Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị một số u trung thất ác tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 54 VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ U TRUNG THẤT ÁC TÍNH Huỳnh Quang Khánh*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: So với mổ mở kinh điển thì phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày nay là một lựa chọn trong các bệnh lý lồng ngực và dần dần trở thành một phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị tổn thương trong trung thất (2). Tuy nhiên, với những lợi điểm mà nội soi mang lại cũng như những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi, nói lên rằng chúng ta nên sử dụng phẫu thuật nội soi trong một số u trung thất ác tính có thể cắt trọn được với mục đích điều trị (3). Chúng tôi báo cáo sơ bộ những kinh nghiệm trong việc thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị các u trung thất ác tính. Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. Chúng tôi so sánh hai nhóm mổ mở và mổ nội soi cho các bệnh nhân có u ác tính trung thất. Từ tháng 7/2010-7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy có 209 bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật, trong đó có 85 bệnh nhân có u ác tính ở trung thất được đưa vào nghiên cứu. Trong số này có 64 bệnh nhân u tuyến ức không có nhược cơ, còn lại 21 bệnh nhân là các u ác tính khác của trung thất. Kết quả: Chúng tôi phân tích 85 bệnh nhân u ác tính trung thất được mổ điều trị. Nhóm mổ nội soi 36 trường hợp, nhóm mổ mở 45 trường hợp. Không có tử vong hay trường hợp nào phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở. Kết quả sớm: Kích thước u trung bình (cm) 8,44 ± 3,01 (Mở) so với 7,47 ± 2,31 (NS), p=0,108. Thời gian mổ trung bình (phút) 124,79 ± 50,79 (Mở) so với 84,58 ± 41,23 (NS), p < 0,0001. Lượng máu mất trung bình (ml) 235,10 ± 307,72 (Mở) so với 59,58 ± 59,58 (NS), p = 0,001. Thời gian hậu phẫu (ngày) 7,95 ± 2,43 (Mở) so với 5,22 ± 1,39 (NS), p < 0.0001. Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 3,26 ± 0,93 (Mở) so với 2,08 ± 0,28 (NS), p < 0.0001. Điểm đau sau mổ 5,79 ± 1,80 (Mở) so với 3,80 ± 1,61 (NS), p <0,0001. Tỉ lệ biến chứng 10,2% (Mở) so với 0,0% (NS). Kết quả trung hạn: có 2 trường hợp u tái phát trong quá trình theo dõi trung bình 39 tháng ở nhóm mổ nội soi. Kết luận: Kết quả ngắn hạn cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt trọn các u trung thất. Kết quả chỉ ra rằng so với mổ mở thì phẫu thuật nội soi cắt trọn các u trung thất ác tính có nhiều lợi điểm như: thời gian mổ ngắn, ít mất máu, thời gian hậu phẫu ngắn, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ngắn, điểm đau sau mổ ít hơn. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ nội soi ít hơn. Theo dõi lâu dài các u ác tính cần có thêm nghiên cứu lâu dài hơn. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, U tuyến ức U trung thất ác tính. ABSTRACT THE ROLE OF VIDEO THORACOSCOPIC MANAGEMENT MALIGNANT MEDIASTINAL TUMORS Huynh Quang Khanh, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 54 – 62 Background: Compared with the conventional operation, video thoracoscopic surgery (VTS) is an alternative method for managing thoracic diseases and has gradually become a standard approach to some * Khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 55 mediastinal lesions. However, with the advancement in video-equipment and greater experience gained by VTS enthusiasts, it is appropriate to say that we should try to use VTS to remove some resectable malignant tumors with a curative intention. We report our preliminary experience with video thoracoscopic removal of malignant mediastinal tumors. Methods: This was a prospective cohort study. We compared patients undergoing mediastinal tumors resection for malignant tumors by either VTS or open methods. From July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital, there were 209 patients with mediastinal tumors resection, in there 85 patients with malignant tumors were included in this study. Sixty-four patients were included due to thymoma without myasthenia gravis, and 21 