Đánh giá vai trò của corticoid trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 83 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Corticoid làm giảm phản ứng viêm có thể cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể.Gần đây, hiệu quả lâm sàng của thuốc đã bị xem xét lại. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của corticoid trên đáp ứng viêm trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể quakết cục lâm sàng. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 92 bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), chỉ số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III; phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/ 2013-tháng 3/2016.Sau khởi mê, bệnh nhân được chích tĩnh mạch methylprednisolone 15mg/kg. Tiêu chí nghiên cứu chính: thời gian thở máy, tiêu chí nghiên cứu phụ: thời gian nằm hồi sức, nằm viện, đường huyết chu phẫu, tỷ lệ biến chứng, tử vong. Kết quả: Thời gian thở máy: 12 giờ, thời gian nằm hồi sức 26 giờ, thời gian nằm viện 11 ngày. Biến chứng nội khoa: suy hô hấp 13,1%, suy tim: 15,2%, biến chứng thần kinh 5,4%, rung nhĩ mới: 4,3%, nhiễm trùng 8,6%, suy thận cấp 5,4%. Tỷ lệ tử vong: 2,0%. Kết luận: : Không có chứng cớ cho thấy việc sử dụng corticoidtrong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể có hiệu quả trong cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim h. Từ khóa: steroids, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn ngoài cơ thể ABSTRACT EVALUATING THE EFFECT OF STEROIDS IN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 83 - 89 Background: Steroids suppress inflammatory responses and might improve outcomes in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Recently, the clinical efficacy of the drug has been reviewed. The purpose of this research is to evaluate the effectiveness of steroids ininflammatory responses on clinical outcomes in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Method: A descriptive prospective analysis on 92 adult patients (≥18 years), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III, under selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were included in the study. After induction of anesthesia, patients received a dose of methylprednisolone 15 mg/kg IV. Primary outcome measurement: mechanical ventilation time, Secondary outcomes measurement: length of stay in intensive care, length of stay in hospital, glycemie perioperation, incidence of complications, mortality rate. Results: Mechanical ventilation time: 12 hours, length of stay in intensive care unit: 26 hours, length of stay in hospital: 11 days. Complications: respiratory failure 13.1%, heart failure: 15.2%, neurological complications 5.4%, new onset of atrial fibrillation 4.3%, infection 8.6%, acute renal failure: 5.4%. Mortality rate: 2.0%. Conclusion: There is no evidence that the use of steroids in cardiac surgery with CBP is effective in improving the clinical outcomes of patients with open-heart surgery. *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.BS Phạm Thị Lệ Xuân ĐT: 0902880879 Email: phamthilexuan@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 84 Key words: steroids, open-heart surgery, cardiopulmonary bypass ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở với kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể làm“phơi bày” toàn bộ máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của hệ thống tim phổi nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu máu-tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, làm tăng tần suất các biến chứng sau mổ. Corticoid là chất kháng viêm mạnh, truyền thống được sử dụng như một biện pháp giúp hạn chế các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể, tuy nhiên cho đến gần đây, hiệu quả lâm sàng của thuốc đã bị xem xét lại(12). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá vai trò của corticoid trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể qua các kết cục lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, rung nhĩ, tăng đường huyết, các biến chứng hậu phẫu, tử vong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng ý của các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), có chỉ định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Tiêu chí nhận bệnh Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) IV. Cỡ mẫu Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(7), thời gian thở máy của bệnh nhân dùng steroid là 519,3 ± 292,8 (phút), chúng tôi dựa vào công thức tính cỡ mẫu sau: n = , Trong đó giá trị bằng (1,96)2 với khoảng tin cậy 95%, độ lệch chuẩn σ = 292,8, d= sai số giả định là 60 phút, ta có cỡ mẫu bằng n = 92. Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường qui cho phẫu thuật tim hở, và gây mê theo phác đồ của bệnh viện. Sau khởi mê, bệnh nhân được chích tĩnh mạch methylprednisolone 15mg/kg. Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện tại các thời điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung hoà heparine bằng protamine. Bác sĩ gây mê đánh giá các thông số về huyết động, thăng bằng toan kiềm của bệnh nhân, tình trạng co bóp cơ tim, để quyết định sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch. Bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 8g/dl. Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, dịch trong ống dẫn lưu và xét nghiệm đông máu.Ở phòng hồi sức, bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực tại giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim. Bệnh nhân được theo dõi đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở theo quy trình của bệnh viện. Tiêu chí nghiên cứu chính Thời gian thở máy Tiêu chí nghiên cứu phụ Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện; đường huyết trong mổ qua các thời điểm, các biến chứng, tử vong. Định nghĩa biến số nghiên cứu Thời gian thở máy là thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc ngưng thở máy. Thời gian nằm hồi sức là thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc chuyển bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 85 nhân ra khỏi hồi sức. Đường huyết trong mổ qua các thời điểm là chỉ số đường huyết thu được khi thử khí máu động mạch tại các thời điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung hoà heparine bằng protamine. Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện. Biến chứng suy tim sau mổ khi bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất trái EF <40%. Biến chứng suy hô hấp sau mổ khi phải thở máy > 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản để thở máy. Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước tiểu <0,5ml/kg trong 6 giờ, Creatinine/máu tăng trên 50% so với giá trị bình thường và phải dùng thuốc hoặc lọc thận. Biến chứng thần kinh khi có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện sau mổ. Tử vong sau mổ là tử vong xảy ra trong 30 ngày sau mổ hay tại bệnh viện. Xử lý và phân tích số liệu Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình thường), hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến số không có phân phối bình thường. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm (%) cho các biến số định tính. Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel, xử lý số liệu bằng Stata 13. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 92 bệnh nhân (BN), từ 21-75 tuổi, trung bình 45,1±12,3. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=92) Giới nữ† 54 (59,3) Có hút thuốc lᆠ20 (21,7) BMI* 20,1 ± 2,6 Phân suất tống máu EF* 62,9 ± 8,0 Áp lực động mạch phổi tâm thu* 49,9 ± 20,5 NYHA I† 2 (2,2) NYHA II† 31 (33,6) NYHA III † 57 (61,9) Euroscore 1† 9 (10,3) Euroscore 2† 28 (30,6) Euroscore 3† 20 (21,7) Euroscore 4† 15 (16,3) Euroscore 5† 20 (21,7) Rung nhĩ † 58 (63,0) * Trung bình ± độ lệch chuẩn † số lượng (tỷ lệ %) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=92) Phẫu thuật 1 van tim 21 (22,8)* Phẫu thuật ≥ 2 van tim 52 (56,5)* Phẫu thuật tim khác† 19 (20,6)* Thời gian gây mê ‡(phút) 249,8 ± 66,4 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ‡(phút) 103,2± 40,3 Thời gian kẹp động mạch chủ ‡(phút) 76,1± 34,0 * Số lượng (tỷ lệ%) † Phẫu thuật tim bẩm sinh không