Bài giảng Rối loạn nhịp tim chậm chẩn đoán điện tâm đồ - Đỗ Văn Bữu Đan

RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TÂM ĐỒ BS Đỗ Văn Bửu Đan BV Tim Tâm Đức HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM NHỊP TIM CHẬM Định nghĩa: bất kỳ loại nhịp nào dẫn đến tần số thất <60 lần/phút Nhịp chậm xoang Bloc xoang nhĩ và ngưng xoang Bloc nhĩ thất Nguyên nhân Cường phó giao cảm Thuốc Rối loạn điện giải Thiếu máu cục bộ Nhiễm trùng Thoái hoá NHỊP TIM CHẬM Triệu chứng Chính: hồi hộp, chóng mặt, ngất, đột tử Khác: trầm cảm, giảm hoạt động thể lực Chẩn đoán ECG, Holter ECG, kích thích điện qua thực quản, khảo sát điện sinh lý, loop recorder Xử trí Tùy theo nguyên nhân, có triệu chứng hoặc không, cấp hoặc mạn tính SUY NÚT XOANG Nút xoang: gồm 2 nhóm tế bào Tế bào tạo nhịp ở trung tâm (“P cell”) tạo xung động Tế bào dẫn truyền ở lớp ngoài (“T cell”) dẫn truyền xung động ra nhĩ phải Suy nút xoang P cell không tạo xung động ngưng xoang T cell không dẫn truyền bloc xoang nhĩ NHỊP CHẬM XOANG Nhịp xoang < 60 lần/phút Xử trí Không triệu chứng : không điều trị gì Có triệu chứng : Cấp : Atropine, Isuprel, Dopamin Mạn : máy tạo nhịp BLOC XOANG NHĨ &  NGƯNG XOANG Nút xoang ngưng tạo xung hoặc xung không thể thoát ra để kích thích tim Điều trị: ngưng xoang > 3 giây khi thức chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn . BLOC XOANG NHĨ Độ I: chậm dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải không thấy được trên ECG bề mặt. Độ II: Type 1: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải kéo dài dần cho đến khi bị tắc. Type 2: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải hằng định kèm mất sóng P từng lúc. Độ III: Không có xung động xoang được dẫn truyền ra nhĩ phải. BLOC XOANG NHĨĐộ II – kiểu I Khoảng cách giữa các sóng P ngắn dần lại P-QRS đi thành từng cụm . Thường nhầm với loạn nhịp xoang BLOC XOANG NHĨĐộ II – kiểu II Tương tự Mobitz II. Không có hiện tượng P-QRS đi thành từng cụm. Thỉnh thoảng mất sóng P, sóng P kế tiếp đến đúng thời điểm. Khoảng ngưng là bội số của P-P. BLOC XOANG NHĨ ĐỘ III Mất sóng P hoàn toàn khoảng ngưng xoang dài (có thể gây vô tâm thu) Nhịp tim duy trì nhờ nhịp thoát bộ nối. Không thể phân biệt với ngưng xoang nếu chỉ dựa vào ECG bề mặt BLOC NHĨ THẤT Khi xung động tại nhĩ dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chậm lại ( độ I) hoặc không dẫn xuống đươc (độ II, III). BLOC NHĨ THẤT ĐỘ I PR > 200ms Thường không triệu chứng Có thể làm nặng thêm suy tim khi PR dài > 300ms: mất đồng bộ nhĩ thất Xử trí Không triệu chứng : không điều trị gì Bệnh nhân suy tim + PR >300ms: chỉ định đặt máy tạo nhịp (Class IIb) BLOC NHĨ THẤT ĐỘ II Khi một số xung động từ nhĩ không dẫn được xuống thất Gồm 2 kiểu Kiểu I (chu kỳ Wenckebach) Kiểu II Tiên lượng và xử trí khác nhau BLOC NHĨ THẤT  Độ II- Kiểu I Khoảng PR dài dần ra trước khi có một sóng P bị bloc . Vị trí bloc thường tại nút nhĩ thất Thường không tiến triển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn Thường lành tính, hiếm khi phải đặt máy tại nhịp Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu vùng hoành. BLOC NHĨ THẤT  Độ II- Kiểu II PR cố định , thỉnh thoảng có mặt sóng P bị bloc . Vị trí bloc thường tại hệ thống His-Purkinje. Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu thành trước . Thường tiến triển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn. Bệnh nhân bị rối loạn huyết động học đặt máy tạo nhịp tạm thời . Xử trí : tương tự bloc nhĩ thất độ III Không nên dùng Atropine BLOC NHĨ THẤT 2:1 Không thể xếp loại là type 1 hoặc type 2 QRS hẹp tại nút Nếu Wenckebach trước hoặc sau tại nút Cải thiện với Atropine hoặc gắng sức tại nút BLOC NHĨ THẤT 2:1 BLOC NHĨ THẤT CAO ĐỘ Khi có 2 sóng P liên tiếp bị tắc Có thể tại nút hoặc tại hệ His-Purkinje BLOC NHĨ THẤT ĐỘ 3 Tất cả sóng P đều không dẫn Phân ly nhĩ thất Tần số nhĩ lớn hơn tần số thất Vị trí Nút nhĩ thất: tần số thất 40-60 lần/p, QRS hẹp Hệ His-Purkinje: tần số thất 20-40 lần/p, QRS rộng Các trường hợp gây chẩn đoán nhầm Ngoại tâm thu nhĩ không dẫn truyền được Ngoại tâm thu bộ nối ẩn Phân ly nhĩ thất Nhịp nhanh nhĩ Rung nhĩ đáp ứng thất chậm Xin cảm ơn