Tỷ lệ nhiễm staphylococcus aureus trên các cầu khuẩn gram dương và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 72 TỶ LỆ NHIỄM STAPHYLOCOCCUS AUREUS TRÊN CÁC CẦU KHUẨN GRAM DƯƠNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN NÀY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 01/2013 ĐẾN THÁNG 12/2015 Trần Thị Thanh Nga*, Trương Thiên Phú*, Mai Nguyệt Thu Hồng**, Lục Thị Vân Bích**, Nguyễn Văn Khơi*** Đặt vấn đề: Staphylococcus aureus là tác nhân vi sinh nguy hiểm gây nhiễm trùng huyết, bệnh lý van tim, du khuẩn huyết, nhiễm trùng hậu phẫu, viêm phổi, nhiễm trùng liên quan đến vật liệu giả như khớp giả, ghép mạch máu. Một vấn đề nguy hiểm là sự xuất hiện S. aureus đề kháng methicillin - methicillin-resistant S. aureus (MRSA), đề kháng với khá nhiều kháng sinh. Do đĩ, nghiên cứu này đã khảo sát tỷ lệ nhiễm và tính đề kháng kháng sinh của S. aureus trên bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương để gĩp thêm phần tài liệu cho các nghiên cứu về nhiễm khuẩn và kháng thuốc. Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ nhiễm và sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trên cầu khuẩn Gram dương từ 01/2013 - 12/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: mơ tả cắt ngang trên bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2013-12/2015. Kỹ thuật vi sinh theo thường quy kỹ thuật tại Khoa Vi Sinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Trong 5.039 bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương từ 01/2013 đến 12/2015, 61,34% là Staphylococcus aureus. Vi khuẩn này đề kháng mạnh với aminoglycoside, cephalosporin thế hệ 2, quinolone, macrolide và đã xuất hiện Staphylococcus aureus kháng vancomycin. Kết luận: Trên các bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương, vi sinh vật thường gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân là S. aureus. Vi khuẩn đề kháng mạnh với nhiều kháng sinh thế hệ mới và đã xuất hiện S. aureus kháng vancomycin. Đề nghị: Phát hiện tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng như tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị kháng sinh trên lâm sàng để cĩ thể hạn chế phần nào khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Từ khĩa: Staphylococcus aureus, Antibiotic resistance, vancomycin resistance ABSTRACT THE RATIO OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS AND ANTIBIOTIC RESISTANCE AMONG GRAM POSITIVE-COCCI INFECTION FROM HUMAN CLINICAL SPECIMENS IN CHO RAY HOSPITAL FROM JANUARY 2013 TO DECEMBER 2015 Tran Thị Thanh Nga, Trương Thien Phu, Mai Nguyet Thu Hong, Luc Thi Van Bich, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 72- 79 Background: Staphylococcus aureus is an important cause of sepsis, heart valve damage, bacteremia, post- operation infection, pneumoniae and infection associated with other types of prosthetic material such as prosthetic joints, vascular grafts. The dangerous matter in contemporary laboratories is the emergence of methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates that can be confirmed as multidrug resistance species. Therefore, the study has been carried out and we expected that the output partly contributes to the understanding on infectious disease and antibiotic resistance of this disease. Objectives: To observe the ratio of S. aureus and their antibiotic resistance among Gram positive-cocci * Bệnh viện Chợ Rẫy **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Mai Nguyệt Thu Hồng ĐT: 0909753294 Email: mnth59@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 73 infection from human clinical