thấy phẫu thuật hiệu quả trong điều trị đồng thời cận thị và đục TTT, đa số phục hồi thị lực tốt, phẫu thuật an tồn trong mổ và tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 1,2,6,9. Ở Việt Nam, phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phaco) được phát triển ngày càng rộng rãi hơn 5 năm gần đây, nhưng nghiên cứu về phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT cận thị cịn rất ít. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đục TTT ở đối tượng cận thị trung bình và cận thị nặng tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh thơng qua kết quả điều trị về thị lực, khúc xạ, biến chứng trong mổ, sau mổ sớm và muộn, và sự hài lịng của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân đục TTT cận thị trung bình và cận thị nặng, cĩ chiều dài trục nhãn cầu ≥ 25,0mm, tuổi khơng quá 60, khơng cĩ biến chứng bong võng mạc trên siêu âm, điều trị tại khoa Bán cơng Kỹ thuật cao Bệnh viện Mắt TP. HCM từ 01/01/2002 đến 31/12/2004. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, theo chiều dọc. 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: - Bệnh nhân được khám thị lực trước mổ (khơng kính). - Đánh giá TTT trên sinh hiển vi về hình thái đục và độ cứng nhân. - Đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc cực sau và chu biên bằng sinh hiển vi và kính volk 90D. - Siêu âm A đo trục nhãn cầu và tính cơng suất kính theo cơng thức SRK-T cĩ đối chứng với máy đo thơng số nhãn cầu theo phương pháp quang học IOL Master. Siêu âm B khảo sát tình trạng dịch kính võng mạc, tình trạng giãn lồi củng mạc. 2.3. Phẫu thuật: Bệnh nhân được phẫu thuật bằng máy Legacy 20000. Kỹ thuật mổ chip and flip hoặc stop and chop. Gây tê bằng nhỏ tê hay tiêm cạnh nhãn cầu 2ml Xylocain 2% tùy theo sự hợp tác của bệnh nhân. Đường mổ rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương. Xé bao trước liên tục rộng 5mm. Đối với nhân mềm độ I và II, thủy tách nhân tạo dạng golden-ring, khơng dùng đường rạch phụ, xử lý nhân với kỹ thuật chip 46 and flip. Với đục thủy tinh thể độ III và IV, dùng kỹ thuật stop and chop. Đặt TTT nhân tạo mềm trong bao: chủ yếu dùng TTT nhân tạo mềm Acrysof (Alcon) và IOLTech (IOLTech). Chọn TTT nhân tạo để khúc xạ dự đốn sau mổ đạt chính thị hoặc cận thị nhẹ ---0,5 đến -1,0D. Kết thúc ca mổ bơm vancomycine vào tiền phịng và dưới TTT nhân tạo. 2.4. Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. Kiểm tra thị lực khơng kính và cĩ chỉnh kính, khúc xạ biểu hiện, ghi nhận biến chứng hậu phẫu sớm và muộn. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm nhĩm nghiên cứu: 123 mắt cận thị đục TTT (86 bệnh nhân) do một phẫu thuật viên điều trị từ tháng 01/01/2002 đến 31/12/2004 tại khoa Bán cơng Kỹ thuật cao Bệnh viện Mắt TP HCM. Tuổi trung bình 45,78 ± 8,84 (từ 24 – 60 tuổi), nam 41 người (47,7%) và nữ 45 người (52,37%), 64 mắt phải và 59 mắt trái. Thời gian theo dõi trung bình là 7,76 tháng (từ 1 đến 26 tháng), trong đĩ cĩ 107 mắt được theo dõi từ 3 tháng sau mổ, 79 mắt được theo dõi từ 6 tháng sau mổ. Trục nhãn cầu trung bình 29,12 ± 2,44mm (từ 25 đến 35,04mm). 31 mắt (25,2%) cĩ trục nhãn cầu ≤ 27,0mm và 87 mắt (70,7%) cĩ trục nhãn cầu >27,0mm. 100% mắt cĩ giãn lồi củng mạc và vẩn đục dịch kính trên siêu âm. Khơng trường hợp nào phát hiện tổn thương thối hĩa võng mạc chu biên cần điều trị quang đơng dự phịng. Đặc điểm đục TTT: Hình thái đục chủ yếu là đục nhân (51,4%), nhân mềm (32,7%) và đục cực sau (9,3%). Rất ít trường hợp đục hồn tồn. Độ cứng nhân chủ yếu độ II và III. Cơng suất TTT nhân tạo: độ thấp nhất -6,5D, độ cao nhất +16,0D. Trong đĩ: TTT nhân tạo ≤ +10D chiếm tỷ lệ 74,8% và >+10D chiếm 25,2%. 