Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 170 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Trần Việt Tân *, Ngô Đức Toàn *, Nguyễn Thị Bạch Tuyết *, Nguyễn Đỗ Nguyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các trường hợp sinh mổ khó đang ngày càng gia tăng ở các bệnh viện tuyến trên, luôn tiềm ẩn nguy cơ không an toàn cho sản phụ, trong đó có nhiễm khuẩn sau mổ. Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ được nghiên cứu ở mức từ 3% đến 15%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản từ 3,3% đến 5%. Đã có một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố tăng nguy cơ NKVM như bệnh lý kèm theo, có thủ thuật kèm theo trong mổ lấy thai, thời gian vỡ ối >12 giờ (p<0,05; số lần thăm khám âm đạo, thời gian vỡ ối trước mổ, mổ lấy thai cấp cứu và vết mổ cũ dính là có nguy cơ NKVM sau MLT. Mối liên quan giữa các yếu tố chuyên môn trong phẫu thuật thủ thuật như: các xử trí kèm theo trong mổ lấy thai, các bất thường trong cuộc mổ, các thủ thuật can thiệp xâm lấn trong thời gian hậu phẫu, với nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai chưa được nhiều nghiên cứu phân tích. Mục tiêu: Xác định các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai. Phương pháp: Một nghiên cứu bệnh chứng được chọn từ một đoàn hệ ban đầu là những sản phụ có hộ khẩu tại thành phố Hồ Chí Minh, được mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ nhưng chưa bị nhiễm khuẩn. Ca bệnh là những trường hợp mới mắc nhiễm khuẩn vết mổ được xác định trong thời gian sau mổ 30 ngày, qua các dấu hiệu nhiễm khuẩn được ghi nhận và kết luận nhiễm khuẩn vết mổ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ của CDC theo hướng dẫn của Bộ y tế số 3671 năm 2012. Nhóm chứng được chọn từ những người có thời điểm mổ gần nhất với ca nhiễm khuẩn vết mổ của nhóm bệnh. Số liệu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án trong thời gian bệnh nhân nằm viện sau mổ đến lúc xuất viện và cập nhật đến ngày 30 sau mổ. Phân tích đa biến với hồi quy logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu tố phơi nhiễm với nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai. Kết quả: Số mẫu thu thập được gồm 275 sản phụ đáp ứng tiêu chí chọn mẫu với tỷ lệ bệnh: chứng là 1: 4, trong đó nhóm bệnh (55), nhóm chứng (220) với các đặc điểm: tuổi trung bình đa số từ 25-dưới 35 tuổi (bệnh 67% và chứng 70%), đa số làm nghề hành chính văn phòng (bệnh 58% và chứng 55%), tiền sản giật (bệnh 15% và chứng 11%), sinh lần 2 trở lên (bệnh 27% và chứng 31%), có bệnh mạn tính (bệnh 24% và chứng 20%). Phân bố tỷ lệ các đặc tính mẫu ở 2 nhóm bệnh chứng là tương đương nhau. Sau khi phân tích mối liên quan đơn biến giữa các biến số với nhiễm khuẩn vết mổ, bằng phép phân tích hồi qui logistic đa biến, các biến số có giá trị p<0,1 được chọn đưa vào mô hình và loại dần các biến số không liên quan. Những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: Thời gian phẫu thuật >60 phút với OR=2,7, KTC 95% (1-7,3), p5 ngày, với OR=8,1, KTC 95% (3,5-18,4), p<0,001; mổ lấy thai khi thai dưới 38 tuần tuổi, với OR=1/0,5=2, KTC 95% (1,11-5). Kết luận: Cần theo dõi, quản lý chặt chẽ sản phụ mổ lấy thai trong hai tuần đầu sau mổ, đặc biệt từ ngày 2-3 sau mổ, và chú ý ở những trường hợp tuổi thai <38 tuần, hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài, hoặc nằm viện dài ngày. Từ khóa: nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, mối liên quan, yếu tố nguy cơ, bệnh viện Từ Dũ *Bệnh viện Từ Dũ **Khoa Y Tế Công Cộng, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths Trần Việt Tân ĐT: 0918231516 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 171 ABSTRACT RISK FACTORS FOR SURGICAL SITE INFECTION FOLLOWING CAESAREAN SECTION IN TU DU HOSPITAL Tran Viet Tan, Ngo Duc Toan, Nguyen Thi Bach Tuyet, Nguyen Do Nguyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 170-176 Background: The more caesarean delivery is complicated the more risk factors make surgical site infection following caesarean section in the last level hospital. Rate of surgical site infection following ceasarean in obstetric hospitals in Ho Chi Minh city is from 3.3% to 5. There were some studies found the relation between surgical site infection after ceasarean and increasing risk factors such as having attacked deseas, having additional handling in surgical process, membrane rupter >12h (p<0.05) number of vaginal examinations in labor, time of membrane rupter, emergency surgery and sticky old ceasarean scar. However, factors of the surgery such as types of additional handling, types of extraordinary in surgical process, types of medical invade techniques in post cesarean period have not researched to find out the relation with surgical site infection following caesarean section yet. Objective: To determine the relationship between rick factors with postcaesarean surgical site infection. Methods: A case control study was conducted following a previous cohort study on pregnant women living in Ho Chi Minh city who underwent caesarean section in Tu Du hospital form January to July in 2018. These women did not have infection signs or acquired surgical site infection at the beginning of this study. The inclusion criteria enrollment on the study as a case were pregnant who underwent caesarean section and having a diagnosis of surgical site infection within 30 days of the obstetric procedure according SSI criteria of CDC. Control patients were determined after the caesarean section, four control procedures performed at the time nearest to the case’s procedure. Data of the study was collected from clinical records for duration of hospitalization and updated infected situation untill the thirtieth day after caesarean delivery. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the relation between explored factors with postcaesarean surgical site infection. Resutls: Factors make inreasing surgical site infection following caesarean: duration of labor >60 mins (OR=2.7, CI 95% (1-7.3), p5days (OR=8.1, CI 95% (3.5-18.4), p<0.001); Gestational age <38 weeks (OR=1/0.5=2, CI 95% (1.11-5), p<0.05) Conclusion: Women who had caesarean sections need to be closely monitored and controled during the fisrt two weeks of postcaesarean, especially at the second or third day. Pay attention to gestational age <38 weeks cases or prolonged labor, or long time duration of hospitalization. Key words: postcaesarean surgical site infection, relation, rick factor, Tu Du hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là một trong những tai biến ngoại khoa, lĩnh vực ngoại sản. Việc nhiễm khuẩn vết mổ đối với sản phụ mổ bắt con sẽ làm suy giảm sức khỏe, tâm lý và thậm chí nguy hiểm đến tính mạng của họ. Khi người mẹ bị nhiễm khuẩn và phải dùng kháng sinh, việc chăm sóc các bé sẽ bị hạn chế và đặc biệt là bị hạn chế việc nuôi con bằng sữa mẹ. Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến cuối khu vực phía Nam chuyên khoa sản, có tỷ lệ mổ lấy thai trung bình khoảng hơn 40% trên tổng số sinh. Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai được chia thành 3 nhóm: - yếu tố liên quan đến thai phụ, - yếu tố liên quan thai kỳ, - yếu tố liên quan cuộc mổ(4). Đối với các trường hợp mổ có các bất thường trong cuộc mổ như chảy máu nhiều, dính nhiều, nhau tiền đạo, tiền sản giật, ối vỡ lâu, vỡ tử cung phải mất nhiều thời gian cho cuộc mổ làm tăng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 172 khả năng nhiễm khuẩn vết mổ(5), có thêm các xử trí phát sinh như thắt động mạch cầm máu, may cầm máu, may phục hồi tử cung, bóc tách gỡ dính, bóc nhau bằng tay, bóc u nang u xơ, tất cả các yếu tố này tiềm ẩn khả năng gây nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai nên cần được khảo sát mối liên quan với nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai để tìm ra giải pháp sớm kiểm soát làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ. PHƯƠNG PHÁP Một nghiên cứu bệnh chứng được chọn từ một đoàn hệ ban đầu là những sản phụ có hộ khẩu tại thành phố Hồ Chí Minh, được mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/03/2018 đến 30/06/2018 nhưng chưa bị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai. Để có 80% cơ hội, ở mức ý nghĩa 5%, giả định rằng yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai gấp 2,5 lần, với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ là 5%(3), tỷ số bệnh:chứng là 1:4, tính được: Yếu tố quan tâm trong cuộc mổ lấy thai (P2) Tỉ lệ phơi nhiễm ở nhóm không NKVM Nhóm bệnh Nhóm chứng Mẫu bệnh chứng Cấp cứu (*) 61,40% 65 259 324 Thời gian mổ >60 phút (*) 17,70% 55 218 273 Chọn cỡ mẫu bệnh = 55 và chứng = 218. Nhóm bệnh là những trường hợp mới mắc nhiễm khuẩn vết mổ được xác định qua các dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc kết luận của bác sĩ điều trị được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và kết luận nhiễm khuẩn vết mổ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ của CDC trong Hướng dẫn của Bộ y tế tại Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012. Nhóm chứng được chọn từ những người có thời điểm mổ gần nhất với ca nhiễm khuẩn vết mổ của nhóm bệnh dựa trên danh sách giờ mổ của sản phụ trong đoàn hệ được liệt kê theo ngày giờ mổ. Ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: được ghi nhận dựa vào kết luận của bác sĩ điều trị hoặc các triệu chứng được ghi nhận sau đó xác định nhiễm khuẩn dựa vào tiêu chí chẩn đoán theo định nghĩa biến số trong suốt quá trình sản phụ nằm viện đến lúc xuất viện. Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ của sản phụ được cập nhật nếu sau xuất viện trong vòng 30 ngày có bất thường liên quan đến vết mổ và quay lại bệnh viện, khoa đã điều trị để được khám (thông tin được ghi vào sổ tái khám của khoa và được cộng sự phản hồi cho chủ nhiệm đề tài) hoặc sản phụ thông báo cho nghiên cứu viên qua số điện thoại đã được cung cấp ghi trên phiếu đồng thuận. Ghi nhận không nhiễm khuẩn: Sau mổ 30 ngày nếu sản phụ không có nhiễm khuẩn khi nằm viện, không có bất thường gì phải quay lại tái khám hoặc không thông báo tình trạng nhiễm khuẩn cho nghiên cứu viên qua điện thoại thì được ghi nhận là không nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai. Biến số phơi nhiễm chính gồm: - Biến số liên quan đến phẫu thuật: bất thường lúc mổ (bất thường ối, bất thường nhau, dính, rách/thủng thêm, khác), xử trí kèm theo mổ lấy thai (dẫn lưu, cắt tử cung, đoạn sản/cắt phần phụ, thắt động mạch cầm máu, gỡ dính, may diện nhau bám, bóc u nang nhân xơ, bóc nhau bằng tay, khác), can thiệp xâm lấn trước nhiễm khuẩn: (dẫn lưu thành bụng, dẫn lưu âm đạo, nạo hút lòng tử cung, khác), hình thức phẫu thuật (Cấp cứu, Không cấp cứu), thời gian phẫu thuật (< 