Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 82 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM MỦ NỘI NHÃN SAU VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Ngọc Ánh1; Đỗ Như Hơn1; Thẩm Trương Khánh Vân1 TÓM TẮT Mục đích: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng trên 30 bệnh nhân trẻ em < 16 tuổi, được điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Kết quả: tuổi trung bình 8,03 ± 3,99, nhiều nhất ở nhóm 6 - 10 tuổi. Nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu do tác nhân thực vật (n = 11) và tác nhân kim loại (n = 11). 27 mắt (90%) có vết thương xuyên giác mạc, chủ yếu là vết thương < 5 mm (n = 24). 25 mắt (83,3%) đục dịch kính độ 5. Trên siêu âm, 28 mắt (93,3%) vẩn đục dịch kính dày đặc thành đám, 1 mắt (3,3%) có dấu hiệu dày lên của hắc mạc. Hoại tử võng mạc thường dưới một góc phần tư (n = 26). 16 mắt (53,3%) có áp xe hắc võng mạc trên một góc phần tư. 6 mắt có bong võng mạc. Xét nghiệm vi sinh trực tiếp dương tính gặp 93,3% (n = 29), 63,3% vi khuẩn Gram (+). Trực khuẩn là tác nhân gây bệnh thường gặp (n = 20). Bệnh phẩm dịch kính có tỷ lệ xét nghiệm vi sinh dương tính cao hơn thủy dịch (p = 0,002). Kết quả nuôi cấy dương tính rất thấp (n = 1), phân lập được phế cầu. Kết luận: viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em thường gặp ở độ tuổi 6 - 10, chủ yếu do vật sắc nhọn kim loại và thực vật gây ra. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính rất thấp. Khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh từ dịch kính cao hơn thủy dịch. Vi khuẩn Gram (+) là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu. * Từ khóa: Viêm mủ nội nhãn; Vết thương xuyên nhãn cầu; Trẻ em. Clinical and Paraclinical Features of Pediatric Post-Traumatic Endophthalmitis Summary Objectives: To describe clinical features, ultrasound results, Gram stain and culture results of endophthalmitis in pediatric penetrating ocular injuries. Subjects and methods: Prospective, non-controlled study. Case series of 30 eyes presenting with post-traumatic endophthalmitis between 2015 and 2016 were reviewed. Results: Mean age at presentation was 8.03 ± 3.99 years. Metallic and organic etiologies were the most common causes for injuries (n = 11). 27 cases had penetrating corneal trauma. Dense opaque vitreous was seen in 25 eyes as grade 5. Retinal necrosis below one quadrant and chorioretinal abscess above one quadrant were the most common fundus lesions. 6 eyes presented with retinal detachment. Dense vitreous opacity on ultrasound was the most common in our cases (n = 28). Gram stain positivity was 93.3%. Gram-positive bacteria were isolated in 63.3%. Vitreous samples were more often positive than aqueous (p = 0,002). 1. Bệnh viện Mắt Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Thẩm Trương Khánh Vân ([email protected]) Ngày nhận bài: 08/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 83 Culture was positive only in 1 case of Streptococcus pneumoniae. Conclusion: Post-traumatic endophthalmitis in children is more common in boys 6 - 10 years of age and most often caused by injury with metallic and organic matter. Culture results were very low. Vireous samples were more often positive than aqueous. Gram-positive bacteria were the most common causative organism. * Keywords: Endophthalmitis; Penetrating ocular injuries; Children. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là biến chứng nặng nề của vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Narang (2004), tỷ lệ VMNN sau chấn thương ở trẻ em khá cao, có thể lên tới 54,1% số mắt VTXNC [1]. Bệnh gây tổn hại nặng nề về giải phẫu và chức năng thị giác của trẻ. Điều trị VMNN sau VTXNC ở trẻ em rất khó khăn, tỷ lệ thành công thấp, tỷ lệ di chứng cao do tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn có độc lực cao, phối hợp nhiều tác nhân gây bệnh, trẻ đến viện muộn, không phối hợp trong thăm khám. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng giữa VMNN sau VTXNC ở trẻ em và người lớn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 30 trẻ < 16 tuổi với 30 mắt được chẩn đoán VMNN sau VTXNC tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 8 - 2015 đến 8 - 2016. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Trẻ ≤ 16 tuổi, được chẩn đoán xác định VMNN sau VTXNC. + Không mắc bệnh toàn thân nặng hay các bệnh mắt khác kèm theo. + Gia đình đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân (BN) có bệnh toàn thân nặng hoặc có bệnh phối hợp tại mắt. + BN bỏ theo dõi điều trị. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng. * Cỡ mẫu nghiên cứu: p (1 - p) n = Z21-α/2 (p.ε)2 Trong đó: p: tỷ lệ VMNN sau vết thương xuyên nhãn cầu đến muộn sau 72 giờ ở trẻ em theo nghiên cứu của Narang S (2004) là 0,82 [1]. ε: khoảng sai lệch tương đối được ấn định trong nghiên cứu (ε = 0,2). α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: hệ số tin cậy = 1,96 khi α = 0,05. Từ công thức trên, cỡ mẫu cần nghiên cứu n ≈ 21 mắt. Do đó, chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu n = 30 mắt. * Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn thể liên tục BN được chẩn đoán VMNN sau VTXNC đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. * Các chỉ số và tiêu chí đánh giá: BN được hỏi bệnh, thu thập thông tin về tuổi, giới, tác nhân và hoàn cảnh gây T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 84 chấn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi được đóng kín vết thương. Khám lâm sàng đánh giá thị lực vào viện, phát hiện các tổn thương: vị trí và kích thước vết thương xuyên, tình trạng phù đục giác mạc, mủ tiền phòng, đục vỡ thể thủy tinh (TTT), mức độ đục dịch kính và các tổn thương tắc mạch, hoại tử võng mạc, áp xe hắc võng mạc qua thăm khám sinh hiển vi hoặc quan sát trong quá trình phẫu thuật. BN được làm siêu âm B để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc, chụp X quang hoặc CT-scan hốc mắt trong trường hợp nghi ngờ có dị vật cản quang ở hốc mắt hoặc nội nhãn, làm xét nghiệm vi sinh. Bệnh phẩm có thể lấy từ dịch tiền phòng hoặc dịch kính khi tiến hành cắt dịch kính mủ, soi tươi, nhuộm Gram xác định sơ bộ tác nhân gây bệnh và nuôi cấy phân lập vào các môi trường thích hợp để định danh tác nhân gây bệnh. * Tiêu chí đánh giá: Vị trí vết thương xuyên gồm 3 nhóm: rách giác mạc, rách giác củng mạc và rách củng mạc. Kích thước vết thương xuyên chia thành 3 nhóm: 10 mm. Đánh giá phù đục giác mạc, áp xe vòng giác, tình trạng mủ tiền phòng. Đánh giá tổn thương phối hợp: đục