patients were included due to other malignant mediastinal tumors. Results: We analyzed 85 patients with malignant mediastinal tumors resection (VTS: 36, OPEN: 45). None of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures. The mean tumor size (cm) was 8.44 ± 3.01 (OPEN) versus 7.47 ± 2.31 (VTS), p= 0.108. The mean operation time (min) was 124.79 ± 50.79 (OPEN) versus 84.58 ± 41.23 (VTS), p < 0.0001. The mean blood loss (ml) 235.10 ±307.72 (OPEN) versus 59.58 ± 59.58 (VTS), p= 0.001. The mean postoperation time (day) was 7.95 ± 2.43 (OPEN) versus 5.22 ± 1.39 (VTS), p < 0.0001. The mean chest tube duration (day) was 3.26 ± 0.93 (OPEN) versus 2.08 ± 0.28 (VTS), p < 0.0001. The mean pain score postoperative was 5.79 ± 1.80 (OPEN) versus 3.80 ± 1.61 (VTS), p <0.0001. Complication rates were 10.2% (OPEN) versus 0.0% (VTS). The mid-term results: there were two cases recurrences during the mean follow-up of 39 months in VTS group. Conclusions: The short-term results support the feasibility of VTS in managing technically resectable mediastinal tumors. The results confirm that VTS malignant mediastinal tumors resection is associated with a statistically significant shorter operation time, less blood loss, shorter post-operation time, shorter chest tube duration, less postoperative pain score than in OPEN group. Complication rates are less in VTS than in OPEN group. Yet the long-term prognosis for the malignant lesions is deferred and needs further study. Keywords: Video thoracoscopic surgery -VTS, Video-assisted thoracoscopic surgery- VATS, Thymoma, Malignant mediastinal tumors ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất là một bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ phát, trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh, và các nang lành tính, 30% là u tế bào lympho, u quái trung thất. Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả đối với hầu hết các u trung thất. Phần lớn các phẫu thuật viên thống nhất cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%. So với mổ mở kinh điển thì phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày nay là một lựa chọn trong các bệnh lý lồng ngực và dần dần trở thành một phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị tổn thương trong trung thất. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo điều trị thành công các u lành tính ở trung thất bằng phẫu thuật nội soi. Với những u ác tính, việc xem xét, e ngại khả năng cắt không trọn vẹn khối u đã làm cho một số phẫu thuật viên miễn cưỡng trong việc thực hiện phẫu thuật nội soi trong điều trị (2). Tuy nhiên, với những lợi điểm mà nội soi mang lại cũng như những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi, nói lên rằng chúng ta nên sử dụng phẫu thuật nội soi trong một số u trung thất ác tính có thể cắt trọn được với mục đích điều trị (3). Chúng tôi báo cáo sơ bộ những kinh nghiệm trong việc thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị các u trung thất ác tính. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ có so sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 56 sàng và kết quả giữa hai phương pháp mổ trong điều trị u trung thất nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiền cứu 209 trường hợp u trung thất được phẫu thuật điều trị bằng phẫu thuật nội soi hay mổ mở (trong đó có 85 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u ác tính). Thời gian: từ 07/2010 đến 07/2013 tại khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất, được hội chẩn khoa có chỉ định mổ, việc quyết định mổ nội soi hay mổ mở do hội chẩn quyết định. Chúng tôi chỉ quan sát thu thập số liệu, phân tích kết quả, không can thiệp vào quá trình điều trị của khoa. Chỉ định mổ nội soi hay mổ mở u trung thất của khoa dựa trên một số đặc điểm chung sau: vị trí u, kích thước u, lọai u, giải phẫu bệnh u, mức độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung quanh. Trên cơ sở đó việc chọn mổ nội soi điều trị u trung thất cho các u chưa có xâm lấn, chèn ép các cơ quan xung quanh. Việc chọn mổ mở cho các u trung thất có các tiêu chí như trên và một số trường hợp u