tím và phẫu thuật lấy u nhầy nhĩ ‡ Trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 3: Đặc điểm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện Biến số Mẫu nghiên cứu (n=92) Thời gian thở máy*(giờ) 12,0 (9,0-18,0) Thời gian nằm hồi sức*(giờ) 26,0 (22,0-44,5) Thời gian nằm viện* (ngày) 11,0 (9,0-14,0) * Trung vị (khoảng tứ phân vị) Bảng 4: Đường huyết qua các thời điểm Thời điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Sau khởi mê 103,4 ± 21,5 Trước khi ngưng THNCT 122,1 ± 29,7 Trước khi chuyển bệnh 137,4 ± 27,9 Hậu phẫu 201,4 ± 52,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 86 Bảng 5: Tỷ lệ các biến chứng Biến chứng Số lượng (tỷ lệ%) Rung nhĩ mới xuất hiện 4 (4,3) Suy tim 14 (15,2) Suy hô hấp 12 (13,1) Thần kinh 5 (5,4) Suy thận cấp 5 (5,4) Nhiễm trùng 8 (8,6) Tử vong 2 (2,0) Bảng 6: So sánh đặc điểm dân số và tỷ lệ các biến chứng sau mổ Đặc điểm NC của Dieleman (1) NC của Whitlock (11) NC của chúng tôi Tuổi † 66,0 ± 11,0 67,5 ± 13,6 45,1 ± 12,3 Giới nữ* 37,3 40,0 54,0 Euroscore I ≤ 7 ≥ 6 ≤ 5 Mổ tim lần 2* 6,3 16,0 0,0 Hạ thân nhiệt NTH* 0,7 3,0 0,0 Rung nhĩ mới sau mổ* 33,1 22,0 4,3 Biến chứng thần kinh* 9,2 8,0 5,4 Xuất huyết tiêu hoá* 0,6 1,0 0,0 Suy thận* 1,3 4,0 5,4 Nhiễm trùng* 9,5 4,0 8,6 Tử vong* 1,4 4,0 2,0 NC: Nghiên cứu .NTH: Ngưng tuần hoàn. *: tỷ lệ %. †: Trung bình ± độ lệch chuẩn BÀN LUẬN Nghiên cứu có 92 bệnh nhân, thời gian thở máy sau mổ là 12 giờ, thời gian nằm hồi sức là 26 giờ, thời gian nằm viện sau mổ là 11 ngày. Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ bao gồm: suy tim: 14%, suy hô hấp 13,1%, biến chứng thần kinh 5,4%, rung nhĩ mới xuất hiện 4,3%, nhiễm trùng 8,6%, suy thận cấp 5,4%. Trong số 92 bệnh nhân trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào có biến chứng tiêu hoá. Thời gian thở máy sau mổtrong nghiên cứu ngắn hơn so với một nghiên cứu trước đó cũng thực hiện tại khoa Hồi sức -Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Minh Trung và cs(10)trên 37 bệnh nhân hẹp khít van 2 lá, tăng áp lực động mạch phổi được phẫu thuật thay van, có thời gian thở máy trung bình là 24 giờ, có thể do dân số nghiên cứu trước có áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình cao hơn dân số trong nghiên cứu này (98,14mmHg so với 50mmHg). Báo cáo của Lưu Kính Khương(6) trên bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá có thời gian rút nội khí quản trung bình là 16 giờ, tương tự như kết quả của nghiên cứu này, tuy nhiên tác giả không đề cập đến thời gian lưu lại hồi sức, thời gian nằm viện. Báo cáo của Whitlock và cs(11) về nghiên cứu sử dụng methylprednisolone liều 500mg chia làm 2 lần tại thời điểm khởi mê và bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện trên hơn 7500 bệnh nhân phẫu thuật tim hở thuộc nhóm nguy cơ cao (euroscore ≥ 6) cho thấy không có khác biệt giữa nhóm sử dụng methylprenisolone và nhóm chứng về thời gian thở máy và các biến chứng hô hấp sau mổ(11). Nghiên cứu của Oliver W.C. và cs thực hiện trên 192 bệnh nhân người lớn mổ tim cho thấy thời gian thở máy của nhóm sử dụng steroid và nhóm chứng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê(7). Rối loạn chức năng trao đổi khí là một trong những biến chứng sớm nhất được phát hiện trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. Các nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của nội độc tố và các chất trung gian gây viêm trong hệ tuần hoàn làm thay đổi tính thấm mao mạch phổi, cản trở chức năng trao đổi khí hoặc ở mức nặng hơn, gây phù phổi không do tim. Giảm thời gian thở máy, rút nội khí quản sớm sau mổ, đặc biệt với phẫu thuật tim hở gắn liền với việc cải thiện chức năng tim, giảm biến chứng phổi và các biến chứng khác liên quan đến thở máy, giảm thời gian điều trị, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân và giảm chi phí y tế(9).Tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính sau khi phẫu thuật tim đã được báo cáo là thấp (<2%) trong nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, tỷ lệ rối loạn chức năng phổi sau mổ lớn hơn nhiều, với khoảng 7% bệnh nhân cần thở oxy 11 ngày sau