specimens in Cho Ray hospital from January, 2013 to December, 2015. Methods: Cross - sectional descriptive study in Gram positive-cocci isolated from human clinical specimens in Cho Ray hospital from January, 2013 to December, 2014. Microbiology technique followed the guideline of Microbiology department of Cho Ray hospital. Result: Of 5039 specimens from January 2013 to December 2015, S. aureus was the major species detected 61.34%. The bacteria had strongly resistance to antibiotics as aminoglycoside, cephalosporin 2 (second generation), quinolone, macrolide, and particularly, there have been the presence of S. aureus that containing the vancomycin resistance phenotype. Conclusion: The major microorganism causing infectious diseases was S. aureus and some strains of S. aureus began to have the resistance to vancomycin and teicoplanin. Suggestion: Detecting the antibiotic resistance of S. aureus and complying strictly the regime antibiotic in clinic for restriction the antibiotic resistance of bacteria. Key words: Staphylococcus aureus, Antibiotic resistance, vancomycin resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus là tác nhân vi sinh nguy hiểm gây nhiễm trùng huyết. Vi khuẩn cũng gây nhiều thể bệnh như bệnh lý do độc tố TSS (toxic shock syndrome) cĩ thể gây tử vong, nhiễm trùng mơ sâu, bệnh van tim. S. aureus cịn gây nhiễm trùng hậu phẫu, viêm phổi, du khuẩn huyết, nhiễm trùng liên quan đến vật liệu giả như khớp giả, van tim, ghép mạch máu(8). Gần đây, một hội chứng hiếm, nhưng quan trọng là S. aureus gây viêm phổi hoại tử và bệnh lý xâm lấn trên trẻ con và người trẻ tuổi(2). Một vấn đề nguy hiểm khác là sự xuất hiện S. aureus đề kháng methicillin - methicillin-resistant S. aureus (MRSA), đề kháng với nhiều kháng sinh và các trường hợp nhiễm vi khuẩn này cĩ tiên lượng tử vong khá cao(3,33,13). Do tác động nguy hiểm của S. aureus trên lâm sàng và sự xuất hiện của S. aureus đề kháng methicillin đã gây khĩ khăn trong điều trị nên nghiên cứu này đã khảo sát tỷ lệ nhiễm và tính đề kháng kháng sinh của S. aureus trên các bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương để gĩp thêm phần tài liệu cho các nghiên cứu về nhiễm khuẩn và kháng thuốc(13,2). Mục tiêu Khảo sát tỷ lệ nhiễm S. aureus trên mẫu bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả cắt ngang trên bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn gram dương tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2013-12/2015. Kỹ thuật Kỹ thuật chẩn đốn Thu thập mẫu - nuơi cấy - phân lập – định danh vi khuẩn – kháng sinh đồ (27,25,26,2). Thu thập mẫu Bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương được chọn vào mẫu nghiên cứu. Các vi khuẩn này phân lập từ đàm, máu, mủ, nước tiểu, dịch vết thương, các loại dịch của cơ thể. Cỡ mẫu Tất cả mẫu bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương trong thời gian từ 01/2013-12/2015. Cơng thức tính cỡ mẫu: n ≥ C2 f(1-f) e2 n: số lượng mẫu (bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương). a: độ tin cậy của nghiên cứu. Chọn a=1%, do đĩ Ca=2,58. f: tỷ lệ % (tỷ lệ S. aureus trong tổng số cầu khuẩn Gram dương). Theo Trần Thị Thanh Nga (2016) tại bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 74 Chợ Rẫy(28), tỷ lệ này là 60,20%. Để tăng độ tin cậy, chúng tơi chọn tỷ lệ f là 50%. e: sai số: chọn sai số 2%. Vậy, cỡ mẫu cần thiết để nghiên cứu cĩ giá trị: n≥ 3.786. Nuơi cấy - phân lập vi khuẩn: Trên các mơi trường thioglycolate, thạch máu. Định danh vi khuẩn Xác định tính chất của vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm Gram, định danh bằng trắc nghiệm sinh hĩa, Crystal, Vitek 2 compact. Kháng sinh đồ Thực hiện kỹ thuật kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer, MIC. Kỹ thuật thực hiện và tiêu chuẩn biện luận kháng sinh đồ theo hướng dẫn của CLSI. Các kháng sinh: thực hiện kỹ thuật kháng sinh đồ Kirby Bauer (khuếch tán trên đĩa thạch MHA) hoặc máy Vitek 2 compact. Riêng kháng sinh Vancomycin chỉ thực hiện E -test hoặc trên máy Vitek 2 compact. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm Excel 2016 để xử lý số liệu. KẾT QUẢ Tổng số mẫu thu được: 5.039. Số mẫu này lớn hơn số mẫu cần thiết nên cĩ giá trị để tính tốn. Phân bố vi sinh vật gây nhiễm Trong 5039 mẫu bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương thì 61,34% (3091/5039) nhiễm Staphylococcus aureus. Bảng 1. Phân bố vi sinh vật gây nhiễm (n=5039) TT Vi sinh vật gây nhiễm n Tỷ lệ nhiễm (%) - KTC 95% 1 S. aureus 3091 61,34% (60,00-62,69) 2 Enterococcus faecalis 817 16,21% (15,20-17,23) 3 Coagulase-negative staphylococcus 700 13,89% (12,94-14,85) 4 Enterococcus facium 246 4,88% (4,29-5,48) 5 Staphylococcus haemolyticus 161 3,20% (2,71-3,68) 6 Staphylococcus hominis 4 0,08% (0,00-0,16) 7 Staphylococcus saprophyticus 3 0,06% (0,00-0,13) 8 Staphylococcus epidermidis 15 0,30% (0,15-0,45) 9 Staphylococcus hyicus 2 0,04% (0,00-0,09) Tính đề kháng kháng sinh của S. aureus Bảng 2. Tính đề kháng kháng sinh của S. aureus TT Nhĩm Kháng sinh Kháng sinh Tổng số mẫu Số mẫu đề kháng Tỷ lệ đề kháng (%) - KTC 95% 1 Benzylpenicillin PNC (Pe) 203 202 99,40% (98,34-100) 2 Oxacillin Oxacillin 3091 2386 77,19% (75,71-78,67) 3 Cefoxitin Cefoxitin 3091 2386 77,19% (75,71-78,67) 4 Carbapenem Imipenem 203 175 86,40% (81,68-91,12) 5 Aminoglycoside Gentamicin 3091 2055 66,48% (64,82-68,15) Amikacin 2888 609 21,09% (19,60-22,58) 6 Quinolone thế hệ 2 Cipro (c) 3091 2033 65,77% (64,10-67,44) 7 Quinolone thế hệ 4 Moxi (m) 203 3 1,70% (0,00-3,48) 8 Macrolide Ery (e) 3091 2592 83,86% (82,56-85,15) Azithromycin 2888 2431 84,18% (82,84-85,51) 9 Lincosamide Clin (cl) 3091 2185 70,69% (69,08-72,29) 10 Tetracycline Doxycycline 2888 374 12,95% (11,73-14,17) 11 Glycylcyclines Tige (ti) 203 0 0.00% 12 Oxazolidinones Linezolid 203 0 0.00% 13 Glycopeptide Teicoplanin 3091 5 0,16% (0,02-0,30) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 75 TT Nhĩm Kháng sinh Kháng sinh Tổng số mẫu Số mẫu đề kháng Tỷ lệ đề kháng (%) - KTC 95% Van (va) 3091 1 0,03% (0,00-0,10) 14 Sul/Tri***** TMP ***** 3091 541 17,50% (16,16-18,84) 15 Fosfomycin Fos (fo) 3091 123 3,98% (3,29-4,67) 16 Rifamycin Rifam (Ri) 203 7 3,40% (0,91-5,89) 17 Fusi (fu) Fusi (fu) 203 0 0,00% (c): Ciprofloxacin, (cl): Clindamycin, (e): Erythromycin, (fo): Fosfomycin, (fu): Fusidic acid, (m): Moxifloxacin, (Pe): Penicillin, (ti): tigecycline, (va): Vancomycin, (Ri): Rifampin, *****: Sulfonamide – Trimethoprim Trong 3091 vi khuẩn Staphylococcus aureus thì trên 70% đề kháng cefoxitin, oxacillin, Imipenem, azithromycin, erythromycin, clindamycin. 65,77% S. aureus đề kháng ciprofloxacin, 66,48% đề kháng gentamicin, 17,50% đề kháng Sulfamide – Trimethoprim. Chỉ 3,98% đề kháng Fosfomycin, 3,4% đề kháng Rifampin, 1,7% đề kháng Moxifloxacin, 0,16% đề kháng Teicoplanin, 0,03% đề kháng Vancomycin. Chưa phát hiện vi khuẩn kháng Tigecycline, Linezolid và Fusidic acid. BÀN LUẬN Phân bố vi sinh vật gây nhiễm Staphylococcus aureus là vi sinh vật gây nhiễm phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 61,34%. Vi sinh vật thường gặp trong nghiên cứu này phù hợp với nhận xét của Lê Thị Anh Thư(14) (2012), Trần Thị Thanh Nga(25,26) (2011, 2012) tại bệnh viện Chợ Rẫy