60 phút; ≥ 60 phút), lượng máu mất (1000ml); - Biến số tiền sử bệnh và sản khoa: số lần mang thai, tuổi thai (<38 tuần, ≥38 tuần), tiền sản giật, tiền sử mổ lấy thai, thời gian vỡ ối (<12 giờ và ≥12 giờ), bệnh mãn tính kèm theo (tim mạch; tiểu đường; HIV; bệnh lý máu, bệnh khác), biến số số ngày điều trị (=10 ngày). Dữ kiện được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0. Mối liên quan đơn biến được xác định với phép kiểm chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher hoặc hồi quy logistic khi biến số phơi nhiễm trên 2 giá trị. Xác định mối liên quan độc lập với nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai của các biến số phơi nhiễm bằng cách đưa vào mô hình hồi qui logistic đa biến những biến số có mối liên quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 173 đơn biến với mức ý nghĩa thống kê p≤0,1. Mức độ kết hợp được ước lượng với tỉ số số chênh (OR: odds ratio), và khoảng tin cậy (KTC) 95% của OR. Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y đức của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh số 28/ĐHYD-HĐ ngày 25/01/2018. KẾT QUẢ Kết quả phân tích mối liên quan đơn biến từ bảng 1 đến bảng 4 tìm được các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ với giá trị p<0,1. Bảng 1: tuổi thai, vết mổ cũ, tiền sử mổ lấy thai; Bảng 2: hình thức phẩu thuật, xử trí kèm theo, bất thường lúc mổ, thời gian phẫu thuật, mất máu; Bảng 3: can thiệp xâm lấn trước mổ, loại can thiệp xâm lấn; Bảng 4: thời gian nằm viện. Bảng 1. Mối liên quan giữa các yếu tố về tiền sử sản khoa, thời gian vỡ ối với nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai, tần số và (%), (n=275) Đặc tính Bệnh (n=55) Chứng (n=220) P OR (KTC 95%) Tuổi thai <38 tuần 19 (35) 33 (15) 0,001 3 (1,4-6,1) Vết mổ cũ -Không 38 (69) 112 (51) 0,01 2 (1,1-4,3) Tiền sử mổ lấy thai -Không VM lấy thai 43 (78) 124 (56) <0,01 3 (1,3-6,1) Vỡ ối -Có 19 (35) 74 (34) 0,9 1,04 (0,5-2,0) Thời gian vỡ ối (*) Chưa vỡ 36 (65) 146 (66) 1 Ối vỡ không rõ giờ 1 (12) 4 (2) 1 1,01 (0,1-9,3) ≤12 giờ 10 (18) 43 (20) 0,9 0,9 (0,4-2,1) >12 giờ 8 (15) 27 (12) 0,7 1,2 (0,5-2,8) * Hồi quy logistic Bảng 2. Mối liên quan giữa các yếu tố của cuộc mổ lấy thai với nhiễm khuẩn mổ lấy thai, tần số và (%), (n=275) Đặc tính Bệnh (n=55) Chứng (n=220) p OR KTC 95% Hình thức phẫu thuật Cấp cứu 23 (42) 65 (30) 0,1 1,7 (0,9-3.3) Xử trí kèm theo mổ lấy thai -Có 17 (31) 58 (26) 0,5 1,2 (0,7-2,4) Xử trí kèm theo (*) Cầm máu 14 (25) 37 (17) 0,1 1,7 (0,8-3,6) Xử trí khác (gỡ dính, dẫn lưu, cắt đốt cầm máu, khâu vết thủng cơ tử cung,..) 10 (18) 31 (14) 0,4 1,4 (0,6-3,1) Bất thường lúc mổ -Không 38 (69) 148 (67) 0,8 1,1 (0,5-2,2) Loại bất thường lúc mổ (*) Bất thường ối 3 (5) 17 (8) 0,8 0,7 (0,1-2,6) Bất thường nhau 4 (7) 17 (8) 1 0,9 (0,2-3,0) Dính 3 (5) 30 (14) 0,1 0,4 (0,1-1,3) Rách, thủng nội tạng 1 (2) 2 (1) 0,5 2 (0,03-39) Khác (dịch ổ bụng, chảy máu nhiều, nhân xơ tử cung,..) 10 (18) 18 (8) 0,03 2,5 (1,0-6,0) Thời gian PT ≥60 phút 10 (18) 18 (8) 0,03 2,5 (1,0-6,0) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 174 Đặc tính Bệnh (n=55) Chứng (n=220) p OR KTC 95% Mất máu 500-1000ml 5 (9) 6 (3) 0,04 3,6 (1,0-12) Đường mổ (**) Dọc bụng 2 (4) 4 (2) 0,3 2 (0,18-14) * Hồi quy logistic, ** Phép kiểm chính xác Fisher. Bảng 3. Mối liên quan giữa các yếu tố can thiệp thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai, tần số và (%), (n=275) Đặc tính Bệnh (n=55) Chứng (n=220) p OR KTC 95% Can thiệp xâm lấn trước nhiễm khuẩn -Có (**) 8 (15) 3 (1) 0,001 12 (2,8-73) Loại can thiệp xâm lấn Dẫn lưu (**) 3 (5) 2 (1) 0,056 6 (0,7-76) Hút nạo lòng tử cung (**) 5 (9) 1 (0,5) 0,001 21 (2,3-1040) ** Phép kiểm chính xác Fisher Bảng 4. Mối liên quan giữa thởi gian nằm viện với nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai, tần số và (%), (n=275) Đặc tính Bệnh (n=55) Chứng (n=220) p OR (KTC 95%) Thời gian nằm viện >5 ngày 47 (85) 75 (34) 0,001 11 (5-29) Bảng 5. Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai, (n=275) Nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai (#) Giá trị p OR KTC 95% Tuổi thai >38 tuần so với tuổi thai ≤ 38 tuần 0,042 0,5 0,2-0,9 Tiền sử mổ lấy thai (có) 0,092 0,5 0,2-1,1 Thời gian phẫu thuật >60 phút 0,049 2,7 1,0-7,3 Thời gian nằm viện > 5ngày <0,001 8,1 3,5-18,4 Có hút nạo lòng TC trước nhiễm khuẩn 0,061 8,2 0,9-73,6 (#): Hồi qui logistic đa biến Bằng phép phân tích hồi qui logistic đa biến, các biến số có giá trị p<0,1 được chọn đưa vào mô hình và loại dần các biến số không liên quan. Kết quả cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các yếu tố tuổi thai OR=0,5 (KTC95%:0,2-0,9) p=0,04; thời gian phẫu thuật OR=2,7 (KTC95%:1,0-7,3) p=0,04; thời gian nằm viện OR=8,1 (KTC95%: 3,5-18,4) p<0,001. BÀN LUẬN Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai sau khi phân tích đa biến Thời gian nằm viện kéo dài Kết quả phân tích đa biến cho thấy những sản phụ mổ lấy thai có thời gian nằm viện lâu hơn 5 ngày có nguy cơ bị nhiễm khuẩn vết mổ gấp 8,1 lần so với sản phụ mổ lấy thai nằm viện <5 ngày. Một trong những hậu quả của nhiễm khuẩn là tăng số ngày nằm viện điều trị. Nghiên cứu của Vũ Duy Minh(6) có thời gian điều trị trung bình sau mổ lấy thai là 6,7 ngày. Trong nghiên cứu của tác giả Farret TC tại Brazil(1) thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh là 5,5±5,0; nhóm chứng 3,5±1,9, với nguy cơ OR=1,23 (KTC95%:1,07-1,40) (p=0,002) là thấp hơn. Theo tác giả Hanan Hussein Jasim nghiên cứu tại Malaysia(2) thời gian nằm viện trên 4 ngày ở nhóm bệnh là chiếm 42,7% và ở nhóm không bệnh chiếm 24,6% với nguy cơ OR=0,439 (KTC 95%:0,26-0,74) (p=0,002), nằm viện dưới 4 ngày sẽ giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 50%. Thời gian phẫu thuật kéo dài Kết quả phân tích đa biến cho thấy sản phụ trải qua cuộc mổ lấy thai ≥60 phút có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 2,7 lần những người mổ trong <60 phút. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà tại bệnh viện Từ Dũ năm 2016(3) cho kết quả người có thời gian mổ lấy thai ≥60 phút có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3,7 lần những người mổ trong <60 phút với (OR=3,7; KTC95%: 3,2-11,4; p<0,05), cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả Trần Thạch Sơn tại bệnh viện Hùng Vương với nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ gấp 2,4 lần(5), nghiên cứu của tác giả C Wloch tại Anh(7) cho kết quả không có sự khác biệt lớn giữa nhiễm khuẩn bệnh viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 175 với thời gian phẫu thuật, các mốc thời gian phẫu thuật được chia gồm 40-<50 phút (OR=1,2), 50-70 phút (OR=1,34), >70 phút (OR=0,98), tuy nhiên giá trị p>0,05, không có ý nghĩa thống kê. Tại bệnh viện Từ Dũ, mặc dù có đội ngũ bác sĩ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, tuy nhiên do là tuyến cuối chuyên ngành sản phụ khoa phía Nam nên tiếp nhận những ca bệnh khó, có những bất thường kèm theo nên phải xử trí cần thêm thời gian nên thời gian mổ đôi khi sẽ dài hơn so với ca mổ lấy thai đơn thuần. Ngoài ra, bệnh viện có chức năng giảng dạy, hướng dẫn cho các bác sĩ học chuyên ngành sản và các bác sĩ trẻ của bệnh