vỡ TTT, dị vật nội nhãn, bong võng mạc, rách võng mạc, bong hắc mạc. Tổn thương đáy mắt bao gồm: viêm tắc mạch, hoại tử võng mạc, áp xe hắc võng mạc được chia theo mức độ tổn hại dưới một góc phần tư và trên một góc phần tư diện tích đáy mắt. Độ đục của dịch kính được chia thành 5 độ trên lâm sàng dựa theo chi tiết võng mạc quan sát được: - Độ 1: soi rõ các mạch máu võng mạc. - Độ 2: chỉ thấy mạch máu võng mạc ở mức chia thứ hai trở lên. - Độ 3: chỉ thấy các gốc mạch máu lớn. - Độ 4: không thấy mạch máu võng mạc, nhưng vẫn thấy ánh hồng đồng tử. - Độ 5: mất ánh hồng đồng tử. Trên siêu âm, độ vẩn đục dịch kính được chia thành 3 mức độ: - Nhẹ: dịch kính vẩn đục hạt nhỏ ≤ 2 mm, rải rác. - Đục nhiều: dịch kính vẩn đục hạt to 3 - 8 mm, lan tỏa. - Vẩn đục dày đặc: thành đám. Kết quả vi sinh chia làm các nhóm vi sinh vật: vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn Gram (-), nấm. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN. Tuổi trung bình 8,03 ± 3,99 (2 - 15 tuổi), tương đồng với nghiên cứu của Alfaro [6] và Rishi [4] là 8 tuổi và 9,2 tuổi. Nhóm tuổi tiểu học (6 - 10 tuổi) hay gặp nhất với 43,3% trường hợp, tương đồng với một số nghiên cứu gần đây [3, 5]. BN nam nhiều hơn BN nữ, tỷ lệ 6,5/1 (p = 0,000). Tỷ lệ VTXNC ở BN nam cao hơn BN nữ, do đó tỷ lệ BN nam bị VMNN sau VTXNC thường cao hơn BN nữ [2, 3, 4]. Chấn thương mắt ở nông thôn là một trong những yếu tố nguy cơ của VMNN sau VTXNC. Tương tự một số báo cáo khác, tỷ lệ chấn thương xảy ra ở nông thôn T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 85 chiếm đa số với 76,7%, chỉ 23,3% các trường hợp chấn thương xảy ra ở khu vực thành thị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003) [2, 5]. 2. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng. Đa số là vết thương xuyên giác mạc (90%). Trong nghiên cứu có 24 BN (90%) có kích thước vết thương < 5 mm, duy nhất 1 BN có vết thương > 10 mm. Không có mắt nào bị vết thương xuyên thấu. Các báo cáo về VMNN sau VTXNC ỏ trẻ em của Junejo (2010) [5] và Wu (2016) [3] cũng có kết quả tương tự với tỷ lệ vết thương rách giác mạc lần lượt là 62,7% và 86,7%. Bảng 1: Hình thái, kích thước VTXNC. Kích thước Vị trí 10 mm Tổng số Giác mạc 22 4 1 27 (90%) Củng mạc 2 0 0 2 (6,7%) Giác củng mạc 0 1 0 1 (3,3%) Tổng số 24 (80%) 5 (16,7%) 1 (3,3%) 30 (100%) 50% trường hợp có phòi kẹt mống mắt qua mép rách, mép rách bẩn nhiều tiết tố bám. 26,7% mắt không phòi kẹt tổ chức nội nhãn qua mép rách. 6 mắt đã được khâu vết thương tại tuyến dưới. 1 BN vết rách giác mạc do kim tiêm chọc vào tự liền. Tác nhân gây chấn thương chủ yếu là vật sắc nhọn kim loại (36,7%) như dao, kéo, đinh và các tác nhân thực vật (36,7%) như que gỗ, cành cây Nghiên cứu của Narang (2004) [2] và Wu (2016) [3] cũng chỉ ra nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu là tác nhân kim loại. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp (10%) do cò mổ và cá mổ, đây là loại tác nhân thường gặp ở các nước đang phát triển. 