Đề tài Đánh giá kết quả điều trị lật mi dưới do liệt thần kinh VII – Lê Minh Thông

60 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LẬT MI DƯỚI DO LIỆT THẦN KINH VII LÊ MINH THÔNG, NGUYỄN TRẦN THÚY HẰNG, VÕ NGUYÊN UYÊN THẢO Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lật mi dưới do liệt thần kinh (TK) VII. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu loạt 18 ca trong 3 năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005 chia làm 2 lô: Lô 1 gồm 12 liệt TK VII còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật tạo hình góc trong và góc ngoài mi dưới (1). Lô 2 gồm 6 BN liệt TK VII không còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật trên kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới (2). Kết quả: Tuổi trung bình 49± 21 (24-85); nam/nữ 14/4; Liệt ngoại biên/trung ương 16/2; Tình trạng tiết nước mắt: cảm giác khô mắt/chảy nước mắt 3/15. Thời gian theo dõi trung bình 9 tuần ± 12 (gần nhất 3 tuần, lâu nhất 36 tuần). Kết quả điều trị theo 3 mức độ (rất tốt, tốt, tạm) của lô 1 lần lượt là 7 (rất tốt), 4 (tốt),1 (tạm) và lô 2 là 4 (rất tốt), 1 (tốt), 1 (tạm). Kết luận: Kỹ thuật đem lại kết quả thành công cao và tốn ít thời gian phẫu thuật. Đối với liệt TK VII không còn nhãn cầu, áp dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng góc mi trong và ngoài cho thấy vị trí mắt giả được ổn định và khả năng lật mi tái phát xuất hiện chậm hơn. Từ khoá: lật mi dưới, tạo hình mi dưới, liệt thần kinh VII I. ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt thần kinh (TK) VII đặt ra một thách thức điều trị cho cả nội và ngoại khoa đối với thầy thuốc nhãn khoa. Lật mi dưới là di chứng thường gặp nhất sau liệt TK VII trung ương hoặc ngoại biên. Sự liệt cơ vòng kết hợp sự nhão thứ phát của dây chằng mi trong và ngoài mi dưới (1) làm biến chứng hở mi trên trở nên trầm trọng khiến mắt kích ứng kéo dài (2) làm xáo trộn đường thoát lệ khiến chảy nước mắt thường xuyên (3) dẫn đến khô và loét giác mạc cực dưới với biến chứng thủng giác mạc và có thể phải bỏ nhãn cầu. Vì vậy tạo hình mi dưới để mi áp trở lại vào giác mạc hạn chế nguy cơ bỏ mắt là một yêu cầu thực tiễn. Một yêu cầu khác cũng không kém khó khăn đó là lắp mắt giả cho những trường hợp liệt TK VII đã bỏ mắt, nhưng tìm giải pháp nào để giữ mắt giả ổn định lâu bền trong tình trạng cơ vòng áp mi bị liệt là vấn đề không dễ dàng. Có nhiều kỹ thuật được đưa ra từ đơn giản đến phức tạp như khâu cò mi, cắt ngắn sụn mi, chuyển vạt cơ thái dương nhưng kết quả còn hạn chế [2,4,7,8]. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu áp dụng kỹ thuật khâu rút đầu trong sụn mi dưới vào mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu và tạo hình thay thế dây chằng mi ngoài bằng dải sụn mi dưới phía ngoài đối với trường hợp liệt TK VII còn nhãn cầu. Chúng tôi cũng áp dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố 61 bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài đối với liệt TK VII không còn nhãn cầu. Báo cáo này nhằm đánh giá kết quả bước đầu và rút kinh nghiệm điều trị của kỹ thuật đã áp dụng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là nghiên cứu quan sát, mô tả, tiến cứu loạt ca vì đối tượng bệnh hiếm gặp. Trong 2 năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005 chúng tôi đã phẫu thuật cho 18 bệnh nhân (BN) chia làm 2 lô: - Lô 1 gồm 12 BN liệt TK VII còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật (1) tạo hình sự nhão dây chằng mi trong: bằng cách khâu rút đầu trong sụn mi dưới vào mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu, (2) tạo hình sự nhão dây chằng mi ngoài: bằng cách thay thế dây chằng mi ngoài bằng dải sụn góc ngoài mi dưới khâu đính vào màng xương bờ ngoài hốc mắt. Chỉ định phẫu thuật khi: • Liệt TK VII kéo dài ≥ 6 tháng • Hội chứng BAD mô tả bởi Pierre Guibor: hiện tượng Bell âm tính ,mất cảm giác giác mạc (anesthetic cornea) và khô mắt (dryness) [4] • Nhuộm giác mạc bắt màu tăng và triệu chứng kích ứng giác mạc tăng dù điều trị nội tích cực. - Lô 2 gồm 6 BN liệt TK VII không còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật trên kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài. Chỉ định phẫu thuật khi BN có nhu cầu lắp mắt giả nhưng do mi dưới lật ra ngoài nên không giữ được mắt giả. Trong nghiên cứu này chúng tôi không can thiệp hở mi trên vì các BN đều không có yêu cầu điều trị bất thường này của mi trên. Kỹ thuật mổ Tạo hình góc trong mi dưới: Thực hiện dưới gây tê tại chỗ và nhỏ thuốc tê Novesine. Dùng dao 11 rạch lỗ nhỏ kết mạc bên dưới điểm lệ dưới. Dùng kéo nhỏ bóc tách kết mạc hướng về mào xương lệ sau. Đặt nốt chữ U chỉ không tiêu Dacron 5.0 qua đầu trong của sụn mi dưới nơi mở lỗ kết mạc bằng dao 11, rồi khâu vào màng xương mào xương lệ sau và cột chỉ lại lực vừa đủ để điểm lệ áp vào củng mạc. Khâu lỗ kết mạc rạch. Tạo hình góc ngoài mi dưới: Gây tê tại chỗ. Rạch da sát bờ dưới chân lông mi khoảng 1/3 ngoài của mi dưới, tới góc mi ngoài thì kéo dài đường rạch về phía thái dướng thêm 2cm theo đường ngang nối dài 2 góc mi. Cắt rời đầu ngoài sụn mi dưới tại góc mi ngoài. Cắt gọt một đoạn phía ngoài của sụn mi từ 1-5mm tuỳ độ nhão của mi dưới để tạo dây chằng mi ngoài của mi dưới. Sau khi dùng dao điện đốt các mặt của đoạn sụn này và khâu đính vào màng xương hốc mắt ngay tại củ Whinall bằng chỉ Dacron 5.0 với 2 nốt chữ U. Khâu luồn đường rạch da bằng nylon 7.0 Gia cố sụn mi dưới bằng chỉ kim loại: đối với trường hợp liệt TK VII không còn nhãn cầu,chúng tôi gia cố thêm sụn mi dưới bằng cách khâu luồn dưới da vào sụn chỉ kim loại 6.0 cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài. Sự gia cố này nhằm tăng khả năng giữ mắt giả của mi dưới, chậm xuất hiện nguy cơ lật mi tái phát. 62 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Đối với liệt TK VII còn nhãn cầu Rất tốt: Mi dưới áp tốt vào củng mạc, bờ mi tiếp xúc rìa giác củng mạc cực dưới, giảm nhiều các triệu chứng cơ năng trước mổ (như cảm giác khô rát,chảy nước mắt sống...) Tốt: Bờ mi dưới áp củng mạc cách rìa giác củng mạc cực dưới trong khoảng 0,5mm, giảm phần nào các triệu chứng cơ năng trước mổ (như cảm giác khô rát, chảy nước mắt sống...). Hài lòng: Bờ mi dưới áp củng mạc cách rìa giác củng mạc cực dưới trong khoảng 1mm, các triệu chứng cơ năng không thay đổi trước và sau mổ. Đối với liệt TK VII không còn nhãn cầu: Rất tốt: Nhìn đại thể có sự cân đối bên gắn mắt giả so với bên lành. Tốt: Bề cao khe mi bên gắn mắt giả lớn hơn bên lành. Hài lòng: Gắn mắt giả được nhưng còn hõm mi trên. III. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của 18 bệnh nhân được mổ n % Tuổi TB 49± 21( 24-85) < 45 tuổi > 45 tuổi 5 13 28 72 Giới: Nam Nữ 14 4 78 22 Hình thái liệt TK VII • Liệt ngoại biên • Liệt trung ương 16 2 89 11 Nguyên nhân liệt TK VII • Liệt BELL • Chấn thương • Bệnh phong • Tai biến mạch máu não 11 3 2 2 61 17 11 11 Tình trạng tiết nước mắt • Cảm giác khô mắt • Chảy nước mắt sống 3 15 17 83 Tình trạng nhãn cầu • Còn nhãn cầu  Giác mạc trong  Giác mạc có tổn hại 12 4 8 67 22 44 63 • Không còn nhãn cầu 6 33 3.2. Kết quả điều trị ở 2 lô theo tiêu chí đánh giá Bảng 2: Kết quả điều trị của 2 lô với thời gian theo dõi trung bình 9 tuần ± 12 (3 đến 36 tuần) Lật mi còn nhãn cầu Lật mi không còn nhãn cầu n % n % Rất tốt 7 58 4 68 Tốt 4 33 1 16 Hài lòng 1 9 1 16 Sau đây xin báo cáo vài trường hợp minh hoạ kết quả cụ thể: Lật mi liệt TK VII còn nhãn cầu BN 1: Nguyễn V H. 67 tuổi liệt TK VII do bệnh phong từ 4 năm nay. Gần đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin bỏ mắt. Tình trạng giác mạc: sẹo gần toàn bộ,thị lực còn bóng bàn tay. Sau khi giải thích, BN đồng ý chọn phẫu thuật tạo hình lật mi. Hình 1. Trái: trước mổ. Phải: sau mổ 2 tuần BN 2: Tống Thị M. 73 tuổi, liệt TK VII do bệnh phong từ 2 năm nay.Gần đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin điều trị. Tình trạng giác mạc trong tốt,thị lực 8/10. MI dưới bị lật kết hợp với sang thương co kéo da không rõ nguyên nhân. Sau khi giải thích, BN đồng ý chọn phẫu thuật tạo hình lật mi kết hợp với ghép da rời lấy từ mi trên. Hình 2. Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ 2 tuần BN 5: Lê V L. 50 tuổi liệt TK VII trung ương sau tai biến mạch máu não 3 64 năm. Gần đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin điều trị. Tình trạng giác mạc trong tốt, thị lực 8/10. Hình 3. Anh trái: lậtmi trước mổ ảnh phải: sau mổ 2 tuần BN 12: Trần quốc N. 35 tuổi liệt TK VII do chấn thương tai nạn giao thông 1 năm. Gần đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến xin điều trị. Tình trạng giác mạc trong tốt,thị lực 8/10. Hình 4. Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ 1 tháng Lật mi liệt TK VII không còn nhãn cầu BN 1: Đào Đức T. 45 tuổi liệt TK VII ngoại biên sau cơn cảm cúm từ năm 20 tuổi. Bỏ mắt cách đây 5 tháng nhưng không lắp mắt giả được nên đến xin điều trị. Hình 5. Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ 1 tháng BN 4: Nguyễn Trần B. 35 tuổi liệt TK VII ngoại biên sau chấn thương. Bỏ mắt cách đây 9 tháng, lắp mắt giả được 5 tháng thì mắt giả rơi ra nên đến xin điều trị. Khám thấy cạn cùng đồ dưới + kết mạc sụn mi dưới viêm xơ sừng hóa. Chỉ định tạo hình lật mi dưới kết hợp tạo cùng đồ dưới. Hình 3. Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ 2 65 Hình 6. Trái: lật mi trước mổ Phải: sau mổ 6 tháng IV. BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm dịch tễ Bảng 1 cho thấy tỉ lệ BN tuổi trên 45 bị liệt TK VII cao hơn dưới 45, nam bị nhiều hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Giải thích điều này có lẽ người già và giới nam dễ bị nhiễm vi rút hơn người trẻ và nữ giới nên dễ bị liệt Bell nhiều hơn [3] mà liệt Bell lại là nguyên nhân hàng đầu gây liệt TK VII trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu 26 TH của Freeman [4] nguyên nhân liệt TK VII đa số xảy ra sau phẫu thuật lấy u thần kinh thính giác, có lẽ do các tác giả là thầy thuốc TMH. Hai trường hợp liệt VII trung ương đều do tai biến mạch máu não, 16 trường hợp còn lại thuộc liệt TK VII ngoại biên trong đó có 2 TH do bệnh phong. Theo Bosher, liệt TK VII có thể là biểu hiện ban đầu