Sử dụng vạt cơ bụng chân che phủ khuyết hổng mô mềm 1/3 trên cẳng chân: Kết quả bước đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 309 SỬ DỤNG VẠT CƠ BỤNG CHÂN CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM 1/3 TRÊN CẲNG CHÂN: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Nguyễn Tấn Bảo Ân*, Võ Hòa Khánh **, Mai Trọng Tường ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các khuyết hổng mô mềm đầu trên cẳng chân, dễ lộ các cấu trúc quí, nên cần phải che phủ sớm bằng vật liệu tốt. Lựa chọn đầu tiên để che phủ vùng này là vạt cơ bụng chân. Vạt này có thể che các khuyết hổng gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, u bướu, nhiễm trùng với ưu điểm như: chất liệu che phủ tốt, tin cậy, dễ thực hiện và có thể che phủ diện lớn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu. 19 bệnh nhân với 19 vạt cơ bụng chân được thiết để che phủ các khuyết hổng mô mềm đầu trên cẳng chân lộ gân, xương, nẹp vít tại Khoa Vi phẫu Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015. Bệnh nhân được theo dõi ít nhất là 2 tháng, để đánh giá tình trạng vạt da Kết quả: 18/19 vạt sống. Tuy nhiên có 1 trường hợp hoại tử hoàn toàn. 1 trường hợp bị máu tụ chỗ lấy vạt, phải rạch lấy máu tụ. một trường hợp hoại tử da xung quanh vạt cơ làm lộ xương phải xoay thêm vạt tại chỗ. Kích thước vạt lớn 7 x8 cm. Vạt da có thể che phủ nhiều vị trí đầu trên cẳng chân, 1/3 trên (15 trường hợp),tiếp giáp mâm chày-gối mặt mu tay (3 trường hợp), 1/3 giữa cẳng chân ( 1 trường hợp ). Kết luận: Vạt bụng chân được sử dụng trong che phủ các khuyết hổng mô mềm vùng đầu trên cẳng chân có độ tin cậy cao. Vạt có thể thiết kế với kích thước lớn. Vạt bóc tách dễ dàng, đáng tin và linh động. Từ khóa: vạt cơ bụng chân, khuyết hổng mô mềm 1/3 trên cẳng chân ABSTRACT PRIMARY RESULT OF GASTRONEMINUS FLAP FOR COVERAGE SOFT TISSUE DEFECT OF THE UPPER THIRD OF THE LEG Nguyen Tan Bao An, Vo Hoa Khanh, Mai Trong Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 309 - 314 Background: The soft tissue defect of the upper third of the leg often exposed important structure easily, so it need to be covered early by good mterials. The gastrocnemius flap is the primary muscle flap used in the reconstruction of this area. They have proven to be useful in the soft tissue reconstruction of defects caused by trauma, tumor and infection, with some advantages such as: good material, reliable, easy surgical option and it can cover the large areas. Materials and method: A case series, prospective study design was used. From January, 2013 to June 2015, in the Departement of Microsurgery and Reconstruction at HTO Ho Chi Minh City, 19 patients with 19 flaps were raised for covering soft tissue of proximal of leg and knee defects, exposing of tendons, bone, plate-srews. Patients have been monitored at least 2 months for evaluating the condition of flaps. Results:18/19 ( 94,7%) flaps survived. Complete necrosis was observed in one case and one flap suffered ٭ Đại học Y Dược Tp.HCM ** BV CTCH-TPHCM Tác giả liên hệ: ThS.Bs Nguyễn Tấn Bảo Ân, ĐT: 0914115492, Email: nguyenan196@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 310 from hematoma at the donor site, it’s required to remvove,one case had skin necrosis around of flap (muscle flaps survived) to followed by tibial exposing, that was required to add local rotation flap. Nevertheless. The flaps dimension were as large as 7x8 cm. This flap can cover many sites around of the knee: upper one third of tibial (15 cases),Tibial plateau -knee ( 3 cases), middle