Chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận bằng mô bệnh học ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 300 CHẨN ĐỐN THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI Ở THẬN BẰNG MƠ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Trần Hiệp Đức Thắng*, Trần Thị Bích Hương**, Nguyễn Sào Trung*** TĨM TẮT Đặt vấn đê: Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là nhĩm bệnh lý cĩ biểu hiện lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mơ tả các đặc điểm về mơ bệnh học và phân loại của TMA và những tổn thương khác đi kèm TMA thận ở các bệnh nhân cĩ chẩn đốn lâm sàng suy thận tiến triển nhanh. Phương pháp: Trong 133 mẫu sinh thiết thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh từ 12/2013 đến 3/2018, chúng tơi cĩ 38 trường hợp (TH) TMA. TMA ở thận được phân nhĩm thành TMA cấp, mạn và mạn tính hoạt động dựa vào các đặc điểm mơ học đặc trưng. Kết quả: Bệnh căn nguyên của 38 TH TMA bao gồm 31/38TH (81,6%) viêm thận lupus trong đĩ 26/31TH phân loại IV, 6/38 TH (15,8%) bệnh thận IgA và 1TH (2,6%) %) xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần. Về Phân nhĩm TMA, chúng tơi cĩ 17/38TH (45%) cấp, 9/38 TH (23%) mạn và 12/38 TH (32%) mạn hoạt động. Viêm thận lupus là nguyên nhân chủ yếu gây TMA ở tất cả các phân nhĩm, với 45% ở nhĩm cấp, 13% ở nhĩm mạn và 24% ở nhĩm mạn tính hoạt động. Hình ảnh nhuộm huyết khối với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang (44,7%) gặp ở cả viêm thận do lupus và bệnh thận IgA. Ngồi huyết khối là tổn thương chủ yếu gặp ở tiểu động mạch (55,3% TH), tiểu động mạch cịn cĩ những tổn thương khác như phù nề và thối hĩa dạng nhầy áo trong (73,7%), xơ hĩa lớp áo trong (34,2%). Chúng tơi cịn ghi nhận 55,3% TH cĩ hình ảnh cầu thận thiếu máu. Kết luận: Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận cĩ tổn thương thận đa dạng, và thường gặp trong suy thận tiến triển nhanh. Từ khĩa: thuyên tắc vi mạch huyết khối, suy thận tiến triển nhanh, viêm thận lupus, bệnh thận IgA ABSTRACT DIAGNOSING RENAL THROMBOTIC MICROANGIOPATHY BASED ON HISTOPATHOLOGY IN RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE Tran Hiep Duc Thang, Tran Thi Bich Huong, Nguyen Sao Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 300 – 308 Objectives: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a group of diseases presenting with severe clinical manifestation and having high morality. The aim of this study was to describe (1) the histopathological features and classification of TMA, and (2) the associated lesions in Rapidly progressive renal failure patients. Methods: From 133 kidney biopsies performed in patients presented with RPRF from 2013 to March 2018, we diagnosed 38 TMA. Renal TMA was classified as acute TMA, Chronic TMA and Chronic active TMA, defined by characteristic histopathology findings. Results: The etiologies associated with 38 cases of TMA included 31/38 (81.6%) lupus nephritis (LN) with 26/31 class IV; 6/38 (15.8%) IgA nephropathy (IgAN) and 1/38 (2.6%) focal segmental sclerosis (FSGS). TMA *Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định **Phân mơn Thận, Bộ Mơn Nội, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Bộ mơn Giải phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: 0908194918 Email: thangco19752003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 301 was classified as 17/38 (45%) acute TMA, 9/38 (23%) chronic TMA and 12/38 (32%) chronic active TMA. LN was the major