2. Thị lực: Thị lực trước mổ: Trước mổ thị lực khơng kính (TLKK) (thập phân) trung bình là 0,05 (từ 0,0003 đến 0,4). Thị lực sau mổ: Bảng 1. Kết quả thị lực Trung bình Độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất N Thị lực khơng kính 47 Trước mổ 0,049 0,065 0,0003 0,40 123 Sau 3 tháng 0,62 0,26 0,08 1,0 74 Sau 6 tháng 0,57 0,28 0,08 1,0 58 Lần khám cuối 0,58 0,28 0,06 1,0 123 Thị lực cĩ kính Sau 3 tháng 0,79 0,24 0,08 1,0 74 Sau 6 tháng 0,81 0,21 0,08 1,0 58 Lần khám cuối 0,79 0,24 0,06 1,0 123 Thị lực khơng kính (TLKK) trước mổ và lần khám cuối cùng sau mổ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỷ lệ cĩ TLKK ≥ 0,5 ở 3 tháng sau mổ là 71,6%, 6 tháng sau mổ là 62,0%, lần khám cuối cùng là 65,0%. Tỷ lệ thị lực cĩ kính (TLCK) ≥ 0,5 ở 3 tháng sau mổ là 86,5%, 6 tháng sau mổ là 93,1%, lần khám cuối cùng là 87,8% (biểu đồ 2). Biểu đồ 1. Thị lực trung bình khơng kính và cĩ kính 0.79 0.81 0.79 0.049 0.62 0.57 0.58 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 trước mô' 3 tháng 6 tháng cuối cùng T L K K T L C K Thời gian theo dõi TLKK TLCK Biểu đồ 2. Tỷ lệ thị lực khơng kính và cĩ kính ≥0.5 48 71.6 86.5 62 93.1 65 87.8 0 20 40 60 80 100% 3 tháng 6 tháng cuối cùng thời gian TLKK TLCK Trung bình thị lực ở 2 nhĩm mắt cĩ trục nhãn cầu ≤ 27 và > 27mm: Bảng 2. Kết quả thị lực trung bình theo nhĩm 3 tháng 6 tháng Cuối cùng Trục nhãn cầu TLKK TLCK N TLKK TLCK N TLKK TLCK N ≤ 27mm 0,73 0,86 19 0,55 0,77 17 0,69 0,85 31 > 27mm 0,56 0,75 52 0,55 0,83 38 0,52 0,77 87 T p 2.84 <0,01 1.72 <0,05 Thị lực trung bình giữa 2 nhĩm ở lần khám cuối cùng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê: nhĩm trục nhãn cầu ≤ 27mm đạt thị lực tốt hơn nhĩm trục nhãn cầu > 27mm. Bảng 3. Tỷ lệ % đạt thị lực từ 0,5 trở lên theo nhĩm 3 tháng 6 tháng Cuối cùng Trục nhãn cầu TLKK TLCK N TLKK TLCK N TLKK TLCK N ≤ 27mm 89,5 100 19 52,9 94,1 17 74,2 93,5 31 > 27mm 63,5 80,8 52 63,2 92,1 38 59,8 85,1 87 T p 1,84 <0,05 1,21 >0,05 Ở lần khám cuối cùng, TLKK giữa 2 nhĩm khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê: tỷ lệ TLKK đạt ≥0,5 ở nhĩm trục nhãn cầu ≤ 27mm cao hơn nhĩm trục nhãn cầu > 49 27mm. Tuy nhiên TLCK khơng khác biệt cĩ ý nghĩa giữa 2 nhĩm. 3. Khúc xạ: Độ cầu tương đương (SE) trung bình ở 3 tháng là 0,05D ± 1,07 (từ -3,00 đến 2,88), 6 tháng là 0,18D ± 1,20 (từ - 3.00 đến 3,00), lần khám cuối cùng là 0,04D ± 1,12 (từ -3,00 đến +3,00). Tỷ lệ đạt khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D và ± 1,0D là 51,5% và 74,2% sau mổ 3 tháng, 49,1% và 64,2% sau mổ 6 tháng, 50,0% và 70,5% ở lần khám cuối cùng. Biểu đồ 4. Tỷ lệ khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D và ± 1,0D 51.5 74.2 49.1 64.2 50 70.5 0 20 40 60 80 % 3 tháng 6 tháng cuối cùng thời gian +/- 0.5D +/- 1.0D 4. Biến chứng: Biến chứng trong mổ: khơng cĩ trường hợp nào xảy ra biến chứng trong mổ. Biến chứng sau mổ: - Biến chứng sớm: tăng nhãn áp sau mổ: 1 mắt (0,8%), điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp uống và nhỏ tại chỗ 3 ngày. - Bong võng mạc xảy ra ở 1 mắt (0,8%), xuất hiện lúc 10 tháng sau mổ, điều trị ấn độn củng mạc, thị lực sau 3 tháng mổ phaco là 0,8, sau phẫu thuật ấn độn là 0,5, võng mạc áp tốt. - Xuất huyết dịch kính: 1 mắt (0,8%) xảy