one third of tibial (1 cases). Conclusion :The The gastrocnemius flap provided reliable coverage of soft tissue defects of proximal of the flap. The flap can be raised with large dimensions. The gastrocnemius flap are easy to dissect, they are reliable and versatile. Keywwords: gastrocnemius flap, soft tissue defect of the upper third of the leg ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1977, Mc. Craw, Dibbell và Carraway là một trong những người đầu tiên sử dụng vạt da cơ bụng chân để che phủ các khuyết hổng vùng xương chày, gối và đầu dưới xương đùi(6,7). Theo Mc Graw(6) động mạch nuôi cơ bụng chân tách từ ĐM khoeo và đi vào cơ bụng chân xuyên cơ và ra da vượt qua đầu trên cơ bụng chân từ 2-3 cm và xuống đầu dưới cách đỉnh mắt cá trong khoảng 5 cm, cách đỉnh mắt cá ngoài khoảng 10 cm(12). Từ những năm 1990 đến nay vạt cơ bụng chân không những chỉ được sử dụng tại chỗ để điều trị khuyết hổng ở cẳng chân mà các tác giả đã phát triển kỹ thuật ứng dụng cho những vùng quanh và trên khớp gối để sửa chữa những thương tổn lộ gân, xương hoặc lộ vật liệu kết hợp xương, thay khớp như Khan A.H, Potparic Z, Pico R(3,4,11,12). Ở Việt Nam, vạt cơ bụng chân được biết đến từ lâu nhưng từ những năm 1990, vạt cơ bụng chân mới bắt đầu được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. Tại Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM, Võ Văn Châu, Mai Trọng Tường(5) đã ứng dụng và phát triển rộng rãi vạt cơ bụng chân cho những bệnh nhân có khuyết hổng mất da lộ xương, mất đoạn xương... vùng 1/3 trên cẳng chân; Bệnh viện Chợ Rẫy mà đứng đầu là Nguyễn Anh Tuấn(10) cũng đã ứng dụng và thực hiện nhiều trường hợp tương tự. Trong thời đại của vạt nhánh xuyên, đã có thêm nhiều vạt da để che phủ khuyết hổng vùng này như vạt nhánh xuyên dựa vào ĐM chày trước, nhánh xuyên ĐM chày sau, vạt nhánh xuyên ĐM gối xuốngtuy vậy vạt cơ bụng chân vẫn là lựa chọn đầu tay trong che phủ khuyết hổng mô mềm đầu trên cẳng chân có lộ gân xương hay dụng cụ kết hợp xương. Có thể thấy, dữ liệu lâm sàng vạt bụng chân khá nhiều, tuy vậy vẫn tồn tại những tranh luận về khả năng che phủ của vạt ở các tác giả khác nhau. Vì lẽ đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng che phủ của vạt cơ bụng chân đối với các khuyết hổng phần mềm 1/3 trên cẳng chân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với thiết kế báo cáo hàng loạt ca, tiến cứu. 19 bệnh nhân với vết thương khuyết hổng mô mềm đầu trên cẳng chân lộ gân, xương, dung cụ kết hợp xương, được phẫu thuật che phủ bằng vạt cơ bụng chân ngoài, tại Khoa Vi phẫu – Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2013 – 06/2015. Bệnh nhân được theo dõi ít nhất là 2 tháng, để đánh giá tình trạng vạt da Kỹ thuật thực hiện Chuẩn bị BN: BN được chuẩn bị tương tự như các phẫu thuật thường quy khác. Các chỗ thiếu hổng phải được cắt lọc và điều trị chống nhiễm trùng. Bệnh nhân chỉ cần gây tê tủy sống Kỹ thuật xoay vạt cơ bụng chân trong: bệnh nhân nằm ngửa, háng gập 300 - 900, gối gập 300 - 900, chân xoay ngoài, kê gót. Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng, háng gập 450, gối gập 900. Cách thức phẫu thuật: Đường mổ bắt đầu ở giữa bắp chân, khoảng 2 cm bờ sau trong của xương chày và cong ở phía trên tiến đến hố khoeo, cẩn thận tránh làm tổn thương TM hiển lớn và thần kinh bì bắp chân.. Bóc tách da rộng về hai phía bộc lộ rõ đầu cơ bụng chân. Thần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 311 kinh bì bắp chân lộ rõ trên mặt sau và ở giữa hai cơ bụng chân (nằm trên đường đi của đường kẻ vớ dài, cẩn thận tách thần kinh