Nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp và vai trò của liệu pháp Statin

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 90 NGUY CƠ TÁI PHÁT MUỘN SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP STATIN Đinh Hữu Hùng*, Vũ Anh Nhị**, Đỗ Văn Dũng** TÓM TẮT Mở đầu: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng trong điều trị dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhưng tỷ suất tái phát vẫn còn cao, nhất là trong năm đầu tiên. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm 1 năm và mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Ước tính Kaplan-Meier và mô hình hồi quy Cox đã được sử dụng để xác định tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy và mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Kết quả: Từ năm 2010 đến 2012, chúng tôi đã thu thập được 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Thời gian theo dõi trung bình là 1 năm. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại các thời điểm 1 năm là 23,3%. Liệu pháp statin có liên quan độc lập với sự làm giảm nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Kết luận: Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm 1 năm ở mức cao (23,3%). Liệu pháp statin có liên quan độc lập với sự làm giảm nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Từ khóa: nguy cơ, tái phát, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, statin ABSTRACT THE RISK OF LATE RECURRENCE AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE AND THE ROLE OF STATIN THERAPY Dinh Huu Hung, Vu Anh Nhi, Do Van Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 90 - 96 Background: Despite important advances in treatments for secondary prevention after acute ischemic stroke, the risk of stroke recurrence was high, especially during the first year. Objective: We aimed to determine the cumulative stroke recurrence rate at 1 year and the association between statin therapy and the risk of late recurrence after acute ischemic stroke. Methods: This was a prospective observational cohort study. The Kaplan-Meier estimator and Cox proportional hazards models were used to assess the cumulative stroke recurrence rate at 1 year and the association between statin therapy and the risk of late recurrence after acute ischemic stroke. Results: 405 patients with acute ischemic stroke were included in the study from 2010 to 2012. The mean follow-up period was one year. As found in the study, the cumulative rate of stroke recurrence at 1 year was 23.3%. Statin therapy was independently associated with decreased risk for late recurrence after acute ischemic stroke. Conclusion: The cumulative rate of stroke recurrence at 1 year was high (23.3%). Statin therapy was independently associated with decreased risk for late recurrence after acute ischemic stroke. Keywords: risk, recurrence, acute ischemic stroke, statin * Khoa Y Dược, Đại học Tây Nguyên, **Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. Đinh Hữu Hùng ĐT: 0905291295 Email: dhnmcc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 91 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ cấp luôn là vấn đề thời sự của y học. Bệnh nhân đột quỵ não luôn phải đối mặt với nguy cơ tái phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên. Theo Burn và cộng sự (cs), nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao nhất và gấp đến 15 lần so với dân số chung(4). Mặt khác, Hardie và cs đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát tại thời điểm 1 năm ở mức đáng báo động (16%)(6). Nguy hiểm hơn khi tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của đột quỵ não tái phát đều cao hơn so với đột quỵ não lần đầu(12).Vì vậy, để góp phần làm giảm gánh nặng do đột quỵ não gây ra, việc dự phòng đột quỵ não tái phát là vấn đề cốt lõi. Theo y văn, đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ tái phát sau đột quỵ não và một số yếu tố liên quan, bao gồm một số yếu tố bảo vệ. Tuy nhiên, ở nước ta, số lượng nghiên cứu khảo sát về khía cạnh trên còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài này với mục tiêu: -Xác định tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. -Xác định mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 