Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D nhập viện

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 202 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHÓM D NHẬP VIỆN Hồ Thị Hoàng Uyên*, Trần Văn Ngọc** TÓM TẮT: Mở đầu: Tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ngày càng gia tăng nhanh chóng dẫn đến việc điều trị trở thành một trong những mối quan tâm hàng đầu, và là gánh nặng kinh tế-xã hội của nền y tế Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân (BN) nhập viện vì đợt cấp BPTNMT nhóm D, nhóm nguy cơ cao nhất, tỷ lệ tử vong cao nhất. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhóm D nhập viện. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứuthực hiện trên 180 BN ≥40 tuổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT nhóm D theo GOLD 2017 trong thời gian từ 1/2017 đến 4/2017. Kết quả: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là71,42 ± 10,28; phần lớn là nam giới (86,1%), tiền căn tiếp xúc với khói thuốc lá chiếm 85%. Các bệnh lý đồng mắc thường gặp: bệnh lý tim mạch (88,3%), đái tháo đường (25,9%). Số đợt cấp nhập viện trong năm qua 3,02. Tiền căn đặt nội khí quản ¼ dân số. BN có mMRC=2 chiếm phần lớn (57,78%). Tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị: dãn phế quản dạng hít (99,44%), điều trị kháng sinh trong 3 tháng trước 74,44%; sử dụng corticoid toàn thân 48,33%; ít gặp tiền căn dùng liệu pháp oxy kéo dài và điều dưỡng chăm sóc tại nhà. Thời gian nằm viện trung bình là 12,7±8,68 ngày. Ho đàm đục 52,22%; khó thở 87,72%; rối loạn tri giác 21,11%; mạch nhanh 58,33%; huyết áp tụt hay kẹp chiếm tỷ lệ thấp (10,56%), sốt chiếm 38,89%. Đa số BN có BMI từ 18,5-24,9 (48,33%). Nồng độ CRP máu tăng 73,89%; số lượng bạch cầu tăng/giảm 62,78%; khoảng 2/3 dân số có nồng độ AST, ALT máu tăng, 1/3 dân số có thiếu máu, nồng độ Natri giảm, đường huyết tăng, BUN máu tăng, albumin máu giảm. SHH giảm oxy máu chiếm hầu hết (81,67%). Kết quả cấy đàm dương tính 19,44%; trong đó Acinetobacter baumannii (65,71%). Tất cả BN được điều trị kháng sinh ban đầu, trong đó 18,33% BN thay đổi kháng sinh, phần lớn vì lâm sàng nặng, BN thở máy 30%, sử dụng vận mạch 11,67%. Tỷ lệ tử vong là 28,33%. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến xác định 5 yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong: đã từng đặt nội khí quản, rối loạn tri giác, giảm albumin máu, thở máy, thay đổi kháng sinh sử dụng ban đầu. Kết luận: Tỉ lệ tử vong trên BN nhập viện vì đợt cấpBPTNMT nhóm D cao. Một số yếu tố nguy cơ có thể dùng tiên lượng tử vong trong giai đoạn BN điều trị nội viện. Từ khóa: đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND PREDICTORS MORTALITYIN PATIENTS OSPITALIZED FOR EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES GROUP D Ho Thi Hoang Uyen, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 202 - 209 Background: Mortality caused by Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) has * Bệnh Viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồ Thị Hoàng Uyên ĐT: 0908320644 Email: hohoanguyen@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 203 been increasing significantly, which needs a remarkable attention for a reasonable treatment, and leads to a burden for socio-economic not only for Vietnam but also all over the world. Up till now, there are not many researches for identifying a proportion and mortal–risk factors in patients hospitalized with AECOPD group D which has the worst risk factors and the highest mortal prevalence. Objectives: To investigate clinical characteristics and predictorsmortailty in patients hospitalized