ra sau 2 tuần, điều trị nội khoa ổn định, nhưng thị lực kém (0,08) do teo hắc võng mạc nhiều. - Xuất huyết hồng điểm: 1 mắt (0,8%), xuất hiện sau mổ 2 tuần, để lại sẹo vùng hồng điểm, thị lực phục hồi ít (TLCK 0,2). - Hiện tượng méo hình: xuất hiện sớm sau mổ ở 3 mắt (2,4%) ở bệnh nhân teo hắc võng mạc cực sau nhiều, bệnh nhân dung nạp từ từ. - Song thị 2 mắt: 3 bệnh nhân (3,5%), xuất hiện ngay sau mổ, bệnh nhân thích nghi từ từ. 50 - Đục bao sau: 5 mắt (4,1%). Tuy nhiên chỉ cĩ 1 trường hợp (0,8%) đục mức độ nhiều, ảnh hưởng thị lực cần điều trị laser capsulotomy lúc 18 tháng sau mổ. Sau laser thị lực tăng và khơng cĩ biến chứng võng mạc. BÀN LUẬN Các trường hợp cận thị nặng khi đeo kính thị lực vẫn kém cĩ thể do võng mạc thối hĩa hoặc quang sai của kính gọng. Khi đục TTT xuất hiện thì thị lực càng giảm nhiều hơn nên bệnh nhân thường đi mổ sớm hơn người bình thường. Ở độ tuổi 40 – 60, phần lớn đục nhân cứng độ II, III nên kỹ thuật mổ chủ yếu là “stop and chop”. Ở mắt cận thị nặng, tiền phịng rất sâu, mắt mềm, hệ thống dây chằng Zinn yếu, nên khi phẫu thuật chúng tơi hạn chế tối đa dùng năng lượng siêu âm cao để giảm tác động lên hệ thống dây Zinn. Ngồi ra, mắt cận thị khi tái tạo tiền phịng khĩ khăn hơn bình thường do phải bơm nhiều nước mới giữ nhãn cầu căng, dễ gây tăng nhãn áp sau mổ. Chúng tơi dùng Durovit để bảo vệ nội mơ và Provis để đặt TTT nhân tạo, như vậy lúc rửa hút dễ dàng, khơng sĩt chất nhầy, giảm bớt biến chứng tăng nhãn áp. Thị lực sau mổ phục hồi tốt, trung bình TLKK và TLCK đạt hơn 0,5. Ở lần khám cuối cùng, TLKK đạt từ 0,5 trở lên chiếm 65%, TLCK 87,8%. Ở những bệnh nhân cận thị nặng, các trường hợp trục nhãn cầu >27mm, võng mạc thối hĩa và teo ở nhiều mức độ, vì vậy thị lực sau mổ khơng đạt tối đa. Tuy nhiên đại đa số bệnh nhân rất hài lịng vì khơng cịn lệ thuộc cặp kính cận dày và thị lực cải thiện rất nhiều so với trước mổ. Thị lực trung bình ở nhĩm mắt ≤ 27mm cao hơn nhĩm mắt trục nhãn cầu > 27mm cĩ ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân khác biệt này cĩ thể do mắt cận thị trung bình cĩ trục nhãn cầu ngắn hơn mắt cận thị nặng, võng mạc thối hĩa ít và teo võng mạc rất ít. Về tính cơng suất TTT nhân tạo, chúng tơi dùng cơng thức SRK-T thích hợp cho mắt cận thị. Khi chọn cơng suất TTT nhân tạo, chúng tơi để lại độ cận thị nhẹ -0,5 đến -1,0 D đối với mắt cận quá cao, và để độ cận hai mắt khơng lệch quá -1,0D trong trường hợp độ khúc xạ hai mắt lệch nhau. Vì vậy, khúc xạ sau mổ được điều chỉnh tốt, độ cầu tương đương ở lần khám cuối cùng trung bình 0,04. Tỷ lệ đạt khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D và ± 1,0D là 50,0% và 70,5% ở lần khám cuối cùng, tương đương với một số nghiên cứu khác6,11. Với kết quả phục hồi thị lực khá tốt, khúc xạ được điều chỉnh hiệu quả, chúng tơi cho rằng phẫu thuật phaco là cách điều trị hiệu quả đục TTT ở bệnh nhân cận thị. Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào xảy ra biến chứng trong mổ. Tỷ lệ biến chứng sau mổ trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi thấp. Bong võng mạc là biến chứng đáng sợ nhất sau mổ. 51 Chúng tơi gặp một trường hợp bong võng mạc (0,8%), tương đương với các nghiên cứu khác như của Vicary D và cộng sự 0,7%11, Ravalico G và cộng sự 0,23%9, Fan DS 1,69%2. Tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thủy tinh thể nĩi chung từ 0,4-5% tùy thuộc vào kỹ thuật mổ.4,7 Nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ lệ bong