và Hidron I. Alicia(9) (2008) quan sát 28.502 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện (463 báo cáo được gửi đến CDC – Atlanta). Tính đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus Đề kháng với kháng sinh Aminoglycoside: 66,48% (2055/3091) S. aureus đề kháng gentamycin, 21,09% (609/2888) đề kháng Amikacin. Nguyễn Hữu An(15) (2013), khảo sát 143 vi khuẩn S. aureus tại Viện Pasteur TP. HCM nhận thấy 60,8% đề kháng Kanamycine. Ở nghiên cứu của chúng tơi và của tác giả An thì Gentamicin và Kanamycin đều đề kháng trên 60%, cịn Amikacin trong nghiên cứu của chúng tơi thì chỉ đề kháng 21,09%. Điều này cĩ thể do Gentamicin và Kanamycin là kháng sinh tự nhiên, cịn Amikacin là kháng sinh bán tổng hợp nên tỷ lệ xuất hiện vi khuẩn đề kháng thấp hơn là hợp lý. Gần đây, vai trị của enzyme cải biến cũng được chú ý, các enzyme này được tìm thấy ở Staphylococcus, và Enterococcus species và chịu trách nhiệm chính cho tính đề kháng cao với aminoglycosides(6). Ngồi ra, một số biến chủng khuẩn lạc nhỏ (SCV - Small-colony variants) của S. aureus khơng thể vận chuyển aminoglycoside vào trong tế bào cũng gây ra hiện tượng đề kháng(2), nhưng hiện nay, chưa cĩ phương pháp xác định kiểu hình nhạy cảm của aminoglycoside đối với vi khuẩn SCV này. Đề kháng với kháng sinh Quinolone 65,77% (2033/3091) S. aureus đề kháng Ciprofloxacine (Quinolone thế hệ thứ 2) và 1,70% đề kháng Moxifloxacine (Quinolone thế hệ 4). Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga(27) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015, trên 2888 vi khuẩn S. aureus thì 65,9% kháng ciprofloxacine. Tanaka M.(23) (2000), nghiên cứu 344 vi khuẩn S. aureus, tại Nhật Bản, nhận thấy cĩ hiện tượng biểu hiện quá mức protein GrlA và GrlB của topoisomerase IV, và protein GyrA, GyrB DNA gyrase. Kết quả là xuất hiện đột biến kháng quinolone. George A. Jacoby(11) (2005) nêu vấn đề đề kháng Quinolone trên vi khuẩn MRSA. Sanfilippo C.M.(21) (2011) tìm thấy các đột biến ở gen GyrA, GyrB, ParC, và ParE chủ yếu ở ciprofloxacin và levofloxacin khi khảo sát 52 vi khuẩn S. aureus và biểu hiện ở kiểu hình gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh. Những kết quả trên đây phù hợp để giải thích hiện tượng kháng ciprofloxacine đến 60% trong nghiên cứu của chúng tơi. Đề kháng với kháng sinh Sulfamide – trimethoprim 17,50% (541/3091) S. aureus đề kháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 76 Trimethoprim /sulfamide. Cơ chế kháng khuẩn là do bệnh nhân sử dụng nhiều acid folinic(33), một số biến chủng SCV hạn chế kháng sinh đi qua vách tế bào(2). Mặc dù cĩ những cơ chế đề kháng, nhưng trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ 17,50% S. aureus đề kháng Sulfamide – trimethoprim. Nghiên cứu này phù hợp với kết quả của Jose Cadena(4) (2011), nhận thấy kháng sinh này vẫn cịn nhạy cảm trên lâm sàng khi điều trị nhiễm trùng da, ngay cả với chủng MRSA. Đề kháng với kháng sinh Penicillin 99,40% (202/203) đề kháng Benzylpenicillin và 77,19% (2386/3091) đề kháng Oxacillin. Vấn đề cần lưu ý đối với S. aureus là sự xuất hiện vi khuẩn đề kháng methicillin - methicillin- resistant S. aureus (MRSA), đề kháng với rất nhiều kháng sinh. Vì MRSA đề kháng dị hợp tử với b -lactam nên khơng thể hiện tính kháng thuốc. Để phát hiện các vi khuẩn MRSA này, cĩ thể dùng đĩa oxacillin hoặc đĩa cefoxitin(2). Theo Bộ Y Tế(16) trong báo cáo sử dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam, tỷ lệ đề kháng oxacillin của S. aureus 40-68%, Trần Đỗ Hùng(24) (2013), 312 vi khuẩn S. aureus phân lập tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ thì trên 50% đề kháng Oxacillin và Venditti M. (31) (2017) phát hiện 79,5% S. aureus tiết men b- lactamase từ bệnh nhân ngoại khoa. Như vậy, tỷ lệ 77,19% MRSA trong nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với các nghiên cứu nêu trên. Đề kháng với kháng sinh Cephalosporin 77,19% (2386/3091) S. aureus đề kháng cefoxitin.Theo Trần Thị Thanh Nga(28) (2015) trên 2888 vi khuẩn S. aureus tại bệnh viện Chợ Rẫy, thì 77,49% đề kháng cefoxitin. Fusun ZeynepAkcam(1) 2009, khảo sát tính kháng methicillin bằng đĩa cefoxitin và so sánh với sự xuất hiện của gen mecA, femA, femB, femX thì thấy đĩa cefoxitin cĩ giá trị tin cậy để xác định tính đề kháng methicillin. Clarence J. Fernandes(7) 2005, xác định tính đề kháng methicillin của 871 vi khuẩn S. aureus bằng kháng sinh thì thấy độ nhạy cảm và độ đề kháng là 100%. MIC của cefoxitin là ≤ 4 mg/L đối với vi khuẩn nhạy cảm. Gavin K. Paterson(18) 2014, lưu ý vai trị của gen mecC trên S.aureus. Chủng mang gen mecC vẫn nhạy cảm với methicillin nên gây sai lầm trong chẩn đốn. Trần Văn Ngọc(29) (2013) lưu ý vai trị gây nhiễm trùng bệnh viện của S. aureus vì 70-80% S. aureus là MRSA gây nhiễm trùng bệnh viện. Tổng kết tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bạch Mai(16,20) cũng cho thấy tỷ lệ MRSA là 57% và 43%. Như vậy, kết quả 77,19% vi khuẩn đề kháng cefoxitin đã thể hiện sự xuất hiện gen mec A trên quần thể S. aureus này và gen mecA này cũng là gen quy định tính đề kháng methicillin của vi khuẩn. Đề kháng với kháng sinh Glycopeptide 0,16% (5/3091) S. aureus đề kháng teicoplanin và 0,03% (1/3091) đề kháng vancomycin. Đề kháng vancomycin và teicoplanin là do gia tăng tích tụ tiền chất peptidoglycan làm dầy vách tế bào và hạn chế thẩm thấu thuốc vào bên trong các lớp vách tế bào của các S. aureus cĩ kiểu hình đề kháng trung gian(33). Vancomycin là một trong số ít kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân đa kháng thuốc, vì vậy, khi kháng vancomycin thì gần như điều trị kháng sinh khác rất ít hiệu quả. Trung tâm Kiểm sốt và Phịng chống Dịch bệnh đã xây dựng một khuyến cáo “recommended algorithm” về sử dụng vancomycin đối với S. aureus(5,10). Ngồi ra, cũng phải lưu ý đến vi khuẩn đề kháng Vancomycine dị hợp tử, chỉ biểu hiện kháng Vancomycin trên lâm sàng(6,33). Vì vậy, khi xuất hiện vi khuẩn S. aureus kháng Vancomycine hoặc các glycopeptide khác dù tỷ lệ thấp vẫn phải thận trọng và cĩ những xử trí phù hợp. Đề kháng với kháng sinh Fosfomycin 3,98% (123/3091) S. aureus đề kháng Fosfomycin. Fosfomycin cĩ hoạt phổ rộng chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm trong đĩ cĩ S. aureus. Fosfomycin ức chế pyruvyl transferase, tác động đến quá trình tổng hợp peptidoglycan. Rất ít phản ứng chéo giữa fosfomycin và kháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 77 sinh khác do khác biệt về cấu trúc hĩa học và vị trí tác động. Rất hiếm khi đề kháng fosfomycin(33). Đề kháng với kháng sinh Lincosamide 70,69% (2185/3091) S. aureus đề kháng Clindamycin. Gen erm mã hĩa rRNA methylase, gây biến đổi đích gắn của 23SrRNA, là cơ chế đề kháng chủ yếu của macrolide và đưa đến đồng đề kháng macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLSB). Otsuka T. (17) 2007 khảo sát 269 chủng MRSA thì 61,3% kháng macrolide – lincosamide – streptogramin B và 434 chủng MSSA thì 1,3% đề kháng MLSB. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tơi. Đề kháng với kháng sinh Macrolide 84,18% S. aureus đề kháng azithromycine (2431/2888) và 83,86% (2592/3091) đề kháng Erythromycin. Macrolides gắn kết với bán đơn vị 23S và 50S của ribosome, ức chế phản ứng chuyển vị của quá trình kéo dài chuỗi polypeptide(33). Theo Trần Đỗ Hùng(24), (2013) tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trên 312 vi khuẩn S. aureus thì trên 50% đề kháng Erythromycin, Clindamycin. Phaff SJ(19) (2006), theo dõi đề kháng Erythromycine trên 715 vi khuẩn S. aureus từ bệnh nhân xơ namg phổi tại Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, Netherlands thì tỷ lệ đề kháng tăng dần từ 6,9- 53,89%. Franz-Josef Schmitz(22), (2000) nghiên cứu gen đề kháng macrolide trên 851 bệnh phẩm nhiễm S. aureus tại 24 bệnh viện của Châu Âu thì thấy tỷ lệ xuất hiện gen ermA là 88% trên MRSA và 38% trên MSSA – gen ermA, ermB, ermC, msrA/msrB, ereA và ereB quy định tính đề kháng Erythromycin của S. aureus. Henry Wong(32) (2009) lưu ý vai trị của gen ermA ở MRSA cĩ khả năng đề kháng macrolide, lincosamide, và streptogramin B. Tác giả cũng phát hiện kiểu hình nhạy cảm Erythromycine và Clindamycin trên vi khuẩn cĩ đột biến thiếu các nucleotide từ 5.277 – 5.324 (48bp). Các nhận xét nêu trên phù hợp với nghiên cứu của chúng tơi. Đề kháng với kháng sinh Doxycycline 12,95% (374/2888) S. aureus đề kháng Doxycycline. Trzcinski K(30) (2000) dùng thử nghiệm PCR để phát hiện quyết định kháng thuốc tetK, tetL, tetM hoặc tetO. Tác giả thấy rằng dù kết quả nhạy cảm, nhưng tất cả chủng đề kháng với tetracycline thì xem như cũng đề kháng với doxycycline và các chủng dương tính với tetM thì đề kháng với tất cả tetracycline. Đề kháng với kháng sinh Rifamycin 3,40% (7/203) chủng S. aureus đề kháng Rifampin. Vi khuẩn đề kháng là do enzyme RNA polymerase biến đổi và sự biến đổi này xuất hiện dễ dàng từ quá trình điều trị chỉ với một kháng sinh rifampin. Wenjing Zhou(34) (2012) phát hiện 94,3% vi khuẩn S. aureus trong số 88 chủng phân lập đề kháng cao với Rifampin (MIC≥8 mg/L). Tất cả chủng đề kháng đều đột biến ở cluster I của rpo gene. James R. Johnson(12) (2011) nhận thấy cĩ thể dùng Rifampin để điều trị các trường hợp nhiễm trùng khớp ở bệnh nhân nhiễm MRSA. Kháng sinh chưa bị đề kháng Glycylcycline (203 chủng), Oxazolidinone (203 chủng): và Fusidic acid (203 chủng). KẾT LUẬN Khảo sát 5.039 mẫu bệnh phẩm nhiễm cầu khuẩn Gram dương từ 01/2013 đến 12/2015 cho thấy vi khuẩn được phát hiện chủ yếu là Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ 61,34%. Vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh aminoglycoside, cephalosporin thế hệ 2, quinolone, macrolide và đáng chú ý là sự xuất hiện Staphylococcus aureus kháng vancomycin. ĐỀ NGHỊ Cầu khuẩn Gram dương, đặc biệt Staphylococcus aureus là vi khuẩn gây bệnh phổ biến với nhiều thể bệnh lâm sàng nguy hiểm cĩ thể dẫn đến tử vong. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn này ngày càng đa dạng và nhiều dịng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh thế hệ mới và nhiều dịng đa kháng thuốc. Vì vậy, cần thực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 78 hiện đúng các nguyên tắc chẩn đốn vi khuẩn, phát hiện tính kháng thuốc cũng như tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị kháng sinh để cĩ thể hạn chế khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akcam FZ, Tinaz GB, Tigli A, Ture E, Hosoglu S (2009). Evaluation of methicillin resistance by cefoxitin disk diffusion and PBP2a latex agglutination test in mecA-positive Staphylococcus aureus and comparison of mecA with femA, femB, femX positivities. Microbiology research, Vol 164, Issue 4, pp: 400-403 2. Bannerman TL (2003) Staphylococcus, Micrococcus and other catalase positive cocci that grow aerobically. In: Murray RP, Baron JE, Jorgensen HJ, Pealler AM, Yolken HR. Clinical microbiology Vol 1, 8th edition, Chapter 28, pp: 384-404. 