for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease group D. Methods: A prospective cross-sectional study was carried out in 180 patients aged of 40 and over who had admitted to Respiratory Department of Cho Ray hospital and diagnosis AECOPD group D (based on GOLD 2017) from 1/2017 to 4/2017. Results: The average age of study population was 71.42 ± 10.28 years, in which man occupies 86.1% and there are 85% of cases with history of smoking. The most common comorbidities include cardiovascular disease (88.3%), diabetes (25.9%). The number of hospital admissions in previous year was 3.02. One fourth of cases had been experienced with endotracheal intubation previously, 55.78% of patients was classified with mMRC =2. Medical history: inhaled bronchodilators 99.44%; using antibiotic in previous 3 months 74.44%; long-term system prednisolone 48.33%; long-term oxygen therapy and home nursing therapy with little rate. The mean length of hospitalization was 12.7±8.68days, in which, purulent sputum 52.22%; dyspnea 87.72%; mental status disorder 21.11%; tachycardia58.33%; hypotention 10.56%, hyperthermia 38.89%; BMI index fluctuated between 18.5-24.9 (48.33%), respectively. High blood concertation of CRP 73.89%; hyperleukemia or hypoleukemia with 62.78%; two third of population had high blood concertation of AST and ALT, approximately one third of population hadanaemia, hyponatremia, hyperglycemia, hyperuraemia, hypoalbuminaemia and hypoxia respiratory failure was witnessed in 81.67% cases. Positive sputum culture 9.44%in which, the appearance of Acinetobacter baumanniiwas (65.71%). All of patient were used antibiotic, 18.33% patient change the original antibiotic treatment plan. Mechanical ventilation 30%, use vasopressor 11.67%. Hospital mortality rate was 28.33%. The multiple logistic regression showed five variables independently associated with mortality: experience with endotracheal intubation previously, mental status disorder, hypoalbuminaemia, mechanical ventilation, change the original antibiotic treatment plan. Conclusion: Mortality rate in patients hospitalized for exacerbation of AECOPD group Dis high. Several of factors now can be prognostic indicators for in-hospital patient when they are diagnosed. Keywords: Acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AECOPD), predictors of hospital mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ Thời gian gần đây, hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tử vong ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng nhanh chóng dẫn đến việc điều trị BPTNMT trở thành một trong những mối quan tâm hàng đầu, và đang là vấn đề thời sự của nền y tế Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, trở thành gánh nặng kinh tế và xã hội, bao gồm chi phí điều trị, thời gian nằm viện, mất khả năng lao động và sinh hoạt. Theo Tổ chức y tế thế giới, ước đoán tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ tư trong các bệnh chung năm 2020. BPTNMT là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất, được định nghĩa là sự tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ tiến triển theo thời gian và không hồi phục hoàn toàn, trong đó phân nhóm BPTNMT nhóm D dễ rơi vào những đợt kịch phát, hậu quả BN phải nhập viện, xuất hiện nhiều biến chứng, góp phần tăng cao tỷ lệ tử vong. Việc xác định các yếu tố tiên đoán mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở BNBPTNMT nhóm D vào đợt cấp cũng như việc phát triển các thang điểm đánh giá vẫn còn thiếu và chưa hoàn thiện. Các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 204 bác sĩ lâm sàng thiếu