viện, tay nghề, thao tác cẩn thận hơn nên thời gian kéo dài hơn. Mối liên quan này trong một số nghiên cứu khác cho kết quả không có ý nghĩa thống kê, có thể do mẫu nhỏ, như nghiên cứu của tác giả C Wloch tại Anh(7) phân chia nhiều khoảng cắt thời gian mổ nên tần số bị chia nhỏ, có thể vì vậy nên không có ý nghĩa thống kê. Tuổi thai dưới 38 tuần Trong nghiên cứu của tác giả C Wloch tại Anh(7) cho thấy không có sự khác biệt lớn về nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ở tuần<37 so với tuần 37-40 (OR=0,8), >40 tuần so với tuần 37-40 (OR=1,13), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nghiên cứu của Farret tại Brazil với điểm cắt tuổi thai là 38 tuần cho thấy không có sự khác biệt về nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai (OR=0,99)(1). Theo kết quả phân tích đa biến (Bảng 5), sau khi kiểm soát các yếu tố “tiền sử mổ lấy thai”, “thời gian phẫu thuật >60 phút”, “thời gian nằm viện >5 ngày”, “có hút lòng TC trước nhiễm khuẩn” thì những sản phụ khi mổ lấy thai có tuổi thai từ 38 tuần trở lên giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 50% so với mổ lấy thai ở tuần tuổi < 38 tuần và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Những trường hợp mổ lấy thai khi thai còn non tháng có thể do bệnh lý của mẹ, và những tình trạng bệnh lý kèm theo của mẹ, thí dụ, đái tháo đường, và chính những bệnh lý kèm theo đó có thể là những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai. Có hút nạo lòng tử cung trước nhiễm khuẩn Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với biến số hút nạo lòng tử cung ít tìm thấy trong các nghiên cứu. Kỹ thuật can thiệp này thường để xử trí các trường hợp bị ứ dịch lòng tử cung hoặc sót nhau. Trong trường hợp nếu thực hiện thủ thuật không đảm bảo về nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn hoặc hút nạo không triệt để hoặc gây tổn thương lòng tử cung sẽ là cơ hội cho nhiễm khuẩn xảy ra. Kết quả phân tích đa biến (Bảng 5) cho thấy có hút nạo lòng tử cung trước khi xảy ra nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai có liên quan rất mạnh với nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, với OR điều chỉnh=8,2. Với KTC 95% của OR điều chỉnh (0,9-73,6), và p=0,06, cho thấy sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê là do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để phân tích mối liên quan này. Hạn chế của nghiên cứu Sai lệch chọn lựa Bệnh và chứng cùng được chọn trong cùng một dân số hạn chế những biến số gây nhiễu tiềm ẩn, bảo đảm khả năng so sánh được giữa hai nhóm. Nghiên cứu đã khu trú chọn đối tượng là những người có hộ khẩu, và cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh để giảm thiểu khả năng mất theo dõi, tuy nhiên, nghiên cứu đã không chủ động tiếp cận với đối tượng nghiên cứu sau khi họ xuất viện, do đó, có khả năng không phát hiện được một số ca nhiễm khuẩn nhẹ nên sản phụ đã không trở lại tái khám, có thể bị ước lượng non của tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai. Sai lệch thông tin Biến số kết cuộc là nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai được ghi nhận khi có các ca quay lại tái khám, hoặc từ cuộc gọi điện thoại của sản phụ do có vấn đề sau hậu phẫu. Nội dung này được cộng tác viên là mạng lưới KSNK (hộ sinh trưởng các khoa) ghi nhận và báo cáo cho chủ đề tài hoặc cộng sự. Việc đánh giá tình trạng nhiểm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai do bác sĩ của bệnh viện Từ Dũ căn cứ trên những tiêu chí lâm sàng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 176 và cận lâm