cause of all types of TMA with 45% in acute, 13% in chronic and 24% in chronic active group. The staining of thrombi with fibrin in immunofluorescence (44.7%) presented both in LN and IgAN. Apart from the thrombi presenting mainly in arterioles (55.3%), the associated arteriolar lesions also included edematous and mucinous intimal thickening (73.7%), fibro intimal sclerosis (34.2%). We also recognized 55.3% ischemic glomeruli. Conclusions: Pathological features of renal TMA can vary considerably and can be seen frequently in RPRF. Keywords: thrombotic microangiopathy, rapidly progressive renal failure, lupus nephritis, IgA nephropathy ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là tình trạng bệnh lý gây ra do huyết khối bít tắc tại các mạch máu nhỏ gồm động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao mạch(3,4). Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận (renal TMA) thường xảy ra ở các động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch và các mao mạch của cầu thận. Trước đây, người ta thường nghĩ TMA hiếm gặp và hầu như chỉ gặp những trường hợp TMA cấp. Trong thực hành giải phẫu bệnh thận, TMA ở thận thường đi kèm các bệnh lý cĩ biểu hiện lâm sàng nặng như tổn thương thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh(11). Chẩn đốn TMA thận (renal thrombotic microangiopathy) giúp xác định tình trạng bệnh thận nặng cần điều trị khẩn cấp để bảo tồn chức năng thận cho bệnh nhân(3). Việc chẩn đốn TMA thận ở nước ta vẫn cịn khá mới cho các bác sĩ (BS) thận học cũng như BS Giải phẫu bệnh. Năm 2015, nhĩm nghiên cứu của chúng tơi đã báo cáo 38 trường hợp (TH) chẩn đốn nguyên nhân ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh tiến hành tại Bệnh Viện Chợ Rẫy(16). Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Nhân Dân Gia tham gia như thành viên của đề tài nghiên cứu trên, bước đầu đã chẩn đốn được 7 bệnh nhân đầu tiên TMA ở thận. Do đĩ, đề tài này nhằm mục tiêu mơ tả (1) Đặc điểm mơ bệnh học của TMA, (2) phân loại của TMA và (3) những tổn thương khác đi kèm TMA. VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu Thiết kể nghiên cứu mơ tả cắt ngang. Mẫu nghiên cứu bao gồm 38 trường hợp (TH) suy thận tiến triển nhanh được BS Trần Hiệp Đức Thắng, khoa giải phẫu bệnh của BV Nhân Dân Gia Định chẩn đốn TMA từ 12/2013 đến 3/2018. Các mẫu sinh thiết thận gửi từ các bệnh viện của TP. Hồ Chí Minh bao gồm 30TH (78,9%) từ Bệnh viện Chợ Rẫy, 2TH (5,3%) từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 3TH 3TH (7,9%) từ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 3TH (7,9%) từ Bệnh viện Bình Dân. Về mơ bệnh học thận, chúng tơi khảo sát dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi huỳnh quang. Khảo sát hiển vi quang học mơ bệnh học thận Mẫu sinh thiết thận bằng kim được cố định trong dung dịch formalin 10% đệm trung tính, trải qua giai đoạn khử nước và ngấm parafin nhanh trong vịng 3 giờ. Sau đĩ khối parafin này được cắt thành các tiêu bản cĩ độ dày 1 – 2 microns. Các tiêu bản được nhuộm Hematoxyline Eosin (HE), Periodic acid Schiff (PAS), Trichrome và Silver(14). Định nghĩa các bệnh lý và thương tổn Suy thận tiến triển nhanh (STTTN) Là một chẩn đốn lâm sàng, biểu hiện tình trạng suy giảm chức năng thận nhanh chĩng (ít nhất 50% độ lọc cầu thận) trong khoảng thời gian ngắn từ vài tuần đến dưới ba tháng. STTTN được chẩn đốn sau khi đã loại trừ tổn thương thận cấp (acute kidney injury - chức năng thận mất trong vịng vài giờ đến vài ngày) và bệnh thận mạn (chronic kidney disease, chức năng thận mất trong nhiều hơn 3 tháng đến nhiều năm(2). Chẩn đốn này được BS lâm sàng cung cấp trên phiếu gửi mẫu bênh phẩm sinh thiết. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 302 Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận (renal thrombotic microangiopathy) Được xác định trên mơ bệnh học bằng các tổn thương ở động mạch, tiểu động mạch và mao mạch cầu thận bao gồm: - Thành lập huyết khối và bít tắc lịng mạch: Dưới kính hiển vi quang học huyết khối gồm hồng cầu, tơ huyết và thường kèm theo mảnh vỡ hồng cầu(4). Những thành phần này bắt màu đỏ khi nhuộm với Trichrome khác với các tổn thương bít lịng mạch khác như hyaline hĩa nặng lớp áo trong của các tiểu động mạch hay tổn thương xơ hĩa lớp áo trong tiểu động mạch hay động mạch. Các mảnh vỡ hồng cầu xen lẫn hồng cầu và tơ huyết và thường tẩm nhuận vào khoảng dưới nội mơ mao mạch, khoảng gian mạch, áo trong và áo giữa tiểu động mạch hoặc động mạch. - Các tổn thương đi kèm hay gặp gồm(4,18): Hình ảnh thiếu máu ở các quai mao mạch cầu thận, thường là nhăn nhúm co rút các mao mạch, hình ảnh này quan sát rõ nhất dưới tiêu bản nhuộm bạc và periodic acid schiff (PAS). Tùy vào mức độ thuyên tắc, cĩ thể thấy thiếu máu ở vài quai mao mạch cầu thận đến nhiều cầu thận thiếu máu và hoại tử cầu thận hoặc hoại tử một phần vỏ thận. Ly giải các khoảng gian mạch: được định nghĩa là tiêu biến chất nền các khoảng gian mạch và thối hĩa tế bào gian mạch. Khoảng gian mạch phồng lên, lỏng lẻo, nhạt màu và cuối cùng là biến mất khoảng gian mạch. Các tế bào gian mạch phù nề, cĩ khơng bào, thối hĩa và hoại tử. Các quai mao mạch giãn rộng thành các vi phình mạch. Phù nề và thối hĩa dạng nhầy lớp áo trong tiểu động mạch và động mạch, cĩ thể kèm theo thấm nhập bọt bào. Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối Thuyên tắc vi mạch huyết khối (TMA) được phân thành 3 giai đoạn giai đoạn sớm (cấp), giai đoạn trễ (mạn) và giai đoạn mạn tính hoạt động(4,18). TMA cấp (acute TMA) - giai đoạn sớm Ít nhất một động mạch hoặc một tiểu động mạch hoặc mao mạch cầu thận bị thuyên tắc do huyết khối, thường kèm theo tăng sinh và biến đổi dạng nhầy lớp áo trong của tiểu động mạch hoặc động mạch. TMA mạn (Chronic TMA) - giai đoạn trễ Dày và xơ hĩa lớp áo trong và cĩ thể cho hình ảnh dạng vỏ hành của các tiểu động mạch hoặc động mạch. TMA mạn tính hoạt động (Chronic active TMA) Tổn thương hỗn hợp vừa cĩ tổn thương cấp tính vừa cĩ tổn thương mạn tính. Chẩn đốn nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đốn sau Viêm thận lupus được chẩn đốn chủ yếu bằng lâm sàng với ít nhất 4/11 tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ kèm tổn thương thận xác định bằng protein niệu >0,5g/24h kèm hoặc khơng kèm trụ niệu bất thường. Phân loại mơ bệnh học của viêm thận lupus theo phân loại của Hội thận học Thế giới và Hội Giải Phẫu Bệnh Thận (ISN/RPS) năm 2004(17). - Bệnh thận IgA chẩn đốn xác định dựa vào lắng đọng IgA ở gian mạch và phân loại theo Oxford năm 2009 và bổ sung năm 2016(6,8). - Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: đặc trưng bằng hình ảnh đơng đặc một phần hoặc tồn bộ các quai mao mạch cầu thận và thường kèm theo dính vào vách Bowman’s. Khảo sát miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Các tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với kháng thể Immunoglobuline A (IgA), Immunoglobuline G (IgG), Immunoglobuline M (IgM), Fibrin, C3c và C1q. Chúng tơi đánh giá vị