Bài giảng Xử trí một số rối loạn nhịp thất - Trần Song Giang

xử trí một số rối loạn nhịp thất ThS. Trần song giang Viện tim mạch việt nam Đại hội lần I Phân hội Điện sinh lý và tạo nhịp tim Quảng Ninh- 2011 Bayộs de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. Rlnt gây đột tử Nhịp chậm 17% NNT 62% Rung thất tiên phát 8% Torsades de Pointes 13% Phân loại rối loạn nhịp thất 1. NTT/T (PVC). 2. NNT không bền bỉ ( Nonsustained VT). 3. NNT bền bỉ ( Sustained VT). 4. NNT do vòng vào lại nhánh ( Bundle- branch re-entrant VT). 5. NNT 2 hớng ( Bi directional VT). 6. Torsades de Pointes. 7. Cuồng thất ( Ventricular Flutter). 8. Rung thất ( Ventricular Fibrillation). ACC/AHA/ESC 2006.Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias. Circ 2006;114:1088-1132. Là một nhát bóp ngoại lai, khởi phát từ tâm thất (dới thân bó His), đến sớm và giao thoa với hoặc thay thế 1 nhịp cơ sở. Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất Lâm sàng: - Hồi hộp trống ngực. - Cảm giác hẫng hụt. - Tức nghẹn, căng ở cổ. - Đang ngủ giật mình vì tim đập mạnh. - Tức ngực, nghẹn thở. - Thờng không có triệu chứng nếu không có bệnh tim. Ngoại tâm thu thất Điện Tâm Đồ: Rung nhĩ có dtlh Ngoại tâm thu thất Holter ĐTĐ 24 giờ: - Số lợng NTT/T? - Hình thái NTT/T: đơn lẻ hay chùm, đơn dạng hay đa dạng, R/T? NNT? - Các RLNT? - Mối liên quan giữa triệu chứng- RLNT. - QT? ST? T wave alternans? ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung: Để lựa chọn phơng pháp điều trị cần dựa vào: - Có bệnh tim thực tổn hay không? - Có triệu chứng hay không? ( triệu chứng thực sự) - Nguy cơ- hiệu quả (risk-to-benefit) của phơng pháp điều trị. ĐIỀU TRỊ Ntt/t không có bệnh tim thực tổn - Không có bệnh tim thực tổn. - Cơ chế: tăng tính tự động, Triggered. - Liên quan: gắng sức, hormone sinh dục nữ Ntt/t đờng ra thất phải điều trị ntt/t không bệnh tim Không có triệu chứng: - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm. - Không cần phải điều trị. ĐIỀU TRỊ ntt/t không bệnh tim Có triệu chứng: - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm. - Các thuốc an thần, giảm lo. - Chẹn bêta giao cảm. - Các thuốc chống LNT nhóm III: Amiodarone, Sotalol. - Điều trị RF. điều trị bằng sóng rf Class IIa: ACC/AHA/ESC 2006.Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias. Circ 2006;114:1088-1132. - 45 BN NTT/T không có bệnh tim thực tổn ( nữ: 35, nam:10). - Phân loại: NTT/T nhiều ( >20%) NTT/T trung bình ( 10-20%) NTT/T ít (10%) - Nhóm NTT/T nhiều: LVDd tăng , LVEF ↓, HoHL tăng ( p<0,05). - Sau RF: LVDd nhỏ lại, LVEF tăng, HoHL giảm đi. Takemoto. JACC. 2005;5:1259-65 điều trị rf Class IIb: Class III ACC/AHA/ESC 2006.Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias. Circ 2006;114:1088-1132. ĐIỀU TRỊ ntt/t có bệnh tim - Điều trị nguyên nhân: RL điện giải, Ngộ độc Digoxin, thiếu máu cơ tim, suy tim - Chẹn bêta giao cảm. - Các thuốc chống LNT nhóm III: sotalol, Amiodarone. - Điều trị RF: hiệu quả thấp. nhịp nhanh thất - Nhịp nhanh thất (NNT): là cấp cứu TM thờng gặp. - Tỷ lệ mắc: khó xác định do một số NNT không bền bỉ không có triệu chứng. - NNT thờng gặp trên bệnh tim thực tổn. - Diễn biến: không bền bỉ → bền bỉ → rung thất. Cơ chế  Vòng vào lại ( Reentrant). . Vòng vào lại nhánh( BBR), NNT vô căn bên trái ( LAF VT, LPF VT), NMCT cũ...  