3 BN không rõ cơ chế chấn thương do người nhà không nhớ. * Tác nhân gây chấn thương: Thực vật (cành cây, que gỗ): 11 mắt (36,7%); kim loại (mảnh kim loại, dao, kéo...): 11 mắt (36,7%); phi kim loại (thủy tinh, nhựa): 2 mắt (6,6%); động vật cắn (cá, cò mổ): 3 mắt (10%); không rõ tác nhân: 3 mắt (10%). Thời gian trung bình từ khi trẻ bị chấn thương đến khi được đóng kín vết thương là 31,88 ± 30,96 giờ, sớm nhất 3 giờ, muộn nhất 120 giờ. 60% trẻ được đóng vết thương sớm trong 24 giờ đầu, 30% trẻ được đóng vết thương trong vòng 24 - 72 giờ, 3 trẻ được đóng vết thương muộn sau 72 giờ (10%). Chỉ 7 mắt (23,3%) được điều trị tại cơ sở tuyến dưới, trong đó 6 mắt được khâu vết thương, 1 mắt được điều trị nội khoa bằng kháng sinh đường toàn thân. 11 BN (36,7%) chỉ được sơ cứu rửa mắt, băng mắt rồi chuyển lên tuyến trên. Phần lớn BN được gia đình đưa thẳng vào Bệnh viện Mắt Trung ương điều trị mà không qua cơ sở tuyến dưới (40%). Thị lực vào viện rất thấp: số mắt có thị lực ST (+) - BBT chiếm 70% (n = 21), thị lực tốt hơn BBT chỉ đạt 6,6% (n = 2), 3,3% có thị lực khi vào viện ≥ 20/200. Nghiên cứu của Wu [3] cũng cho thấy phần lớn trẻ khi vào viện có thị lực rất thấp, 73,3% có thị lực vào viện chỉ ở mức ST (+) - BBT. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 86 Biểu đồ 1: Thị lực vào viện. Vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn chiếm tỷ lệ cao nhất (28 mắt = 93,4%). Dị vật nội nhãn được phát hiện ở 2 BN, trong đó 1 BN (3,3%) dị vật là mảnh kim loại nằm ở bán phần trước, trong TTT gây vỡ đục TTT. Trường hợp còn lại là dị vật mảnh gỗ nằm trong buồng dịch kính (3,3%). Dị vật nội nhãn kim loại được phát hiện nhờ chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng. Siêu âm B đã phát hiện được trường hợp dị vật mảnh gỗ trong dịch kính. Bảng 2: Đặc điểm tổn thương lâm sàng. Đặc điểm Số mắt (n = 30) Tỷ lệ (100%) Phù 27 90 Giác mạc Áp xe vòng 3 10 Mủ tiền phòng 28 93,3 Độ 4 5 16,7 Độ đục dịch kính Độ 5 25 83,3 ≤ một góc phần tư 21 70 Viêm tắc mạch > một góc phần tư 9 30 Không 3 10 ≤ một góc phần tư 26 86,7 Hoại tử võng mạc > một góc phần tư 1 3,3 Không 2 6,7 ≤ một góc phần tư 12 40 Áp xe hắc võng mạc > một góc phần tư 16 53,3 Bong võng mạc 6 20 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 87 Ở bán phần trước, bệnh cảnh nhiễm trùng thể hiện mức độ phù đục giác mạc và mủ tiền phòng. 90% mắt phù đục giác mạc, 10% mắt (n = 3) xuất hiện áp xe vòng giác mạc là dấu hiệu nhiễm trùng đặc biệt nặng của bệnh cảnh VMNN. Nghiên cứu của Rishi (2016) cho thấy 15% mắt kèm theo áp xe vòng giác mạc, tại cuối thời điểm theo dõi, tất cả những mắt này đều có kết quả điều trị xấu, tác giả nhận định đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại trong nghiên cứu (p = 0,04) [4]. 93,3% BN trong nghiên cứu có mủ tiền phòng với các mức độ khác nhau, từ láng mủ tiền phòng đến mủ và xuất tiết chiếm gần hết tiền phòng, tương tự một số nghiên cứu gần đây [2, 5, 6]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Wu (2016) chỉ quan sát được 60% mắt có mủ tiền phòng [3], của Rishi (2016) tỷ lệ này chỉ là 31% [4]. Chúng tôi ghi nhận các tổn thương dịch kính võng mạc và tổn thương phối hợp khi thăm khám bằng máy sinh hiển vi hoặc quan sát trong quá trình phẫu thuật bằng camera nội nhãn. Độ đục dịch kính và các tổn thương đáy mắt phản ánh trực tiếp tình trạng nhiễm trùng bán phần sau. Nghiên cứu của chúng tôi có 83,3% trẻ đục dịch kính độ 5. Trên bàn mổ, sau khi mủ dịch kính được cắt sạch, quan sát thấy các tổn hại ở đáy mắt rất đa dạng. Viêm tắc mạch gặp ở tất cả BN, hoại tử võng mạc gặp 90% trường hợp. Tuy nhiên, diện tích tắc mạch và hoại tử võng mạc thường dưới một phần tư diện tích đáy mắt (70% và 86,7%). 