các công cụ tiên đoán độ nặng và tử vong ở BN nhập viện, vì vậy cần có những nghiên cứu để đề ra kế hoạch điều trị đúng đắn cho từng bệnh nhân cụ thể góp phần hạn chế tử vong khi vào đợt cấp, đặc biệt là BN BPTNMT nhóm D, nhóm nguy cơ cao nhất, nặng nhất, tỷ lệ tử vong cao nhất là nhu cầu rất thực tiễn và bức xúc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu BN≥40 tuổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMTnhóm D theo GOLD 2017 trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2017. Tiêu chuẩn loại trừ BN BPTNMT nhóm D nhập viện không vì đợt cấp tính của BPTNMT, BN bỏ viện hoặc hồ sơ không đủ, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các đối tượng thõa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu. Nghiên cứu viên thu thập dữ liệu theo bảng số liệu soạn sẵn, đánh giá tình trạng của BN tại thời điểm nhập viện, theo dõi diễn tiến và kết quả điều trị. Phương pháp xử lý số liệu Nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1, xử lý số liệu bằng phần mềm Stata IC 13. Các biến định tính được mô tả bằng bảng phân phối tần suất, tỉ lệ: phép kiểm Chi bình phương/chính xác Fisher.Biến số định lượng: kiểm tra có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov, có phân phối chuẩn: phép kiểm T-test, không phan phối chuẩn: phép kiểm Man-Whitney.Phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm xác định yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong nội viện. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung ở BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D nhập viện Tuổi, giới tính Tuổi (năm) Nam 71,42±10,28 155 (86,1%) Tiền căn tiếp xúc Hút thuốc lá 153 (85%) Khói bếp, khói nhang, ô nhiễm môi trường 27 (15%) Khai thác mỏ, silic, than đá 0 Tiền căn bệnh lý Bệnh tim mạch 136 (88,3%) Đái tháo đường 40 (25,9%) Bệnh thận mạn Bệnh lý mạch máu não 19 (12,3%) 18 (11,7%) Xơ gan 7 (4,6%) Ung thư 4 (2,6%) Số đợt cấp nhập viện trong năm qua Tiền căn đặt NKQ 46 (25%) Chỉ số khó thở mMRC=2 104 (57,78%) mMRC=3 55 (30,56%) mMRC=4 21 (11,67%) Tiền căn sử dụng thuốc và biện pháp điều trị dãn phế quản dạng hít 179 (99,44%) điều trị kháng sinh trong ba tháng trước 134 (74,44%) sử dụng corticoid toàn thân 87 (48,33%) dùng liệu pháp oxy kéo dài 35 (19,44%) điều dưỡng chăm sóc tại nhà 4 (2,22%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 12,7 ± 8,68 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng ở BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D nhập viện Triệu chứng cơ năng Ho đàm đục 94 (52,22%) Khó thở 157 (87,72%) Tình trạng lúc nhập viện Rối loạn tri giác 38 (21,11%) Mạch nhanh 105(58,33%) Huyết áp tụt/kẹp 19 (10,56%) Sốt 70 (38,89%) Phân loại BMI <18,5 74 (41,11%) 18,5-24,9 87 (48,33%) 25-29,9 14 (7,78%) ≥30 5 (2,78%) Cận lâm sàng lúc nhập viện Thiếu máu 70 (38,89%) Bạch cầu tăng/giảm 113 (62,78%) Natri máu giảm 60 (33,33%) Đường huyết tăng 40 (22,22%) Tăng AST máu 103 (57,22%) Tăng ALT máu 111 (61,67%) Tăng BUN máu 63 (35%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 205 Triệu chứng cơ năng Tăng CRP máu 133 (73,89%) Giảm Albumin máu 61 (33,89%) Suy hô hấp/KMĐM Suy hô hấp giảm oxy máu 138 (81,67%) Suy hô hấp hỗn hợp 29 (16,11%) Suy hô hấp tăng thán khí 4 (2,22%) Cấy đàm dương tính 35 (19,44%) Acinetobacter baumannii 23 (65,71%) Staphylococcus aureus 5 (14,29%) Triệu chứng cơ năng Pseudomonas aeruginosa 5 (14,29%) Klebsiella pneumonia 2 (5,71%) Thay đổi kháng sinh 33 (18,33%) Vì lâm sàng nặng 21 (63,63) Vì không thích hợp kháng sinh đồ 12 (36,37) Thở máy 54 (30%) Sử dụng vận mạch 21 (11,67%) Tỷ lệ tử vong 51 (28,33%) Bảng 