Tính tự động ( Automatic): . NMCT cấp, BTTMCB, RL đ/giải, tăng trơng lực Σ.  Hoạt động nảy cò ( Triggered activity). . Pause-dependent: NNT đa ổ. . Catecholamin-dependent: NNT ĐRTP, HC QT dài. Chẩn đoán  Lâm sàng.  ĐTĐ 12 CĐ và các phơng pháp ghi ĐTĐ khác: Holter, Event recorder, ILR, HRV, T wave alternans. QT dispersion, late potential  NF gắng sức ĐTĐ.  Thăm dò ĐSLT. Phân loại  Thời gian kéo dài: - NNT không bền bỉ: tự hết trong vòng 30 giây. - NNT bền bỉ: ≥30 giây hoặc cần phải cắt cơn ngay.  Lâm sàng: - NNT không có RL huyết động. - NNT có RL huyết động.  Hình dạng QRS: - NNT đơn dạng (Monomorphic). - NNT đơn dạng nhiều loại ( Multiple monomorphic). - NNT đa dạng ( Polymorphic). - NNT 2 hớng ( Bidirectional VT). - Xoắn đỉnh. - Cuồng thất.  Bệnh tim kèm theo: - NNT vô căn: không có bệnh tim. - NNT ở bệnh nhân có bệnh tim: . Bệnh TTMCB. . Suy tim. . Bệnh tim bẩm sinh. . BCT. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung: Để lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp và hiệu quả cần phải nắm đợc: - Loại NNT. - Nguyên nhân, yếu tố khởi phát. - Cơ chế. - Nguy cơ- hiệu quả (risk-to-benefit) của phơng pháp điều trị. ĐIỀU TRỊ Các phơng pháp điều trị: - Thuốc chống loạn nhịp tim. - Sốc điện. - Tạo nhịp vợt tần số. - Điều trị bằng sóng RF. - Cấy máy phá rung ( ICD). - Phẫu thuật. - Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát. A. Điều trị cấp cứu (cắt cơn) NNT có RL huyết động: - Sốc điện đồng bộ ngay lập tức. NNT không có RL huyết động: - Thuốc chống loạn nhịp tim. - Tạo nhịp vợt tần số. - Sốc điện. - Điều trị RF cấp cứu. ĐIỀU TRỊ 1.Sốc điện: - CĐ: + NNT có RL huyết động + NNT mà thuốc thất bại. - Ưu điểm: hiệu quả cao, an toàn hơn vì rất ít ảnh hởng đến chức năng tim và gây RLNT.. - Liều sốc: 10-360J tuỳ từng loại NNT và từng tr- ờng hợp. ĐIỀU TRỊ 2. Thuốc chống loạn nhịp tim: - CĐ: cho tất cả các NNT không có RL huyết động. - Ưu điểm: dễ sử dụng hơn so với các PP khác, có sẵn, sử dụng đợc ngay. - Nhợc điểm: có thể gây RLNT (Proarrhythmia), làm suy tim nặng hơn. Một số thuốc điều trị cắt cơn: Lidocain: TM bolus 1,5mg/kg, nếu có TD thì duy trì 1-3mg/ph. Amiodarone: TM chậm 5-7mg/kg trong 30- 60ph. Sau đó duy trì 600-1200mg/24 giờ. Sotalol 1mg/kg tiêm TM trong 5 phút. Procainamide 10mg/kg TM trong 5-10 phút. ĐIỀU TRỊ 3. Taọ nhịp vợt tần số: - Chỉ hiệu quả trong NNT do cơ chế vòng vào lại. - CĐ: NNT tái phát nhiều→ Over driving kết hợp với dùng thuốc, NNT ở BN có sẵn dây tạo nhịp ( sau mổ, máy TNVV) - KT thất với TS nhanh hơn TS cơn NNT 15-20ck/ph trong 5-10s. - TS NNT <200ck/ph: hiệu quả 80-90% -TS NNT > 200ck/ph: hiệu quả thấp hơn và tăng nguy cơ Polymorphic VT. ĐIỀU TRỊ 4. Điều trị RF: BBR, sẹo NMCT. 5. Các phơng pháp điều trị khác: - Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây NNT. - Bồi phụ điện giải:Kali, Magne. - Thuốc chống ngng tập tiểu cầu, thuốc chống đông: giảm tỷ lệ tử vong. - Thuốc khác: ƯCMC, chẹn AT1, Aldosteron chống tái cấu trúc. Dầu cá... B. Điều trị lâu dài Mục đích: - Điều trị phòng cơn. - Điều trị triệt để. - Điều trị phòng đột tử. Các phơng pháp Điều trị lâu dài Thuốc. Sóng RF. Cấy máy phá rung. Phẫu thuật. Các phơng pháp Điều trị lâu dài 1. Thuốc chống loạn nhịp tim. - Chẹn bêta giao cảm. - Amiodarone. - Sotalol. NC mustt: 2096 bn, bệnh ĐMV, EF < 40%, NNT không bền bỉ. Study patients Endpoints Treatment arms Key results EMIAT . Post MI . LVEF < 40% . Total mortality . Arrhythmic death . Amiodarone. . Placebo Amio reduced arhythmic death but not total death CAMIAT . Post MI .>10PVC/hr or NSVT . Total mortality . Arrhythmic death . Amiodarone. . Placebo . Amio reduced arhythmic death but not total death GESICA . CHF . LVEF < 35% . Total mortality . Amiodarone . Best therapy . Amio reduced mortality. . NSVT higher mortality CHF- STAT . CHF, LVEF < 40%, >10 PVC/hr .Total mortality . Amiodarone . Placebo . No effect in ischemic . ↓ Mortality in nonischemic Các phơng pháp Điều trị lâu dài 2. Điều trị bằng sóng RF ( khuyến cáo ACC/AHA/ESC 2006.) Loại I NNT đơn dạng, bền bỉ, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, hoặc không dung nạp, hoặc không muốn điều trị lâu dài bằng thuốc. NNT do vòng vào lại nhánh. ICD sốc nhiều do NNT bền bỉ không giải quyết đợc bằng lập trình lại, hay thuốc. WPW có rung nhĩ gây rung thất đợc cứu sống Các phơng pháp Điều trị lâu dài 3. Cấy máy phá rung ( khuyến cáo ACC/AHA/ESC 2006.) Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) • Randomized survivors from VT/VF arrest to ICD or one of 3 drugs: propafenone, metoprolol, and amiodarone. • Propafenone arm was terminated early (11.3 months). • Mean Follow Up 54 months. • ICD associated with significantly ↓ death rate compared with amiodarone or metoprolol (P=0.05). • ICD significantly ↓ sudden death compared with amio plus metoprolol (13 vs 33%, P = 0.005). Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Circulation 2000;102:748-54. Loại I Ngừng tim do VF, VT đợc cứu sống, không có nguyên nhân. NNT bền bỉ, có bệnh tim. Ngất không rõ NN. EP: có VT, VF. NMCT >40 ngày, EF < 35%, NYHA II,III. BCT không TMCT, EF<35%, NYHA II,III. NNT không bền bỉ, NMCT cũ, EF<40%. EP: VT, VF. Epstein et al ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy JACC 2008 Các phơng pháp Điều trị lâu dài 4. Phẫu thuật - Cắt khối phình vách thất. - Cắt bỏ sẹo nhồi máu. điều trị một số thể nnt vô căn Nnt vô căn bên tráI (Left Posterior Fascicular VT) Cơ chế: vòng vào lại. Verapamil sensitive: TM 10mg trong 1- 2 phút. NNT vô căn bên trái ( LPF VT, LAF VT) - Cắt cơn: - Thuốc: chẹn bêta giao cảm, Verapamil, Amiodarone. - Tạo nhịp vợt tần số. - Sốc điện. - RF: hiệu quả cao. Nnt vô căn ở đrtp Cơ chế: nảy có. Adenosin sensitive NNT vô căn đrtp ( rvot VT) - Cắt cơn: - Thuốc: chẹn bêta giao cảm, Amiodarone, Adenosin. - Tạo nhịp vợt tần số. - Điều trị RF: hiệu quả cao. xin chân thành cảm ơn