10% các trường hợp không bị hoại tử võng mạc, đây là những mắt có tiên lượng tốt, trong đó 1 mắt được điều trị nội khoa, 2 mắt còn lại được phẫu thuật cắt dịch kính mủ không phải bơm dầu silicon nội nhãn. Ngược lại, các ổ áp xe hắc võng mạc có xu hướng lan tràn trên một phần tư diện tích đáy mắt gặp 53,3%. Sự khác biệt giữa mức độ hoại tử võng mạc và áp xe hắc võng mạc có ý nghĩa thống kê (p = 0,006). Nghiên cứu của Đỗ Tấn (2012) về VMNN nội sinh do vi khuẩn cũng có nhận định tương tự, phần lớn BN đều có tổn thương tắc mạch và hoại tử dưới một góc phần tư, còn áp xe hắc võng mạc thường lan rộng trên một góc phần tư. Bằng kiểm định thống kê, Đỗ Tấn chỉ ra mức độ tổn thương hoại tử võng mạc không liên quan đến mức độ lan tràn của ổ áp xe hắc võng mạc [1]. VMNN sau VTXNC phần lớn kèm theo đục vỡ TTT với tỷ lệ 63,3% (n = 19), 13,3% mắt (n = 4) đục TTT nhưng không kèm theo vỡ bao TTT, 23,3% mắt (n = 7) TTT còn trong. Tỷ lệ đục vỡ TTT của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Narang (2004) [2], Wu (2016) [3]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Rishi (2016) [4] và Junejo (2010) [5] có tỷ lệ đục vỡ TTT thấp hơn hẳn, tương ứng 35% và 27,9%. Nghiên cứu chỉ phát hiện 2 mắt có dị vật nội nhãn: 1 dị vật trong TTT và 1 dị vật trong dịch kính. Xuất huyết tiền phòng gặp 15 mắt (50%), 2 mắt kèm theo xuất huyết dịch kính, 3 mắt có bong hắc mạc. Rách võng mạc và đứt chân võng mạc gặp 12 mắt (40%). Chúng tôi thấy rách võng mạc gặp nhiều ở võng mạc chu biên. Điều này có thể giải thích do võng mạc bị hoại tử sau quá trình viêm cấp dữ dội, viêm tắc mạch thường ở vùng võng mạc T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 88 chu biên là nơi có mạch máu nhỏ thưa thớt. Hơn nữa, lực tác động của chấn thương gây giằng xé khối dịch kính, tác động vào vùng nền dịch kính và võng mạc ngoại biên. Vì vậy, võng mạc chu biên nhanh chóng bị tổn thương gây ra rách võng mạc và đứt chấn võng mạc. Đánh giá trong khi phẫu thuật và trên siêu âm, chúng tôi ghi nhận 20% các trường hợp (n = 6) bong võng mạc như báo cáo của Rishi [4]. Wu [3] chỉ quan sát được duy nhất 1/15 trường hợp vừa bong võng mạc vừa bong hắc mạc. Tình trạng vừa bong võng mạc vừa bong hắc mạc làm cho bệnh cảnh VMNN sau VTXNC trở nên trầm trọng hơn và tiên lượng kết quả điều trị tồi hơn. Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện VMNN sau VTXNC gồm: đóng vết thương muộn sau 24 giờ, chấn thương xảy ra ở nông thôn, kèm theo vỡ đục TTT, dị vật nội nhãn và vết thương > 10 mm. Biểu đồ 2: Phân bố BN theo các yếu tố nguy cơ. Số BN có 2 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất (46,7%), tiếp theo là có 1 yếu tố nguy cơ (33,3%). 