trước khi bệnh phong được xác chẩn [1]. Trong nghiên cứu này 2 TH liệt TK VII đều xuất hiện sau các biến dạng ở chi. Ba trường hợp liệt TK VII ngoại biên gắn với hội chứng khô mắt trong đó có 2 TH do chấn thương và 1 do nhiễm siêu vi Herpes Zoster. Điều này có thể suy đoán rằng chấn thương gây tổn thương thần kinh TK VII đoạn trong xương đá gần hạch gối. Tuy nhiên có 1 trường hợp chấn thương không bị khô mắt, nhưng mất vị giác 2/3 trước của lưỡi, khiến chúng tôi nghĩ đến tổn thương trong xương đá đoạn phía dươi hạch gối [6]. Có 4 mắt giác mạc bị tổn hại (44%) và 6 mắt phải bỏ mắt cho thấy hệ thống chăm sóc mắt ban đầu còn yếu kém. 4.2. Về kết quả phẫu thuật Bảng 1 cho thấy kết quả phần lớn đều rất tốt mặc dù chúng chỉ giải quyết lật mi dưới không thôi mà chưa can thiệp gì đến hở mi trên. Bởi vì đa số BN đã quen tình trạng hở mi và lật mi trong nhiều năm nên chỉ cần giải quyết lật mi dưới BN đã cảm thấy rất hài lòng. Hầu hết BN đều không muốn làm thêm phẫu thuật can thiệp mi trên mặc dù chúng tôi đã gợi ý phương pháp cấy mảnh vàng vào mi trên rất nhanh gọn. Rất tiếc chúng tôi chưa có thời theo dõi đủ lâu để có thể đánh giá khả năng tái phát về lâu dài của kỹ thuật rút ngắn mi dưới ở góc trong và ngoài. Mặc dù số liệu còn ít (chỉ có 6 TH), sáng kiến kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài cho những trường hợp liệt TK VII không còn nhãn cầu để lắp mắt giả được lâu bền cho thấy kết quả trước mắt (theo dõi lâu nhất là 9 tháng) rất khả quan. Chúng tôi không gặp biến cố và biến chứng nào trong lúc mổ và sau mổ. Chúng tôi hy vọng tiếp tục tiến hành kỹ thuật này và theo dõi để đánh giá hiệu quả của chỉ kim loại gia cố. Hình 7a. Tạo hình góc trong bằng cách gấp dây chằng mi trong. 66 4.3. Về kỹ thuật mổ Có nhiều kỹ thuật mổ điều trị lật mi dưới như khâu cò mi, cắt ngắn sụn mi, chuyển vạt cơ thái dương... Khâu cò là giải pháp đơn giản, dễ thực hiện, đặc biệt thích hợp cho người già không chịu được cuộc mổ lâu và những bệnh nhân không có điều kiện tái khám theo dõi thường xuyên. Tuy nhiên ở BN trẻ đều không thích loại phẫu thuật này vì lý do thẩm mỹ. Cắt ngắn sụn mi không thôi thường chỉ thích hợp cho lật mi do tuổi già nhưng không đủ cho lật mi do liệt TK VII vì ngoài liệt cơ vòng còn có tình trạng nhão dây chằng mi trong và ngoài. Chuyển vạt cơ thái dương tương đối phức tạp chỉ thích hợp cho người trẻ, nhưng tỉ lệ thành công không cao [7]. Kỹ thuật mổ tạo hình cố định đầu trong sụn mi dưới vào mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu và tạo hình dây chằng mi ngoài bằng dải sụn mi dưới phía ngoài đối với trường hợp liệt TK VII còn nhãn cầu tương đối dễ thực hiện, mất ít thời gian phù hợp cho cả người trẻ cũng như người lớn tuổi, không mất máu trong lúc mổ. ở đây chứng tôi không áp dụng cách tạo hình góc trong và ngoài theo tác giả Seen Freeman [4] vì phức tạp mất nhiều thì gian hơn mà kết quả không cao hơn. (Hình 7) Hình 7b. Tạo hình góc ngoài mi bằng cách khâu đầu ngoài dây chằng mi dưới vào lỗ khoan xương bờ ngoài hốc mắt nhằm chuyển vị phần ngoài mi lên trên. Đối với những trường hợp liệt TK VII không còn nhãn cầu, chúng tôi cũng áp dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài để lắp mắt giả được lâu bền. Sáng kiến này thực ra chúng tôi cải biên từ tác giả Hector Marino [8], thay vì dùng cân cơ đùi (H.8) chúng tôi sử dụng chỉ kim loại vừa đơn giản không mất