3: Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ tử vong nội việnở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D Yếu tố Kết quả điều trị n(%) p- value OR Tử vong Xuất viện Giới tính Nam 41 (80,39) 114 (88,37) 0,16 Nữ 10 (19,61) 15 (11,63) Tiền căn tiếp xúc Hút thuốc lá 41 (80,39) 112 (86,82) 0,27 Khói bếp, khói nhang, ô nhiễm môi trường 10 (19,61) 17 (13,18) Khai thác mỏ, silic, than đá 0 0 Tiền căn bệnh lý đồng mắc Bệnh tim mạch 41 (87,23) 95 (88,79) 0,78 Đái tháo đường 16 (34,04) 24 (22,43) 0,13 Bệnh thận mạn 4 (8,51) 15 (14,02) 0,43 Bệnh lý mạch máu não 6 (12,77) 12 (11,21) 0,78 Xơ gan 3 (6,38) 4 (3,74) 0,43 Ung thư 2 (4,26) 2 (1,87) 0,58 Tiền căn đặt NKQ 34 (66,67) 12 (9,30) <0,001 19,5 (7,90-49,06) Chỉ số khó thở mMRC=2 4 (7,84) 17 (13,18) 1 mMRC=3 22 (43,14) 82 (63,57) 0,82 1,14 (0,35-3,73) mMRC=4 25 (49,02) 30 (23,26) 0,04 3,54 (1,05-11,89) TC sử dụng thuốc và biện pháp điều trị dãn phế quản dạng hít 46 (32,39) 96 (67,61) 0,082 điều trị kháng sinh 3 tháng trước 47 (92,16) 87 (67,44) 0,001 5,67 (1,87-22,93) sử dụng corticoid toàn thân 33 (64,71) 54 (41,86) 0,006 2,54 (1,23–5,31) dùng liệu pháp oxy kéo dài 21 (41,18) 14 (10,85) <0,001 5,75 (2,43-13,66) điều dưỡng chăm sóc tại nhà 2 (3,92) 2 (1,55) 0,31 Bảng 4: Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ở BN đợt cấp BPTNMT nhómD(tiếp) Yếu tố Trung bình Độ lệch p-value OR Tuổi 71,29 9,59 0,91 Thời gian nằm viện trung bình 19,15 1,82 <0,001 1,17(15,49-22,81) Số đợt cấp nhập viện trong năm qua 3,02 2,29 0,052 Bảng 5: Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D (tiếp) Yếu tố Kết quả điều trị n(%) p- value OR Tử vong Xuất viện Triệu chứng cơ năng Ho đàm đục 35 (68,63) 59 (45,74) 0,006 2,59 (1,24- 5,52) Khó thở 34 (66,67) 97 (75,19) 0,24 Tình trạng lúc nhập viện Rối loạn tri giác 31 (60,78) 7 (5,43) <0,001 31,65 (8,45-118,46) Mạch nhanh 37 (72,55) 68 (52,71) 0,02 2,37 (1,12-5,19) Huyết áp tụt/kẹp 18 (35,29) 1 (0,78) <0,001 67,5 (7,78-584,96) Sốt 26 (50,98) 44 (34,11) 0,03 2,01 (0,98-4,08) Phân loại BMI <18,5 21 (41,18) 53 (41,09) 0,68 18,5-24,9 27 (52,94) 60 (46,51) 25-29,9 2 (3,92) 12 (9,03) ≥30 1 (1,96) 4 (3,10) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 206 Yếu tố Kết quả điều trị n(%) p- value OR Tử vong Xuất viện Cận lâm sàng lúc nhập viện Thiếu máu 27 (52,94) 43 (33,33) 0,01 2,25 (1,10-4,59) Bạch cầutăng/giảm 36 (70,59) 77 (59,69) 0,17 Natri máu giảm 22 (43,14) 38 (29,46) 0,16 Đường huyết tăng 18 (35,29) 22 (17,05) 0,01 0,37 (0,18- 0,79) Tăng AST máu 40 (78,43) 63 (48,84) <0,001 3,80 (1,71-8,92) Tăng ALT máu 41 (80,39) 70 (54,26) <0,001 3,45 (1,52-8,36) Tăng BUN máu 36 (70,59) 27 (20,93) <0,001 9,07 (4,09-20,36) Tăng CRP máu 47 (92,16) 86 (66,67) <0,001 5,875 (1,94-23,73) Giảm Albumin máu 36 (70,59) 25 (19,38) <0,001 9,98 (4,47-22,59) Suy hô hấp/KMĐM Suy hô hấp giảm oxy máu 26 (50,98) 112 (93,8) 1 Suy hô hấp hỗn hợp 24 (47,06) 5 (3,88) <0,001 22,33 (7,79- 63,99) Suy hô hấp tăng thán khí 1 (1,96) 3 (2,33) 0,70 1,55 (0,15-15,51) Cấy đàm dương tính 21 (41,18) 14 (10,85) <0,001 5,75 (2,43-13,66) Acinetobacter baumannii 1 (4,76) 4 (28,57) 0,27 Staphylococcus aureus 15 (71,43) 8 (57,14) Pseudomonas aeruginosa 3 (14,29) 2 (14,29) Klebsiella pneumonia 2 (9,52) 0 Thay đổi kháng sinh 24 (47,06) 9 (6,98) <0,001 11,85 (4,60-31,87) Vì lâm sàng nặng 17 (70,83) 4(44,44) 0,28 Vì không thích hợp kháng sinh đồ 7(29,17) 5(55,56) Thở máy 47 (92,15) 7 (5,43) <0,001 4,375 (0,46- 41,24) Sử dụng vận mạch 21 (41,18) 0 <0,001 1 (0,15- 0,34) Bảng 6: Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định được 5 yếu tố nguy cơ tử vong độc lập Yếu tố p OR Khoảng tin cậy 95% Đã từng đặt nội khí quản <0,001 20,159 6,559 - 61,957 Rối loạn tri giác 0,004 5,326 1,691 - 16,773 Albumin máu giảm 0,011 4,308 1,405 - 13,211 Thở máy <0,001 10,436 4,417 - 24,653 Thay đổi kháng sinh sử dụng ban đầu 0,009 5,819 1,556 - 21,759 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D nhập viện Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là71,42±10,28; cao nhất là 101 tuổi, nhỏ nhất là 42 tuổi. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước:Trần Văn Ngọc(9), Lê Thị Tuyết Lan và cs(5), Te-Wei Hovà cs(2), Ross Archibald và cs(1), John Steer, John Gibson và cs khi xây dựng thang điểm DECAF(7). Điều này cũngphù hợp với những ghi nhận trong y văn, các biểu hiện BPTNMT bắt đầu sau 40 tuổi và rõ ràng ở 50-60 tuổi.Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam (86,1%) chiếm đa số, gấp 6 lần nữ (13,9%), Kết quả này cũng được tìm thấy ở các nghiên cứu sau:Trần Văn Ngọc(9), Dương Đình Chỉnh và cs, Trịnh Mạnh Hùng, nghiên cứu EXODUS(1), Te-Wei Ho và cs(2), Susheel P.Patil và cs. Điều này có thể do ở BN nam hút thuốc lá nhiều hơn rõ rệt so với nữ và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính với tử vong (p=0,16). Hút thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ hàng đầu ở BN BPTNMT, trong dân số nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tiền căn hút thuốc lá nhiều nhất (85%), gần như tương đồng vớiNguyễn Ngọc Phương Thư nghiên cứu tiền căn hút thuốc lá BN BPTNMT tại bệnh viện ĐHYD là 78,1%.Phân tích đơn biến cho thấy không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền căn tiếp xúc với tử vong (p=0,23), nghiên cứu của Yu Jin Kim và cs(3)cũng cho kết quả tương tự. BN BPTNMT thường đi kèm với các bệnh lý đồng mắc, phản ứng viêm ở BN BPTNMT không chỉ giới hạn ở phổi mà còn có phản ứng viêm toàn thân góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh và nặng thêm các bệnh lý đồng mắc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 207 Khảo sát cho thấy bệnh tim mạch là tiền căn bệnh lý thường gặp nhất (88,3%), tiếp đến là đái tháo đường (25,9%) và các bệnh lý khác. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước: Trần Văn Ngọc(9),nghiên cứu EXODUS(1),R. Antonelli Incalzi và cs,Te Wei Ho và cs(2), Ju Jin Kim và cs(3). Như vậy, không có sự giống nhau hoàn toàn giữa bệnh lý đồng mắc nhưng nhìn chung phần lớn thường gặp bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ), đái tháo đường, đột quỵ, suy thận. Tiền căn nhập viện trong năm qua vì đợt kịch phát, là một gánh nặng kinh tế cho BN và nền kinh tế-y tế vì mỗi đợt cấp có thời gian nằm viện kéo dài và tiêu tốn nhiều chi phí y tế. Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, BN BPTNMT nhóm D có số đợt cấp phải nhập viện trong năm qua trung bình là 3,02 ± 2,29 đợt, không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa số đợt cấp nhập viện trong năm qua với tử vong, tương đồng với nghiên cứu của Te Wei Ho và cs(2), N. Roche và cs(6), John Steer, John Gibson và cs(7). Ta thấy BN BPTNMT nhóm D trong nghiên cứu hầu hết có mMRC=2 (57,78%). Phân tích đơn biến cho thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong (p<0,05). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của John Steel, E M Norman và cs(8), N.Roche, M.Zureik và cs(6), nghiên cứu EXODUS(1), John Steel, John Gibson và cs(7). Tiền căn sử dụng thuốc và các phương pháp đều trị trước đó, hầu hết BN có tiền căn sử dụng thuốc dãn phế quản, rất hiếm BN (2,22%) cần điều dưỡng chăm sóc tại nhà. So sánh đơn biến ta thấy có 5 yếu tố tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong là: đã từng đặt nội khí quản (p< 0,001), chỉ số khó thở mMRC (p=0,003), điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước (p= 0,001), tiền căn sử dụng corticoid toàn thân (p= 0,006), tiền căn dùng liệu pháp oxy kéo dài (p<0,001). So sánh với các nghiên cứu khác: N. Roche và cs(6) sử dụng corticoid đường uống lâu dài, liệu pháp oxy kéo dài tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong (p<0,05), nghiên cứu của John Steer, John Gibson và cs(7) chỉ có tiền căn dùng oxy kéo dài tương quan, dùng corticoid toàn thân kéo dài không tương quan. Tuy nhiên, Ju Jin Kim và cs(3) cho thấy sử dụng thuốc dãn phế quản với corticoid dạng hít không có sự tương quan với tử vong. Đại đa số BN đợt cấp BPTNMT nhóm D đều ho đàm, khó thở, trong đó ho đàm đục 52,22%. Phân tích đơn biến triệu chứng cơ năng, ta thấy ho đàm đục tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong (p<0,001), khó thở không ghi nhận tương quan có ý nghĩa thống kê (p=0,24), so sánh với nghiên cứu củaLuigi Allegra và cschỉ ra rằng đàm mủ có liên quan chặt chẽ với sự gia tăng của vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT, John Steel, John Gibson và cs(7) khi thiết lập chỉ số DECAF cũng chỉ ra rằng ho đàm đục hiện diện ở 51,3% BN và có tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong, tuy nhiên lại không tương đồng với Trần Văn Ngọc(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố: rối loạn tri giác, mạch nhanh, huyết áp tụt/kẹp hầu hết được ghi nhận ở BN lúc nhập viện. Phân tích đơn biến cho thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) với tử vong. Điều này cũng được ghi nhận ở cácnghiên cứu: EXODUS(1), John Steel, John Gibson và cs(7),Trần Văn Ngọc(9), N. Roche và cs(6). Khi phân tích đơn biến các yếu tố kết quả cận lâm sàng tương quan với tử vong, ta thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng thiếu máu, đường huyết tăng, tăng nồng độ AST máu, ALT máu, nồng độ CRP máu tăng, giảm albumin máu, tăng BUN máu với kết cục tử vong (p <0,05).Ngiên cứu của tác giả John Steel và John Gibson(7), EXODUS(1)cũng ghi nhận kết quả tương tự. Tuy nhiên, Ju Jin Kim và cs(3): chỉ có CRP- hs cao, bạch cầu trung tính cao và lymphocyte thấp hay theo tác giả Tabak Ying Psun và cs thông khí cơ học và urê máu cao mới có tương quan với tử vong.Kết quả KMĐM có sự tương quan có ý nghĩa thống kê với tử vong (p<0,05). Sự tương quan tương đồng với NC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 208 John Steer, John Gibson và cs(7) và Trần Văn Ngọc(9) về phân tích rối loạn KMĐM. Chỉ 19,44% mẫu bệnh phẩm (đàm) cấy dương tính. Các nghiên cứu khác trong và ngoài nước đều cho thấy kết quả cao hơn rõ rệt: T.B. Thắng, Bafadhel.M, Domenech A, Boixe da R. Điều này có thể do sự khác biệt tại nơi thực hiện nghiên cứu, bên cạnh đó, các BN ở nghiên cứu của chúng tôi từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển lên và được điều trị kháng sinh trước đó nên tỷ lệ sẽ thấp hơn. Phân bố từng loại vi khuẩn trong mẫu cấy đàm dương tính, ta thấy hơn nửa số BN nhiễm vi khuẩn Acinetobacter baumannii (65,71%), ít nhất là nhiễm Klebsiella pneumonia (5,71%). So sánh với tác giảLê Tiến Dũng(4), Tạ Bá Thắng và cs, Phạm Thị Phương Oanh và cs, Cukic V, Siripataravanit S, Tác giả Li XJ, Li Q và csnhận thấy chủng vi khuẩn không giống nhau hoàn toàn, nhưng nhìn chung vi khuẩn Gram âm chiếm đa số.Phân tích đơn biến có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sử dụng vận mạch và thở máy với tử vong (p<0,05). Có sự tương đồng vớiTrần Văn Ngọc(9), Te Wei Ho và cs(2), John Steel, J Gibson và cs(7)về điều trị thở máy ở BN BPTNMT. Nghiên cứu của Trần Văn Ngọc(9)cũng tương đồng về sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thay