trí, kiểu và cường độ bắt huỳnh quang(14). Chẩn đốn TMA dựa vào phối hợp kết quả sang thương trên kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang. Các kết quả sinh thiết thận đều do 1 BS giải phẫu bệnh thận (BS Trần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 303 Hiệp Đức Thắng, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định) đọc và phân tích kết quả. Mẫu sinh thiết thận được xem là đạt yêu cầu để chẩn đốn mơ bệnh học nếu cĩ ít nhất 7 cầu thận(1). Xử lý thống kê Thu thập và phân tích các số liệu các kết quả chẩn đốn và các thơng tin sẵn cĩ trên phiếu gửi GPB. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Kiểm định cĩ ý nghĩa khi p<0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 133 TH STTTN từ năm 2013 đến năm 2018, chúng tơi ghi nhận cĩ 38 TH (28,57%) được chẩn đốn TMA thận. Dùng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn của các biến số cho thấy hầu hết các biến số khơng cĩ phân phối chuẩn nên được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (25%; 75%). Nhĩm nghiên cứu cĩ những đặc điểm chung sau: Tuổi trung vị là 28 tuổi, trong đĩ nhiều nhất, 14/38 TH (37%), bệnh nhân cĩ độ tuổi 20 – 29. Trong 38 TH, 26 (68%) bệnh nhân nữ và 12 (32%) bệnh nhân nam. Tỷ lệ nam/nữ là 1:2,17. Đánh giá tiêu chuẩn mơ bệnh phẩm đạt yêu cầu Hầu hết mẫu thận (37/38BN, 97,4%) đạt yêu cầu (>7 cầu thận). Chỉ 1 TH chỉ cĩ 4 cầu thận nhưng chúng tơi vẫn sử dụng TH này vì với tổn thương tăng sinh lan tỏa, hình ảnh mơ bệnh học phù hợp với một viêm thận lupus class IV và thấy rõ hình ảnh thuyên tắc nhiều tiểu động mạch. Trung vị số cầu thận quan sát được trên mơ sinh thiết là 21 cầu thận (16,5%;29%). Trung vị của tỷ lệ cầu thận cịn sống (viable glomeruli) là 84 % (50,75%;100%). Mọi bệnh phẩm đều cĩ tiểu động mạch và mao mạch để quan sát. 32 (84,2%) mẫu thận cĩ động mạch để khảo sát. Đặc điểm mơ bệnh học bệnh căn nguyên Trong 38 TH TMA cĩ 31 TH (81,6%) viêm thận lupus. Theo phân loại Lupus cĩ 26/31TH phân loại IV, 1/31TH phân loại V, 1/31TH phân loại III-V, 2/31TH phân loại IV-V. Một trường hợp bệnh nhân cĩ chẩn đốn lâm sàng viêm thận lupus kèm tăng huyết áp ác tính nhưng giải phẫu bệnh khơng phân loại được lupus. MDHQ, 25 TH (65,8%) IgG (+++), 3 TH (7,9%) IgG (++), 10 TH (26,3%) IgG (-), 22 TH (57,9%) C1q (+++), 10 TH (26,3%) C1q (++), 5 TH (13,2%) C1q (+) và 1 TH (2,6%) C1q (-). 6TH bệnh thận IgA (15,8%). Theo Oxford 6/6 TH (100%) tăng sinh tế bào và chất nền gian mạch, 6 TH (100%) cĩ xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần, 4 TH (66,7%) tăng sinh nội mơ mao mạch, 5 TH (83,3%) cĩ xơ hĩa mơ kẽ và teo ống thận và 2 TH (33,4%) cĩ tổn thương liềm. MDHQ 1 TH (16,7%) IgA (+++), 3 TH (50%) IgA (++) và 2 TH (33%) IgA (+) ở gian mạch. Một trường hợp xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần (2,6%). Hình ảnh mơ bệnh học của TMA giai đoạn trễ, các tiểu động mạch dày và xơ hĩa kèm phù nề lớp áo trong kèm với xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần và xơ hĩa mơ kẽ teo ống thận mức độ nặng. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang khơng thấy cĩ lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc hiệu. Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối theo giai đoạn Theo giai đoạn, TMA cấp thường gặp nhất 17 TH (45%) đều là viêm thận lupus. TMA mạn tính hoạt động 12 TH (32%) với 9/12TH viêm thận lupus và 3/12TH bệnh thận IgA. TMA mạn tính 9 TH (23%) gồm 5TH viêm thận lupus, 3TH bệnh thận IgA và 1TH Xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần (Biểu đồ 1). 