7 năm 2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại và/hoặc có địa chỉ thư điện tử. Tiêu chuẩn loại ra (1) Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhưng lần này nhập viện điều trị vì bệnh khác, (2) bệnh nhân có một số bệnh lý làm ảnh hưởng đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước khi đột quỵ não khởi phát, bệnh tự miễn, bệnh lý khối u, bỏng, bệnh gan mức độ nặng, và bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện, (3) bệnh nhân không làm được đầy đủ các thông số cần thiết, và (4) bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Phương pháp chọn mẫu Chọn liên tiếp tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 7 năm 2012 và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (phải đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu). Cỡ mẫu Trong nghiên cứu này, có nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể có liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tuy nhiên, để thuận tiện và đảm bảo tính chính xác cho việc tính toán, chúng tôi đã chọn ra một số yếu tố phơi nhiễm quan trọng như tăng huyết áp, đái tháo đường và rung nhĩ (dựa vào kết quả của một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu có sử dụng phương pháp phân tích sống còn. Trong đó, với tỷ lệ phát sinh ở hai nhóm không có và có yếu tố phơi nhiễm trong thời gian theo dõi lần lượt là p1 và p2 thì tỷ số nguy cơ h (hazard ratio hay HR) sẽ được tính theo công thức sau: 1 2 e e log ( p ) h log ( p ) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 92 Ứng với mỗi yếu tố được chọn, chúng tôi ước định các giá trị HR và p2 theo một số nghiên cứu trước. Từ đó, chúng tôi sẽ tính được giá trị của p1. Lúc này cỡ mẫu tối thiểu cần lấy cho mỗi nhóm sẽ được tính theo công thức sau: 2 2 1 2 1 2 1 C( h ) n ( p p )( h ) Chọn α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 và chúng tôi đã tính được cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 330 bệnh nhân (đã dự phòng 10% cho những trường hợp mất mẫu). Phương pháp thu thập số liệu Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng để thu thập những thông tin cần thiết về các biến số: (1) Lâm sàng: tuổi, giới, dân tộc, tình trạng hôn nhân, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện,... (2) Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Đối với những bệnh nhân không đủ chi phí để làm các cận lâm sàng cần thiết thì chúng tôi sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ, và (3) các thông tin khác, bao gồm số điện thoại cố định, di động của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã được ghi chép cẩn thận. Đồng thời, chúng tôi cũng đã giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hiểu rõ. Từ đó họ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi Chúng tôi đã tiến hành theo dõi ngay khi bệnh nhân vào viện. Khi ra viện, bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân được: (1) bác sĩ điều trị của bệnh viện tư vấn về các biện pháp điều trị tiếp theo, bao gồm cả điều trị dự phòng tái phát, (2) cung cấp những thông tin nhằm giúp nhận ra các triệu chứng của đột quỵ não tái phát, (3) cung cấp số điện thoại của chúng tôi để họ có thể liên lạc bất kỳ lúc nào, và (4) được giải thích là cần phải nhập viện càng sớm càng tốt nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não tái phát đồng thời gọi điện cho chúng tôi ngay để được hướng dẫn kịp thời. Sau khi ra viện: Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi đều đặn thông qua điện thoại hoặc khám trực tiếp trung bình từ 1 đến 3 tháng một lần cho đến khi có biến cố đột quỵ não tái phát hoặc bị tử vong hoặc mất theo dõi (thời điểm kết thúc nghiên cứu là 31/12/2012). Qua đó chúng tôi có thể ghi nhận được những thông tin về biến cố đột quỵ não tái phát cũng như một số biện pháp điều trị. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị mất theo dõi, chúng tôi đã tăng cường liên lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin bổ sung ngay số điện thoại và địa chỉ của người thân bệnh nhân nhằm hạn chế tối đa tình trạng mất mẫu. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 10.0. Trong đó, hai phép toán thống kê quan trọng đã được dùng là ước tính Kaplan-Meier (giúp xác định tỷ suất tái phát tích lũy) và mô hình hồi quy Cox (xác định một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ). Các biến số thu thập khi bệnh nhân nhập viện được xem là các yếu tố phơi nhiễm và biến cố đột quỵ não tái phát được xem là biến số phụ thuộc. Các bệnh nhân đột quỵ não tái phát trong quá trình theo dõi được mã hóa là 1. Nhóm còn lại, bao gồm (1) không bị đột quỵ não tái phát và vẫn còn sống đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (2) tử vong không do đột quỵ não tái phát và (3) mất theo dõi đều được mã hóa là 0. Trước hết, giá trị HR và p đối với từng yếu tố phơi nhiễm (bao gồm cả yếu tố dùng nhóm statin sau khi ra viện) được xác định qua phân tích hồi quy Cox đơn biến. Tiếp theo, các yếu tố có hoặc gần có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) qua phân tích đơn biến được đưa vào mô hình phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác định giá trị HR hiệu chỉnh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Các yếu tố về dân số học Thực tế chúng tôi đã thu thập và theo dõi được 405 bệnh nhân. Trong đó, hơn 60% bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 93 nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 65. Tuổi trung bình là 68,8±13,1 (thấp nhất là 29 và cao nhất là 103). Tỷ lệ nam giới và nữ giới gần bằng nhau. Người Kinh chiếm đại đa số (khoảng 80% trường hợp), tiếp theo là người Ê đê (9,6%) và còn lại là các dân tộc khác. Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi Bảng 1: Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi. Một số đặc điểm Tần số (n=405) Số bệnh nhân được theo dõi 405 Số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát 92 Số bệnh nhân mất theo dõi 3 Số bệnh nhân tử vong không do đột quỵ não tái phát 33 Thời gian theo dõi trung bình (năm) 1 Tỷ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là 23,3% Mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Bảng 2: Kết quả phân tích hồi quy Cox về vai trò của liệu pháp statin đối với nguy cơ tái phát. Phân tích hồi quy Cox Yếu tố liên quan HR* KTC*95% p Đơn biến Có dùng statin 0,50 0,33 - 0,75 0,001 Đa biến** Có dùng statin 0,57 0,36 - 0,93 0,023 Bảng 3: Mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Yếu tố liên quan Phân nhóm nguyên nhân HR* KTC*95% p Có dùng statin Bệnh máu máu nhỏ 0,45 0,18 - 1,11 0,083 Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân 0,73 0,37 - 1,44 0,369 Xơ vữa động mạch lớn 0,18 0,05 - 0,60 0,006 Lấp mạch từ tim 0,40 0,19 - 0,86 0,019 *HR (hazard ratio): tỷ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy; ** Một số biến số khác cùng có trong mô hình phân tích hồi quy Cox đa biến: Tuổi ≥ 65, trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống), tiền sử đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua, tiền sử nhồi máu cơ tim, liệt vận động mức độ nặng, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2, rung nhĩ, hẹp van hai lá, hẹp nặng động mạch cảnh (≥ 70%), nồng độ HDL-Cholesterol thấp (< 40mg/dL), nồng độ hs-CRP > 3 mg/L, có dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi ra viện. 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 T æ s u a át ta ùi p h a ùt tí c h l u õy 0 90 180 270 360 450 540 630 720 Thôøi gian theo doõi (ngaøy) Khoâng duøng Coù duøng Tæ suaát taùi phaùt tích luõy theo lieäu phaùp statins Biểu đồ 1: Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo liệu pháp statin. BÀN LUẬN Tỷ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm Tại Việt Nam, cho đến nay hầu như chưa có công trình nghiên cứu nào về nguy cơ tái phát sau đột quỵ não có thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình > 6 tháng. Do đó, có thể nói rằng đây là nghiên cứu đầu tiên ở nước ta báo cáo về tỷ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm với giá trị lên tới 23,3%, cao hơn nhiều so với hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới và đáng phải báo động. Nhìn chung, tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại P = 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 94 thời điểm trên thường chỉ ở mức từ 10% đến 14%(4,11). Điển hình, theo Burn và cộng sự, tỷ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ não tại thời điểm 1 năm là cao nhất (13%) và gấp 15 lần so với dân số chung(4). Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, đặc biệt là các nghiên cứu ở Châu Á, tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm này ở mức cao hơn và gần bằng với kết quả của chúng tôi. Chẳng hạn, trong một nghiên cứu của Kono và cộng sự ở Nhật Bản năm 2011 thì giá trị của con số này lên tới 18,6%(8). Theo y văn, chưa có sự đồng nhất về tỷ suất tái phát sau đột quỵ não giữa các nghiên cứu. Thật vậy, điều này đã được chứng minh rõ ràng và cụ thể bởi Mohan và cộng sự qua một phân tích tổng hợp năm 2011. Cụ thể, có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại thời điểm 1 năm giữa các nghiên cứu với giá trị p < 0,00001. Trong đó, những lý do giải thích cho sự khác biệt này cũng đã được các tác giả chỉ ra như sự khác nhau về đối tượng và thiết kế nghiên cứu, về định nghĩa đột quỵ não tái phát được sử dụng, sự tiến bộ về điều trị dự phòng tái phát theo thời gian, và sự khác biệt theo vùng địa lý(11). Tuy vậy, cũng qua phân tích này, Mohan và cs đã nhấn mạnh rằng không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm giữa những nghiên cứu dựa vào cộng đồng và bệnh viện(11). Mặc dù chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu, song rõ ràng sau khi biến cố đột quỵ não xảy ra, bệnh nhân luôn phải đối mặt với nguy cơ tái phát cao, nhất là ở các nước thuộc khu vực châu Á, bao gồm cả Việt Nam. Trên thực tế, mốc thời điểm 1 năm mà chúng tôi khảo sát là vô cùng quan trọng bởi hầu hết các trường hợp tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ thường xảy ra trong năm đầu tiên(4,11). Hơn nữa, sau mốc thời gian đáng chú ý này, tuy tỷ suất tái phát đột quỵ tích lũy vẫn tăng dần đều nhưng chỉ ở mức thấp hơn(11). Qua đây ta thấy rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ não, nhất là trong năm đầu tiên là một thách thức vô cùng quan trọng đối với nền y tế trên toàn cầu và đáng phải chú ý đúng mức. Do vậy, việc dự phòng tái phát đột quỵ não là việc làm hết sức hữu ích và cấp bách, cần phải được duy trì lâu dài và liên tục cho đến hết cuộc đời người bệnh bởi lẽ chính điều đó sẽ góp phần rất lớn trong việc làm giảm gánh nặng do đột quỵ não gây ra. Mối liên quan giữa liệu pháp statin và nguy cơ tái phát muộn tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Trong nghiên cứu này, liệu pháp statin có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR hiệu chỉnh là 0,57 (KTC 95%: 0,36 - 0,93; p = 0,023). Điều đó được thể hiện rõ ràng ở hai phân nhóm xơ vữa động mạch lớn với HR = 0,18 (KTC 95%: 0,05 - 0,60; p = 0,006) và lấp mạch từ tim với HR = 0,40 (KTC 95%: 0,19 - 0,86; p = 0,019) (bảng 2 và bảng 3). Kết quả nói trên đã góp phần chứng minh vai trò bảo vệ thực sự của nhóm thuốc này đối với nguy cơ tái phát sau đột quỵ não, điều mà đã và đang được nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Theo Amarenco và cs, liệu pháp statin là một trong những tiến bộ quan trọng nhất đối với dự phòng đột quỵ não tái phát trong khoảng thời gian gần đây bởi lẽ nó vừa hiệu quả, vừa an toàn và có mức chi phí phù hợp(3). Trên thực tế, kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng hợp là những bằng chứng cụ thể nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 95 Thật vậy, từ năm 2006, vai trò bảo vệ của statin đối với nguy cơ tái phát đột qụy não đã được chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng SPARCL trên 4731 bệnh nhân đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua. Theo đó, atorvastatin liều cao (80 mg/ngày) làm giảm đến 16% nguy cơ tái phát đột quỵ. Quan trọng hơn khi các tác giả của thử nghiệm trên cũng đã nhấn mạnh rằng liệu pháp này nên được khởi đầu sớm ngay sau khi biến cố đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra(1). Đến năm 2007, khi phân tích bổ sung số liệu của thử nghiệm này, Amarenco và cs đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát đột quỵ não giảm đến 33% (p = 0,0018) khi so sánh nhóm bệnh nhân có nồng độ LDL-Cholesterol giảm ≥ 50% với nhóm có nồng độ LDL-Cholesterol không thay đổi hoặc tăng lên sau điều trị(2). Hơn thế nữa, một nghiên cứu đoàn hệ ở châu Á gần đây cho thấy statin liều thấp cũng có tác dụng có lợi trong việc điều trị dự phòng tái phát ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR hiệu chỉnh là 0,70 (KTC 95%: 0,53 - 0,92; p = 0,011)(10). Thêm vào đó, luận điểm này còn được củng cố chắc chắn hơn bởi kết quả của 1 thử nghiệm lâm sàng trên 1578 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ không do lấp mạch từ tim của Hosomi và cs (2015) ở Nhật Bản (J-STARS). Cụ thể, pravastatin liều thấp (10 mg/ngày) có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát ở phân nhóm bệnh nhân do xơ vữa động mạch lớn (HR = 0,33; KTC 95%: 0,15 - 0,74; p = 0,0047) mà không làm gia tăng thêm nguy cơ chảy máu trong sọ (HR = 1; KTC 95%: 0,45 - 2,22)(7). Theo Hankey, thử nghiệm lâm sàng này đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về tính an toàn và hiệu quả của statin trong nỗ lực dự phòng đột quỵ tái phát(5). Về mặt cơ chế, statin có vai trò bảo vệ bệnh nhân đột quỵ não trước nguy cơ tái phát là nhờ vào nhiều tác dụng có lợi của nhóm thuốc này như điều chỉnh rối loạn lipid máu, chống viêm, ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức năng tế bào nội mạc, và chống kết tập tiểu cầu(9). Trong khi đó, viêm không những ảnh hưởng đến phân nhóm xơ vữa động mạch lớn mà còn liên quan đến cả phân nhóm lấp mạch từ tim. Do đó, với những tác dụng có lợi kể trên, statin còn được chỉ định dùng cho nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ do lấp mạch từ tim. Phải nói rằng đã từ lâu chúng ta luôn kỳ vọng vào một loại thuốc có thể “chạm đến” và “làm lành” những tổn thương của mảng xơ vữa mà không cần nhờ đến các thủ thuật xâm lấn nguy hiểm nào. Thì nay, với những tác dụng ưu việt, statin là nhóm thuốc giúp chúng ta thỏa mãn được một phần của sự kỳ vọng này. Chính vì vậy, thực tế cho thấy trong vòng 10 năm trở lại đây, statin được dùng ngày càng phổ biến như là một lựa chọn đầu tay trong nỗ lực dự phòng tái phát đột quỵ não. Tuy nhiên, để có thêm những bằng chứng thuyết phục và đầy đủ hơn, chúng ta cần có nhiều hơn nữa những thử nghiệm lâm sàng lớn hơn và được thực hiện trên nhiều đối tượng khác nhau. KẾT LUẬN Nguy cơ tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm ở mức báo động (23,3%). Liệu pháp statin có vai trò bảo vệ độc lập đối với nguy cơ tái phát muộn sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, đặc biệt là ở phân nhóm nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn và lấp mạch từ tim. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. (2006). High- dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 355(6), 549-559. 2. Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, et al. (2007). Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke, 38(12), 3198-3204. 3. Amarenco P, Labreuche J (2009). Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol, 8(5), 453-463. 4. Burn J, Dennis M, Bamford J, et al. (1994). Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke, 25(2), 333-337. 5. Hankey GJ (2015). The Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke (J-STARS) Trial: Where to Now?. EBioMedicine, 2(9), 1008-1009. 6. Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, et al. (2004). Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke, 35(3), 731-735. 7. Hosomi N, Nagai Y, Kohriyama T, et al. (2015). The Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke (J-STARS): A Multicenter, Randomized, Open-label, Parallel-group Study. EBioMedicine, 2(9), 1071-1078. 8. Kono Y, Yamada S, Kamisaka K, et al. (2011). Recurrence risk after noncardioembolic mild ischemic stroke in a Japanese population. Cerebrovasc Dis, 31(4), 365-372. 9. Laloux P (2014). Risk and benefit of statins in stroke secondary prevention. Curr Vasc Pharmacol, 11(6), 812-816. 10. Makihara N, Kamouchi M, Hata J, et al. (2013). Statins and the risks of stroke recurrence and death after ischemic stroke: the Fukuoka Stroke Registry. Atherosclerosis, 231(2), 211-215. 11. Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, et al. (2011). Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke, 42(5), 1489-1494. 12. Ryglewicz D, Baranska-Gieruszczak M, et al. (1997). Stroke recurrence among 30 days survivors of ischemic stroke in a prospective community-based study. Neurol Res, 19(4), 377- 379. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017