Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống: Báo cáo nhân hai trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 45 VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THỂ HỆ THỐNG BÁO CÁO NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thị Hà*, Nguyễn Thành Nam** TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo 2 ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, là thể hiếm gặp trong nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP). Triệu chứng bệnh đa dạng và khá giống với các bệnh lý toàn thân khác như nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số ca của VKTNTP. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 2 ca bệnh: trẻ nam 11 và 13 tuổi ở khoa nhi bệnh viện Bach Mai với các triệu chứng sốt kéo dài trên 2 tháng, đau các khớp và phát ban. Xét nghiệm công thức máu bạch cầu 25 G/L & 51G/L và Crp là 103 mg/l & 373 mg/l. Cả hai bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi nhiễm khuẩn huyết, điều trị kháng sinh >1 tuần không đáp ứng. Sau đó, bệnh nhân được chỉ định tủy đồ, cấy máu, X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng và tổng phân tích nước tiểu. Kết quả: Hai bệnh nhân được chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống đáp ứng tốt với điều trị corticoid và methotrexate. Kết luận: Cần đặt ra chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống trước bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng giống với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hay bệnh lý ác tính. Từ khóa: Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, sốt kéo dài, đau khớp. ABSTRACT SYSTEMIC JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PRESENT 2 CASES Nguyen Thi Ha, Nguyen Thanh Nam. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 45 –49 Objectives: To present 2 cases Systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA) is a rare form of juvenile idiopathic arthritis (JIA). However, clinical manifestations of the disease can be non – specific and resemblance to infectious disease so that the diagnosis can be delayed. It contributes to about two – thirds of the total mortality rate of JIA. Method: We present 2 cases including an 11 – year – old boy and a 13 – year-old boy hospitalized at pediatrics department with complaints of prolong fever, painful joints and rash on the trunk. The laboratory showed leukocytes: 25 G/L & 51 G/L and CRP: 103 mg/L & 373 mg/L. Both patients were diagnosed with suspected septicemia and treated with antibiotics but their conditions did not improve. After that, further investigations were performed including: bone marrow biopsy, blood culture, chest x-ray, Ear nose throat endoscopy, urine test, etc. Results: Their diagnosis was sJIA and treated with corticosteroid and methotrexate successfully. Conclusions: The clinicians should be aware of sJIA initially when patients have similar symptoms to infectious or malignant diseases. Key words: Systemic juvenile idiopathic arthritis, prolonged fever, arthlagia. * Đại Học Y Hà Nội, ** Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Hà ĐT: 094.701.5400 Email: bsnguyenha2010@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 46 TỔNG QUAN Viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN) là bệnh lý khớp viêm mạn tính hay gặp ở trẻ em. Hiệp hội thấp khớp học quốc tế viết tắt ILAR đã phân loại VKTPTN thành 7 nhóm bệnh khác nhau dựa vào triệu chứng lâm sàng trong 6 tháng đầu tiên(7). Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống là một trong 7 nhóm của bệnh này với tỉ lệ mắc bệnh khác nhau ở các quốc gia khác nhau, 10% ở Bắc Mỹ và 25- 50% ở các nước trong khối Asean(3). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và không có sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới tính(5). VKTPTN thể hệ thống được cho là bệnh lý tự viêm với sự tham gia của IL 1, IL6, IL18 cùng với các protein S100 và các cytokine gây viêm khác(2,6). Các yếu tố trên gây hoạt hóa quá trình viêm của cơ thể dẫn đến tình trạng sốt kéo dài, tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào trong khi người ta không tìm thấy bằng chứng của các tự kháng thể khác như kháng thể kháng nhân hay RF. Do đó, các biểu hiện lâm sàng của bệnh là hệ quả của một loạt các phản ứng viêm quá mức của cơ thể bao gồm các triệu chứng tại khớp như sưng, đau của các khớp gối, cổ chân, khuỷu tay, vai và các triệu chứng ngoài khớp như: sốt cao liên tục, phát ban, và tổn thương nội tạng. Các triệu chứng và diễn biến của bệnh khá giống với bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hay bệnh lý ác tính. Do đó, chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống thường muộn và dễ dẫn đến biến chứng hoạt hóa đại thực bào gây tỷ lệ tử vong cao 10 – 30%(1). Hiện nay, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thấp khớp nhi khoa nói chung và bệnh lý viêm khớp thiếu niên thể hệ thống nói riêng còn là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nhi khoa chúng tôi. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi báo cáo hai bệnh nhân nam được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống với các diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. BÁO CÁO CA BỆNH 1 Trẻ nam 11 tuổi vào khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ngày 8/3/2018 với diễn biến bệnh trong 3 tháng chia thành 3 đợt. Trẻ sốt cao liên tục 39 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân người và đau khớp gối hai bên, trẻ điều trị bằng medexa trẻ đỡ sốt. Khi trẻ dừng thuốc trẻ sốt và đau khớp trở lại. Khám lúc vào viện, trẻ sốt 40 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân người (Hình 1 và Hình 2), đau khớp gối hai bên, không sưng khớp, hạch cổ 2 cm, các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Trẻ mệt khi sốt, ngoài cơn trẻ tỉnh và ăn được. Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu máu tăng cao (20700/mm3), bạch cầu trung tính tăng (74,9%), thiếu máu nhẹ (Hb 112g/L), tăng tiểu cầu (557 G/L), crp cao (8,7mg/dL), ferritin cao (968,2 ng/ML). Các xét nghiệm chức năng gan, thận, tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường. Lúc vào viện, trẻ được chẩn đoán: Theo dõi nhiễm trùng huyết, tuy nhiên chưa tìm được ổ nhiễm khuẩn. Trẻ được điều trị bằng kháng sinh trong 1 tuần nhưng không cải thiện tình trạng bệnh. Một số thăm dò lâm sàng khác để tìm nguyên nhân như x-quang tim phổi (bình thường), nội soi tai mũi họng (bình thường) cấy máu (âm tính), tủy đồ (bình thường). Một số xét nghiệm huyết thanh khác gồm có: HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA âm tính, RF âm tính, Anti CCP âm tính. Cuối cùng, bệnh nhân được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống dựa theo tiêu chuẩn Yamguchi (Bảng 1). Trẻ được điều trị bằng Methylprednisolon đường tĩnh mạch (2mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống Prednisolon (1mg/kg/ngày) và Methotrexat (10mg/tuần). Trẻ hết sốt, các xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường. Sau 1 tháng khám lại, tình trạng bệnh của trẻ vẫn ổn định. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 47 Hình 1: Ban cá hồi của bệnh nhân 1 Hình 2: Ban ở bụng bệnh nhân 1 BÁO CÁO CA BỆNH 2 Trẻ nam 13 tuổi vào vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai ngày 4/12/2017 với bệnh sử diễn biến 2 tháng. Khởi đầu trẻ đau và sưng khớp cổ chân, khớp cổ tay và khớp gối bên phải, trẻ vẫn đi lại và sinh hoạt được, có hạn chế nhẹ. Sau đó 2 tuần trẻ bắt đầu sốt 39-40 độ, sốt liên tục có lúc ớn lạnh, trong cơn sốt trẻ phát ban dạng nốt và mảng đỏ ở thân mình, ban không cố định một vị trí, thường tự hết không để lại dấu vết. Khám lúc vào ghi nhận tình trạng sốt và sưng đau khớp gối phải, gan to, hạch cổ to. Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao (51140 tế bào/mm3) bạch cầu đa nhân trung tính tăng (91,4%), tiểu cầu tăng (634 G/L), CRP cao (37,4 mg/dL) ferritin cao (8353 ng/ML). Các thăm do lâm sàng khác bao gồm X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng, siêu âm tim đều bình thường. Lúc vào, bệnh nhân được chẩn đoán: Theo dõi nhiễm khuẩn huyết và nghi ngờ bệnh ác tính. Trẻ được điều trị bằng kháng sinh trong 1 tuần nhưng triệu chứng lâm sàng không cải thiện. Một số xét nghiệm gồm cấy máu (âm tính), tủy đồ bình thường, HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân và dsDNA âm tính, RF âm tính, anti CCP âm tính, HLA B27 âm tính. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống Yamaguchi Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ 5 tiêu chuẩn (ít nhất 2 tiêu chuẩn chính) Tiêu chuẩn chính Sốt > 39 độ >1 tuần Ban mau phai mờ Tăng bạch cầu > 10 G/L với > 80% bạch cầu đa nhân trung tính Đau khớp > 2 tuần Tiêu chuẩn phụ Loét họng Hạch to Gan to hoặc lách to Men gan tăng Kháng thể kháng nhân và RF âm tính Tìm thấy ổ nhiễm khuẩn Bệnh thấp Bệnh ác tính Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 48 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống theo ILAR Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ Sốt từ 2 tuần trở lên, sốt dao động Viêm khớp ≥ 1 khớp Có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Ban mau phai mờ Hạch to Gan to hoặc lách to Viêm màng thanh dịch Bệnh vẩy nến HLA B27 dương tính ở trẻ trai ≥ 6 tuổi Viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu, hội chứng Reiter RF + ở 2 lần xét nghiệm cách nhau trên 3 tháng Bảng 3: Các chẩn đoán phân biệt của SJIA Bệnh nhân dưới 5 tuổi Nhiễm trùng Sốt rét Bạch cầu cấp Neuroblastoma Nhiễm virus Bệnh Kawasaki Sốt dạng thấp Hội chứng Blau Hội chứng PFAPA (sốt hồi quy, viêm họng, viêm hạch, lở miệng) Hội chứng Sweet Bệnh nhân trên 5 tuổi Tất cả các bệnh kể trên Hội chứng Takayasu Bệnh thấp Sốt địa trung hải Bệnh Behcet Hội chứng castleman Viêm nút quanh động mạch Bệnh hệ thống Bệnh viêm ruột Trẻ được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống theo tiêu chuẩn ILAR (Bảng 2). Sau đó, trẻ bắt đầu điều trị bằng Methylprednisolon đường tĩnh mạch (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày liên tục. Trẻ hết sốt và ra viện tiếp tục uống Prednisolon (1 mg/kg/ngày) và Methotrexate (10 mg/tuần). Sau 5 tháng khám lại, trẻ không sốt, không phát ban, không đau khớp, tăng cân tốt và các xét nghiệm bạch cầu, crp trong giới hạn bình thường. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của Yilma (2017), tác giả báo cáo một trẻ trai 14 tuổi, được chẩn đoán viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, trẻ xuất hiện sốt nóng, đau khớp và xét nghiệm máu có bạch cầu 38000/mm3, và crp 25.4mg/dL(8). Như vậy, bệnh nhân này có các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm máu tương tự như diễn biến của hai bệnh nhân trong báo cáo của chúng tôi. Qua ca lâm sàng, chúng tôi nhận thấy chẩn đoán của hai trẻ đều bị chậm trễ vì hai lý do. Thứ nhất, triệu chứng của bệnh rất giống với bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết như sốt kéo dài và các biểu hiện đa cơ quan cùng với xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng rất cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính và tăng Crp. Thứ hai, trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của ILAR hay Yamguchi đều có nhiều tiêu chuẩn loại trừ (Bảng 3). Do đó, chúng ta cần phải làm các xét nghiệm như cấy máu, tủy đồ, virus, miễn dịch khác trong khi đó thời gian từ lúc chỉ định đến lúc có kết quả cũng là một lý do gây trì hoãn chẩn đoán. Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, điều trị viêm khớp thiếu niên thể hệ thống sử dụng Methylprednisolon liều cao (30 mg/kg/ngày) trong 3 ngày liên tục sau đó thay thế bằng prednisolon uống hàng ngày có thể phối hợp với Methotrexate hàng tuần(3). Tuy nhiên, hai bệnh nhân trong bài báo cáo của tôi được điều trị bởi Methylprednisolon liều thấp (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống prednislon hàng ngày phối hợp với Methotrexate hàng tuần đều cho hiệu quả điều trị rõ rệt. Như vậy, các bác sĩ nhi khoa cần nghĩ tới VKTPTN thể hệ thống trước bệnh nhân có biểu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 49 hiện bệnh tương tự như bệnh lý nhiễm khuẩn hay ác tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bleesing J, Prada A, Villanueva J (2007). The diagnostic significance of soluble CD163 and soluble IL2Ra chains in macrophage activation syndrome and untreated new onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 56: pp.965–971. 2. Dinarello CA, (2005). Blocking IL-1 in systemic inflammation. J Exp Med, 201:pp.1355–9. 3. Dewitt EM, Kimura Y (2012). Consensus treatment plans for new – onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis care & research, 54(7): pp.1001-1010. 4. Fishman D (1998). The effect of novel polymorphisms in the interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile chronic arthritis. J Clin Invest, 102: pp.1369–1376. 5. Lin YT (2011). The pathogenesis of oligoarticular, polyarticular and systemic juvenile idiopathic arthritis. Autoimmunity reviews, 10(8): pp.482 - 489. 6. Petty RE, Southwood TR, Manners P (2004). International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. Journal Rheumatology, 31 (2): pp.390-392. 7. Symmons DP (1996). Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol, 23: pp.1975–1980. 8. Yilmaz D, Mediha Akcan (2017). A systemic-onset juvenile idiopathic arthritis patient with reduced anakinra treatment admitted with an attack. The Eurasian Journal of Medicine, 49: pp.69-71. Ngày nhận bài báo: 07/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018