0 17 3 0 9 3 1 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 TTVMHK cấp TTVMHK mạnHĐ TTVMHK mạn IgAN FSGS Lupus Biểu đồ 1: Các loại TMA theo nguyên nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 304 Các hình thái tổn thương mạch máu ở BN thuyên tắc vi mạch huyết khối: Các tổn thương chủ yếu ở mạch máu gồm mao mạch cầu thận, các tiểu động mạch ở cực mạch máu cầu thận hoặc các tiểu động mạch quanh ống thận mơ kẽ, và các động mạch được trình bày trong Bảng 1. Bảng 1: Các đặc điểm mơ bệnh học ở mạch máu trong 38 trường hợp TMA: Đặc điểm Chung (n,%) TMA Cấp Mạn Mạn tính hoạt động Số TH 38 17 9 12 Huyết khối mao mạch 13 (34,2%) 12 0 1 Huyết khối tiểu động mạch 21 (55,3%) 15 0 6 Huyết khối Động mạch 1 (2,6%) 1 0 0 Phù/nhầy áo trong tiểu động mạch 28 (73,7%) 12 6 10 Phù/nhầy áo trong động mạch 3 (7,9%) 1 0 2 Xơ hĩa áo trong tiểu động mạch 13(34,2%) 1 8 4 Nhuộm fibrin lịng mao mạch /tiểu động mạch 17 (44,7%) 12 2 3 Cầu thận thiếu máu 21 (55,3%) 9 6 6 Huyết khối mao mạch hoặc bít tắc lịng mao mạch do cầu hyaline gặp hầu như ở TMA cấp (12/13TH), chỉ cĩ 1 trường hợp ở TMA mạn tính hoạt động. Huyết khối tiểu động mạch hay gặp nhất (15/21TH) trong TMA cấp. Phù nề và thối hĩa dạng nhầy áo trong tiểu động mạch gặp nhiều nhất trong TMA cấp (12/28TH), tiếp theo là trong TMA mạn tính hoạt động (10/28TH). Xơ hĩa lớp áo trong tiểu động mạch chủ yếu gặp ở TMA mạn tính (8/13TH). Hình ảnh huyết khối nhuộm với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang hay gặp nhất trong TMA cấp. Các hình ảnh mơ bệnh học đại diện của 3 trường hợp TMA cấp, TMA mạn tính và TMA mạn tính hoạt động minh họa ở Hình 1. A B C Hình 1: A. Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng sinh tế bào nội mơ kèm thuyên tắc tiểu động mạch ở cực mạch máu với ít mảnh vỡ hồng cầu. B. Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, tiểu động mạch phù nề kèm xơ hĩa và thấm nhập bọt bào, bít hẹp lịng mạch. C. Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính, tiểu động mạch bít tắc do xơ hĩa lớp áo trong dạng vỏ hành Hình thái tổn thương mạch máu và bệnh lý đi kèm Các tổn thương mạch máu mao mạch cầu thận, các tiểu động mạch và các động mạch tương ứng với chẩn đốn mơ bệnh học đi kèm gồm viêm cầu thận lupus, bệnh thận IgA và xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần được trình bày trong Bảng 2. Chỉ cĩ 1 TH huyết khối động mạch ở viêm thận do lupus. Cả 13/13 TH bít tắc lịng mao mạch và 3/3 TH phù nề và thối hĩa dạng nhầy áo trong động mạch đều gặp ở viêm cầu thận do lupus. Các tổn thương huyết khối tiểu động mạch, phù nề và thối hĩa dạng nhầy áo trong tiểu động mạch, xơ hĩa lớp áo trong tiểu động mạch và hình ảnh nhuộm huyết khối lịng mao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 305 mạch hoặc tiểu động mạch với fibrin trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang đều gặp ở viêm thận do lupus hoặc bệnh thận IgA. Ở TH xơ hĩa cầu thận khu trú từng phần, chỉ thấy hình ảnh xơ hĩa lớp áo trong các tiểu động mạch và cầu thận thiếu máu của TMA mạn tính. Hình 2 minh họa trường hợp viêm thận lupus cĩ TMA đi kèm với tổn thương cầu hyaline bít lịng các quai mao mạch, hình ảnh nhuộm lịng mạch máu với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang và hình cầu thận thiếu máu trên tiêu bản nhuộm bạc. Bảng 2: Các đặc điểm mơ bệnh học ở mạch máu và chẩn đốn mơ bệnh học đi kèm Đặc điểm Chung Bệnh cầu thận Lupus IgA FSGS Số TH 38 31 6 1 Huyết khối mao mạch 13 (34,2%) 13 0 0 Huyết khối tiểu động mạch 21 (55,3%) 19 2 0 Huyết khối động mạch 1 (2,6%) 1 0 0 Phù/nhầy áo trong tiểu động mạch 28 (73,7%) 23 5 0 Phù/nhầy áo trong động mạch 3 (7,9%) 3 0 0 Xơ hĩa áo trong tiểu động mạch 13(34,2%) 8 4 1 Nhuộm fibrin lịng mao mạch/ tiểu động mạch ( MDHQ) 17 (44,7%) 16 1 0 Cầu thận thiếu máu 21 (55,3%) 19 1 1 A B C Hình 2: A. Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng sinh tế bào nội mơ kèm bít tắc nhiều quai mao mạch do cầu hyaline (HEx400). B. Trường hợp lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, huyết khối tiểu động mạch nhuộm MDHQ dương tính với fibrin (IF, Fibrinx400). C. Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, cầu thận với các quai mao mạch thiếu máu (Silverx400) BÀN LUẬN Thuyên tắc vi mạch huyết khối là tổn thương bệnh học dẫn đến sự thành lập huyết khối các mao mạch và các tiểu động mạch do tổn thương nội mơ mạch máu. Nghiên cứu chúng tơi ở 38 bệnh nhân ghi nhận các hình ảnh TMA như kinh điển. Kiểu tổn thương này cĩ thể do nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), các loại thuốc (ức chế calcineurin, hĩa trị, clopidogrel, ticlopidine), u bướu (bướu mạch máu, ung thư biểu mơ, bạch cầu cấp), bệnh mơ liên kết (lupus đỏ hệ thống, thấp khớp, hội chứng kháng phospolipid), thai kỳ, tăng huyết áp ác tính, nguyên nhân di truyền như bất thường về bổ thể và thiếu hoặc khiếm khuyết yếu tố ADAMTS 13(10). Cho dù là nguyên nhân từ bệnh lý nào, TMA cĩ các hình ảnh mơ học giống nhau tuy nhiên, hình ảnh thay đổi theo thời gian. Ở giai đoạn sớm ta gặp TMA cấp. Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ, TMA sẽ thành mạn tính. Các trường hợp bệnh tái diễn, chúng ta sẽ thấy vừa cĩ tổn thương thuyên tắc cấp tính, vừa cĩ tổn thương mạn tính và thường được gọi là TMA mạn tính hoạt động(3,4). + Giai đoạn cấp: Hình ảnh TMA giai đoạn này gồm tế bào nội mơ phồng to, lịng mao mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 306 và tiểu động mạch tắc nghẽn do huyết khối, chủ yếu gồm fibrin và mảnh vỡ hồng cầu. Lớp áo trong của mạch máu tăng sinh và biến đổi thối hĩa dạng nhầy và chứa những mảnh vỡ hồng cầu. Ngồi ra chúng ta cĩ thể thấy ly giải các khoảng gian mạch và tẩm nhuận các mảnh vỡ hồng cầu trong khoảng gian mạch. Nếu tình trạng thuyên tắc lan tỏa và nặng, cĩ thể thấy hoại tử cầu thận hay hoại tử ống thận hoặc hoại tử một phần vỏ thận. TH TMA cấp chúng tơi chẩn đốn chủ yếu dựa vào hình ảnh bít tắc lịng mạch do huyết khối với hồng cầu, fibrin và mảnh vỡ hồng cầu. Hình ảnh phồng tế bào nội mơ và ly giải khoảng gian mạch mơ tả trong y văn thực sự khĩ đánh giá vì chất lượng tiêu bản cũng như thiếu kính hiển vi điện tử. + Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ hơn, lớp áo trong của các mạch máu bắt đầu xơ hĩa, huyết khối và fibrin được thay thế một phần bởi mơ sợi và thấm nhập tế bào viêm chủ yếu bọt bào. Các huyết khối đã tổ chức hĩa và tái tạo các mạch máu. Lớp áo trong các mạch máu tăng sản và xơ hĩa nhiều lớp cho hình ảnh dạng vỏ hành. Ngồi tổn thương tại mạch máu, trong giai đoạn trễ, cịn cĩ những biến đổi tại (1) cầu thận (như màng đáy đơi làm cho cầu thận cĩ hình ảnh giống như trong viêm cầu thận tăng sinh màng. Cầu thận cĩ thể cĩ vùng xơ hĩa từng phần hoặc bị xơ hĩa tồn bộ). (2) Mơ kẽ xơ hĩa và ống thận teo từng vùng tương ứng với những cầu thận bị xơ hĩa. Trong nghiên cứu của chúng tơi, do bệnh nhân cĩ bệnh cầu thận đi kèm, nên việc chẩn đốn TMA mạn tính chủ yếu dựa vào tổn