1 mắt có đầy đủ cả 5 yếu tố nguy cơ. 2 BN bị VMNN sau VTXNC mà không có yếu tố nguy cơ nào. 3. Đặc điểm cận lâm sàng. Trên siêu âm, tất cả BN đều bị đục dịch kính nhiều hoặc đục thành đám dạng tổ chức liên kết. 28 mắt (93,3%) đục dịch kính dày đặc. Mức độ đục dịch kính trên siêu âm khá tương đồng với lâm sàng. Đa số BN vẩn đục dịch kính thành đám dạng tổ chức liên kết, tương ứng với độ 5 khi quan sát trên bàn mổ. 3 ca phát hiện bong hắc mạc trên siêu âm tương ứng trên lâm sàng. Do mủ dịch kính dày đặc nên chỉ phát hiện 2 trường hợp bong võng mạc trên siêu âm dù quan sát trong khi phẫu thuật có 6 mắt bong võng mạc. Siêu âm B cũng phát hiện 1 trường hợp dị vật mảnh gỗ trong dịch kính. Mặt khác, T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 89 siêu âm cho thấy hắc mạc dày lên ở 1 mắt (3,3%), đây là một dấu hiệu nặng phản ánh tình trạng nhiễm trùng nặng nề ở bán phần sau. Như vậy, siêu âm là một phương tiện vô cùng hữu ích cho chẩn đoán VMNN, giúp đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc trong trường hợp BN không phối hợp để thăm khám, các tổn thương bán phần trước như phù đục giác mạc, đục vỡ TTT làm cản trở quan sát tổn thương phía sau. Bảng 3: Phân bố tác nhân gây bệnh với kết quả xét nghiệm vi sinh nhuộm soi và soi tươi. Kết quả vi sinh Số mắt Tỷ lệ (%) Cầu khuẩn Gram (+) 8 26,7 Trực khuẩn Gram (+) 11 36,7 Trực khuẩn Gram (-) 9 30 Nấm 5 16,7 Âm tính 2 6,7 30 trẻ bị VMNN sau VTXNC đều được làm xét nghiệm vi sinh trực tiếp và nuôi cấy định danh vi khuẩn/nấm. Bệnh phẩm lấy từ thủy dịch và/hoặc dịch kính. Tác nhân gây bệnh tìm thấy ở 28 mắt (93,3%) với xét nghiệm vi sinh nhuộm soi và soi tươi. 2 mắt (6,7%) có kết quả vi sinh âm tính nhưng bệnh cảnh nhiễm trùng rõ nét trên lâm sàng cũng như tình trạng đục dịch kính dày đặc thể hiện trên siêu âm B giúp chẩn đoán xác định VMNN. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu trong nghiên cứu là vi khuẩn Gram (+) với 63,3% (n = 19), tiếp theo là vi khuẩn Gram (-) chiếm 30%. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, tuy nhiên tỷ lệ nấm của chúng tôi cao hơn (16,7%) [3, 4, 6]. Trong nhóm vi khuẩn, trực khuẩn được phát hiện với tỷ lệ cao nhất (66,7%), cầu khuẩn 26,7%. Ngược lại, một số tác giả khác chỉ ra các loại tụ cầu và liên cầu mới là nguyên nhân chính gây VMNN sau VTXNC ở trẻ em [2, 3, 4, 5, 6]. Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp chấn thương xảy ra ở nông thôn, vết thương bẩn do cành cây, que gỗ chọc vào mắt, kèm theo đất cát, đá bẩn là những tác nhân chứa nhiều loại trực khuẩn gây bệnh. 16,7% trường hợp có phối hợp nhiều tác nhân gây bệnh trong nhóm 30 trẻ nghiên cứu. Tỷ lệ phối hợp nhiều loại tác nhân gây bệnh khá khác nhau giữa các nghiên cứu: Alfaro (1995) [6] là 33,3%, Wu (2016) [3] là 13,3%, Rishi (2016) [4] là 7,3%. Đây là yếu tố góp phần vào tiên lượng nặng của VMNN sau VTXNC ở trẻ em. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính theo nghiên cứu ở các nước phát triển khoảng 41 - 75% [3, 4, 6, 7]. Tuy nhiên, báo cáo của Narang và CS (2004) chỉ có 27% trường hợp nuôi cấy dương tính [2]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp duy nhất 1 trường hợp (3,3%) nuôi cấy thành công, phân lập được phế cầu từ cả bệnh phẩm thủy dịch và dịch kính, còn nhạy cảm với các kháng sinh phổ rộng hay dùng trong nhãn khoa. Bệnh cảnh lâm sàng khá nặng nề do BN đến muộn sau chấn thương 48 giờ với thị lực lúc đầu chỉ còn ST (+), giác mạc áp xe hình vòng, nhuyễn tại mép vết rách giác mạc, mủ đầy tiền phòng, mủ dịch kính dày đặc với các ổ áp xe võng mạc lan tràn trên một phần tư diện tích đáy mắt. Như vậy, kết quả nuôi cấy dương tính thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 90 trên thế giới. Chúng