võng mạc thấp hơn, với thời gian theo dõi trung bình là 7,76 tháng, vì vậy chúng tơi cho rằng phẫu thuật phaco an tồn ở người cận thị. Tuy nhiên để cĩ kết quả đánh giá đầy đủ hơn, cần cĩ thời gian theo dõi lâu dài hơn nữa, nhất là đối với những trường hợp phải điều trị capsulotomy. Tỷ lệ đục bao sau trong nghiên cứu này là 4,1%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Các nghiên cứu về tỷ lệ đục bao sau sau mổ TTT với TTT nhân tạo acrylic là 10-12%.3,8,10, Vicary D 8% 11, Ravalico G 38,4%9. Đại đa số TTT nhân tạo dùng trong nghiên cứu của chúng tơi là chất liệu acrylic. Vì vậy tỷ lệ đục bao sau rất thấp. Đây là kết quả đáng mừng vì các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc cao hơn ở những mắt điều trị capsulotomy.5,7 Tuy nhiên cần thời gian theo dõi lâu dài hơn để đánh giá biến chứng này và tỷ lệ cần điều trị capsulotomy. Phẫu thuật phaco điều trị đục TTT trên mắt cận thị đem lại kết quả thị lực tốt ở bệnh nhân. Bệnh nhân khơng phải đeo kính cận sau mổ nên rất hài lịng với kết quả thị lực đủ để bệnh nhân cĩ thể sinh hoạt lao động hàng ngày mà khơng phải lệ thuộc vào cặp kính dày. Cơng thức tính cơng suất TTT nhân tạo SRK-T với máy IOL Master cho độ chính xác cao, tỷ lệ bệnh nhân cĩ thị lực khơng kính ≥ 0.5 đạt > 65% và nhiều bệnh nhân đạt thị lực cao sau mổ. Tuy nhiên một vài biến chứng trầm trọng cĩ thể dẫn đến mù lịa như bong võng mạc cĩ tỷ lệ cao hơn ở mắt cận thị nên phẫu thuật viên phải cân nhắc thận trọng và giải thích kỹ càng cho bệnh nhân trước khi quyết định phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. ALLDREDGE CD., ELKINS B., ALLDREDGE OC JR.: Retinal detachment following phacoemulsification in highly myopic cataract patients. J. Cataract Refract Surg. 1998 Jun; 24 (6): 777-80. 2. FAN DS., LAM DS., LI KK.: Retinal complications after cataract extraction in patients with high myopia. Ophthalmology 1999 Apr; 106 52 (4): 688-91; discussion 691-2. 3. HOLLICK EJ., SPALTON DJ., URSELL PG., et al.: The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery. Ophthalmology 1999; 106 (1): 49-54. 4. JAFFE NS, JAFFE MS AND JAFFE GF. In: Cataract Surgery and Its Complications (5th ed ed.), CV Mosby, St Louis, Mo (1990), pp. 653– 665. 5. KOCH DD., LIU JF., GILL EP., PARKE DW.: 2nd. Axial myopia increases the risk of retinal complications after neodymium-YAG laser posterior capsulotomy. Arch Ophthalmol. 1989 Jul; 107 (7): 986-90. 6. KOHNEN S., BRAUWEILER P.: First results of cataract surgery and implantation of negative power intraocular lenses in highly myopic eyes. J. Cataract Refract Surg. 1996 May; 22 (4): 416-20. 7. NISSEN KR., FUCHS J., GOLDSCHMIDT E., et al.: Retinal detachment after cataract extraction in myopic eyes. J. Cataract Refract Surg. 1998 Jun;24(6):772-6. 8. OSHIKA T., SUZUKI Y., KIZAKI H., YAGUCHI S.: Two year clinical study of a soft acrylic intraocular lens. J. Cataract Refract Surg. 1996; 22: 104-109. 9. RAVALICO G., MICHIELI C., VATTOVANI O., TOGNETTO D.: Retinal detachment after cataract extraction and refractive lens exchange in highly myopic patients. J. Cataract Refract Surg. 2003 Jan; 29 (1): 39- 44. 10. URSELL PG., SPALTON DJ., PANDE MV., et al.: Relationship between intraocular lens biomaterials and posterior capsule opacification. J. Cataract Refract Surg. 1998; 24: 352. 11. VICARY D., SUN XY., MONTGOMERY P.: Refractive lensectomy to correct ametropia. J. Cataract Refract Surg. 1999; 25: 943-948.