thương của mạch máu và khơng quan tâm đến tổn thường cầu thận và mơ kẽ, ống thận. Trong các TH TMA mạn tính kèm với bệnh thận IgA và xơ hĩa khu trú từng phần, chúng tơi khơng thấy hình ảnh màng đáy đơi giống như trong viêm cầu thận tăng sinh màng. Với các trường hợp viêm thận do lupus, chẩn đốn TMA mạn tính dựa vào tiêu chuẩn màng đáy đơi thực sự khĩ khăn vì hình ảnh này cũng gặp trong viêm cầu thận lupus class III – IV mà khơng cĩ TMA đi kèm(4). Miễn dịch huỳnh quang trong TMA nếu khơng đi kèm các bệnh lý khác như viêm thận lupus, bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh màng thường sẽ bắt khơng đặc hiệu với các kháng thể IgA, IgG, IgM, C3. Nếu lát cắt nhuộm Fibrin hiện diện các mạch máu thuyên tắc (thường là giai đoạn sớm), sẽ thấy nhuộm fibrin những vùng bị thuyên tắc. Chúng tơi cĩ 17 TH (44%) cĩ fibrin dương tính trong lịng mao mạch và tiểu động mạch, trong đĩ 16 TH viêm thận do lupus và 1 TH bệnh thận IgA. Thuyên tắc vi mạch huyết khối và viêm thận do lupus Thực sự chẩn đốn TMA trong viêm thận lupus trên lâm sàng đơi khi khĩ khăn vì các triệu chứng của TMA cũng gần giống như của viêm thận lupus, đặc biệt là viêm thận lupus nặng gồm thiếu máu, tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, tổn thương cơ quan như thần kinh, tổn thương thận, sốt Vì vậy tiêu chuẩn mơ bệnh học nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn TMA ở bệnh nhân viêm thận lupus(15). Tổn thương bít tắc lịng mao mạch cĩ thể do huyết khối hoặc do cầu hyaline trong lịng mao mạch. Cầu hyaline là từ dùng để miêu tả các khối hình cầu giống như hyaline, ái toan và bắt màu nhuộm PAS trong lịng mao mạch cầu thận. Cầu hyaline hay thuyên tắc hyaline là hình ảnh đặc trưng của kháng thể lạnh (cryoglobulin) đĩng lại trong mao mạch cầu thận nhưng cũng cĩ thể gặp trong các trường hợp khác như hội chứng kháng phospholipid, thuyên tắc mao mạch hoặc khi các lắng đọng phức hợp miễn dịch quá nhiều và quá lớn làm bít lịng mao mạch và thường thỉnh thoảng gặp trong viêm thận do lupus(5,7). Chúng tơi nhận thấy hầu hết TMA ở BN viêm thận lupus đều cĩ phân loại class III, IV, Chủ yếu là TMA cấp. Thuyên tắc vi mạch huyết khối và bệnh thận IgA Theo Hamid Nasri với nghiên cứu trên 102 trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát, kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 307 chỉ cĩ 2% trường hợp cĩ TMA chẩn đốn xác định bằng mơ học(13). Về mơ học, nhĩm bệnh nhân cĩ TMA cĩ tỷ lệ xơ hĩa cầu thận và xơ hĩa mơ kẽ teo ống thận nặng hơn nhĩm khơng cĩ TMA. Với kết quả phân loại theo Oxford thì 90,2% M1 (cĩ tăng sinh gian mạch), 32% E1 (cĩ tăng sinh tế bào nội mơ), 67% cĩ S1 (xơ hĩa từng phần)(12). Trong nghiên cứu của chúng tơi, cả 6 trường hợp đều cĩ tăng sinh khoảng gian mạch (100%), 6 trường hợp (100%) đều cĩ cầu thận xơ hĩa từng phần và 5/6 trường hợp (83,3%) xơ hĩa mơ kẽ và teo ống thận mức độ trung bình và 2 trường hợp (33,3%) cĩ liềm tế bào hoặc liềm sợi tế bào. Số trường hợp TMA trên bệnh thận IgA trong nghiên cứu cịn ít nên chúng tơi chưa tiến hành phân tích so sánh các đặc điểm mơ học giữa những trường hợp bệnh thận IgA cĩ TMA và khơng cĩ TMA. Hạn chế của nghiên cứu (1) Thời điểm sinh thiết thận thường khơng tương hợp với diễn tiến cấp của bệnh. (2) Việc xác định huyết khối chủ yếu dựa vào 1 BS giải phẫu bệnh thận (3) Thiếu Kính hiển vi điện tử để xác định những tổn thương TMA sớm nhỏ ở mao mạch cầu thận. KẾT LUẬN Trong 38 TH bệnh vi mạch huyết khối ở BN suy thận tiến triển nhanh, chúng tơi cĩ 