tôi cho rằng có thể do việc lấy bệnh phẩm quá ít, loãng, đa số BN được tiêm kháng sinh nội nhãn trong phẫu thuật xử trí cấp cứu trước đó làm giảm tỷ lệ mọc của vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy. Mặt khác, tại Bệnh viện Mắt Trung ương, kết quả nuôi cấy vi khuẩn thường được đánh giá sau 3 ngày nuôi cấy, với nấm thời gian là 7 ngày nên với một số loại tác nhân vi sinh phát triển chậm, cần thời gian để phát triển thành khuẩn lạc trong môi trường nuôi cấy dài hơn, có thể sẽ cho kết quả âm tính giả do thời gian nuôi cấy chưa đủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 13 trường hợp được làm xét nghiệm vi sinh từ cả hai bệnh phẩm thủy dịch và dịch kính. Tỷ lệ dương tính ở bệnh phẩm thủy dịch và dịch kính lần lượt là 92,3% và 100%. Kiểm định thống kê cho thấy khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh của bệnh phẩm thủy dịch thấp hơn bệnh phẩm dịch kính với p = 0,002. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Cornut (2013) về 17 trường hợp VMNN sau chấn thương [8]. Báo cáo của Melo (2011) [9] và Đỗ Tấn (2012) [1] về VMNN nội sinh do vi khuẩn cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện vi khuẩn gây bệnh ở bệnh phẩm dịch kính cao hơn rất nhiều so với bệnh phẩm thủy dịch. KẾT LUẬN Viêm mủ nội nhãn sau VTXNC ở trẻ em thường gặp ở trẻ nam, lứa tuổi học tiểu học, nguyên nhân chủ yếu là tác nhân kim loại với những tổn hại nặng cả bán phần trước và bán phần sau của nhãn cầu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc, góp phần vào chẩn đoán VMNN sau VTXNC. Tác nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram (+). Tỷ lệ nuôi cấy dương tính rất thấp, khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh của bệnh phẩm dịch kính cao hơn bệnh phẩm thủy dịch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Tấn. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicon nội nhãn điều trị VMNN nội sinh do vi khuẩn. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2012. 2. Narang S, Gupta V, Simalandhi P et al. Paediatric open globe injuries. Visual outcome and risk factors for endophthalmitis. Indian J Ophthalmol. 2004, 52 (1), pp.29-34. 3. Wu H, Ding X, Zhang M et al. Pediatric post-traumatic endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016, 254 (10), pp.1919-1922. 4. Rishi E, Rishi P, Koundanya V.V et al. Post-traumatic endophthalmitis in 143 eyes of children and adolescents from India. Eye (Lond). 2016, 30 (4), pp.615-620. 5. Junejo S.A, Ahmed M, Alam M. Endophthalmitis in paediatric penetrating ocular injuries in Hyderabad. J Pak Med Assoc. 2010, 60 (7), pp.532-535. 6. Alfaro D.V, Roth D.B, Laughlin R.M et al. Paediatric post-traumatic endophthalmitis. Br J Ophthalmol. 1995, 79 (10), pp.888-891. 7. Chhabra S, Kunimoto D.Y, Kazi L et al. Endophthalmitis after open globe injury: Microbiologic spectrum and susceptibilities of isolates. Am J Ophthalmol. 2006, 142 (5), pp.852-854. 8. Cornut P.L, Youssef el B, Bron A et al. A multicentre prospective study of post-traumatic endophthalmitis. Acta Ophthalmol. 2013, 91 (5), pp.475-482. 9. Melo G.B, Bispo P.JM, Yu M.CZ et al. Microbial profile and antibiotic susceptibility of culture-positive bacterial endophthalmitis. Eye (Lond). 2011, 25 (3), pp.382-388.