này qua một bên để thấy rõ đường giữa của hai cơ bụng chân, đây là nơi hai cơ bụng chân chập lại. Tiến hành cắt một màng mỏng giữa hai cơ từ trên xuống dưới đến gần gân, tương tự bóc tách bờ trong của cơ rồi cắt đầu dưới lật lên, bóc tách cơ cẩn thận tránh chảy máu cho đến tận cuống mạch nuôi cơ. Nếu chỉ cần dùng bán đảo của vạt cơ này thì chúng ta sẽ chuyển vạt cơ này đến nơi cần nhận, còn nếu cần dùng đảo da thì chúng ta sẽ bộc lộ và cắt đầu trên của cơ bụng chân (nguyên ủy) để xoay cho thuận lợi. Khâu cố định vạt vào nơi nhận để che phủ kín xương lộ. Cầm máu kỹ nơi lấy cơ bụng chân trong, đặt dẫn lưu nếu cần thiết. Ghép da mỏng lên vạt cơ. Chúng ta có thể ghép da sau đó nếu tình trạng vạt cơ không rõ. Trong trường hợp chúng ta lấy vạt cơ kèm da (vạt da-cơ) thì chúng ta sẽ ghép da lên nơi lấy vạt. Kỹ thuật xoay vạt cơ bụng chân ngoài: bệnh nhân nằm ngửa, háng gập 450, gối gập 300 - 900 cẳng chân xoay trong Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng, háng gập 450, gối gập 900. Cách thức phẫu thuật: đường mổ là đường rạch da ngay phía sau xương mác có thể kéo dài lên trên đến hố khoeo, bóc tách cẩn thận tránh làm tổn thương thần kinh mác chung, thần kinh hiển ngoài, cắt đầu xa của cơ bụng chân ngoài, bóc tách và lấy vạt cơ ra khỏi cấu trúc xung quanh, để ý cuống mạch nuôi vạt cơ, luồn vạt cơ này dưới da và xoay vạt cơ này đến nơi cần che phủ, thuận lợi thì có thể ghép da lên vạt cơ vừa xoay, đặt dẫn lưu nơi lấy vạt cơ. Chúng tôi đánh giá kết quả che phủ gần theo Neale H.W(8): Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo không nhiễm khuẩn. Trung bình: Vạt cơ sống, hoại tử nhỏ một phần đầu xa của vạt nhưng khuyết hổng phần mềm vẫn được che phủ, không phải can thiệp bổ sung, vết mổ liền sẹo. Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ vạt cơ, hoặc tổn thương còn lộ một phần xương, bắt buộc phải can thiệp bổ sung. KẾT QUẢ Có 19 bệnh nhân được phẫu thuật, 17 trường hợp xoay vạt bụng chân trong, 2 trường hợp được xoay vạt bụng chân ngoài. Nam giới chiếm 83%, đang trong độ tuổi lao động, tuổi trung bình là 45,5 tuổi. Hầu hết nguyên nhân tổn thương là do tai nạn giao thông 80,6% trường hợp., kết quả cho thấy 18/19 trường hợp chiếm tỉ lệ 94,74% vạt cơ bụng chân sống hoàn toàn, 1/19 trường hợp xấu bị hoại tử hoàn toàn vạt cơ chiếm 5,26%, có 2/19 trường hợp có biến chứng do kỹ thuật: một máu tụ nơi lấy vạt cơ và một trường hợp phải xoay vạt da tại chỗ bổ sung. Vạt cơ bụng chân che phần KHPM tương đối lớn, với diện tích che phủ lớn nhất là 56cm2 (7x8) vạt cơ bụng chân có thể che phủ hết phần KHPM mặt trước 1/3 trên cẳng chân và mâm chày (15/19), mâm chày - gối (3/19), vùng 1/3 giữa - trên cẳng chân (1/19). BÀN LUẬN Cơ bụng chân là cơ nằm ở khoang sau nông của vùng cẳng chân sau, qua lớp da chúng ta có thể thấy cơ bụng chân và cơ bụng chân có thể tách khỏi cơ dép một cách dễ dàng Khi bóc tách lên cao chúng ta cần để ý đến cuống mạch để tránh va chạm vào cuống mạch và thần kinh bì bắp chân, nếu xoay cơ bụng chân ngoài cần để ý tránh thần kinh mác chung, xoay cơ bụng chân trong cần để ý TM hiển lớn. Qua 19 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật bóc tách vạt cơ bụng chân không khó, có thể áp dụng dễ dàng ở tuyến dưới. Đồng tình với ý kiến này, tác giả Nguyễn Anh Tuấn(10) qua 10 trường hợp xoay vạt cơ bụng chân che mặt trước gối cũng nhận xét cơ bụng chân dễ bóc tách và an toàn; Alain C. Masquelet McCraw J.B(6,7) cũng có những nhận xét tương tự. Chúng tôi sử dụng vạt cơ bụng chân che phủ nhiều vị trí khác nhau ở vùng đầu trên cẳng chân. Vùng mâm chày và 1/3 trên cẳng chân là vùng tổn thương chủ yếu với 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 78,9% và khi xoay vạt cơ bụng chân che phủ vùng này thì vạt cơ bụng chân đều sống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 312 hoàn toàn, tác giả ARI R.