31 TH viêm thận lupus, 6 TH bệnh thận IgA và 1 TH xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Về phân loại, chúng tơi cĩ 17 TH cấp, 9 TH mạn, 12 TH mạn tính hoạt động. Các TH bít tắc lịng mao mạch đều gặp ở viêm thận do lupus, bít tắc tiểu động mạch chủ yếu gặp ở bệnh thận IgA. Việc chẩn đốn bệnh vi mạch huyết khối dựa vào mơ bệnh học đã gĩp phần quan trọng trong việc bổ sung thêm 1 nhĩm bệnh lý nặng, cần can thiệp cấp cứu để hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amann K, Haas CS (2006). What you should know about the work-up of a renal biopsy. Oxford Journal Nephrol Dial Transplant, 21(5):1157-1161. 2. Bhowmik D, Sinha S, Gupt A, Tiwari SC, Agarwal SK (2011). Clinical approach to rapidly progressive renal failure. J Assoc Physicians India, 59:38-41. 3. Brocklebank V, Wood K.M, Kavanagh D (2018). Thrombotic Microangiopathy and the Kidney. Clin. J Am Soc Nephrol, 13(2):300-317. 4. Colvin RB (2011). Introduction to thrombotic microangiopathy. Diagnostic pathology Kidney Diseases, 1:364–369. 5. D'Agati V, Stokes MB (2014). Renal disease in systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjưgren syndrome, and Rheumatoid arthritis. Heptinstall's Pathology and Renal Diseases, 7th Ed, Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins. 6. D'Amico G (2000). Natural history of idiopathic IgA nephropathy: Role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis, 36:227–237. 7. Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H, Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002). Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus. J Am Soc Nephrol, 13:42-52. 8. Donadio JV (2002). IgA nephropathy. The new England Journal of medicine, 347(10):738-748. 9. Fogazzi GB, Cameron JS (1999). The early introduction of percutaneous renal biopsy in Italy. Kidney International, 56:1951– 1961. 10. Keir L, Coward RJM (2011). Advances in our understanding of the pathogenesis of glomerular thrombotic microangiopathy. Pediatric Nephrology, 26(4):523-533. 11. Laszik ZG, Silva FG (2014). Hemolytic Uremic Syndrome, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, and Other Thrombotic Microangiopathies. Hepinstall's Pathology of the Kidney, 6th Edition, p. 702 – 764. 12. Lee H, Yi SH, Seo MS, et al (2012). Validation of the Oxford Classification of IgA Nephropathy: A Single-Center Study in Korean Adults. The Korean Journal of Internal Medicine, 27(3):293- 300. 13. Nasri H, Mortazavi M, Ghorbani A, Shahbazian H, Kheiri S, Baradaran A, et al (2012). Oxford-MEST classification in IgA nephropathy patients: A report from Iran. J Nephropathol, 1(1):31–42. 14. Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T (1996). Renal Biopsy interpretation. Churchill Livingstone. 15. Song D, Wu L, Wang F, et al (2013). The spectrum of renal thrombotic microangiopathy in lupus nephritis. Arthritis Res Ther, 15:R12. 16. Trần Thị Bích Hương (2015). Đặc điểm lâm sàng và mơ bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 308 học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(4):474, Chuyên đề: Thận niệu. 17. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al (2004). Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int, 65:521–530. 18. Zhang PL, Prichard JW, Lin F, Shultz MF, Malek SK, Shaw JH, Hartle JE (2006). Chronic active thrombotic microangiopathy in native and transplanted kidneys. Ann Clin Lab Sci, 36(3):319-25. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019