trung thất có chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tuy nhiên trong nghiên cứu này để cho hai nhóm bệnh tương đồng, chúng tôi chỉ chọn các trường hợp mổ mở u trung thất chưa có chèn ép tĩnh mạch chủ trên vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Lâm sàng: các bệnh nhân có chẩn đoán u trung thất chưa có hội chứng trung thất trên lâm sàng, chưa có di căn hạch thượng đòn. - Trên hình ảnh CT ngực có cản quang: có hình ảnh u trung thất chưa có xâm lấn vào các cơ quan quan trọng trong trung thất như: tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản. Hoặc hình ảnh các nang trung thất. - Chúng tôi chỉ chọn các trường hợp sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến ức hoặc là u ác tính đưa vào phân tích nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhược cơ - U trung thất thứ phát do lao hoặc ung thư nơi khác di căn đến. - Bướu giáp thòng vào trung thất. - U thực quản. - U khí quản. - U trung thất có kèm theo các phẫu thuật khác như: u phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa trên lâm sàng và CT ngực có cản quang. Các yếu tố trước mổ cần đánh giá như: tuổi, giới, kích thước u. Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông khí một phổi * Nhóm mổ nội soi: - Nội soi hoàn toàn (VTS): sử dụng 3 lỗ trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm). Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng 1 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đường mở hỗ trợ 3-4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong mổ mở vào để thao tác, cầm nắm - Chuyển mổ mở: mở rộng vết mổ ngực. Khi đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng không xử trí được qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim). Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Với u nang trung thất có thể chọc hút dịch trong u rồi bóc tách lấy trọn u. Với u đặc hay u hỗn hợp sau khi bóc tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lỗ trocar 10, hay cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lỗ trocar 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lỗ trocar 10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 57 * Nhóm mổ mở: mở ngực đường bên (tùy vị trí u ở bên nào) hoặc mở xương ức (khi u trung thất trước ở cả hai bên lồng ngực). Các bước phẫu thuật cũng tương tự nhóm mổ nội soi. Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng, thang điểm đau sau mổ. KẾT QUẢ Không có tử vong hay biến chứng lớn trong cả hai nhóm, và không có trường hợp nào chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở. Tuổi trung bình 44,30 ± 15,15 trong nhóm mổ nội soi và 43,52 ± 15,47 trong nhóm mổ mở (P=0,86). Có 50 nam/63 nữ trong nhóm mổ nội soi và 49 nam/47 nữ trong nhóm mổ mở (p = 0,327). Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Về phân loại u lành tính, ác tính. U lành tính chiếm đa số (59,3%), u ác tính chiếm ít hơn (40,7%). Bảng 1. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ Đặc điểm Nhóm NS n=113 Nhóm mổ mở n=96 Tổng N=209 Phân loại u lành-ác U lành tính U ác tính 77 (68,1%) 36 (31,9%) 47 (49,0%) 49 (51,0%) 124 (59,3%) 85 (40,7%) Phân loại Masaoka trong u tuyến ức Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV (n=29) 23 (79,3%) 3 (10,3%) 3 (10,3%) 0 (0,0%) (n=35) 20 (57,1%) 8 (22,9%) 6 (17,1%) 1 (2,9%) (n=64) 43 (67,2%) 11 (17,2%) 9 (14,1%) 1 (1,6%) Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u ác tính U tuyến ức chiếm đa số (75,3%), kế đến là lymphoma (9,4%), ung thư trung thất nguyên phát (7,1%), u tế bào mầm (3,5%), u tế bào thần kinh nội tiết (3,5%), và cuối cùng là sarcoma sụn (1,2%). Tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. Bảng 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u ác tính Loại U Mổ NS Mổ mở Tổng U tuyến ức 29 35 64 (75,3%) Lymphoma 5 3 8 (9,4%) Ung thư trung thất nguyên phát 1 5 6 (7,1%) U tế bào mầm 0 3 3 (3,5%) U tế bào thần kinh nội tiết 0 3 3 (3,5%) Sarcoma sụn 1 0 1 (1,2%) Tổng 36 49 85 (100%) So sánh các đặc điểm trong, sau mổ giữa hai nhóm Bảng 3. So sánh các đặc điểm trong u ác tính Đặc điểm Nhóm mổ NS (n=36) Nhóm mổ mở (n=49) p* Kích thước u Kích