sàng (xét nghiệm vi sinh). Ngoài ra trên phiếu thu thập số liệu, có yêu cầu ghi ngày và triệu chứng khi nhiểm khuẩn để kiểm soát tính đúng của ghi nhận nhiễm khuẩn vết mổ. Xếp lộn nhóm bệnh là ít có khả năng xảy ra. Với những biến số phơi nhiễm, những biến số kiểm soát, việc thu thập số liệu trong nghiên cứu phần lớn từ hồ sơ bệnh án nên có thể xảy ra sai lệch thông tin do giá trị của số liệu thứ cấp. Khả năng này, nếu có, là thấp, vì hầu hết những thông tin lâm sàng là do những bác sĩ có trình độ chuyên môn vững. Hậu quả của sai lệch thông tin là xếp lộn nhóm, và nếu có sai lệch thông tin do chất lượng của số liệu thứ cấp thì khả năng xếp lộn nhóm là như nhau giữa hai nhóm bệnh và chứng, đưa đến việc ước lượng non của OR. Tuy nhiên, kết quả phân tích đa biến cho thấy sức mạnh kết hợp giữa nhiểm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai với các biến số phơi nhiễm là rất mạnh, do đó, nếu không có xếp lộn nhóm thì sức mạnh này còn lớn hơn, khẳng định được giá trị của kết quả nghiên cứu. Kiểm soát nhiễu Việc kiểm soát những biến số gây nhiễu được thực hiện với những phương pháp phân tích phù hợp, và với cỡ mẫu hạn chế của nhóm bệnh, 55 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai, số biến số kiểm soát được đưa vào trong phân tích đa biến là không quá 6. Những biến số được đưa vào kiểm soát, bước đầu phải dựa vào nguyên tắc toán học là có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến dưới 0,10, tuy nhiên, vẫn ưu tiên với những biến số có ý nghĩa lâm sàng, thí dụ, có hút nạo lòng tử cung. Kết quả phân tích đa biến có thể chưa phát hiện được hết những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mố lấy thai, nhưng với những biến số đã được xác định thì kết quả là tin cậy. Nghiên cứu chưa khảo sát được hết các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ như: sự tuân thủ các qui trình rửa âm hộ và sát khuẩn da bụng trước mổ, các yếu tố về dinh dưỡng của sản phụ sau mổ lấy thai, tình trạng tăng cân trong thai kỳ, chế độ dinh dưỡng trong thời gian hậu phẫu. Đây sẽ là định hướng cho những nghiên cứu tiếp theo. KẾT LUẬN Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ bao gồm: Thời gian phẫu thuật >60 phút với OR=2,7, KTC 95% (1-7,3), p<0,05. Thời gian nằm viện >5 ngày, với OR=8,1, KTC 95% (3,5-18,4), p<0,001 Mổ lấy thai khi thai dưới 38 tuần tuổi, với OR=1/0,5=2, KTC 95% (1,11-5),p<0,05. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Farret TC (2012). Risk factors for surgical site infection following cesarean section on Brazilian women’s Hospital: a case-control study. 2. Jasim HH (2017). Incidence and Risk Factors of Surgical Site Infection Among Patients Undergoing Cesarean Section - Clinical Medicine Insights: Therapeutics , 9: p. 1–7. 3. Lê Thị Thu Hà (2016). Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ” - Tạp chí Y học Việt Nam, tập 443 – tháng 6 – Số 2 -2016, trang 9-12. 4. Rubin RH (2006). Surgical wound infection: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and management. BMC Infect Dis; 6:171. 5. Tran Thach Son (2000). Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet Gynecol. 2000;95(3):367–371. 6. Vũ Duy Minh (2009). Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ năm 2009. Bệnh viện Từ Dũ, đề tài cấp cơ sở, trang 6 – 7. 7. Wloch C (2012). Risk factor for surgical site infection following caesrean section in England: result from a multicentre cohort study. The Authors BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012 RCOG, pages 1324 – 1332. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2019