3. Bratu S (2005) Community – associated methicillin – resistant Staphylococcus aureus in hospital nursey and maternity units. Emerg. Infect. Dis. 11: 808-813 4. Cadena J, Nair S, Henao-Martinez AF, Jorgensen JH, Patterson JE, Sreeramoju PV (2011) Dose of Trimethoprim- Sulfamethoxazole to treat skin and skin structure infections caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother.; 55 (12): pp. 5430–5432. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia (1995). Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance. Morbdity and mortality report weekly, September 22, Vol. 44, No. RR-12. 6. Cui L, Ma X, Sato K, Okuma K, Tenover FC, Mamizuka EM, Gemmel CG, Kim MN, Plov MC, El Solh NE, Ferraz V, Hiramatsu K (2003). Cell wall thickening is a common feature of vanconmycin resistace in Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 41, pp. 5-14. 7. Fernandes CJ, Fernandes LA, Peter Collignon (2005). Cefoxitin resistance as a surrogate marker for the detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Vol. 55, Issue 4, pp. 506–510 8. Fowler VG, Miro Jr JM, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B, Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Forters CQ, Anguera I, Athan E, Jones P, Van der Meer JT, Elliot TS, Levine DP, Bayer AS et al (2003). Clinical identifiers of complicated Staphylococcus aureus bacteremia. Arch. Intern. Med. 163, pp. 2006-2072. 9. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al (2008). Antimicrobial Resistant Pathogens Associated With Healthcare Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006–2007. Infection Control and Hospital Epidemiol... Vol. 29, No. 11, November 2008, NHSN Annual Update. 10. report/en/World Health Organization (2016) WHO’s first global report on antibiotic resistance reveals serious, worldwide threat to public health 2016. New WHO report provides the most comprehensive picture of antibiotic resistance to date, with data from 114 countries. 11. Jacoby GA. (2005. Mechanisms of Resistance to Quinolones. Clinical Infectious Diseases, Volume 41, Issue Supplement 2, pp. S120–S126. 12. Johnson JR 2011. Rifampin and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bone and Joint Infections Clinical Infectious Diseases, Vol. 53, Issue 1, pp. 98–99, 13. Kamile RJ, Fred TC (2003) Detection and characterization of antimicrobial resistance genes in Bacteria. In: Murray RP, Baron JE, Jorgensen HJ, Pealler AM, Yolken HR. Clinical microbiology Vol 1, 8th edition, pp. 1196-1217. 14. Lê Thị Anh Thư, Phạm Hồng Trường, Trần T. Thanh Nga, Nguyễn Trường Sơn (2012) Tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Chơ Rẫy. Y Học Thực Hành, No: 831, pp. 5-8. 15. Nguyễn Hữu An, Trần Thị Tuyết Nga, Cao Hữu Nghĩa, Vũ Lê Ngọc Lan (2013). Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trong các mẫu bệnh phẩm tại Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học dự phịng, Tập XXIII, số 10 (146), tr. 270 16. Nguyễn Văn Kính (2009) Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009. Bộ Y Tế và GARP –VN 17. Otsuka T, Zaraket H, Takano T, Saito K, Dohmae S, Higuchi W, Yamamoto T (2007). Macrolide–lincosamide– streptogramin B resistance phenotypes and genotypes among Staphylococcus aureus clinical isolates in Japan. Clin Microbiol Infect.; 13: 325–327 18. Gavin K, EM Harrison, et al (2014), The emergence of mecC methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends in Microbiology, Vol. 22, No. 1, pp: 42-47. 19. Phaff SJ, Tiddens HA, Verbrugh HA, Ott A 2006. Macrolide resistance of Staphylococcus aureus and Haemophilus species associated with long-term azithromycin use in cystic fibrosis. J Antimicrob Chemother.; 57(4), pp. 741-746 20. Phạm Hùng Vân và CS (2005) Surveillance on the in-vitro antibiotic resistance of Staphylococcus aureus and the effectivity of Linezolid – Results from the multicenter study on 235 isolates. Y Học Thực Hành. 513: 244-248 21. Sanfilippo CM, Hesje CK, Haas W, Morris TW (2011) Topoisomerase Mutations That Are Associated with High- Level Resistance to Earlier Fluoroquinolones in Staphylococcus aureus Have Less Effect on the Antibacterial Activity of Besifloxacin. Chemotherapy; 57: pp. 363–371. 22. Schmitz FJ, Sadurski R, Kray A, Boos M, Geisel R, Kưhrer K, Verhoef J, Ad C. Fluit (2000) Prevalence of macrolide- resistance genes in Staphylococcus aureus and Enterococcus faecium isolates from 24 European university hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Vol. 45, Issue 6, pp. 891–894. 23. Tanaka M, Wang T, Onodera Y, Uchida Y, Sato K. (2000). Mechanism of quinolone resistance in Staphylococcus aureus. J Infect Chemother.; 6(3), pp. 131-139. 24. Trần Đỗ Hùng, Trần Thái Ngọc (2013) Nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh và sinh men beta - lactamase phổ rộng của S. aureus được phân lập từ những bệnh phẩm tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Tạp chí Y Học thực hành, số 5, tr. 75-79. 25. Trần Thị Thanh Nga (2011) Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008-2009. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 15. Phụ bản số 4, pp. 545-549. 26. Trần Thị Thanh Nga 2012 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010-2011. Y Học Thực Hành. No: 831, pp. 33-36. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 79 27. Trần Thị Thanh Nga và CS (2009) Kết quả khảo sát nồng độ tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng S. aureus phân lập tại BV. Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 13 (phụ bản 1): tr. 295-299 28. Trần Thị Thanh Nga, Mai Nguyệt Thu Hồng, Hồng Thị Thanh Hằng, Lục Thị Vân Bích, Nguyễn Văn Khơi (2015) Khảo sát tính kháng thuốc của cầu khuẩn Gram dương tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2014. Y học TP. Hồ Chí Minh, Vol 19, No 3, pp. 329-333. 29. Trần Văn Ngọc (2013) Điều trị viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản của Số 1, tr. 38-41 30. Trzcinski K, Cooper BS, Hryniewicz W, Dowson CG (2000). Expression of resistance to tetracyclines in strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother. 45(6): pp. 763-70. 31. Venditti M, Baiocchi P, Brandimarte C, Capone A, Fimiani C, Santini C, Tarasi A. (2017) High Rate of Oxacillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates in an Italian University Hospital. Journal of Chemotherapy. Vol. 6, Issue 1, pp. 25-28. 32. Wong H, Louie L, Watt C, et al. (2009) Characterization of ermA in Macrolide-Susceptible Strains of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrobial agents and chemotherapy, Vol. 53, No. 8, pp. 3602–3603, American Society for Microbiology. 33. Yao JDC, Moellering RC, Jr. (2007). Antibacterial agents. In: Patrick MR, Ellen BJ, Jame JH, Pealler AM, Yolken HR. Manual clinical microbiology, 9th edition, Vol 2, chapter 71: pp. 1077–1114 34. Zhou W, Shan W, Ma X, Chang W, Zhou X, Lu H, Dai Y (2012). Molecular characterization of rifampicin-resistant Staphylococcus aureus isolates in a Chinese teaching hospital from Anhui, China. BMC Microbiol. Vol: 12, p. 240. Ngày nhận bài báo: 02/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018