(1) thực hiện xoay 20 vạt cơ bụng chân che phủ vùng 1/3 trên xương chày kết quả vạt cơ cũng sống hoàn toàn. Chúng tôi có 1 trường hợp che phủ mặt trước gối và 2 trường hợp che phủ một phần mặt trước gối giáp với mâm chày, chúng tôi có một trường hợp hoại tử vạt cơ bụng chân trong che phủ vùng gối chiếm tỉ lệ 5,26%. Chúng tôi có 1 trường hợp chiếm 1/3 trên giáp 1/3 giữa được che phủ bằng vạt cơ bụng chân trong và trường hợp này sống tốt. Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn(10), từ năm 1999 đến 2002 tại BV Chợ Rẫy có 10 trường hợp mất da lộ xương mặt trước gối đã được che phủ bằng vạt cơ bụng chân trong, tỉ lệ sống là 100%. Nghiên cứu của Mai Trọng Tường(5) nghiên cứu 22 trường hợp vạt cơ bụng chân che phủ vùng gối và vùng lân cận cũng cho tỉ lệ sống vạt cơ là 100%. Alain C. Masquelet and Alain Gilbert (1995) đều đã sử dụng và đưa ra nhận xét về kết quả đạt được rất tốt khi dùng vạt cơ bụng chân che phủ khuyết hỗng vùng 1/3 trên và vùng lân cận 1/3 trên xương chày. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các kết quả của các tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu cho thấy vạt cơ bụng chân rất hiệu quả trong che phủ khuyết hỗng phần mềm ở 1/3 trên cẳng chân và vùng lân cận (gối và 1/3 trên giáp 1/3 giữa) và KHPM 1/3 trên mặt trước trong và mặt trước cẳng chân thì dùng cơ bụng chân trong, mặt trước ngoài thì dùng cơ bụng chân ngoài che phủ(1,2,3). Kích thước vết thương cần che phủ bằng vạt cơ bụng chân nhỏ nhất là 3 cm x 4 cm, diện tích khuyết hổng phần mềm (KHPM) là 12 cm2, lớn nhất là 7 cm x 8 cm, diện tích KHPM lớn nhất là 56 cm2. Như vậy vạt cơ bụng chân che phần KHPM tương đối lớn, với diện tích che phủ này vạt cơ bụng chân có thể che phủ hết phần KHPM mặt trước 1/3 trên cẳng chân, vùng mâm chày - gối, vùng 1/3 giữa - trên cẳng chân. Tác giả Nguyễn Anh Tuấn(10) nghiên cứu 10 trường hợp che phủ vùng gối với diện tích che phủ lớn nhất là 8 cm x 15 cm, diện tích che phủ lớn là vì tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã lấy vạt cơ bụng chân kèm dãi da và dùng kỹ thuật làm tăng cung xoay của vạt cơ để che phủ vùng xa hơn, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là che phủ vùng 1/3 trên cẳng chân nên chỉ đơn thuần sử dụng vạt cơ bụng chân mà không kèm theo dãi da nên diện tích che phủ nhỏ hơn. Trường hợp hoại tử hoàn toàn vạt cơ bụng chân trong. Trường hợp này bệnh nhân bị TNGT hoại tử cơ vùng mặt trước gối và dưới gối đã được làm vạt da đùi ngoài, vạt da này bị hoại tử một phần đầu xa vì vậy còn phần dưới gối và gối chưa che phủ được, chúng tôi tiếp tục lấy vạt cơ bụng chân trong xoay và che phủ vùng mặt trước gối, trường hợp này chúng tôi bộc lộ cuống mạch nuôi cơ bụng chân, cắt luôn nguyên ủy của cơ BCT và xoay gần 1800 luồn dưới da để che phủ khuyết hổng và ghép da cùng lúc khi xoay vạt cơ, sau 5 ngày mở da ghép thì thấy cơ bụng chân trong bị hoại tử hoàn toàn, da ghép tím đen, khi cắt lọc cơ hoại tử chúng tôi thấy cơ bụng chân bị chèn ép do đường hầm chật chội, cơ bị kéo căng do vùng che phủ cao (vùng gối), máu tụ bên dưới vạt cơ gây chèn ép cuống, chúng tôi cắt bỏ cơ hoại tử, dùng máy hút chân không VAC để hút tạo mô hạt và ghép da sau đó. Trường hợp này thất bại là do một số yếu tố: cơ bụng chân trong được giải phóng toàn bộ chỉ để lại cuống mạch, cắt nguyên ủy và bám tận xoay gần 1800 để che phủ vùng khuyết hổng, khi bóc tách toàn bộ cơ bụng chân trong và xoay có thể đã làm xoắn cuống mạch hoặc tổn thương cuống mạch, vạt cơ được luồn dưới da, đường hầm chật chội gây chèn ép cơ và cuống mạch, máu tụ dưới vạt cơ gây chèn ép, khâu vạt cơ che phủ KHPM vùng gối có thể quá căng gây hoại tử cơ. Qua đó, chúng tôi nhận thấy,vạt cơ bụng chân rất hữu dụng trong xoay vạt bán đảo nhưng nếu xoay đảo da 1800 thì chúng ta cần cẩn thận cuống xoay, có thể bị xoắn, kỹ năng bóc tách vạt, cẩn thận tránh phạm vào cuống mạch và kỹ thuật luồn dưới da cần xem xét kỹ, tạo đường hầm rộng, cầm máu tốt để tránh chảy máu gây chèn ép thêm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 313 A B C D E F Hình 1. Hình ảnh trong mổ xoay vạt cơ bụng chân trong che phủ khuyết hổng 1/3 trên cẳng chân. A: BN bị TNGT, gãy 1/3 trên xương chày, B. được KHX nẹp khóa và sau đó hoại tử da lộ nẹp vít. C; D Vạt cơ bụng chân trong được tách khỏi cơ dép. Vạt được luồn qua đường hầm dưới da đến nơi cần che phủ. E;Fghép da mỏng lên vạt cơ. KẾT LUẬN Vạt cơ bụng chân là một trong những lựa chọn có giá trị, để điều trị các khuyết hỗng phần mềm vùng 1/3 trên cẳng chân dựa vào ưu điểm kích thước và độ dài của cuống vạt và nguồn cung cấp máu đầy đủ cũng như kỹ thuật bóc vạt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 314 tương đối dễ có thể thực hiện ở các bệnh viện tuyến dưới. Cần cẩn thận khi sử dụng vạt cơ bụng chân như một vạt đảo xoay vì cuống mạch, có thể bị xoắn, tạo đường hầm rộng, cầm máu tốt để tránh chảy máu gây chèn ép thêm. Chúng ta có thể lấy thêm một phần da đi kèm với cơ bụng chân để vùng che phủ có thể xa hơn và rộng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ajri R, Qader MBChB (2010), “The gastrocnemius muscle flap used as cover for exposed upper tibia ”, Duhok Med J 2010;4(2):60-68. 2. Amgad H, Abdel MA (2003),” Split Gastrocnemius Muscle Flap”, Egypt. J. Plast. Reconstr. Surg.2003, Vol. 27, No. 2, July: 181-187. 3. Khan AH, Ahmad QG (2003),” Gastrocnemius muscle flaps for coverage of knee and upper tibial defects”, Plastic and Reconstructive Surgery, V.37, N.2, 12-14. 4. Mathes SJ, Nahai F (1981), “Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation”, Plast Reconstr Surg. 1981, pp. 67-177 5. Mai Trọng Tường (2007), “Các vạt da-cơ tại chỗ che phủ mất da vùng gối”, Hội nghị CTCH Thành phố Hồ Chí Minh thường niên lần thứ 14, tr. 170-175 6. McCraw JB, Arnold PG (1986),” McCraw & Arnold’s Atlas of Muscle and Musculo-cutaneous Flaps”, Norfolk, VA: Hampton Press Publishing; 1986;491Y543. 7. McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA (1981),”The versatile gastrocnemius myocutaneous flap”, Plast Reconstr Surg. 1981;62:15. 8. Neale HW, Stern PJ, Kreilein JG, (1983),”Complications transpositions of muscle flap for traumatic defects of leg”, Plastic Reconstr Surg 1983; 72(4): 512-7. 9. Ngô Xuân Khoa (2013), “Nghiên cứu giải phẫu vạt da – cơ bụng chân ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình”, Y học thực hành số tháng 06/2013, tr.170-173. 10. Nguyễn Anh Tuấn (1999), “Che phủ lộ xương bánh chè vùng gối”, Tạp chí Y học TpHCM, 1999. 11. Potparic Z, Colen LB, Sucur D, Carwell GR, Carraway JH,”The gastrocnemius muscle as a free flap donor site”, Plast Reconstr Surg195;95:1245-1252. 12. Walton Z, Armstrong,Traven S, Leddy L “Pedicled Rotational Medial and Lateral Gastrocnemius Flaps:Surgical technique”, J Am Acad Orthop Surg 2017;25: 744-751. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018