thước u trung bình 7,47 ± 2,31 8,44 ± 3,01 0,108 Các đặc điểm trong mổ Thời gian mổ trung bình 84,58 ± 41,23 124,79 ± 50,79 <0,001 Lượng máu mất trung bình trong mổ 59,58 ± 59,58 235,10 ±307,72 0,001 Các đặc điểm sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình 5,22 ± 1,39 7,95 ± 2,43 <0,001 Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình 2,08 ± 0,28 3,26 ± 0,93 <0,001 Thời gian chích thuốc giảm đau trung bình 3,80 ± 1,61 5,79 ± 1,80 <0,001 Điểm đau trung bình 4,88 ±1,42 6,72 ± 1,47 <0,001 (*): t test Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 58 So sánh kết quả giữa hai nhóm Bảng 4. So sánh kết quả giữa hai nhóm trong u ác tính Đặc điểm Nhóm mổ NS (n=36) Nhóm mổ mở (n=49) p* Kết quả sớm Tốt Trung bình Xấu 36 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 44 (89,8%) 4 (8,2%) 1 (2,0%) 0,142 Kết quả theo dõi 6 tháng Tốt Tái phát Mất theo dõi (n=31) 29 (93,5%) 1 (3,2%) 1 (3,2%) (n=43) 42 (97,7%) 0 (0,0%) 1 (2,3%) 0,479 Kết quả theo dõi 12 tháng Tốt Tái phát Mất theo dõi (n=27) 23 (85,1%) 1 (3,7%) 3 (11,1%) (n=39) 37 (94,9%) 0 (0,0%) 2 (5,1%) 0,307 Kết quả trung hạn Tốt Trung bình Mất theo dõi 31 (86,1%) 2 (5,6%) 3 (8,3%) 47 (95,9%) 0 (0,0%) 2 (4,1%) 0,167 (*): Kiểm chi bình phương. BÀN LUẬN Đặc điểm u ác tính trong nhóm mổ nội soi Trong nghiên cứu này có 85 trường hợp u ác tính, trong đó mổ nội soi có 36 trường hợp, mổ mở có 49 trường hợp. Trong nhóm mổ nội soi: U tuyến ức 29 trường hợp, lymphoma 5 trường hợp, ung thư trung thất nguyên phát 1 trường hợp, sarcoma sụn 1 trường hợp. Trong đó u tuyến ức chiếm đa số. Tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. U tuyến ức, là loại u trung thất phát triển chậm, khi được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị đều có vai trò nhất định trong quản lý bệnh. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức. Trong khi mổ, phẫu thuật viên đánh giá sự xâm lấn của u và đánh dấu các vùng nghi ngờ để chỉ dẫn cho các nhà giải phẫu bệnh kiểm tra về vi thể. Cắt bỏ toàn bộ tuyến ức mở rộng được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp. Các bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ khối u có tiên lượng tốt nhất và phẫu thuật viên nên cố gắng làm điều này khi có thể(1). Các u còn lại như: lymphoma, ung thư trung thất nguyên phát và sarcoma sụn rất nhạy với hoá trị, nên vai trò phẫu thuật là lấy tối đa khối lượng u để tránh chèn ép trung thất và gửi mô u xác định giải phẫu bệnh. Việc theo dõi và điều trị tiếp theo phối hợp với khoa ung bướu để điều trị hoá trị. So sánh các đặc điểm trong, sau mổ giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở cho thấy kích thước u hai nhóm không khác biệt, tuy nhiên thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, điểm đau sau mổ nhóm mổ nội soi tốt hơn. So sánh kết quả sớm So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở cho thấy, kết quả sớm ở nhóm mổ nội soi tốt (100%), còn ở nhóm mổ mở tốt (89,8%), trung bình (8,2%). Kết quả này có khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,142). So sánh kết quả theo dõi * Sau 1 tháng, sau 3 tháng: kết quả hai nhóm mổ mở và nội soi như nhau. * Sau 6 tháng: kết quả ở nhóm mổ nội soi có 1 trường hợp tái phát, trong khi ở nhóm mổ mở không có tái phát. Khác biệt không có ý nghĩa (p=0,479). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 59 * Sau 12 tháng: kết quả ở nhóm mổ nội soi có 1 trường hợp tái phát, trong khi ở nhóm mổ mở không có tái phát. Khác biệt không có ý nghĩa (p=0,307). Như vậy trong các u ác tính trung thất, mổ nội soi có kết quả tốt hơn mổ mở về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, điểm đau sau mổ. Tuy nhiên kết quả sớm và theo dõi ở hai nhóm không có khác biệt. Bàn về u tuyến ức Liên quan u tuyến ức với kết quả giữa hai nhóm Trong nghiên cứu này, mổ nội soi ở nhóm u ác tính chủ yếu là u tuyến ức và có 2 trường hợp tái phát trong nhóm mổ nội soi đều thuộc về u tuyến ức. Do vậy chúng tôi muốn phân tích sâu thêm về vai trò mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức. Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số nguyên tắc(1): Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu như việc đánh giá u tuyến ức là có thể mổ được. Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ hoàn toàn tuyến ức. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi việc cắt bỏ các cấu trúc lân cận bao gồm màng ngoài tim, các mạch máu lớn. Trong quá trình cắt bỏ tuyến ức, nên kiểm tra bề mặt màng phổi để tìm các di căn màng phổi. Có nhiều cách phân loại u tuyến ức như bảng phân loại Masaoka, bảng phân loại TNM và giai đoạn, bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 1999. Nhưng cho đến nay hệ thống xếp giai đoạn của Masaoka cho u tuyến ức vẫn có ý nghĩa trên lâm sàng về điều trị và tiên lượng. Đánh giá sống thêm 5 năm toàn bộ cho các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt như sau: 90%, 90%, 60%, <25%. Và 10 năm cho các giai đoạn I, II, III lần lượt là: 80%, 80%, 30%(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I và II. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Chúng tôi so sánh với các nghiên cứu khác của Chung JW, Yu- Jen Cheng. Cũng cho thấy rằng chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I và II, không có sự khác biệt giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở(2,3). Bảng 5. So sánh kết quả phân loại Masaoka với tác giả khác Masaoka n Nhóm mổ NS Nhóm mổ mở p J. W. Chung Giai đoạn I 70 48 25 18 45 30 >0,05 Giai đoạn II 15 6 9 Giai đoạn III 5 0 5 Giai đoạn IV 2 1 1 Yu-Jen Cheng Giai đoạn II 22 12 10 >0,05 H. Q. Khánh Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV 64 43 11 9 1 29 23 3 3 0 35 20 8 6 1 0,266 Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy thời gian mổ trung bình giữa hai nhóm mổ nội soi 117 ± 48 phút và mổ mở 70,0 ± 23,6 phút không khác biệt, chỉ có thời gian lưu ống dẫn lưu mổ nội soi 1,84 ± 0,94 ngày và mổ mở 3,62 ± 2,04 ngày có khác biệt (p<0,001); thời gian nằm viện trung bình mổ nội soi 3,4 ± 1,3 ngày và mổ mở 6,4 ± 2,5 ngày có khác biệt (p<0,001)(3). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng, lượng máu mất trung bình trong nhóm mổ nội soi 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở 238,5 ± 110,2 ml khác biệt có ý nghĩa (p=0,006). Thời gian mổ nội soi 193,3 ± 79,6 phút tương tự với mổ mở 207,5 ± 85,8 phút không khác biệt (p=0,692). Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng phổi trung bình nhóm mổ nội soi 4,2 ± 2,1 ngày và nhóm mổ mở 4,6 ± 2,1 ngày không khác biệt (p=0,702). Thời gian hậu phẫu trung bình nhóm mổ nội soi 6,8 ± 2,3 ngày và nhóm mổ mở 8,9 ± 4,4 ngày không khác biệt (p=0,157)(2). Tác giả Odaka M, nghiên cứu so sánh mổ nội soi cắt u tuyến ức với mổ mở cho 40 bệnh nhân u tuyến ức không nhược cơ ở giai đoạn I và giai đoạn II (với 22 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 60 và 18 bệnh nhân trong mổ mở). Tác giả ghi nhận: lượng máu mất trong mổ giữa hai nhóm không khác biệt với 100,6 ml ở nhóm mổ nội soi và 208,1 ml ở nhóm mổ mở (p=0,0513). Tuy nhiên thời gian nằm viện trung bình ở nhóm mổ nội soi là 4,6 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 11,2 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p<0,0001). Không có biến chứng quan trọng nào được ghi nhận trong mổ cũng như sau mổ ở cả hai nhóm(4). Các tác giả cũng ghi nhận, trong mổ nội soi thời gian mổ, lượng máu mất có khác nhau tuỳ tác giả nhưng thời gian hậu phẫu ít hơn so với nhóm mổ mở. So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sớm ghi nhận tốt 100% các trường hợp ở nhóm mổ nội soi, còn ở nhóm mổ mở tốt 97,1%, xấu 2,9%. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,359). Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy có 3 trường hợp biến chứng ở nhóm mổ mở, không có trường hợp nào biến chứng ở nhóm mổ nội soi không khác biệt (p>0,05)(3). Các nghiên cứu đều ghi nhận kết quả sớm ở nhóm mổ nội soi tốt hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa. Điều trị hỗ trợ sau mổ Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn và khả năng mổ được hay không(1,5). Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần, điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hoá trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm bằng chụp cắt lớp lồng ngực. Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp: Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hoá trị. Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: Xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức. Xạ trị và hoá trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức. Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hoá trị. Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hoá trị tương tự gia đoạn II. Các bệnh nhân không mổ được có thể điều trị bằng hoá trị bổ trợ trước sau đó đánh giá lại. Các trường hợp tái phát tại chỗ: nên xem xét khả năng cắt bỏ trước khi hoá trị, xạ trị. Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể xem xét hoá trị hoặc xạ trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị hỗ trợ cho các bệnh nhân giai đoạn III, giai đoạn IV còn giai đoạn I và giai đoạn II sau mổ cắt trọn u chỉ theo dõi. Ở nhóm mổ nội soi: không điều trị 27 trường hợp (93,1%), có 3 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III sau mổ có chỉ định xạ trị, tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp (6,9%) tham gia điều trị xạ trị. Tuy nhiên trong nhóm không điều trị, có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn II được mổ lại và hoá trị, 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III lúc đầu không tham gia xạ trị, khi tái phát phải hoá trị). Còn ở nhóm mổ mở: không điều trị 23 trường hợp (65,7%), có điều trị xạ trị 11 trường hợp (31,4%), hoá trị 1 trường hợp (2,8%), không có trường hợp nào mổ lại do u tái phát. Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p=0,078). Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy ở nhóm mổ nội soi sau mổ có 8 trường hợp (32%) xạ trị (1 trường hợp ở giai đoạn I, 6 trường hợp ở giai đoạn II, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), không có trường hợp nào hoá trị hay mổ lại do u tái phát, còn trong nhóm mổ mở sau mổ có 20 trường hợp (44,4%) xạ trị (7 trường hợp ở giai đoạn I, 7 trường hợp ở giai đoạn II, 5 trường hợp ở giai đoạn III, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), 2 trường hợp (4,4%) hoá trị, không có trường hợp nào phải mổ do u tái phát. Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p>0,05)(3). Tác giả Chung JW, cho rằng phẫu thuật cắt trọn u là yếu tố cơ bản trong phẫu thuật u tuyến ức. Tuy nhiên trong nghiên cứu của ông cho thấy việc áp dụng xạ trị bổ trợ cho cả những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 61 trường hợp ở giai đoạn sớm: giai đoạn I có 8 trường hợp (1 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ mở), ở giai đoạn II có 13 trường hợp (6 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ mở). Ngoài ra ở giai đoạn III có 5 trường hợp, giai đoạn IV có 2 trường hợp cần xạ trị bổ trợ. Có 2 trường hợp điều trị hóa trị bổ trợ(3). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II (12 trường hợp mổ nội soi, 10 trường hợp mổ mở). Tác giả không điều trị xạ, hoá bổ trợ cho các trường hợp này(2). Như vậy trong điều trị u tuyến ức việc sử dụng điều trị hỗ trợ ở nhóm mổ nội soi cũng tương tự như nhóm mổ mở. So sánh kết quả theo dõi Trong nghiên cứu về u tuyến ức ác tính, chúng tôi theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 9/2013. Thời gian theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 tháng, ngắn nhất 2 tháng, lâu nhất 38 tháng. Ghi nhận kết quả, sau 3 tháng kết quả tốt ở cả 2 nhóm. Sau 6 tháng có 1 trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi còn ở nhóm mổ mở không có tái phát. Sau 12 tháng có 1 trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi, không có trường hợp nào tái phát ở nhóm mổ mở. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,539 và p=0,540). Phân tích 2 trường hợp tái phát này: 1 trường hợp u ở giai đoạn III, sau mổ bệnh nhân không tham gia điều trị xạ trị, sau 6 tháng u tái phát sau đó bệnh nhân được hoá trị và có kết quả tốt. Còn 1 trường hợp u ở giai đoạn II, sau mổ cắt trọn u theo dõi sau 12 tháng u tái phát được mổ lại và hoá trị sau đó, kết quả tốt. Qua đó cho thấy, đối với nhóm mổ mở các u tuyến ức chưa ghi nhận tái phát ngay cả ở giai đoạn III hay giai đoạn IV, còn trong nhóm mổ nội soi có 2 trường hợp tái phát. Điều này có khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Cần có thời gian theo dõi lâu hơn và số lượng bệnh nhân nhiều hơn. Tác giả Chung JW, nghiên cứu 70 trường hợp u tuyến ức (25 trường hợp mổ nội soi, 45 trường hợp mổ mở) không ghi nhận trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 5,5 đến 78,6 tháng (trung bình 51,7 ± 15,8 tháng). Tỉ lệ không tái phát ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 96% và 96%. Ở nhóm mổ mở tương ứng là 98%, 95% và 95%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sống còn ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 100% và 100%. Còn ở nhóm mổ mở là 98%, 87% và 77%. Khác biệt có ý nghĩa (p=0,033)(3). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng theo dõi trung bình 33,9 ± 19,7 tháng (từ 5,2 đến 63,5 tháng) điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II, không điều trị xạ, hoá bổ trợ. Ghi nhận không có trường hợp nào tái phát. Thời gian sống còn trung bình ở nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở là 32,3 ± 22,0 tháng và 35,8 ± 17,5 tháng. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,686)(2). Như vậy đối với các trường hợp u tuyến ức giai đoạn I và giai đoạn II. Mổ nội soi có nhiều lợi điểm về kết quả trong, sau mổ hơn so với mổ mở. Kết quả sớm và trung hạn giữa 2 nhóm không khác biệt. Bàn về mổ nội soi với các loại u ác tính khác Trong nghiên cứu này, cho thấy u tuyến ức chiếm đa số. Trong đó nhóm mổ nội soi chỉ có 5 trường hợp lymphoma, 1 trường hợp ung thư trung thất nguyên phát, 1 trường hợp sarcoma sụn. Còn nhóm mổ mở có 3 trường hợp lymphoma, 5 trường hợp ung thư trung thất nguyên phát, 3 trường hợp u tế bào mầm, 3 trường hợp u tế bào thần kinh nội tiết. Các trường hợp này u đáp ứng tốt với hoá trị nên sau mổ được hội chẩn khoa ung bướu điều trị hoá trị phối hợp. Cho đến thởi điểm kết thúc nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào tái phát. Tại cơ sở chúng tôi nghiên cứu, không thực hiện việc lấy mẫu mô bệnh học trước mổ nên phẫu thuật cũng là phương pháp lấy mô bệnh học. Như vậy, vai trò mổ nội soi và cả mổ mở là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 62 lấy trọn u làm giảm khối lượng tế bào u và lấy u xác định mô bệnh học. Việc điều trị hỗ trợ sau mổ là cần thiết. KẾT LUẬN Kết quả ngắn hạn cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt trọn các u trung thất. Kết quả chỉ ra rằng so với mổ mở thì phẫu thuật nội soi cắt trọn các u trung thất ác tính có nhiều lợi điểm như: thời gian mổ ngắn, ít mất máu, thời gian hậu phẫu ngắn, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ngắn, điểm đau sau mổ ít hơn. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ nội soi ít hơn. Theo dõi lâu dài các u ác tính cần có thêm nghiên cứu lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad U, Detterbeck CF (2014). Diagnostic Evaluation of Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical Approach to Thymic Tumors via Sternotomy, Mastery of Cardiothoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkin, Philadelphia, USA, pp. 124-133. 2. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005). Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results between Thoracoscopy and Open Methods.. American College of Chest Physicians, 128, pp. 3010-3012. 3. Chung JW, Kim HR, Chun MS, Kim YH, Park SI, Kim SR, Lee DH (2012). Long-term Results of Thoracoscopic Thymectomy for Thymoma without Myasthenia Gravis. The Journal of International Medical Research, 40, pp. 1973-1981. 4. Odaka M, Akiba T, Hiramatsu M, Matsudaira, et al (2010 Apr), "Unilateral Thoracoscopic Subtotal Thymectomy for The Treatment of Stage I and II Thymoma". Eur J Cardiothorac Surg, 37, (4), pp. 824-826. 5. Theodore P, Jablons D (2010). Thoracic Wall, Pleura, Mediastinum, & Lung. Current Diagnosis & Treatment: Surgery, Thirteenth edition.. The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.pp.79-85 Ngày nhận toàn văn: 27/11/2017 Ngày nhận bài nhận xét: 28/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018