Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng hồi tràng sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 48 ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Trịnh Nguyên Bách* TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích các đặc điểm nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả các TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư từ 01/2014 đến 01/2018. Các biến số sau đây được ghi nhận và phân tích: thời gian từ lúc tạo hình đến lúc nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh điều trị, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị. Kết quả: trong số 107 TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH NKĐTN, chiếm 29,9%. Trong nhóm NKĐTN: Tuổi trung bình là 56,7% (nhỏ nhất 17, lớn nhất 83); Triệu chứng lâm sàng thường gặp là tiểu đục 96,88%, sốt 78%; Kỹ thuật tạo hình thường gặp nhất là Hautmann 62,5%; 3 tháng đầu sau tạo hình là khoảng thời gian NKĐTN nhiều nhất 75%; Vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli 29% và P. aeruginosa 29%; Kháng sinh kinh nghiệm được dùng nhiều nhất là Imipenem 43,75%; Hiệu quả điều trị về lâm sàng là 59%; Sau khi có kháng sinh đồ, kháng sinh được dùng nhiều nhất là Imipenem 50%; Đa số TH đáp ứng sau 6 ngày điều trị. Kết luận: NKĐTN chiếm 29,9% TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư. Điều trị nhiễm khuẩn bằng kết hợp Carbapenems + Aminoglycosides cho kết quả khá khả quan. Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo hình bàng quang bằng ruột, ung thư bàng quang ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTION AFTER RADICAL CYSTECTOMY AND NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Trinh Nguyen Bach * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 48-52 Objective: To analyze characteristics of urinary tract infection after cystectomy and neobladder. Methods: A case series study, all cases of cystectomy and neobladder at Binh Dan hospital from 01/2014 to 01/2018. Analyzing time of infection, technique of neobladder, antibiotic, time of treatment, result of treatment. Results: Total 107 cases of neobladder, 32/107 cases of infection (29.9%). In this group: mean age 56.7; Clinical symptoms were pyuria 96.88% and fever 78%; technique of neoblader was Hautmann 62.5%; 75% infection of 3 earlier months; 29% E. coli and 29% P. aeriginosa; Imipenem was used for treatment 43.75%; Clinical effective treatment 59%; All of cases were cured in 6 days. Conclussions: 29.9% urinary tract infection cases of cystectomy and neobladder. Treatment with * Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trịnh Nguyên Bách ĐT: 0369509529 Email: bstrinhnguyenbach@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 49 Carbapenems and Aminoglycosides was safe and effective. Keywords: urinary tract infection, neobladder, bladder cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do bệnh lý ung thư bàng quang ngày càng phổ biến. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân được tạo hình bàng quang bằng ruột được cải thiện nhiều(2,3,4,10). Về mặt hình thái và chức năng, bàng quang tân tạo khác rất nhiều so với bàng quang của người bình thường, cùng với tình trạng lưu ống thông lâu ngày sau mổ, là những yếu tố thuận lợi gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), và nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân này rất phức tạp do tái phát nhiều lần và liên quan đến chăm sóc y tế. Theo nghiên cứu của Hautmann và cộng sự, tỉ lệ này khoảng 5,7% sau 72 tháng theo dõi, ở những bệnh nhân làm trống bàng quang kém cho ra con số khá cao là 13,6%. Trong khi nghiên cứu của Kim và cộng sự công bố đến 19,8% sau 24 tháng theo dõi, hay Mano và cộng sự cho con số rất cao là 44%(4,6). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị NKĐTN trên nhóm bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột trong thời gian từ 01/2014 đến 01/2018 tại bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tất cả các trường (TH) tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại bệnh viện Bình Dân từ 01/2014 đến 01/2018. Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân dùng hồi tràng làm bàng quang tân tạo. Ghi nhận các đặc điểm Tuổi, triệu chứng lâm sàng, các yếu tố gây phức tạp, kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng ruột, thời gian từ lúc tạo hình bàng quang bằng ruột đến NKĐTN (theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN của hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam), kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, hiệu quả điều trị. Ghi nhận các xét nghiệm Tổng phân tích nước tiểu, kháng sinh đồ, tỉ lệ nhạy các kháng sinh. KẾT QỦA Trong thời gian từ 01/2014 đến 01/2018, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận có 107 TH được tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH quay lại nhập viện vì NKĐTN, chiếm 29,9%. Tuổi trung bình ở bệnh nhân NKĐTN là 56,75% (nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 83). Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%) Sốt 25 78,13 Tiểu gắt 13 40,63 Tiểu đục 31 96,88 Đau hạ vị 11 34,38 Đau hông lưng 1 3,13 Tổng cộng 32 100 Triệu chứng thường gặp trong NKĐTN là tiểu đục (96,88%), sốt (78,13%), tiểu gắt, đau hạ vị. Bảng 2: Các yếu tố gây phức tạp Yếu tố gây phức tạp Số TH Tỉ lệ (%) Bất thường cấu trúc đường tiết niệu 32 100% Bất thường về chức năng đường tiết niệu 32 100% Đái tháo đường 1 3,13% Dùng kháng sinh trước đó 32 100% Có thông niệu đạo 9 28,13% Có thông mở bàng quang ra da 6 18,75% Có thông niệu đạo và mở bàng quang ra da 4 12,50% Bảng 3: Kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng ruột Kỹ thuật Số TH Tỉ lệ (%) Hautmann 20 62,5 Studer 8 25,0 Padua 3 9,4 Camey II 1 3,1 Tổng cộng 32 100 Trong các yếu tố gây phức tạp, có 2 yếu tố luôn có ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang do ung thư là bất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 50 thường về cấu trúc đường tiết niệu và bất thường về chức năng đường tiết niệu. Tình trạng ống thông sau mổ để lâu cũng là yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn và gây phức tạp cho quá trình điều trị, chiếm tổng số là 59,38% bệnh nhân nhập viện. Kỹ thuật tạo hình bàng quang thường dùng nhất là Hautmann, Studer. Bảng 4: Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc NKĐTN Thời gian Số TH Tỉ lệ (%) Tháng 1 – 3 24 75,00% Tháng 4 – 6 5 15,63% Tháng 7 – 9 1 3,13% Tháng 10 – 12 0 0,00% Tháng 13 – 15 1 3,13% Tháng 14 – 16 1 3,13% Tổng 32 100% Đa số TH NKĐTN sau tạo hình bàng quang bằng ruột xảy ra trong 3 tháng đầu tiên sau mổ, chiếm đến 75,00%, sau đó tỉ lệ này giảm dần theo thời gian. Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn gặp trong NKĐTN Vi khuẩn Số TH Tỉ lệ (%) E coli 7 29,17 P aeruginosa 7 29,17 Klebsiella 3 12,5 Serratia odorifeca 1 4,17 Stenotrophomonas 1 4,17 Streptococcus 1 4,17 Proteus 1 4,17 Acinetobacter baumanni 1 4,17 Enterobacter 1 4,17 Raoultella terrigina 1 4,17 Tổng cộng 24 100 Vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli, P. aeruginosa. Bảng 6: Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Kháng sinh Số TH Tỉ lệ (%) Imipenem 14 43,75% Fosfomicin 5 15,63% Piperacillin 5 15,63% Ticarcillin 1 3,13% Ertapenem 5 15,63% Cefoperazole 2 6,25% Tổng 32 100% Tỉ lệ dùng Imipenem theo kinh nghiệm cao nhất chiếm 43,75%, phù hợp với phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn. Tỉ lệ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ là 45,83%, hiệu quả điều trị kháng sinh kinh nghiệm là 59,38% (Bảng 6). Sau điều trị 3 đến 5 ngày, đa số bệnh nhân đều đáp ứng tốt về bạch cầu máu, bạch cầu trong nước tiểu và nitrit trong nước tiểu (Bảng 7). Bảng 7: Kết quả cận lâm sàng sau 3 – 5 ngày điều trị (giá trị trung vị) Lúc nhập viện Sau 3 –5 ngày điều trị Đơn vị Bạch cầu máu 14,90 8,61 K/µl Bạch cầu niệu 363,33 0 WBC/µl Nitrit dương tính 56,25 0 % BÀN LUẬN Về lâm sàng Các báo cáo từ trước đến nay chỉ ra tỉ lệ cao của khuẩn niệu không triệu chứng ở bàng quang tân tạo, từ 78% đến 85%. Tuy nhiên NKĐTN có triệu chứng ở chỉ khoảng 30%, và nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu vào khoảng 0 – 12%. Triệu chứng thường gặp nhất của NKĐTN ở bệnh nhân bàng quang tân tạo là tiểu đục và sốt. Trong khi tiểu đục khá là chủ quan, cảm tính nhiều dựa vào bệnh nhân và quan sát của thầy thuốc thì triệu chứng sốt lại là triệu chứng đáng tin cậy(5). Khác với những NKĐTN thông thường là không có hoặc chỉ có một yếu tố gây phức tạp(8), ở bệnh nhân bàng quang tân tạo, thường có hơn một yếu tố phức tạp. Những yếu tố có thể hạn chế được trong nghiên cứu của chúng tôi là: có thông niệu đạo, có thông mở bàng quang ra da, dùng kháng sinh trước đó. Ống thông đường tiết niệu được sử dụng trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang bằng ruột gồm thông niệu đạo, thông mở bàng quang ra da, thông mở hai niệu quản ra da, thông double J. Tất cả các TH trong nghiên cứu này đều được rút thông hai niệu quản ra da trước xuất viện. Bệnh nhân nhập viện lại vì NKĐTN có thể có các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 51 ống thông: thông niệu đạo, thông mở bàng quang ra da, có thể đây là nguyên nhân kéo dài điều trị. Tỉ lệ có ống thông lúc nhập viện lại là 59,38% TH. NKĐTN ở bệnh nhân có ống thông hệ niệu là NKĐTN phức tạp và khó tránh khỏi. Để hạn chế NKĐTN, thao tác phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn. Tỉ lệ có khuẩn niệu không triệu chứng ở bệnh nhân đặt thông hệ niệu là cao, tuy nhiên, chỉ nên điều trị những TH có triệu chứng. Chỉ định đặt thông niệu đạo hiện nay đang được rút gọn lại, hạn hữu trong những TH cần thiết(7). Có nhiều kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng ruột trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi: Hautmann, Studer, Padua, Camey II. Kỹ thuật tạo hình chủ yếu được sử dụng là Hautmann với 62,50% ở nhóm có NKĐTN và 68,00% ở nhóm không mắc NKĐTN. Chúng tôi nhận ra không có sự liên quan giữa các kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng và NKĐTN. Về cận lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ P. aeruginosa và E. coli gây bệnh nhiều nhất, và phổ vi khuẩn khá giống với các nghiên cứu tương tự gồm đa số là P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella(5,6). Có lẽ do đặc điểm riêng của nhóm bệnh nhân này nên có sự khác biệt với những thống kê về NKĐTN khác(9). Điều này góp phần lý giải tại sao nhiễm khuẩn thường xuất hiện trong những tháng đầu sau mổ nhiều, và sẽ bớt dần sau một năm, khi mà bệnh nhân làm chủ được sự đi tiểu và không phụ thuộc vào chăm sóc y tế. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhạy của các vi khuẩn với kháng sinh khá thấp, chỉ trừ Colistin còn nhạy 100%, cho thấy tình hình đề kháng kháng sinh nghiêm trọng trong nhóm bệnh nhân bàng quang tân tạo. Có 5/24 TH, chiếm 20% chỉ còn nhạy duy nhất với một kháng sinh là Colistin. Về điều trị Theo phân tầng nguy cơ về nhiễm khuẩn của bệnh viện Bình Dân, nhóm bệnh nhân nhập viện vì NKĐTN có bàng quang tân tạo là nhiễm khuẩn bệnh viện. Vậy nên tác nhân gây nhiễm khuẩn được nhắm đến là trực khuẩn Gram âm, hoặc các tác nhân của nhiễm khuẩn bệnh viện như P. aeruginosa và A. baumannii và điều trị theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình Dân là dùng Imipenem/Meropenem + Amikacin/ Neltimicin (là kháng sinh nhóm 3 theo phân tầng nguy cơ)(1). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 14 TH (chiếm 43,75%) dùng Imipenem, trong 14 TH này thì có 3 TH dùng Imipenem + Amikacin/Neltimicin, và hiệu quả điều trị theo kháng sinh kinh nghiệm chỉ 59,38%. Quan sát sau khi có KSĐ, chúng tôi nhận thấy có những TH còn nhạy với những kháng sinh nhóm 2 như: Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem, tuy nhiên tỉ lệ này không cao, nên để tránh TH phải đổi kháng sinh do không đáp ứng về lâm sàng sau 24 đến 48 giờ điều trị, chúng tôi xin được kiến nghị nên dùng kháng sinh nhóm 3 ngay từ đầu, và sẽ hạ thang xuống nhóm 2 hoặc nhóm 1 sau khi có kết quả KSĐ. Trong nghiên cứu của Hautmann với 1000 bệnh nhân theo dõi trong nhiều năm, tỉ lệ hẹp miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo tăng lên theo thời gian. Ở thời điểm 10 năm, tỉ lệ hẹp miệng cắm niệu quản không liên quan đến bướu tái phát ở nhóm dùng kỹ thuật chống ngược dòng là 16,3%, so với 5,4% ở nhóm không dùng kỹ thuật chống ngược dòng, và hẹp niệu quản là một trong những nguyên nhân gây NKĐTN(4). Trong 107 TH chúng tôi quan sát, chỉ ghi nhận thấy 1 TH hẹp miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo, tuy nhiên thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ lâu, nên cần có các nghiên cứu lớn hơn và dài hơi hơn để góp phần vào chẩn đoán và điều trị NKĐTN ở bệnh nhân hẹp niệu quản trong nhóm bàng quang tân tạo. KẾT LUẬN Trong thời gian từ 1/2014 – 1/2018, chúng tôi thu thập được 107 TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư thỏa tiêu chí chọn mẫu. Trong đó có 32 TH có NKĐTN phải quay lại nhập viện, chiếm 29,91%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 52 Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Có 28,13% TH phải nhập viện lần 2 vì NKĐTN, tất cả đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị. Về kết quả điều trị, cần theo dõi thêm sau xuất viện, đánh giá lại chức năng đường tiểu dưới để hỗ trợ thêm quá trình điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Bình Dân (2014), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu, in Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình Dân, NXB Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 18-20. 2. Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang trực vị (thay thế nối với niệu đạo): kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 12(1), tr. 244 - 250. 3. Hautmann RE, de Petriconi RC, và Volkmer BG (2010), Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day Complication Rate, The Journal of Urology, số 184(3), tr. 990-994. 4. Hautmann RE, de Petriconi RC và Volkmer BG (2011), 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications, J Urol, 185(6), tr. 2207-12. 5. Kim KH và Yoon HS (2016), Febrile Urinary Tract Infection after Radical Cystectomy and Ileal Neobladder in Patients with Bladder Cancer, Journal of Korean medical science, 31(7), tr. 1100-4. 6. Mano R, Goldberg H, Stabholz Y, Hazan D, Margel D, Kedar D, Baniel J, and Yossepowitch O (2018), Urinary Tract Infections After Urinary Diversion-Different Occurrence Patterns in Patients With Ileal Conduit and Orthotopic Neobladder, Urology, số 116, tr. 87-92. 7. Meddings J, Saint S, Krein S L, Gaies E, Reichert H, Hickner A, McNamara S, Mann JD và Mody L (2017), Systematic Review of Interventions to Reduce Urinary Tract Infection in Nursing Home Residents, J Hosp Med, số 12(5), tr. 356-368. 8. Ngô Xuân Thái, Trần Lê Duy Anh và Lê Việt Hùng (2015), Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa tiết niệu bệnh viện nhân dân Gia Định : Kết quả chẩn đoán và điều trị, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(4), tr. 80-87. 9. Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án Chuyên khoa II, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Văn Ân (2013), Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua ở bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(3), tr. 241- 246. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019