thêm thời gian phẫu thuật lấy cân cơ đùi. 67 Hình 8. Phương pháp gia cố lật mi theo Hector Marino. Ảnh trái: gia cố mi dưới bằng cân cơ đùi Ảnh phải: cân cơ đùi sau khi đã khâu da V. KẾT LUẬN Kết quả ghi nhận được cho thấy kỹ thuật khâu rút đầu trong sụn mi dưới vào mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu và tạo hình dây chằng mi ngoài bằng dải sụn mi dưới phía ngoài có nhiều triển vọng trong điều trị lật mi do liệt TK VII. Kỹ thuật đem lại kết quả thành công cao và tốn ít thời gian phẫu thuật. Đối với liệt TK VII không còn nhãn cầu, áp dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và ngoài cho thấy vị trí mắt giả được ổn định và khả năng lật mi tái phát được cảm nhận xuất hiện chậm hơn. Nghiên cứu cần tiếp tục để đánh giá mức độ tái phát của lật mi thuyết phục hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BOSHER SK: Leprosy presenting as facial palsy. J Laryngol 76:827, 1962 . 2. DENYS M, GASTON FM, SERDE M, LAURENCE JG: Senile ectropion. In: Plastic and reconstructive surgery of the orbitopalpebral region. Singapore PG publishing. 1 Ed, 1990. Chapter 12,140-149 3. FRANCIS IL, LOUGHHEAD JA: Bell's phenomenon. A study of 508 patients. Aust J Ophthalmol 12: 15, 1984. 4. FREEMAN MS, THOMAS JR,SPECTOR JG, LARRABEE WF, BOWMAN CA. Surgical therapy of the eyelids in patients with facial paralysis. Laryngosope 100, 1086- 1096,10/1990. 5. HYDEN D, ROBERG M, FORSBERG P: Acute idiopathic peripheral facial palsy: clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids. Am J Otolaryngol 14:179, 1993. 6. LANNING BK., FRANK JB. The seven syndromes of the VII nerve. In: Neuro- ophthalmology. USA . SLACK incorporated 5th Ed, 2001: chapter 13,115-124. 7. MAY M: Muscle transposition for facial reanimation. Indications and results. Arch Otolaryngol 110:184, 1984. 8. SMITH B,CONVERSE JM: Plastic and reconstructive surgery of the eye and adnexa. USA, The C.V. Mosby company 2Ed,1967, chapter 33, 266-279. SUMMARY 68 SURGICAL TREATMENT OF SEVENTH NERVE PARALYSIS ECTROPION: A REPORT OF 18 CASES OPERATED Purpose: To evaluate the surgical treatment rerult of seventh nerve paralysis ectropion. Methods: Series of 18 cases of VII nerve paralysis during 3 years from 6/2003 to 6/2005 divided into two groups. Group I includes 12 cases with intact eye globe were sutured medial canthal tendon with internal tarsal end fixing to posterior lacrimal. Group II includes 6 cases without eye globe were applied the same method associated with support of lower eyelid by metal fil suturing. Results: Epidemic characteristics of 18 cases operated as follows: mean of age 49± 21 (24-85); male/female 14/4; peripheral/central paralysis 16/2; causes of seventh nerve paralysis: BELL paralysis 11, trauma 3, leprosy 2, cerebral vascular accident 2; lacrymal secretion involvement: dry eye sensation/epiphoria 3/15. The average follow-up time about 9 weeks ± 12 (nearest 3 ws, longest 36 ws). In group 1, there were 7 (excelent), 4 (good), 1 (satified) and in group 2 were 4 (excelent), 1 (good), 1 (satified). Conclusions: This technique has obtained high rate of succesfull outcome with less sugical time. In cases of seventh nerve paralysis with eye globe impaired, applying this technique associated with melal fil support showed that the position of artificial eye implant was stable and the ectropion recurent later.