phẫu thuật(4). Các nghiên cứu khảo sát biến thiên nồng độ các chất gây viêm trung gian đã cho thấy các chất này xuất hiện rất sớm ngay khi bắt đầu khởi mê, tăng lên trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng cao trong giai đoạn làm ấm trở lại và sau đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 bắt đầu giảm từ từ, nhưng vẫn còn cao trong giai đoạn cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kéo dài đến thời kỳ hậu phẫu. Đặc điểm của corticoid là chất kháng viêm truyền thống, được ứng dụng rộng rãi lâu đời trên lâm sàng để điều trị các bệnh lý do phản ứng viêm gây ra, dù có những tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc. Chính vì vậy, trong các nghiên cứu về chiến lược bảo vệ các cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể, vấn đề sử dụng corticoid vẫn còn được xem xét(12). Thời gian nằm hồi sức trong nghiên cứu là 26 giờ, thời gian nằm viện là 11 ngày, cũng không có khác biệt so với nghiên cứu đã nêu trên của Trần Minh Trung(10). Dieleman và cs(1) thực hiện nghiên cứu khảo sát hiệu quả của corticoid trên phản ứng viêm hệ thống trên bệnh nhân 4400 mổ tim năm 2011, nhận thấy nhóm sử dụng dexamethasone liều duy nhất 1g trong mổ có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm chứng. Có thể tạm thời kết luận việc sử dụng corticoid trong tuần hoàn ngoài cơ thể không giúp cải thiện kết quả hậu phẫu về thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện. Đặc điểm xét nghiệm glucose/máu giai đoạn trong và sau phẫu thuật Tình trạng tăng đường huyết chu phẫu thường xảy ra với bệnh nhân có hoặc không mắc bệnh tiểu đường trước khi phẫu thuật tim, làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ, đặc biệt tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết thương, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị(3). Trong nghiên cứu, việc sử dụng methylprednisolone có thể đưa đến hoặc làm nặng tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ.Tỷ lệ bệnh nhân tăng đường huyết trong nghiên cứu không khác khi so sánh với các kết quả trong y văn trong và ngoài nước. Trong nghiên cứu, bệnh nhân được theo dõi đường huyết thường quy trong mổ và mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu hậu phẫu, và điều trị bằng insuline tiêm tĩnh mạch khi đường huyết vượt ngưỡng 200mg%, tiếp tục theo dõi đáp ứng điều trị và duy trì insuline truyền tĩnh mạch liên tục khi cần. Việc sử dụng corticoid trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể để dự phòng và điều trị các ảnh hưởng ngoại ý của tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn tranh cãi. Nhóm chống lại việc sử dụng corticoid đưa ra lý luận về nguy cơ tăng đường huyết và nguy cơ tăng khả năng nhiễm trùng vết mổ (5). Nhóm ủng hộ sử dụng corticoid thì chỉ ra rằng hiện tượng tăng đường huyết liên quan đến sử dụng corticoid trong tuần hoàn ngoài cơ thể trong các bài báo cáo trước là do sử dụng corticoid liều cao (30mg/kg) hoặc kéo dài, với liều sử dụng thấp <15mg/kg và không quá 3 ngày thì không có nguy cơ tăng đường huyết(5). Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan giữa việc kiểm soát chặt chẽ nồng độ đường huyết hậu phẫu với tần suất xuất hiện các biến chứng sau phẫu thuật tim đã đưa ra những khuyến cáo khác nhau về mức độ kiểm soát đường huyết chu phẫu. Báo cáo của Lê Minh Khôi(8) nghiên cứu trên 104 bệnh nhân mổ tim không có đái tháo đường trước mổ cho thấy có 2 mức tăng đường huyết ngay sau mổ và hậu phẫu ngày thứ nhất đáng lưu ý: đường huyết >140mg% có liên quan với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có đường máu thấp hơn mức này. Theo nghiên cứu này, mức tăng đường huyết >180mg%, có liên quan với kéo dài thời gian thở máy và nằm hồi sức so với các nhóm còn lại. Trong một nghiên cứu của Whitlock về sử dụng methylprednisolone cho bệnh nhận mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (nghiên cứu SIRS trên 7500 bệnh nhân) nhận thấy mức tăng đường huyết tối đa sau mổ và số lượng đơn vị Insuline dùng so với nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(3). Đặc điểm các biến chứng nội khoa Dieleman và cs(2) thực