đổi kháng sinh vì lâm sặng hay không thích hợp kháng sinh đồ với tử vong (p< 0,05). Bảng 7: Các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN BPTNMT nhóm D nhập viện Yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong Chúng tôi Trần Văn Ngọc (9) Nghiên cứu EXODUS (1) Te We i Ho và cs (2) John Steel, John Gibson và cs (7) P. Susheel, Patil và cs N. Ro che, M. Zureik và cs (6) Tabak Ying Psun và cs Tuổi X X X X X Giới (nam) X Thời gian nằm viện X Bệnh đồng mắc X X X mMRC X X X TC sử dụng oxy kéo dài Rối loạn tri giác X X X X X BMI thấp X X Bạch cầu X Giảm albumin/máu X X X Tăng BUN máu X X Rối loạn KMĐM/Toan máu X X X Rung nhĩ/nhịp tim nhanh X X Liệu pháp oxy X X X Thay đổi kháng sinh ban đầu X Như vậy, không giống nhau hoàn toàn giữa các mô hình về các yếu tố nguy cơ tử vong của chúng tôi cũng như các tác giả khác. Nhìn chung tất cả các dấu hiệu lâm sàng ở mức độ nặng như rối loạn tri giác, chỉ số khó thở mMRC, thở máy, lớn tuổi là các yếu tố nguy cơ độc lập thường thấy trong hầu hết các nghiên cứu trên. Ngoài ra, các yếu tố khác cũng xác định nguy cơ tử vong nhưng không thống nhất giữa các nghiên cứu. Sự khác biệt có thể do sự khác biệt về tiêu chuẩn chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp phân tích thống kê, đặc điểm nhân trắc học của dân số nghiên cứu và điều kiện kinh tế xã hội khác nhau. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở BN BPTNMT nhóm D cao và cung cấp một số yếu tố nguy cơ tử vong về tiền căn, bệnh lý đồng mắc, lâm sàng và cận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 209 lâm sàng nhập viện. Từ đó, giúp các bác sĩ lâm sàng đề ra kế hoạch điều trị thích hợp cho từng BN cụ thể góp phần hạn chế tử vong khi vào đợt cấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Archibald R, Chalmers J, Fardon T, et al. (2012), “Prediction of In-Hospital Mortality in Acute Exacerbations of COPD”, Scottish Universities Medical Journal, 1 (2). 2. Ho TW, Tsai YJ, Ruan SY, et al. (2014), “In-hospital and one- year mortality and their predictors in patients hospitalized for first-ever chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a nationwide population-based study”, PloS one, 9 (12), p. e114866. 3. Kim YJ, Lim B, Kyung SY, et al. (2016), “Comorbidity and Inflammatory Markers May Contribute to Predict Mortality of High-Risk Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation”, Journal of clinical medicine research, 8 (7), p. 531. 4. Lê Tiến Dũng (2007), “Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in Vitro vi khuẩn gây viêm phổi trong đợt kịch phát COPD tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005 – 2006”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 11 (1), Tr. 188-192. 5. Nguyễn Trần Tố Trân L. T. T. L. (2014), Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi mắc Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18 (1), Tr. 10-13 Chuyên Đề Nội Khoa. 6. Roche N, Zureik M, Soussan D, et al. (2008), “Predictors of outcomes in COPD exacerbation cases presenting to the emergency department”, Eur Respir J, 32 (4), p. 953-61 7. Steer J, Gibson J, Bourke SC (2012), “The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, Thorax, 67 (11), p. 970-6 8. Steer J, Norman EM, Afolabi OA, et al. (2012), “Dyspnoea severity and pneumonia as predictors of in-hospital mortality and early readmission in acute exacerbations of COPD”, Thorax, 67 (2), p. 117-21 9. Trần Văn Ngọc (2011), “Các yếu tố nguy cơ tử vong của đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15 (4), Tr. 457-464. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018