hiện phân tích gộp 54 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng năm 2011 về sử dụng corticoid (liều cao hoặc liều thấp) dự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 88 phòng cho bệnh nhân phẫu thuật tim, đã nhận thấy corticoid không có lợi ích gì đối với tần suất tử vong và biến chứng tim, phổi sau mổ khi so sánh với nhóm chứng, với các liều dùng khác nhau. Sau đó, Dieleman và cs báo cáo kết quả nghiên cứu thực hiện với Dexamethasone và nhóm chứng năm 2012 nhận thấy không có khác biệt về tần suất biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng(1). Theo một báo cáo khác của Whitlock và cs nghiên cứu sử dụng methylprednisolone thực hiện trên 7507 bệnh nhân phẫu thuật tim có chỉ số Euroscore trung bình là 7, nhận thấy tỷ lệ tử vong sau mổ là 4% trong nhóm sử dụng corticoid và 5% cho nhóm chứng; tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nội khoa là 24%, không có khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu(11). Tỷ lệ các biến chứng thần kinh, tiêu hoá, rung nhĩ mới sau mổ trong 2 nghiên cứu này cao hơn so với kết quả của chúng tôi (bảng 6), có thể do sự khác biệt về dân số nghiên cứu: mẫu lớn, bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm; về đặc điểm phẫu thuật (phẫu thuật lần 2, phẫu thuật có ngưng tuần hoàn). Tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Giới hạn trong nghiên cứu là chỉ thực hiện quan sát mô tả, không thực hiện so sánh. Một giới hạn khác là chúng tôi không tìm mối liên quan giữa các mức độ tăng đường huyết khác nhau với tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ, không thu thập những số liệu cận lâm sàng liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thể. KẾT LUẬN Nghiên cứu chưa chứng minh được việc sử dụng Corticoid trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể có hiệu quả trong việc cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim hở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel PM et al. (2012) “Intraoperative High-Dose Dexamethasone for Cardiac Surgery A Randomized Controlled Trial”JAMA. 308(17): p 1761-1767. 2. Dieleman JM, van Paassen J, Van Dijk D, Arbous MS, Kalkman CJ, Vandenbroucke JP, van der Heijden GJ, Dekkers OM (2011) “Prophylactic corticosteroids for cardiopulmonary bypass in adults”The Cochrane Library Issue 5 3. Duncan AE et al (2010) "Role of Intraoperative and Postoperative Blood Glucose Concentrations in Predicting Outcomes after Cardiac Surgery" Anesthesiology, 112(4): p. 860- 871. 4. Grocott HP, Stafford-Smith M, Mangano. CTM (2017) “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection"Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J. A. Elsevier, Chapter 3, p 1111-1152. 5. Ho KM, Tan JA (2009) “Benefits and Risks of Corticosteroid Prophylaxis in Adult cardiac Surgery, A Dose-Response meta- Analysis”Circulation 119: p. 1853-1866 6. Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van 2 lá"Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2 (16): tr. 318-327. 7. Oliver CW et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary BypassA Prospective, Randomized Double- blind Trial”Anesthesiology p. 327–39 8. Phạm Thị Ngọc Thảo, Lê Minh Khôi (2014) "Nghiên cứu mối liên quan giữa đường máu hậu phẫu và mức độ nặng ở bệnh nhân mổ tim hở" Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 1 (18): tr.176-180 9. Snell A. et al. (2009): “Organ Damage during CPB”Cardiopulmonary bypass, Cambridge University Press, Sunit Gosh, Falter F. and Cook D.J. Chapter 11, p.140-150. 10. Trần Quyết Tiến, Trần Minh Trung (2011) "Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van 2 lá có tăng áp phổi nặng" Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 1 (15) tr. 475-479. 11. Whitlock PR et al (2008) “Clinical benefit of Steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials”European Heart Journal 29, p. 2592-26001 12. Whitlock R., Bennett EG (2017): “Systemic Inflammation”Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition Kaplan J. A., Elsevier, Chapter 9, p 231-243. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017